Ujian Stase Mata.docx

STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA

Penguji: Dr. Med. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

Disusun Oleh : Pius Didi M Mugujai 1261050223

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 25FEBRUARI – 30 MARET 2019 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA 2019 0

STATUS ILMU PENYAKIT MATA Nama pemeriksa

: Pius Didi M Mugujai

NIM

: 1261050223

Penguji

: Dr. Med. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Status Agama Suku

: Nn. L.D : Perempuan : 22 tahun : Tanjung lengkong RT007 RW007, kampung melayu, Jakarta tumur : Mahasiswa : Belum Menikah : Islam : Jawa

Pend Terakhir

: S1

II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan pada tanggal 19 Maret 2019 Keluhan Utama

: Mata merah pada mata kiri dan kanan

Keluhan Tambahan

: perih, mengganjal, nyeri, belekan/mengeluarkan kotoran

Perjalanan Penyakit

:

Pasien datang ke poli mata RS UKI dengan keluhan kedua mata merah sejak ± 3 hari yang lalu, pasien mengatakan awalnya mata merah hanya disebelah kanan yang muncul secara tiba–tiba ketika pasien pulang dari kantor, keesokan harinya keluhan mata merah juga terjadi pada mata sebelah kiri. Pasien mengatakan kedua mata terlihat merah sepanjang hari, disertai rasa gatal dan mengganjal, kemudian mulai terasa nyeri. Pasien juga mengeluhkan matanya sering mengeluarkan kotoran. Pasien mengatakan aktivitasnya sedikit terganggu karena keluhannya tersebut, tetapi pasien masih dapat melihat dengan baik. Pasien mengatakan sudah memberikan tetes mata Insto yang dibelinya di apotik tetapi keluhan dirasakan tidak berkurang. Pasien menyangkal silau jika melihat cahaya dan menyangkal melihat kabut, pasien menyangkal matanya terkena benda asing, pasien juga menyangkal keluhan pusing maupun mual dan muntah. Pasien

1

mengatakan ada teman satu kantor nya yang mengalami keluhan yang serupa dengan pasien dan belum berobat ke dokter.

Riwayat Penyakit Dahulu

:



Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya



Riwayat hipertensi disangkal



Riwayat diabetes mellitus disangkal



Riwayat alergi disangkal



Riwayat trauma pada mata disangkal



Riwayat menggunakan kaca mata dan lensa kontak disangkal



Riwayat operasi pada mata disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

:

Keluarga pasien ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien (adik pasien)

III. STATUS GENERALIS Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran

: Composmentis

Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan: -

IV. STATUS OFTALMOLOGIS A.

Pemeriksaan umum Pemeriksaan Umum

OD

OS

Perubahan warna kulit (-),

Perubahan warna kulit (-

Sikatrik (-), trauma (-),

), Sikatrik (-), trauma (-),

benjolan (-)

benjolan (-)

Kemerahan

Kemerahan

Simetris, ditengah

Simetris, ditengah

Gerakan bola mata

Baik. Ke segala arah

Baik. Ke segala arah

Tekanan bola mata

Normal (Palpasi)

Normal (Palpasi)

Luas, ke segala arah

Luas, ke segala arah

Keadaan sekitar mata

Keadaan mata umumnya Kedudukan bola mata

Lapang pandang

2

B.

Pemeriksaan Sistemik Pemeriksaan Sistemik

OD

OS

6/6

6/6

koreksi

Pinhole: -

Pinhole : -

Koreksi

-

-

Pertumbuhan baik dan

Pertumbuhan baik dan

merata

merata

Tumbuh baik dan

Tumbuh baik dan merata,

merata, trikiasis (-)

trikiasis (-)

Sama dengan warna kulit

Sama dengan warna kulit

sekitar,

sekitar,

Ptosis(-),

Ptosis(-),

Sikatrik (-) dan

Sikatrik (-) dan

Aksis visus sebelum

Supersilia

Silia

Palpebra Superior

Nyeri tekan (+) Sama dengan warna kulit

Sama dengan warna kulit

sekitar,

sekitar,

Benjolan(-),

Benjolan(-),

Sikatrik (-) dan

Sikatrik (-) dan

Nyeri tekan (+)

Nyeri tekan (+)

Permukaan licin

Permukaan licin

Hiperemis (+)/

Hiperemis (+)/

Permukaan Licin,

Permukaan Licin,

Hiperemis (+)

Hiperemis (+)

Folikel (-)?

Folikel (-)

Permukaan licin

Permukaan licin

Hiperemis (-) /

Hiperemis (-)

Permukaan licin

/ Permukaan licin

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Permukaan licin

Permukaan licin

Sekret (+) mukopurulen

Sekret (+) mukopurulen

Hiperemis (+)

Hiperemis (+)

Palpebra Inferior

Konjungtiva tarsalis Superior/Inferior

Konjungtiva forniks Superior/Inferior

Konjungtiva bulbi

Nyeri tekan (+)

3

Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi silier (-)

Injeksi silier (-)

a. Kejernihan

Jernih

Jernih

b. Diameter

11 mm

11 mm

(-)

(-)

d. Ulkus

(-)

(-)

e. Sikatrik

(-)

(-)

f. Neovaskularisasi

(-)

(-)

g. Sensibilitas

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

h. Fluorescent test

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

i. Plasidoskop

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

j. Lain-lain

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Dalam

Dalam

b. Hifema

(-)

(-)

c. Hipopion

(-)

(-)

Radier, warna cokelat,

Radier, warna cokelat,

sinekia (-)

sinekia (-)

Bulat, diameter 4mm,

Bulat, diameter 3mm,

refleks cahaya langsung

refleks cahaya langsung

(+), refleks cahaya tidak

(+), refleks cahaya tidak

langsung (+)

langsung (+)

Jernih

Jernih

Kornea

c.

Infiltrat

Bilik mata depan a. Kedalaman

Iris

Pupil

Lensa

V.

RESUME

STATUS GENERALIS Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran

: Composmentis

4

Dalam pemeriksaan oftamologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan : Pemeriksaan Sistemik

OD

Aksis Visus Koreksi

Palpebra Superior

OS 6/6

6/6

-

-

Sama dengan warna kulit

Sama dengan warna kulit

sekitar,

sekitar,

Ptosis(-),

Ptosis(-),

Sikatrik (-) dan

Sikatrik (-) dan

Nyeri tekan (+) Konjungtiva tarsalis

Nyeri tekan (+)

Permukaan licin Hiperemis

Permukaan licin Hiperemis

(+)/ Permukaan Licin,

(+)/ Permukaan Licin,

Hiperemis (+)

Hiperemis (+)

Permukaan licin

Permukaan licin

Sekret (+) mukopurulen

Sekret (+) mukopurulen

Hiperemis (+)

Hiperemis (+)

Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi silier (-)

Injeksi silier (-)

Superior/Inferior

Konjungtiva bulbi

VI. DIAGNOSIS KERJA OD Acute haemoragik conjungtivitis OS Acute haemoragik conjungtivitis

VII. DIAGNOSIS BANDING

Skleritis

VIII. PENATALAKSANAAN Edukasi: 

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita

5



Menjelaskan kepada pasien untuk tidak mengucek mata ,untuk menghindari penyebaran infeksi



Menjelaskan kepada pasien untuk tidak bertukar handuk , menghindari penyebaran infeksi



Menjelaskan kepada pasien untuk menggunakan pelindung mata seperti kacamata agar menghindari debu yang masuk

Medikamentosa:

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN 

Slit lamp



Kultur Sekret

X. PROGNOSIS Ad. Vitam Ad. Fungsionum Ad. Sanationum

OD Bonam Bonam Bonam

XI. KOMPLIKASI Jaringan parut pada konjungtiva Jaringan parut pada kornea

6

OS Bonam Bonam Bonam