Ref_sle_pius Edit.docx

BAB I

PENDAHULUAN

Lupus eritematosus sistemik (systemic lupus erythematosus) (SLE) merupakan penyakit inflamasi autoimun kronis dengan etiologi yang belum diketahui serta manifestasi klinis, perjalanan penyakit dan prognosis yang sangat beragam. Penyakit ini terutama menyerang wanita usia reproduksi dengan angka kematian yang cukup tinggi. Faktor genetik, imunologik dan hormonal serta lingkungan diduga berperan dalam patofisiologi SLE. (1,2) Insiden tahunan SLE di Amerika serikat sebesar 5,1 per 100.000 penduduk, sementara prevalensi SLE di Amerika dilaporkan 52 kasus per 100.000 penduduk, dengan rasio jender wanita dan laki-laki antara 9-14:1. (3) Belum terdapat data epidemiologi SLE yang mencakup semua wilayah Indonesia. Data tahun 2002 di RSUP Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta, didapatkan 1.4% kasus SLE dari total kunjungan pasien di poliklinik Reumatologi Penyakit Dalam, sementara di RS Hasan Sadikin Bandung terdapat 291 Pasien SLE atau 10.5% dari total pasien yang berobat ke poliklinik reumatologi selama tahun 2010. (4,5) Manifestasi klinis SLE sangat luas, meliputi keterlibatan kulit dan mukosa, sendi, darah, jantung, paru, ginjal, susunan saraf pusat (SSP) dan sistem imun. Dilaporkan bahwa pada 1000 pasien SLE di Eropa yang diikuti selama 10 tahun, manifestasi klinis terbanyak berturut-turut adalah artritis sebesar 48,1%, ruam malar 31,1%, nefropati 27,9%, fotosensitiviti 22,9%, keterlibatan neurologik 19,4% dan demam 16,6% sedangkan manifestasi klinis yang jarang dijumpai adalah miositis 4,3%, ruam diskoid 7,8 %, anemia hemolitik 4,8%, dan lesi subkutaneus akut 6,7%. (6) Morbititas dan mortalitas pasien SLE masih cukup tinggi. Berturut-turut kesintasan (survival) SLE untuk 1-5, 5-10, 10-15, 15-20, dan 20 tahun adalah 9397%1, 84- 95%, 70-85%,, 64-80%, dan 53-64%. Kesintasan 5 tahun pasien SLE di RSCM adalah 88% dari pengamatan terhadap 108 orang pasien SLE yang berobat dari tahun 1990-2002 Angka kematian pasien dengan SLE hampir 5 kali lebih tinggi dibandingkan populasi umum. Pada tahun-tahun pertama mortalitas SLE berkaitan dengan aktivitas penyakit dan infeksi (termasuk infeksi M. tuberculosis, virus,

1

jamur dan protozoa, sedangkan dalam jangka panjang berkaitan dengan penyakit vaskular aterosklerosis. (7,8,9) Mengingat manifestasi klinis, perjalanan penyakit SLE sangat beragam dan risiko kematian yang tinggi maka diperlukan upaya pengenalan dini serta penatalaksanaan yang tepat. Rekomendasi ini dibuat dengan tujuan agar kualitas penatalaksaan pasien SLE menjadi lebih baik, yakni penyakit SLE lebih mudah didiagnosis khususnya oleh sejawat dokter umum pada pusat pelayanan kesehatan primer dan sebagai panduan untuk semua dokter atau profesi lain yang terlibat pada pengobatan SLE.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi Sistemik lupus eritematosa (SLE) merupakan penyakit autoimun yang mana organ-organ dan sel-sel mengalami kerusakan yang awalnya dimediasi oleh autoantibodi dan kompleks imun yang berikatan dengan jaringan. (1) 2. Epidemiologi Pada sebagian besar pasien, autoantibodi sudah ada selama beberapa tahun sebelum muncul gejala klinis. Sebanyak 90% pasien adalah wanita masa reproduktif. Prevalensi SLE di amerika serikat 20-150 per 100.000 orang tergantung dari ras dan jenis kelamin, prevalensi paling tinggi pada wanita afrikaamerika dan afrika-karibia, dan prevalensi paling rendah pada pria berkulit putih. (1)

3. Etiologi dan Patogenesis Proses dimulai dari auto-imunitas yang menginduksi aktivasi imunitas bawaan, sebagian melalui ikatan dengan DNA/ RNA/ protein melalui toll-like receptor pada sel tersebut. Perubahan termasuk sel dendrit memproduksi interferon α (IFNα), makrofag yang akrif produksi sitokin inflamasi/ kemokin seperti interleukin-12 (IL12), tumor necrosis factor (TNFα) dan faktor pematangan sel B BLys/ BAFF, DNA/ protein yang dikeluarkan neutrofil dan natural killer (NK) tidak dapat membunuh sel T dan B yang autoreaktif atau untuk produksi transforming growth factor β (TGFβ) yang dibutuhkan untuk perkembangan sel T regulator. Peningkatan jumlah gen yang diinduksi oleh IFN merupakan ciri khas genetik pada darah perifer pada 50-80% pasien SLE. Sistem imun bawaan berinteraksi dengan sel B dan sel T dari imunitas adaptan, yang selanjutnya dapat mengarah pada respon autoimun. Limfosit T mengubah metabolisme, meningkatkan penggunaan glukosa, meningkatkan produksi piruvat, aktivasi mTOR, dan meningkatkan autofagia. Sel T dan sel B lebih mudah teraktivasi dan terarah kepada apoptosis daripada sel-sel normal, kemungkinan karena autoantibodi yang berikatan dengannya ditambah dengan pengiriman sinyal yang abnormal setelah menyatu pada permukaan molekul

3

menyebabkan produksi IL-2 yang sedikit (IL-2 dibutuhkan untuk survival sel T). Sel B mempresentasikan antigen dan mensekresikan IL-6 dan IL-10, yang selanjutnya mempromosikan survival sel B yang autoreaktif (Estrogen juga mendukung survival sel B autoreaktif). Sel lupus fagosit berkapasitas rendah untuk menghancurkan imun kompleks, sel apoptosis dan DNA/ RNA? Ro/ La, dan fosfolipid. Ini berakibat pada hadirnya sejumlah besar autoantigen dan banyak autoantibodi dengan peningkatan sel B yang aktif dan sel plasma, dan sel T autoreaktif yang berubah menjadi sel Th1, T17 dan Tfh, yang mana semuanya meningkatkan produksi autoantibodi dan kerusakan jaringan. Kerusakan ini diawali dengan deposit autoantibodi dan/ atau kompleks imun, diikuti dengan destruksi yang dimediasi oleh aktivasi komplemen dan pelepasan sitokin/ kemokin. Sel non imun kemudian menjadi lebih inflamasi dan rusak, seperti sel basal dermis, fibroblast sinovial, sel mesangial ginjal, podosit dan epitel tubular, dan sel endotel. Inflamasi juga menyebabkan pelepasan vasoaktif peptida, kerusakan oksidatif, pelepasan growth factor dan faktor fibrosis. Sklerosis/ fibrosis dengan kerusakan jaringan ireversibel dapat terjadi pada multipel jaringan termasuk ginjal, paru-paru, pembuluh darah, dan kulit. Setiap proses ini bergantung pada latar belakang gen individu, pengaruh lingkungan, dan epigenetik. (10,11)(Gambar 1)

4

Jenis kelamin perempuan merupakan faktor permisif untuk SLE dengan bukti efek hormon, gen pada kromosom X dan perbedaan epigenetik antat jenis kelamin. Mamalia betina pada semua spesies mempunyai respon antibodi lebih tinggi dari mamalia jantan. Perempuan yang terpajan pada kontraseptif oral atau pengganti hormon yang mengandung estrogen beresiko terjadi SLE. Estradiol berikatan pada reseptor dipermukaan sel T dan sel B, meningkatkan aktivasi dan survival pada sel tersebut, terutama pada sel yang autoreaktif, dengan demikian memperpanjang respon imun. Den pada kromosom X yang mempengaruhi SLE seperti TREX-1, berperan dalam predisposisi jenis kelamin, kemungkinan karena beberapa gen pada kromosom X yang kedua tidak tidur. Orang dengan kariotipe XXY ( Sindrom Klinefelter) beresiko tinggi menderita SLE. (10,11) Beberapa stimulus lingkungan mempengaruhi SLE. Pajanan pada sinar ultraviolet menyebabkan flare SLE pada ~70% pasien, kemungkinan karena peningkatan apoptosis sel-sel kulit atau perubahan DNA dan protein intraselular sehingga memnbuatnya bersifat antigenik. Beberapa infeksi dan obat-induksi lupus mengaktivasi sel T dan sel B; jika sel-sel tersebut tidak teregulasi secara baik, produksi antibodi terjadi terus menerus. Kebanyakan pasien SLE memiliki autoantibodi selama 3 tahun atau lebih sebelum gejala muncul, menyarankan kontrol regulasi derajat dari autoimunitas selama bertahun-tahun sebelum kuantitas dan kualitas antibodi, sel T dan sel B patogen, dan aktivasi makrofag menyebabkan manifestasi klinis. Virus Epstein-Barr (EBV) dapat menjadi salah satu agen infeksius yang dapat memicu SLE pada individu yang rentan. Anak-anak dan orang dewasa dengan SLE lebih mungkin terinfeksi oleh EBV daripada kontrol yang sesuai usia, jenis kelamin, dan etnis. EBV mengandung sekuens asam amino yang menyerupai sekuens pada spliceosom manusia (antigen protein / RNA) yang sering dikenali oleh autoantibodi pada orang dengan SLE. Merokok tembakau saat ini meningkatkan risiko SLE (HR 1.5). Paparan berkepanjangan terhadap silika kristal (mis., Menghirup debu bubuk sabun atau tanah dalam kegiatan pertanian) meningkatkan risiko (HR 4.3) pada wanita Afrika-Amerika. Minum alkohol (2 gelas anggur seminggu atau ½ minuman beralkohol setiap hari) mengurangi risiko

5

SLE. Dengan demikian, interaksi antara kerentanan genetik, lingkungan, jenis kelamin, ras, dan respon imun abnormal menghasilkan autoimunitas. (10,11) 4. Patologi Biopsi kulit menunjukkan deposit IgG pada dermal-epidermal junction (DEJ), kerusakan keratinosit basal, dan proses inflamasi yanh didominasi oleh limfosit T di DEJ dan sekotar pembuluh darah dan dermal appendages. Kulit yang secara klinis tidak tampak SLE, pada biopsi tampak deposit IgG pada DEJ, ola ini tidka spesifik namun menyarankan adany SLE. Pada biopsi gonjal, pola dan keparahan kerusaka sangat penting dalam diagnosis dan dlaam memilih penanganan terbaik. Studi

lupus nephritis terbaru telah menggunakan International Society of

Nephrology (ISN) dan klasifikasi Renal Pathology Society (RPS). Dalam klasifikasi ISN / RPS, penambahan "a" untuk aktif dan "c" untuk perubahan kronis memberi dokter informasi mengenai potensibreversibilitas penyakit. Sistem ini berfokus pada penyakit glomerulus, meskipun adanya penyakit interstitial dan vaskular tubular, begitu juga skor kronisitas di kedua glomeruli dan interstitium penting dalam memprediksi hasil klinis. Secara umum, kelas III dan IV penyakit, serta kelas V disertai dengan penyakit III atau IV, harus diobati dengan agresi dengan imunosupresi jika memungkinkan, karena be risiko tinggi untuk penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) jika pasien tidak diobati atau undertreated. Sebaliknya, pengobatan untuk lupus nephritis tidak direkomendasikan pada pasien dengan penyakit kelas I atau II atau dengan perubahan irreversif yang luas. Dalam kriteria Klinik Kolaborasi Internasional Lupus Sistemik (SLICC) terbaru untuk klasifikasi SLE, diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan histologi ginjal dengan adanya auto antibodi lupus, tanpa harus memenuhi kriteria tambahan sebanyak 4.

(1)

Kelainan histologis pada pembuluh darah juga dapat menentukan terapi. Pola vaskulitis tidak spesifik untuk SLE tetapi dapat mengindikasikan penyakit aktif: vaskulitis leukositoklastik adalah yang paling sering. Biopsi kelenjar getah bening biasanya dilakukan untuk menyingkirkan infeksi atau keganasan. Pada SLE, biopsi nodus limfa menunjukkan peradangan kronis difus yang tidak spesifik.

(1)

6

5. Interpretasi Manifestasi Klinis Ketika diagnosis SLE dibuat, penting untuk menentukan keparahan dan potensi reversibilitas penyakit dan untuk memperkirakan kemungkinan konsekuensi dari berbagai intervensi terapeutik. Berikut dideskripsikan beberapa manifestasi penyakit dimulai dengan masalah yang relatif ringan dan berkembang menjadi yang mengancam jiwa.

(1)

a. Sistemik Pada awalnya, SLE dapat melibatkan satu atau beberapa sistem organ; seiring waktu, manifestasi tambahan dapat terjadi. Sebagian besar karakteristik autoantibodi dari setiap orang sudah ada pada saat manifestasi klinis muncul. Tingkat keparahan SLE bervariasi dari ringan dan intermiten hingga parah dan fulminan.Sekitar 85% pasien memiliki penyakit aktif berkelanjutan (pada pengobatan saat ini) atau satu atau lebih flare penyakit aktif setiap tahun.Remisi lengkap permanen (tidak ada gejala tanpa pengobatan) jarang terjadi; Namun, aktivitas penyakit tingkat rendah pada perawatan seperti hydroxychloroquine dan / atau prednisone dosis rendah dapat dicapai pada ~ 35% pasien. Gejala sistemik, terutama kelelahan dan mialgia / arthralgia, ada sebagian besar waktu. Penyakit sistemik berat yang membutuhkan terapi glukokortikoid dosis tinggi dapat terjadi dengan demam, prostration , penurunan berat badan, dan anemia dengan atau tanpa manifestasi organ yang target.

(1)

b. Muskuloskeletal Kebanyakan orang dengan SLE memiliki poliartritis intermiten, bervariasi dari ringan hingga yang melumpuhkan, ditandai dengan pembengkakan jaringan lunak dan nyeri tekan pada sendi dan / atau tendon, paling sering pada tangan, pergelangan tangan, dan lutut. Deformitas sendi (tangan dan kaki) berkembang hanya 10%. Erosi sendi pada rontgen jarang terjadi tetapi dapat diidentifikasi dengan ultrasonografi pada 10-50% pasien. Beberapa orang menderita rheumatoid arthritis dengan erosi dan memenuhi

7

kriteria untuk RA dan SLE ("rhupus"). Nyeri sendi adalah alasan paling umum untuk pasien meningkatkan dosis glukokortikoid pasien. Jika rasa sakit berlanjut dalam satu sendi, seperti lutut, bahu, atau pinggul, diagnosis nekrosis tulang iskemik (INB) harus dipertimbangkan, terutama jika tidak ada manifestasi lain dari SLE aktif, karena prevalensi INB meningkat pada SLE, terutama pada pasien yang diobati dengan glukokortikoid sistemik. Myositis dengan kelemahan otot klinis, lpeningkatan kadar creatine kinase, pemindaian magnetic resonance imaging (MRI) positif, dan nekrosis otot dan peradangan pada biopsi dapat terjadi, walaupun sebagian besar pasien memiliki mialgia tanpa myositis yang nyata. Terapi glukokortikoid (paling sering) dan terapi antimalaria (jarang) bisa menyebabkan kelemahan otot; efek samping ini harus dibedakan dari penyakit radang aktif.

(1)

c. Kulit Dermatitis lupus dapat diklasifikasikan menjasi akut, subakut, atau kronis, dan ada banyak jenis lesi yang tercakup dalam kelompok ini. Discoid lupus erythematosus (DLE) adalah dermatitis kronis paling sering pada lupus; lesi berbentuk bulat dengan tepi sedikit timbul, eritematosa yang hiperpigmentasi dan bersisik dan depigmentasi, pusat atrofi yang mana semua (dermal appendages) pelengkap kulit hancur secara permanen. Pengobatan utamanya terdiri atas glukokortikoid topikal atau yang disuntikkan secara lokal dan antimalaria sistemik. Hanya 5% dari orangorang dengan DLE memiliki SLE (walaupun setengahnya memiliki ANA positif); Namun, di antara individu dengan SLE, sebanyak 20% memiliki DLE. Ruam SLE akut yang paling umum adalah eritema fotosensitif, sedikit terangkat, kadang-kadang bersisik, di wajah (terutama pipi dan hidung — ruam "kupu-kupu"), telinga, dagu, daerah V di leher dan dada, punggung atas, danpermukaan ekstensor lengan. Memburuknya ruam ini sering menyertai maraknya penyakit sistemik. Subacute cutaneous lupus erythematosus (SCLE) terdiri dari bercak merah bersisik mirip dengan psoriasis, atau lesi bulat yang datar dengan tepi merah. Pasien dengan

8

manifestasi ini sangat sensitif terhadap cahaya; sebagian besar memiliki antibodi terhadap Ro (SS-A). Ruam SLE lainnya termasuk urtikaria berulang, dermatitis mirip lichen planus, bula, dan panniculitis ("lupus profundus"). Ruam bisa ringan atau berat; mereka mungkin merupakan manifestasi mayor. Ulserasi kecil pada mukosa oral atau hidung sering terjadi pada SLE; lesi menyerupai ulkus aphthous dan mungkin atau mungkin tidak menyakitkan. (10,11) d. Ginjal Nefritis merupakan manifestasi paling serius dari SLE, terutama karena nefritis dan infeksi adalah penyebab utama kematian pada dekade pertama penyakit. Karena nefritis asimptomatik pada sebagian besar pasien lupus, urinalisis harus dilakukan pada setiap orang yang diduga menderita SLE. Klasifikasi lupus nephritis tberdasarkan bentuk histologis (lihat “Patologi,” di atas, dan Tabel 349-2). Biopsi ginjal direkomendasikan untuk setiap pasien SLE dengan bukti klinis nefritis; hasilnya digunakan untuk merencanakan terapi saat ini dan di masa mendatang. Pasien dengan bentuk kerusakan glomerulus proliferatif berbahaya (ISN III dan IV) biasanya memiliki hematuria mikroskopis dan proteinuria (> 500 mg per 24 jam); sekitar setengah menjadi sindrom nefrotik, dan sebagian besar mengalami hipertensi. Jika terapi difus proliferatif glomerulonefritis (DPGN) tidak adekuat, hampir semua pasien mengalami ESRD dalam 2 tahun setelah diagnosis. Oleh karena itu, imunosupresi agresif diindikasikan (biasanya glukokortikoid sistemik ditambah obat imunosupresif lainnya), kecuali kerusakan irreversible (Gbr. 349-2, Tabel 349-5). Orang Afrika Amerika lebih mungkin menjadi ESRD daripada orang kulit putih, bahkan dengan terapi terbaru. Secara keseluruhan di Amerika Serikat, ~ 20% orang dengan lupus DPGN meninggal atau menjadi ESRD dalam 10 tahun setelah diagnosis. Orang-orang tersebut memerlukan kontrol SLE yang agresif dan terapi komplikasi penyakit ginjal. Sekitar 20% pasien SLE dengan proteinuria (biasanya nefrotik) memiliki perubahan membran glomerulus

9

tanpa perubahan proliferatif pada biopsi ginjal. Prognosis mereka lebih baik daripada mereka yang dengan DPGN, tetapi pasien dengan kelas V dan nefrotik proteinuria masif harus diperlakukan dengan cara yang sama dengan pasien dengan penyakit proliferatif kelas III atau IV. Lupus nephritis cenderung merupakan penyakit yang sedang berlangsung, dengan flare yang membutuhkan perawatan berulang atau pengobatan ditingkatkan selama bertahun-tahun. Bagi kebanyakan orang dengan lupus nephritis, percepatan atherosclerosis menjadi penting setelah beberapa tahun penyakit; Perhatian harus diberikan untuk mengendalikan peradangan sistemik, tekanan darah, hiperlipidemia, dan hiperglikemia.

(1)

e. Sistem Saraf Ada banyak manifestasi sistem saraf pusat (SSP) dan sistem saraf tepi SLE; pada beberapa pasien, ini adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas. Penting untuk melakukan pendekatan diagnostik dengan menanyakan terlebih dahulu apakah gejala timbul dari SLE atau kondisi lain (seperti infeksi pada orang yang tertekan kekebalannya atau efek samping terapi). Jika gejala terkait dengan SLE, harus ditentukan apakah gejala tersebut disebabkan oleh proses difus (membutuhkan imunosupresi) atau penyakit oklusif vaskular (membutuhkan antikoagulasi). Manifestasi paling umum dari CNS lupus difus adalah fungsi kognitif, termasuk kesulitan dengan ingatan dan akal. Sakit kepala juga sering terjadi. Saat bertambah parah sering menunjukkan sedang terjadi flare SLE; ketika lebih ringan, mereka sulit dibedakan dari migrain atau sakit kepala karena tegang. Kejang jenis apa pun bisa disebabkan oleh lupus; pengobatan sering membutuhkan terapi anti-kejang dan imunosupresif. Psikosis dapat menjadi manifestasi dominan SLE; itu harus dibedakan dari psikosis yang diinduksi glukokortikoid. Yang terakhir ini biasanya terjadi pada minggu-minggu pertama terapi glukokortikoid, pada dosis harian ≥40 mg prednison atau yang setara; psikosis membaik selama beberapa hari setelah glukokortikoid menurun atau dihentikan. Mielopati tidak jarang dan sering melumpuhkan;

10

inisiasi cepat terapi imunosupresif dimulai dengan glukokortikoid dosis tinggi adalah standar perawatan.

(1)

f. Sumbatan Vaskuler Termasuk Stroke Dan Infark Miokard Prevalensi serangan iskemik sementara (Transient Ischemic Attack/ TIA), stroke, dan infark miokard meningkat pada pasien dengan SLE. Kejadian vaskular ini meningkat pada pasien SLE dengan antibodi terhadap fosfolipid (antibodi antifosfolipid), yang berhubungan dengan hiperkoagulabilitas dan kejadian trombotik akut (Bab 350). Iskemia di otak dapat disebabkan oleh oklusi fokal (baik non inflamasi atau berhubungan dengan vaskulitis) atau oleh embolisasi dari plak arteri karotid atau dari vegetasi fibrinous LibmanSacks endokarditis. Tes yang sesuai untuk antibodi antifosfolipid (lihat di bawah) dan untuk sumber emboli harus dilakukan pada pasien tersebut untuk memperkirakan kebutuhan, intensitas, dan durasi terapi antiinflamasi dan / atau antikoagulan. Ketika kemungkinan besar bahwa kejadian serebral terjadi akibat pembekuan, antikoagulasi jangka panjang adalah terapi pilihan. Dua proses dapat terjadi sekaligus — vaskulitis dan oklusi vaskular — dalam hal ini tepat untuk diterapi dengan antikoagulasi plus imunosupresi. Pada SLE, infark miokard adalah manifestasi utama dari akselerasi aterosklerosis. Peningkatan risiko untuk kejadian vaskular adalah tiga hingga sepuluh kali lipat secara keseluruhan, dan tertinggi pada wanita berusia <49 tahun. Karakteristik yang terkait dengan peningkatan risiko aterosklerosis meliputi jenis kelamin laki-laki, usia yang lebih tua, hipertensi, dislipidemia, diabetes, lipoprotein densitas tinggi (high density lipoprotein/ HDL) proinflamasi yang disfungsional, aktivitas penyakit dengan skor tinggi yang berulang, dosis tinggi glukokortikoid kumulatif atau harian, dan kadar serum homocysteine dan leptin yang tinggi . Terapi statin mengurangi kadar low-density lipoprotein (LDL) pada pasien SLE; Pengurangan signifikan dari kejadian jantung oleh statin telah ditunjukkan pada pasien SLE dengan transplantasi ginjal dan baru-baru ini dalam sebuah studi epidemiologi dari sejumlah besar pasien di Taiwan.

(1)

11

g. Pulmonal Manifestasi SLE pada paru yang paling sering adalah pleuritis dengan atau tanpa efusi pleura. Manifestasi ini, jika ringan, dapat respon pada pengobatan dengan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID); ketika lebih parah, pasien memerlukan terapi glukokortikoid singkat. Infiltrat paru juga terjadi sebagai manifestasi SLE aktif dan sulit dibedakan dari infeksi pada pencitraan. Manifestasi paru yang mengancam jiwa termasuk peradangan interstitial menyebabkan fibrosis, sindrom paru menyusut, dan pendarahan intra alveolar; semua ini mungkin memerlukan terapi imunosupresif agresif dini serta perawatan suportif. Hipertensi arteri paru terjadi pada sebagian kecil pasien SLE dan harus diperlakukan dengan cara yang sama seperti hipertensi pulmonal idiopatik. (10,11) h. Jantung Perikarditis adalah manifestasi jantung yang paling sering; biasanya respon pada terapi anti-inflamasi dan jarang menyebabkan tamponade. Manifestasi jantung yang lebih serius adalah miokarditis dan endokarditis fibrinosa dari Libman-Sacks. Keterlibatan endokardial dapat menyebabkan insufisiensi katup, paling sering pada katup mitral atau aorta, atau kejadian embolik. Belum terbukti bahwa glukokortikoid atau terapi imunosupresif lainnya menyebabkan peningkatan miokarditis lupus atau endokarditis, tetapi merupakan praktik yang biasa dilakukan untuk memberikan uji coba steroid dosis tinggi bersama dengan dukungan terapi yang sesuai untuk gagal jantung, aritmia, atau peristiwa emboli. Seperti dibahas di atas, pasien dengan SLE beresiko untuk infark miokard, biasanya karena percepatan aterosklerosis, yang mungkin karena serangan imun, peradangan kronis, dan / atau kerusakan oksidatif kronis pada arteri. (10,11) i. Hematologi Manifestasi hematologis yang paling sering dari SLE adalah anemia, biasanya normokromik normosit, yang mencerminkan penyakit kronis. Hemolisis dapat terjadi dengan cepat dan parah, membutuhkan terapi

12

glukokortikoid dosis tinggi, yang efektif pada sebagian besar pasien. Leukopenia juga sering dan hampir selalu terdiri dari limfopenia, bukan granulositopenia; limfopenia jarang menyebabkan infeksi dan biasanya tidak membutuhkan terapi. Trombositopenia mungkin merupakan masalah yang berulang. Jika jumlah trombosit> 40.000 / μL dan tidak ada perdarahan yang abnormal, tidak diperlukan terapi . Terapi glukokortikoid dosis tinggi (mis., 1 mg / kg prednison atau setaranya) biasanya efektif untuk beberapa episode

pertama

trombositopenia

berat.

Anemia

hemolitik

atau

trombositopenia yang berulang atau berkepanjangan, atau penyakit yang membutuhkan glukokortikoid harian dosis tinggi, harus diobati dengan strategi tambahan seperti rituximab, faktor pertumbuhan trombosit, dan / atau splenektomi (lihat “Manajemen Systemic Lupus Erythematosus” di bawah).

(1)

j. Gastrointestinal Mual, kadang dengan muntah, dan diare dapat menjadi manifestasi dari flare SLE , begitu juga

nyeri perut difus yang mungkin disebabkan oleh

peritonitis autoimun dan / atau vaskulitis usus. Peningkatan serum aspartate aminotransferase (AST) dan alanine aminotransferase (ALT) adalah sering ketika SLE aktif. Manifestasi ini biasanya membaik segera selama terapi glukokortikoid sistemik. Vaskulitis yang melibatkan usus mungkin mengancam jiwa; perforasi, iskemia, perdarahan, dan sepsis adalah komplikasi yang sering terjadi. Terapi imunosupresif agresif dengan glukokortikoid dosis tinggi direkomendasikan untuk kontrol jangka pendek; kekambuhan merupakan indikasi untuk terapi tambahan.

(1)

k. Okular Sindrom Sicca dan konjungtivitis non- spesifik sering terjadi pada SLE dan jarang mengancam penglihatan. Sebaliknya, vaskulitis retina dan neuritis optik adalah manifestasi serius: kebutaan dapat berkembang dari hari ke minggu. Direkomendasikan imunosupresi agresif, meskipun tidak ada uji coba

terkontrol

untuk

membuktikan

efektivitas.Komplikasi

terapi

13

glukokortikoid sistemik dan intraorbital meliputi katarak (umum) dan glaukoma.

(1)

14

15

16

6. Diagnosis Diagnosis SLE didasarkan pada fitur klinis yang khas dan autoantibodi. Kriteria klasifikasi saat ini tercantum dalam Tabel349-3, dan algoritma untuk diagnosis dan terapi awal ditunjukkan pada Gbr. 349-2. Kriteria ini dimaksudkan untuk mengkonfirmasi diagnosis SLE pada pasien yang termasuk dalam studi; penulis menggunakannya secara individual pasien untuk memperkirakan probabilitas bahwa suatu penyakit adalah SLE. Kombinasi apa pun dari empat kriteria atau lebih, dengan setidaknya satu dalam klinis dan satu dalam kategori imunologi, didokumentasikan dengan baik kapan saja selama hidup individu, untuk membuat kemungkinan bahwa pasien menderita SLE. (Spesifitas dan sensitivitas masingmasing adalah ~ 93% dan ~ 92%.) Pada banyak pasien,kriteria bertambah seiring waktu. Antibodi antinuklear (ANA) positif> 98% pasien selama perjalanan penyakit; tes negatif yang berulang dengan metode imunofluoresen menunjukkan bahwa diagnosis tidak SLE,kecuali jika ada autoantibodi lain (Gbr. 349-2). Antibodi IgG titer tinggi untuk DNA untai ganda dan antibodi terhadap antigen Sm adalahkeduanya spesifik untuk SLE dan, oleh karena itu, mendukung diagnosis jika disertai dengan manifestasi klinis yang kompatibel. Jika pada seseorang terdapat beberapa autoantibodi tanpa gejala klinis tidak boleh didiagnosis sebagai SLE, meskipun orang-orang tersebut berisiko lebih tinggi.

(1)

a. Tes Laboratorium Tes laboratorium berfungsi (1) untuk menetapkan atau menyingkirkan diagnosis (2) untuk mengikuti perjalanan penyakit, terutama untuk menunjukkan bahwa flare sedang terjadi atau perkembangan kerusakan organ; dan (3) untuk mengidentifikasi efek samping dari terapi.

(1)

UJI UNTUK OTOMATIS Secara diagnostik, autoantibodi yang paling penting untuk dideteksi adalah ANA karena tesnya positif pada> 95% pasien, biasanya pada awal gejala. Beberapa pasien positif ANA dalam 1 tahun setelah onset gejala; pengujian berulang mungkin berguna. Tes ANA yang menggunakan metode imunofluoresen lebih dapat diandalkan daripada uji imunosorben linked-enzim (ELISA) dan / atau bead assays,

17

yang memiliki spesifisitas lebih rendah. Lupus ANA-negatif ada tetapi jarang pada orang dewasa dan biasanya dikaitkan dengan autoantibodi lainnya (anti-Ro atau anti-DNA). Antibodi IgG titer tinggi untuk double-stranded DNA (dsDNA) (tetapi tidak untuk single-stranded DNA), spesifik untuk SLE. Reaksi serum ELISA dan imunofluoresen dengan dsDNA pada flagellate Crithidia luciliae memiliki ~ 60% sensitivitas untuk SLE. Titer anti-dsDNA bervariasi dari waktu ke waktu. Pada beberapa pasien, peningkatan jumlah anti dsDNA menandai flare, terutama nefritis atau vaskulitis, terutama ketika dikaitkan dengan penurunan tingkat komplemen C3 atau C4. Antibodi terhadap Sm juga spesifik untuk SLE dan membantu dalam diagnosis; antibodi anti-Sm biasanya tidak berkorelasi dengan aktivitas penyakit atau manifestasi klinis. Antibodi antifosfolipid tidak spesifik untuk SLE, tetapi keberadaannya memenuhi satu kriteria klasifikasi, dan hanya mengidentifikasi pasien yang berisiko lebih tinggi untuk pembekuan vena atau arteri, trombositopenia, dan keguguran. Ada tiga tes yang diterima secara luas yang mengukur antibodi yang berbeda (anticardiolipin, anti-β2-glikoprotein, dan antikoagulan lupus). ELISA digunakan untuk anticardiolipin dan anti-β2glikoprotein (keduanya berstandar internasional dengan kemampuan reproduksi yang baik); waktu protrombin aktif berbasis fosfolipid yang sensitif seperti uji viper Russell venom yang encer digunakan untuk mengidentifikasi antikoagulan lupus. Semakin tinggi titer IgG anticardiolipin (> 40 IU dianggap tinggi), dan semakin besar jumlah berbeda antibodi antifosfolipid yang terdeteksi, semakin besar risiko untuk episode klinis pembekuan. Jumlah antibodi antifosfolipid dapat sangat bervariasi dari waktu ke waktu; tes dilakukan ulang jika manifestasi klinis dari APS muncul (Bab 350). Untuk mengklasifikasikan pasien yang mengalami APS, dengan atau tanpa SLE, dengan kriteria internasional memerlukan adanya satu atau lebih episode pembekuan dan / atau kehilangan janin berulang ditambah setidaknya dua tes positif untuk antibodi antiphospholipid, setidaknya 12 minggu terpisah; Namun, banyak pasien dengan APS tidak memenuhi kriteria ketat ini, yang dimaksudkan untuk menyertakan pasien ke dalam studi. Tes autoantibodi tambahan dengan nilai prediktif (tidak digunakan untuk diagnosis) mendeteksi anti-Ro / SS-A, yang menunjukkan peningkatan risiko untuk lupus neonatal, sindrom sicca, dan SCLE.

18

Wanita dengan potensi mengandung anak dan SLE harus diskrining untuk antibodi antifosfolipid

dan

anti-Ro,

membahayakan janin.

karena

kedua

antibodi

tersebut

berpotensi

(1)

UJI STANDAR UNTUK DIAGNOSA Tes skrining untuk darah lengkap, jumlah trombosit, dan urinalisis dapat mendeteksi kelainan yang berkontribusi pada diagnosis dan mempengaruhi keputusan tatalaksana.

(1)

TES-TES PADA PERJALANAN PENYAKIT Penting untuk mengikuti tes yang menunjukkan status keterlibatan organ yang diketahui ada selama flare SLE. Termasuk urinalisis untuk hematuria dan proteinuria, kadar hemoglobin, jumlah trombosit, dan kadar serum kreatinin atau albumin. Marker lain sebagai penanda aktivitas penyakit termasuk kadar antibodi anti-DNA dan anti-C1q, beberapa komponen komplemen (C3 tersedia paling luas), produk komplemen teraktivasi (uji tersedia secara komersial yang mengukur pengikatan pada reseptor C4d pada eritrosit dan sel B), ekspresi gen IFN yanf dapat diinduksi dalam sel darah perifer, kadar serum BLyS (stimulator limfosit B, juga disebut BAFF), dan kadar urin dari penginduksi apoptosis yang mirip TNF(TWEAK) , lipocalin terkait-neutrofil (NGAL), atau protein kemotaksis monosit (1) MCP-1). Belum ada yang disepakati sebagai indikator flare yang dapat diandalkan atau respons terhadap intervensi terapi. Sangat mungkin bahwa panel dari berbagai protein dan produk asam nukleat (dan mungkin level dari miRNA dan profil metilasi DNA yang dipilih) akan dikembangkan untuk memprediksi baik flare yang akan datang dan respons terhadap terapi terbaru. Peningkatan jumlah sel plasma, dan peningkatan ekspresi tanda gen dalam darah, terkait dengan penyakit aktif dan flare, tetapi pengukuran tidak tersedia secara komersial. Untuk saat ini, dokter harus menentukan untuk setiap pasien apakah tersedia tes laboratorium tertentu yang memprediksi flare (penurunan komplemen, peningkatan anti-DNA, peningkatan proteinuria, memburuknya anemia, dll). Jika demikian, mengubah terapi berdasarkan perubahan ini mungkin disarankan (30 mg prednison setiap hari selama 2 minggu telah terbukti mencegah flare pada pasien dengan peningkatan

19

anti-DNA plus penurunan komplemen). Selain itu, dengan meningkatnya prevalensi aterosklerosis pada SLE, disarankan untuk mengikuti rekomendasi Program Pendidikan Kolesterol Nasional untuk pengujian dan pengobatan, termasuk pemberian skor pada SLE sebagai faktor risiko independen, mirip dengan diabetes mellitus.

(1)

7. Tata laksana PENGELOLAAN LUPUS SISTEMIK ERYTHEMATOSUS Tidak ada obat untuk SLE, dan remisi berkelanjutan lengkap jarang terjadi. Ada upaya internasional untuk mendorong praktisi dan pasien untuk menuju aktivitas penyakit tingkat rendah (gejala ringan pada dosis obat yang paling rendah) yang dapat dicapai setidaknya selama 2.523 tahun pada 30-50% pasien SLE. Oleh karena itu, dokter harus merencanakan untuk menginduksi remisi flare akut dan kemudian mempertahankan perbaikan dengan strategi yang menekan gejala ke tingkat yang dapat diterima dan mencegah kerusakan organ. Pilihan terapi tergantung pada (1) apakah manifestasi penyakit mengancam jiwa atau kemungkinan menyebabkan kerusakan organ, dapat diberikan terapi agresif; (2) apakah manifestasi berpotensi reversibel; dan (3) pendekatan terbaik untuk mencegah komplikasi penyakit dan perawatannya. Terapi, dosis, dan efek samping tercantum pada Tabel 1.

(1)

Tabel 1. Terapi, dosis, dan efek samping MEDICATION

DOSE RANGE

DRUG INTERACTIONS

SERIOUS OR COMMON ADVERSE EFFECTS

NSAIDs, salicylates (Ecotrina and St. Joseph’s aspirina approved by FDA for use in SLE)

Doses toward upper limit of recommended range usually required

A2R/ACE inhibitors, glucocorticoids, fluconazole, methotrexate, thiazides

NSAIDs: Higher incidence of aseptic meningitis, elevated liver enzymes, decreased renal function, vasculitis of skin; entire class, especially COX-2specific inhibitors, may increase risk for myocardial infarction Salicylates: ototoxicity, tinnitus Both: GI events and

20

Topical glucocorticoids

Mid potency for face; mid to high potency for other areas

None known

Topical sunscreens

SPF 15 at least; 30+ preferred 200–400 mg qd (100 mg qd); do not exceed 6.5 mg/kg dry weight

None known

DHEA (dehydroepiandrosterone)

200 mg qd

Unclear

Methotrexate (for dermatitis, arthritis)

10–25 mg once a week, PO or SC, with folic acid; decrease dose if CrCl <60 mL/min

Acitretin, leflunomide, NSAIDs and salicylates, penicillins, probenecid, sulfonamides, trimethoprim

Glucocorticoids, orala (several specific brands are approved by FDA for use in SLE)

Prednisone, prednisolone: 0.5–1 mg/kg per day for severe SLE 0.07– 0.3 mg/kg per day or qod for milder disease

A2R/ACE antagonists, antiarrhythmics class III, cyclosporine, NSAIDs and salicylates, phenothiazines, phenytoins, quinolones, rifampin,

Hydroxychloroquinea (quinacrine can be added or substituted)

None known

symptoms, allergic reactions, dermatitis, dizziness, acute renal failure, edema, hypertension Atrophy of skin, contact dermatitis, folliculitis, hypopigmentation, infection Contact dermatitis Retinal damage, agranulocytosis, aplastic anemia, ataxia, cardiomyopathy, dizziness, myopathy, ototoxicity, peripheral neuropathy, pigmentation of skin, seizures, thrombocytopenia; Quinacrine usually causes diffuse yellow skin coloration Acne, menstrual irregularities, high serum levels of testosterone Anemia, bone marrow suppression, leukopenia, thrombocytopenia, hepatotoxicity, nephrotoxicity, infections, neurotoxicity, pulmonary fibrosis, pneumonitis, severe dermatitis, seizures, pseudolymphoma Infection, VZV infection, hypertension, hyperglycemia, hypokalemia, acne, allergic reactions, anxiety, aseptic necrosis of bone, cushingoid changes, CHF, fragile skin, insomnia, menstrual

21

Methylprednisolone sodium succinate, IVa (FDA approved for lupus nephritis) Cyclophosphamideb IV

For severe disease, 0.5-1 g IV qd × 3 days Low dose (for whites of northern European backgrounds): 500 mg every 2 weeks for 6 doses, then begin maintenance with MMF or AZA. High dose: 7–25 mg/kg q month × 6; consider mesna administration with dose

risperidone, thiazides, sulfonylureas, warfarin As for oral glucocorticoids

Allopurinol, bone marrow suppressants, colony-stimulating factors, doxorubicin, rituximab, succinylcholine, zidovudine

Oral 1.5–3 mg/kg per day; decrease dose for CrCl <25 mL/min Mycophenolate mofetil MMF: 2–3 g/d PO Acyclovir, antacids, (MMF)b or total given bid for azathioprine, bile mycophenolic acid induction therapy, acid-binding resins, (MPA) 1–2 g/d total given ganciclovir, iron, bid for maintenance salts, probenecid, therapy; max 1 g oral contraceptives bid if CrCl <25 mL/min. Begin with low dose and increase every 1–2 weeks to minimize GI side effects. Start treatment at 0.5 g bid. MPA: 360–1080 mg bid; caution if CrCl <25 mL/min

Azathioprine (AZA)b

2–3 mg/kg per day PO for induction; 1–2 mg/kg per day for maintenance; decrease frequency

ACE inhibitors, allopurinol, bone marrow suppressants, interferons,

irregularities, mood swings, osteoporosis, psychosis As for oral glucocorticoids (if used repeatedly); anaphylaxis Infection, VZV infection, bone marrow suppression, leukopenia, anemia, thrombocytopenia, hemorrhagic cystitis (less with IV), carcinoma of the bladder, alopecia, nausea, diarrhea, malaise, malignancy, ovarian and testicular failure. Ovarian failure is probably not a problem with low dose.

Infection, leukopenia, anemia, thrombocytopenia, lymphoma, lymphoproliferative disorders, malignancy, alopecia, cough, diarrhea, fever, GI symptoms, headache, hypertension, hypercholesterolemia, hypokalemia, insomnia, peripheral edema, elevated liver enzymes, tremor, rash. Limited date suggests Asians should begin treatment with doses not exceeding 2 g daily to reduce adverse events. Infection, VZV infection, bone marrow suppression, leukopenia, anemia, thrombocytopenia,

22

Belimumab

Rituximab (for patients resistant to above therapies)

Tacrolimus

of dose if CrCl <50 mL/min

mycophenolate mofetil, rituximab, warfarin, zidovudine

10 mg/kg IV wks 0, 2, and 4, then monthly OR subcutaneous 200 mg each week 375 mg/m2 q wk × 4 or 1 g q 2 wks × 2

IVIg

IVIg

Trough blood level should not exceed 5.5 ng/mL to minimize toxicity. Begin dose at 2 mg bid

pancreatitis, hepatotoxicity, malignancy, alopecia, fever, flulike illness, GI symptoms Infusion reactions, allergy, infections. Headache and diffuse body aching.

Infection (including PML), infusion reactions, headache, arrhythmias, allergic responses Infection, nephrotoxicity, neural toxicity

aIndicates medication is approved for use in SLE by the U.S. Food and Drug Administration. bIndicates the medication has been used with glucocorticoids in the trials showing efficacy. Abbreviations: A2R, angiotensin II receptor; ACE, angiotensin-converting enzyme; CHF, congestive heart failure; CrCl, creatinine clearance; FDA, U.S. Food and Drug Administration; GI, gastrointestinal; IVIg, intravenous immunoglobulin; NSAIDs, nonsteroidal antiinflammatory drugs; PML, progressive multifocal leukoencephalopathy; SLE, systemic lupus erythematosus; SPF, sun protection factor; VZV, varicella-zoster virus.

TERAPI KONSERVATIF UNTUK KONDISI YANG TIDAK MENGANCAM NYAWA Di antara pasien dengan fatigue, nyeri, dan autoantibodi indikasikan SLE, tetapi tanpa keterlibatan organ utama, manajemen dapat diarahkan pada penekanan gejala. Analgesik dan antimalaria adalah andalan. NSAID adalah analgesik / anti inflamasi yang bermanfaat, terutama untuk radang sendi / arthralgia. Namun, dua masalah utama dalam menggunakan NSAID. Pertama, pasien SLE dibandingkan dengan populasi umum beresiko meningitis aseptik, peningkatan transaminase serum, hipertensi, dan disfungsi ginjal yang diinduksi NSAID. Kedua, semua NSAID, secara khusus menghambat siklooksigenase-2 , dapat meningkatkan risiko infark miokard. Asetaminofen untuk mengendalikan rasa sakit mungkin merupakan strategi yang baik, tetapi NSAID lebih efektif pada beberapa pasien. Bahaya relatif NSAID dibandingkan dengan terapi glukokortikoid dosis rendah belum ditetapkan. Antimalaria (hidroksi klorokuin, klorokuin, dan quinacrine) sering mengurangi 23

dermatitis, radang sendi, dan kelelahan. Suatu percobaan prospektif secara acak, dengan plasebo, telah menunjukkan penarikan hydroxychloroquine menyebabkan peningkatan jumlah flare penyakit; hydroxychloroquine juga mengurangi pertambahan kerusakan jaringan, termasuk kerusakan ginjal, seiring waktu. Beberapa ahli merekomendasikan hydroxychloroquine kadar darah ≥750 ng / mL untuk mengoptimalkan respons aktif SLE; setelah mencapai dosis respons harus dikurangi. Karena potensi toksisitas retina (terjadi pada 6% pasien setelah kumulatif dosis 1000 g, ~ 5 tahun terapi berkelanjutan), pasien menerima antimalaria harus menjalani pemeriksaan opthalmologis setiap tahun.Sebuah uji coba prospektif yang dikendalikan plasebo menunjukkan administrasi dehydroepiandrosterone dapat mengurangi aktivitas penyakit. Jika kualitas hidup tidak memadai meskipun langkah-langkah konservatif ini, pengobatan mungkin perlu dosis rendah glukokortikoid sistemik. Belimumab efektif untuk 50% pasien SLE dengan kelelahan, ruam, dan / atau radang sendi; namun mahal dan harus dipertimbangkan setelah pendekatan lain gagal atau tidak ditoleransi. Pasien SLE paling mungkin merespons belimumab memiliki aktivitas klinis yang kuat (Systemic Lupus Erythematosus Indeks Aktivitas Penyakit [SLEDAI] skor ≥10), anti-DNA positif, dan komplemen serum rendah. SLEDAI adalah pengukuran yang banyak digunakan untuk aktivitas penyakit SLE ; skor> 3 mencerminkan penyakit yang aktif secara klinis. Dermatitis lupus harus ditangani dengan suncreen topikal, antimalaria, glukokortikoid topikal dan / atau tacrolimus, dan jika parah atau tidak responsif, sistemik glukokortikoid dengan atau tanpa mikofenolat mofetil, azathioprine ,atau belimumab.

(1)

SLE MENGANCAM KEHIDUPAN: BENTUK PROLIFERATIFOF LUPUS NEPHRITIS Pedoman untuk manajemen lupus nephritis telah diterbitkan baru-baru ini oleh American College of Rheumatology dan Eropa League Against Rheumatism (mencakup dan dirujuk pada Gambar. 349-2 dan Tabel 349-5). Perawatan untuk segala peradangan Manifestasi SLE yang mengancam jiwa atau yang mengancam organ adalah sistemik glukokortikoid (0,5-1 mg / kg PO per hari atau 500-1000 mg

24

metilprednisolon natrium suksinat IV setiap hari selama 3 hari diikuti oleh 0,5-1mg / kg prednison harian atau setara). Bukti bahwa glukokortikoid terapi penyelamatan nyawa berasal dari studi retrospektif dari era pre-dialisis; kelangsungan hidup secara signifikan lebih baik pada orang dengan DPGN diobati dengan glukokortikoid harian dosis tinggi (40-60 mg prednison setiap hari selama 4-6 bulan) dibandingkan dosis yang lebih rendah. Saat ini, dosis tinggi direkomendasikan untuk periode yang jauh lebih pendek; uji coba intervensi terbaru untuk SLE berat gunakan 4-6 minggu 0,5-1 mg / kg per hari prednisone atau setara. Setelah itu, dosis dikurangi sesuai situasi klinis memungkinkan, biasanya untuk dosis pemeliharaan mulai dari 5 hingga 10 mg prednison atau setara per hari. Sebagian besar pasien dengan episode SLE berat memerlukan bertahun-tahun terapi pemeliharaan Glukokortikoid dosis rendah, yang dapat ditingkatkan untuk mencegah atau mengobati flare penyakit. Upaya yang sering dilakukan untuk mengurangi glukokortikoid secara bertahap direkomendasikan karena hampir semua orang mengalami efek samping(Tabel 349-5). Studi klinis berkualitas tinggi tentang mulai terapi untuk SLE yang berat dan aktif dengan IV Glukokortikoid dosis tinggi tidak tersedia. Uji klinis terbaru pada lupus nephritis telah memulai terapi dengan glukokortikoid IV dosis tinggi (500–1000 mg setiap hari selama 3-5 hari). Pendekatan ini harus dengan pertimbangan keselamatan, seperti adanya kondisi dipengaruhi

oleh

glukokortikoid

(mis.,

infeksi,

hiperglikemia,hipertensi,

osteoporosis). Percobaan klinis saat ini sedang mengevaluasi mikofenolat mofetil plus rituximab tanpa perawatan glukokortikoid harian untuk mengobati lupus nephritis: jika hasilnya positif, paradigma untuk manajemen SLE jangka pendek dan jangka panjang kemungkinan akan berubah.

(1)

Agen sitotoksik / imunosupresif yang ditambahkan ke glukokortikoid direkomendasikan untuk mengobati SLE berat. Hampir semua uji coba terkontrol prospektif di SLE yang melibatkan agen sitotoksik telah dilakukan dalam kombinasi dengan glukokortikoid pada pasien dengan lupus nefritis. Oleh karena itu, rekomendasi berikut berlaku untuk pengobatan nefritis. Baik siklofosfamid (agen alkilasi) atau mikofenolat mofetil (inhibitor inosin monofosfatase relatif spesifik limfosit dan karenanya sintesis purin) merupakan pilihan yang dapat

25

diterima untuk induksi peningkatan pada pasien yang sakit parah; azathioprine (analog purin dan antimetabolit spesifik siklus) mungkin efektif tetapi dikaitkan dengan lebih banyak flare. Pada pasien yang biopsi ginjalnya menunjukkan ISN derajat III atau penyakit IV, pengobatan dini dengan kombinasi glukokortikoid dan siklofosfamid mengurangi perkembangan menjadi ESRD dan kematian. Studi jangka pendek dengan glukokortikoid plus mikofenolat mofetil (uji coba prospektif acak 6 bulan, studi tindak lanjut 5 tahun) menunjukkan bahwa rejimen ini mirip dengan siklofosfamid dalam mencapai peningkatan. Perbandingan diperumit oleh ras, karena proporsi yang lebih tinggi dari orang Afrika-Amerika (dan ras non-Asia, bukan kulit putih lainnya) merespons terhadap mikofenolat daripada siklofosfamid, sedangkan proporsi kulit putih dan Asia yang sama merespons masing-masing obat. Mengenai toksisitas, diare lebih sering terjadi pada mikofenolat mofetil; amenorea, leukopenia, dan mual lebih sering terjadi dengan siklofosfamid dosis tinggi. Yang penting, tingkat infeksi parah dan kematian serupa dalam meta-analisis. Tersedia dua rejimen siklofosfamid IV yang berbeda. Untuk pasien kulit putih dengan latar belakang Eropa utara, dosis rendah siklofosfamid (500 mg setiap 2 minggu untuk enam dosis total, diikuti oleh azathioprine atau pemeliharaan mikofenolat) sama efektifnya dengan dosis tinggi standar, dengan toksisitas yang lebih rendah. Tindak lanjut sepuluh tahun tidak menunjukkan perbedaan antara kelompok dosis tinggi dan dosis rendah (kematian atau ESRD pada 9-20% pasien di setiap kelompok). Tidak jelas apakah data tersebut berlaku untuk populasi A.S., terutama AfrikaAmerika dan Latin. Siklofosfamid dosis tinggi (500-1.000 mg / m2 luas permukaan tubuh yang diberikan IV setiap bulan selama 6 bulan, diikuti oleh azatioprin atau pemeliharaan mikofenolat) adalah pendekatan yang dapat diterima untuk pasien dengan nefritis parah (mis., Beberapa sel seluler dan / atau nekrosis fibrinoid pada biopsi ginjal , atau glomerulonefritis progresif cepat). Siklofosfamid dan mikofenolattanggapan dimulai 3-16 minggu setelah pengobatan dimulai, sedangkan respons glukokortikoid dapat dimulai dalam 24 jam. Untuk terapi pemeliharaan, mikofenolat dan azathioprine mungkin memiliki kemanjuran dan toksisitas yang sama; keduanya lebih aman daripada siklofosfamid. Dalam sebuah studi multicenter yang baru-baru ini diterbitkan, mikofenolat lebih unggul daripada

26

azathioprine dalam mempertahankan fungsi ginjal dan kelangsungan hidup pada pasien yang menanggapi terapi induksi dengan siklofosfamid.atau mikofenolat. Insiden kegagalan ovarium disebabkan oleh efek umum dari terapi siklofosfamid dosis tinggi (tetapi mungkin bukan terapi dosis rendah), dapat dikurangi dengan pengobatan dengan agonis hormon pelepas gonadotropin (mis. Leuprolide 3,75 mg intramuskuler) sebelum setiap bulan. dosis siklofosfamid. Pasien dengan kadar kreatinin serum tinggi (mis., ≥265 μmol / L [≥3.0 mg / dL]) berbulan-bulan dalam durasi dan skor kronisitas yang tinggi pada biopsi ginjal kemungkinan tidak respon pada terapi-terapi ini. Secara umum, mungkin lebih baik untuk mendorong perbaikan pada pasien Afrika-Amerika atau Hispanik dengan glomerulonefritis proliferatif dengan mikofenolat mofetil (2-3 g setiap hari) daripada siklofosfamid, dengan opsi untuk beralih terapi jika tidak ada bukti tanggapan yang terdeteksi setelah 3– 6 bulan perawatan. Untuk orang kulit putih dan orang Asia, induksi dengan mikofenolat mofetil atau siklofosfamid dapat diterima. Siklofosfamid dapat dihentikan ketika jelas bahwa pasien membaik. Jumlah flare SLE dikurangi dengan terapi pemeliharaan dengan mikofenolat mofetil (1,5-2 g setiap hari) atau azathioprine (1-2,5 mg / kg per hari). Kedua siklofosfamid dan mikofenolat mofetil berpotensi teratogenik; pasien harus berhenti minum obat setidaknya selama 3 bulan sebelum mencoba untuk hamil. Azathioprine dapat digunakan jika perlu untuk mengendalikan SLE aktif pada pasien yang sedang hamil. Jika azathioprine digunakan baik untuk induksi atau terapi perawatan, pasien dapat diskrining untuk defisiensi homozigot enzim TMPT (yang diperlukan untuk memetabolisme produk 6-mercaptopurine azathioprine) karena mereka berisiko lebih tinggi terjadi penekanan sumsum tulang.

(1)

Perbaikan yang baik terjadi pada ~ 80% pasien lupus nephritis menerima siklofosfamid atau mikofenolat pada pemantauan selama 1-2 tahun. Namun, dalam beberapa penelitian, setidaknya 50% dari individu-individu ini memiliki nefritis flare selama 5 tahun ke depan, dan perawatan berulang dibutuhkan; orang-orang seperti itu lebih cenderung menjadi ESRD. Hasil jangka panjang dari lupus nephritis untuk sebagian besar intervensi lebih baik di kulit putih daripada di Amerika Afrika. Metotreksat (asam folinat antagonis) dapat berperan dalam 27

pengobatan artritis dan dermatitis tetapi mungkin tidak pada nefritis atau penyakit yang mengancam jiwa lainnya. Uji coba kecil terkontrol (di Asia) leflunomide, spesifik limfosit antagonis pirimidin dilisensi untuk digunakan dalam rheumatoid arthritis, menyarankan pengobatan tersebut dapat menekan aktivitas penyakit pada beberapa pasien SLE. Siklosporin dan takrolimus, yang menghambat fluks kalsium dan karenanya produksi fungsi limfosit IL-2 dan T, belum diteliti dalam uji coba prospektif terkontrol di SLE di Amerika Serikat; beberapa penelitian di Asia telah menunjukkan terapi tersebut efektif pada lupus nephritis. Uji coba terbaru diCina menunjukkan bahwa kombinasi mofetil mikofenolat dosis rendah(satu gram setiap hari) ditambah tacrolimus (4 mg setiap hari) ditambah prednison (diikuti nadi0,6 mg / kg / hari) memiliki tingkat respons yang lebih baik daripada dosis tinggi intravena

siklofosfamid.

Karena

penghambat

kalsineurin

punya

potensi

nefrotoksisitas tetapi toksisitas sumsum tulang kecil, penulis menggunakannya untuk periode beberapa bulan pada pasien dengan sitopenia resisten steroid SLE, pada pasien yang resistan terhadap steroid yang telah mengalami sumsum tulang penekanan dari agen sitotoksik standar, atau pada pasien dengan aktif SLE terlepas dari pengobatan dengan mikofenolat atau siklosfosfamid. Sebagian besar pasien dengan SLE jenis apa pun harus diobati dengan hydroxychloroquine karena mencegah kerusakan pada kulit dan ginjal dan mengurangi skor kerusakan keseluruhan. Pasien dengan proteinuria > 500 mg setiap hari harus menerima ACE inhibitor atau ARB, untuk mengurangi kemungkinan ESRD. Penggunaan agen biologik yang diarahkan terhadap sel B untuk SLE aktif berada di bawah studi intensif. Penggunaan anti-CD20 (rituximab), terutama pada pasien dengan SLE yang resisten terhadap terapi kombinasi yang lebih standar dibahas di atas, masih kontroversial. Beberapa percobaan terbuka telah menunjukkan kemanjuran pada sebagian besar pasien seperti itu, baik untuk nefritis dan untuk ekstra renal lupus. Namun, prospektif terkontrol plasebo terbaru dikontrol secara uji coba acak , satu SLE renal dan satu SLE non renal, tidak menunjukkan perbedaan antara anti-CD20 dan plasebo bila ditambahkan ke kombinasi standar terapi. Belimumab, yang disetujui oleh FDA untuk digunakan pada SLE tanpa penyakit ginjal aktif (indikasi SLE positif serologis yang gagal dalam perawatan standar), sedang dalam uji klinis

28

untuk aktif lupus nephritis. Obat yang membunuh sel plasma, digunakan pada multiple myeloma, sedang dipelajari di SLE, seperti halnya molekul dan antibodi yang mencegah aktivasi sel B dan / atau sel T, seperti penghambat Jak / Stat.

(1)

KETENTUAN KHUSUS DALAM SLE YANG MEMERLUKAN TERAPI TAMBAHAN ATAU BERBEDA Crescentic Lupus Nephritis Adanya seluler atau fibrotikcrescent pada glomeruli dengan glomerulonefritis proliferatif mengindikasikan prognosis yang lebih buruk daripada pada pasien tanpa fitur ini. Tidak ada uji coba prospektif terkontrol multinasional besar yang menunjukkan kemanjuran siklofosfamid, mikofenolat, siklosporin, atau tacrolimus dikasus tersebut. Kebanyakan pihak berwenang merekomendasikan siklofosfamid dosis tinggi sebagai terapi induksi pilihan; ada beberapa bukti yang tinggi dosis mikofenolat mofetil sama efektifnya.

(1)

Lupus Nephritis Membran Sebagian besar pasien SLE dengan membran nefritis (INS-V) juga memiliki perubahan proliferasi dan seharusnya terapi karena penyakit yang proliferatif. Namun, beberapa memiliki perubahan membran murni. Perawatan untuk kelompok ini belum didefinisikan dengan baik. Beberapa Pihak berwenang tidak merekomendasikan imunosupresi kecuali terjadi proteinuria (walaupun pengobatan dengan angiotensin-converting penghambat enzim atau penghambat reseptor angiotensin II direkomendasikan). Pada pasien-pasien itu, percobaan terkontrol prospektif baru-baru ini menyarankan alternatif-hari glukokortikoid ditambah siklofosfamid atau mikofenolatmofetil atau cyclosporine semuanya efektif pada sebagian besar pasien dalam mengurangi proteinuria. Namun masih kontroversi apakah mereka menjaga fungsi ginjal dalam jangka panjang.

(1)

Kehamilan dan Lupus Tingkat kesuburan untuk pria dan wanita dengan SLE mungkin normal. Namun, tingkat kehilangan janin meningkat(sekitar dua hingga tiga kali lipat) pada wanita dengan SLE. Kematian janin lebih tinggi pada ibu dengan aktivitas penyakit tinggi,

29

antifosfolipidantibodi (terutama antikoagulan lupus), hipertensi, dan /atau nefritis aktif. Penekanan aktivitas penyakit dapat dicapai dengan pemberian glukokortikoid sistemik. Enzim plasenta,11-β-dehydrogenase 2, menonaktifkan glukokortikoid; ini lebih efektif dalam menonaktifkan prednison dan prednisolon daripada glukokortikoid fluorinat, deksametason dan betametason. Glukokortikoid terdaftar oleh FDA sebagai kategori kehamilan A (tidak ada bukti teratogenisitas dalam studi manusia); cyclosporine, tacrolimus, dan rituximab terdaftar sebagai kategori C (mungkin teratogenik pada hewan tetapi tidak ada bukti baik pada manusia); azathioprine, hydroxychloroquine, mycophenolatemofetil, dan siklofosfamid adalah kategori D (ada bukti teratogenisitas pada manusia, tetapi manfaatnya mungkin lebih besar daripada risiko tertentu situasi); dan methotrexate adalah kategori X (risiko lebih besar daripada manfaatnya).Oleh karena itu, SLE aktif pada wanita hamil harus dikontrol hydroxychloroquine dan, jika perlu, prednison / prednisolon pada dosis efektif terendah untuk waktu sesingkat yang diperlukan. Azathioprine mungkin ditambahkan jika perawatan ini tidak menekan aktivitas penyakit. Efek samping pajanan pada glukokortikoid semasa prenatal (terutama betametason yang mana tidak dianjurkan) pada janin yaitu kelahiran berat badan rendah, kelainan perkembangan di SSP, dan kecenderungan menderita sindrom metabolik saat dewasa. Kemungkinan besar glukokortikoid dan obat imunosupresif lainnya masuk ke air susu ibu, namun setidaknya dalam kadar rendah; pasien harus mempertimbangkan untuk tidak menyusui jika mereka membutuhkan terapi untuk SLE. Pada pasien SLE dengan antifosfolipidantibodi dan kehilangan janin sebelumnya, pengobatan dengan heparin (biasanya dengan LMWH) plus aspirin dosis rendah telah ditunjukkan secara uji coba prospektif terkontrol meningkatkan proporsi kelahiran hidup secara signifikan. Aspirin saja dapat digunakan, meskipun kebanyakan menganggapnya kurang efektif daripada heparin-plus-aspirin. Warfarin adalah teratogenik. Tambahan Masalah potensial bagi janin adalah adanya antibodiRo, kadang-kadang dikaitkan dengan lupus neonatal yang terdiri dari ruam dan blok jantung kongenital dengan atau tanpa kardiomiopati. Manifestasi jantung dapat mengancam jiwa; Oleh karena itu kehadiran anti-Ro membutuhkan pemantauan cermat detak jantung janin dengan intervensi segera dengan persalinan

30

jika terjadi kesulitan. Bukti terbaru menunjukkan terapi hydroxychloroquine dari seorang ibu yang anti-Ro-positif yang bayinya mengalami blok jantung bawaan secara signifikan mengurangi kemungkinan janin berikutnya akan mengalami penyumbatan jantung. Ada beberapa bukti bahwa deksametason mengobati ibu yang pertama atau blok jantung derajat dua terdeteksi dalam utero kadang mencegah perkembangan blok jantung. Wanita dengan SLE biasanya pada masa kehamilan tanpa flare penyakit. Namun, sebagian kecil terjadi flare yang berat dan membutuhkan terapi glukokortikoid agresif atau persalinan dini.

(1)

Sindrom Lupus dan Antifosfolipid Pasien dengan SLE yang memiliki pembekuan vena atau arteri dan/ atau kehilangan janin berulang dan setidaknya dua tes positif untuk antibodi antifosfolipid memiliki APS 2525 dan harus diterapi dengan antikoagulasi jangka panjang (Bab 350). Dengan warfarin, target rasio normalisasi internasional (INR) 2,0-2,5 direkomendasikan untuk pasien dengan satu episode pembekuan vena; INR 3,0-3,5 direkomendasikan untuk pasien dengan bekuan berulang atau pembekuan arteri, terutama di SSP. Rekomendasi didasarkan pada kedua studi retrospektif dan prospektif dari peristiwa pembekuan pasca terapi dan efek samping dari antikoagulasi. Krisis Trombotik Mikrovaskular (Trombotik Trombositopenik Purpura, Hemolytic-Uremic Syndrome) Sindrom hemolisis, trombositopenia, dan trombosis mikrovaskuler pada ginjal, otak, dan jaringan lain penyebab angka kematian tinggi dan paling sering terjadi pada individu muda dengan lupus nephritis. Tes laboratorium yang paling berguna adalah identifikasi schistocytes pada apusan darah tepi, peningkatan kadar laktat dehidrogenase serum, dan antibodi terhadap ADAMS13. Plasmaferesis biasanya menyelamatkan nyawa; sebagian besar otoritas merekomendasikan terapi glukokortikoid bersamaan; tidak ada bukti bahwa obat sitotoksik efektif.

(1)

Dermatitis Lupus Pasien dengan segala bentuk dermatitis lupus harus meminimalkan paparan sinar ultraviolet, menggunakan pakaian yang sesuai dan sunscreen dengan faktor perlindungan matahari (SPF) minimal 30. Topikal glukokortikoid dan antimalaria

31

(seperti hydroxychloroquine) efektif dalam mengurangi keparahan lesi pada kebanyakan pasien dan relatif aman. Pengobatan sistemik dengan asam retinoat adalah strategi yang berguna pada pasien dengan peningkatan glukokortikoid topikal dan antimalaria yang tidak memadai; efek samping berpotensi parah (terutama kelainan janin), dan ada persyaratan yang ketat untuk penggunaannya di Amerika Serikat. Dermatitida ekstensif

yang pruritus, bulosa, atau ulserasi

biasanya membaik segera setelah pemberian glukokortikoid sistemik; tapering dapat disertai dengan flare pada lesi, sehingga memerlukan penggunaan obat kedua seperti hydroxychloroquine, retinoid, atau belimumab. Obat-obatan sitotoksik seperti metotreksat, azatioprin, atau mikofenolat mofetil juga mungkin efektif. Pada dermatitis lupus yang resisten terhadap terapi ada laporan keberhasilan dengan tacrolimus topikal (harus berhati-hati karena resiko keganasan) atau dengan dapson sistemik atau thalidomide (bahaya ekstrim kelainan janin dari thalidomide memerlukan izin dari dan pengawasan oleh pihak berwenang; neuropati perifer juga sering ditemukan).

(1)

TERAPI PREVENTIF Pencegahan komplikasi SLE dan terapinya termasuk memberikan vaksinasi yang tepat (pemberian vaksin influenza dan pneumokokus telah dipelajari pada pasien dengan SLE; tingkat flare mirip dengan yang menerima plasebo) dan menekan infeksi saluran kemih berulang. Pada pasien yang menerima glukokortikoid, semakin tinggi dosis harian semakin rendah respons imun terhadap vaksinasi; Namun, sebagian besar pasien mencapai tingkat perlindungan. Vaksinasi dengan virus hidup yang dilemahkan umumnya tidak dianjurkan pada pasien yang mengalami imunosupresi; Namun, sebuah studi baru-baru ini tentang vaksinasi sejumlah kecil pasien SLE dengan zostavax menunjukkan keamanan dan kemanjuran. Strategi untuk mencegah osteoporosis harus dimulai pada sebagian besar pasien yang membutuhkan terapi glukokortikoid jangka panjang dan / atau dengan faktor predisposisi lainnya. Wanita pascamenopause sebagian dapat dilindungi dari osteoporosis yang diinduksi steroid dengan suplemen kalsium, vitamin D, dan bisphosphonate atau denosumab. Keamanan dari penggunaan

32

jangka panjang dari strategi ini pada wanita premenopause belum diketahui dengan baik. Kontrol hipertensi dan strategi pencegahan yang tepat untuk aterosklerosis, termasuk pemantauan dan pengobatan dislipidemia, penatalaksanaan hiperglikemia, dan penatalaksanaan obesitas, direkomendasikan. Ada semakin banyak bukti bahwa terapi statin dapat mengurangi kematian akibat penyakit jantung pada pasien SLE. Akhirnya, dokter harus ingat resiko kanker meningkat pada pasien SLE termasuk limfoma non-Hodgkin dan kanker tiroid, paru-paru, hati, dan jaringan vulva / vagina. (10,11) TERAPI EKSPERIMENTAL Studi terapi eksperimental untuk SLE dalam proses. Studi tersebut termasuk (1) penghambatan IFN-α, yang menjanjikan dalam uji klinis fase II, (2) penghambatan pensinyalan IL12 dan IL23; (3) penghambatan IL17; (4) penghambatan IL-6; (5) eliminasi sel plasma; (6) penghambatan ko-aktivasi sinyal kedua sel B / T dengan CTLA-Ig atau anti-CD40L; (7) penghambatan aktivasi kekebalan bawaan melalui TLR7 atau TLR7 dan 9; (8) induksisel T regulator dengan peptida dari imunoglobulin atau autoantigen atau dengan dosis rendah jika IL2; dan (9) penghambatan aktivasi limfosit oleh blokade Jak / Stat. Beberapa penelitian telah menggunakan imunosupresi berat tanpa target yang kuat dengan siklofosfamid dosis tinggi plus strategi anti-T cell, dengan transplantasi sel induk hematopoietik autologous untuk pengobatan SLE yang parah dan refraktori. Satu laporan di amerika menunjukkan perkiraan angka kematian selama 5 tahun sebesar 15% dan remisi berkelanjutan di 50%. Diharapkan dapat merekomendasikan pendekatan yang lebih efektif dan kurang toksik untuk pengobatan SLE berdasarkan beberapa strategi ini.

(1)

8. Prognosis Kelangsungan hidup pada pasien dengan SLE di Amerika Serikat, Kanada, Eropa, dan China adalah ~ 95% pada 5 tahun, 90% pada 10 tahun, dan 78% pada 20 tahun. Di Amerika Serikat, orang Amerika keturunan Afrika dan Amerika keturunan Hispanik yang campuran memiliki prognosis yang lebih buruk daripada orang kulit putih, sedangkan orang Afrika di Afrika dan orang Amerika keturunan

33

Hispanik dengan asal Puerto Rico tidak. Kepentingan relatif campuran gen dan perbedaan lingkungan yang menyebabkan perbedaan etnis tidak diketahui. Prognosis yang buruk (~ 50% kematian dalam 10 tahun) dalam sebagian besar seri dikaitkan dengan (pada saat diagnosis) kadar kreatinin serum tinggi (> 124 μmol / L [> 1,4 mg / dL]), hipertensi, sindrom nefrotik (24- h ekskresi protein urin> 2,6 g), anemia (hemoglobin <124 g / L [<12,4 g / dL]), hipoalbuminemia, hipokomplementemia, antibodi antifosfolipid, jenis kelamin laki-laki, etnis (Afrika Amerika, Hispanik keturunan campuran), dan sosial ekonomi rendah status. Data mengenai hasil pada pasien SLE dengan transplantasi ginjal menunjukkan hasil yang beragam: beberapa seri menunjukkan peningkatan dua kali lipat dalam penolakan graft dibandingkan dengan pasien dengan penyebab ESRD lain, sedangkan yang lain tidak menunjukkan perbedaan. Kelangsungan hidup pasien secara keseluruhan sebanding (85% pada 2 tahun). Lupus nephritis terjadi pada ~ 5% dari ginjal yang ditransplantasikan. Kecacatan pada pasien dengan SLE umum terjadi terutama karena kelelahan kronis, radang sendi, dan nyeri, serta penyakit ginjal. Sebanyak 30-50% pasien dapat mencapai aktivitas penyakit yang rendah (didefinisikan sebagai aktivitas ringan dengan hidroksiklorokuin dengan atau tanpa glukokortikoid dosis rendah); kurang dari 10% mengalami remisi (didefinisikan sebagai tidak ada aktivitas penyakit tanpa obat). Kedua kondisi ini dapat bertahan selama beberapa tahun, tetapi biasanya tidak permanen, karena flare SLE terjadi. Penyebab utama kematian pada dekade pertama penyakit adalah aktivitas penyakit sistemik, gagal ginjal, dan infeksi; selanjutnya, kejadian tromboemboli menjadi semakin sering menjadi penyebab kematian. (1) LUPUS YANG DIINDUKSI OBAT Ini adalah sindrom ANA positif yang terkait dengan gejala seperti demam, malaise, radang sendi atau artralgia / mialgia intens, serositis, dan / atau ruam. Sindrom ini muncul selama terapi dengan obat-obatan tertentu dan agen biologis, dominan pada kulit putih, memiliki lebih sedikit terjadi wanita dibandingkan SLE, jarang melibatkan ginjal atau otak, jarang dikaitkan dengan anti-dsDNA, umumnya terkait dengan antibodi terhadap histone, dan biasanya sembuh beberapa minggu

34

setelah penghentian obat yang bersangkutan. Daftar zat yang bisa menyebabkan penyakit seperti lupus itu panjang. Di antara yang paling sering adalah procainamide antiaritmia, disopiramid, dan propafenon; hydralazine anti-hipertensi; beberapa penghambat enzim pengonversi angiotensin (ACEI) dan penghambat beta; propylthiouracil (PTU) antitiroid; antipsikotik klorpromazin dan litium; antikonvulsan karbamazepin dan fenitoin; antibiotik isoniazid, minocycline, dan nitrofurantoin (Macrodantin); sulfasalazine antirematik; hidroklorotiazid diuretik; antihyperlipidemik lovastatin dan simvastatin. Agen biologis yang dapat menyebabkan lupus yang diinduksi obat (DIL) termasuk inhibitor IFNs dan TNF. Pada DIL, ANA biasanya muncul sebelum gejala; Namun, banyak obat yang disebutkan di atas menginduksi ANA pada pasien yang tidak pernah mengalami gejala lupus yang diinduksi oleh obat. Adalah tepat untuk menguji ANA saat gejala yang relevan muncul dan menggunakan hasil tes untuk membantu memutuskan apakah harus hentikan agen yang dicurigai menyebabkab DIL.

(1)

35

BAB III

KESIMPULAN

Sistemik lupus eritematosa (SLE) merupakan penyakit autoimun yang mana organ-organ dan sel-sel mengalami kerusakan yang awalnya dimediasi oleh autoantibodi dan kompleks imun yang berikatan dengan jaringan. Sebanyak 90% pasien adalah wanita masa reproduktif. Proses dimulai dari auto-imunitas yang menginduksi aktivasi imunitas bawaan, sebagian melalui ikatan dengan DNA/ RNA/ protein melalui toll-like receptor pada sel tersebut. Setiap proses penyakit SLE bergantung pada latar belakang gen individu, pengaruh lingkungan, dan epigenetik. Penegakan diagnosis Sistemik Lupus eritematosus dilakukan melalui kriteria yang diterapkan oleh American College of rheumatology (ACR) revisi tahun 1997 yaitu bila ditemukan empat dari sebelas keriteria SLE dan ditemukan hasil tes ANA psoitif. SLE dibagi menjadi derajat ringan, sedang dan berat. Tatalaksana SLE yaitu pemberian OAINS, kortikosteroid dan imodulator. Program rehabilitasi yaitu tirah baring, terapi fisik, terapi dengan modalitas dan penggunaan ortotik. Prognosis SLE sangat bervariasi. Namun secara umum angka morbiditas dan mortalitasnya masih tinggi.

36

DAFTAR PUSTAKA 1.

Tutuncu Z, KAlunian K. The Definition and clasfication of systemic lupus erythematosus. 7th ed. Wallace D, Hahn B, editors. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins; 2007.

2.

Lahita R. The clinical presentation of systemic lupus erythematosus. 5th ed. RG L, G T, Buyon J, Koike T, editors. San Diego: Elsevier; 2011.

3.

Danchenko N, Satia J, Anthony M. Epidemiology of systemic lupus erythematosus: a comparison of worldwide disease burden. Lupus. 2006.

4.

Data dari poli penyakit dalam RS Ciptomangunkusumo. Jakarta:; 2010.

5.

Data dari poliklinik reumatologi RS Hasan Sadikin. Bandung:; 2010.

6.

Cervera R, Khamashta M, Font J, Sebastiani G, Gil A, Lavilla P. Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus during a 10-year period, a comparison of early and late manifestation in a cohort of 1000 patie. Medicine. 2003.

7.

Jacobsen S, Petersen J, Ullman S, Junker P, Voss A, Rasmussen J. Mortality and causes of death of 513 Danish patients with systemic lupus erythematosus. Scand J Rheumatol. 1999.

8.

Urowitz M, Bookman A, Koehler B, Gordon D, Smythe H, Ogryzlo M. The bimodal mortality pattern of systemic lupus erythematosus. AM J Med. 1976.

9.

Shyam C, Malaviya A. Infection-related morbidity in systemic lupus erythematosus: a clinico epidemiological study from northern India. Rheumatol Int. 1996.

10.

Fauci AS. Harrison's Principle of Internal Medicine. 20th ed. Fauci AS, editor. United states: Mc Graw Hill; 2018.

11.

Wallace D. Lupus The Essential Clinician’s Guide. 2nd ed. New york: Oxford University Press; 2014.

i

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ·········································································· i BAB I PENDAHULUAN ··························································· 1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA ··················································· 3 DEFINISI ·········································································· 3 EPIDEMIOLOGI ································································· 3 ETIOPATOGENESIS ···························································· 3 PATOLOGI ········································································ 6 INTERPRETASI MANIFESTASI KLINIS ·································· 7 DIAGNOSIS ······································································ 17 TATA LAKSANA ································································ 20 PROGNOSIS ······································································ 34 BAB III KESIMPULAN ···························································· 37 DAFTAR PUSTAKA ································································ 38

i