Tutorial Klinik.docx

TUTORIAL KLINIK Seorang wanita berusia 30 tahun G2P1A0 akan dilakukan SC dengan indikasi janin presentasi bokong. Saat di anamnesis pasien tidak memiliki keluhan seperti demam, batuk dan pilek. Pasien tidak merokok, tidak memiliki riwayat asma, DM ataupun hipertensi. Pasien juga tidak memiliki alergi terhadap obat tertentu atau makanan. Pada pemeriksaan Vital sign didapatkan RR 20 x/menit, HR 80 x/menit, TD 120/80 mmHg dan T 36,5 C. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pupil isokor +/+, reflek cahaya +/+, suara paru vesikuler +/+, extremitas hangat dengan nadi kuat angkat. Hasil laboraotorium pasien pre operasi menunjukan : Hb : 12,0 g/dl AL : 5.900 mm3 AT: 212 ribu/mm3 Hmt: 39 % PT : 10,8 detik APTT : 31,8 detik HbsAg : Pasien memiliki skor ASA 1. Pasien akan di anastesi secara regional anastesi dengan teknil Spinal Anastesi Block. Setelah pasien dilakukan anastesi dengan Bupivacain (Decain) pasien mengalami hipotensi dengan TD 80/49 mmHg.

A. Problem Mengapa pasien bisa mengalami hipotensi setelah di anastesi ? bagaimanakah penangananya ?

B. Diskusi Terjadinya hipotensi pada tindakan anestesi spinal merupakan manifestasi fisiologis yang biasa terjadi. Hal ini terjadi karena : 1. Penurunan darah balik, penurunan secara fungsional volume sirkulasi efektif karena venodilatasi, dan penumpukan darah. 2. Penurunan tahanan pembuluh darah sistemik karena vasodilatasi. 3. Penurunan curah jantung karena penurunan kontraktilitas dan denyut jantung1.

1

Pasien dikatakan hipotensi jika terjadi penurunan tekanan darah sistolik, biasanya 90 atau 80 mmhg, atau penurunan sistolik/MAP < 30% dari baseline. Penyebab utama terjadinya hipotensi pada anestesi spinal adalah blokade tonus simpatis. Blok simpatis ini akan menyebabkan terjadinya hipotensi, hal ini disebabkan oleh menurunnya resistensi vaskuler sistemik dan curah jantung. Pada keadaan ini terjadi pooling darah dari jantung dan thoraks ke mesenterium, ginjal, dan ekstremitas bawah1. Manifestasi fisiologi yang umum pada anestesi spinal adalah hipotensi dengan derajat yang bervariasi dan bersifat individual. Terjadinya hipotensi biasanya terlihat pada menit ke 20 – 30 pertama setelah injeksi, kadang dapat terjadi setelah menit ke 45 – 60. Derajat hipotensi berhubungan dengan kecepatan obat lokal anestesi ke dalam ruang subarachnoid dan meluasnya blok simpatis1,3. Faktor - faktor pada anestesi spinal yang mempengaruhi terjadinya hipotensi : 1) Ketinggian blok simpatis Hipotensi simpatis

selama dimana

anestesi

spinal

mempengaruhi

dihubungkan

dengan meluasnya

blokade

tahanan vaskuler perifer dan curah jantung.

Blokade simpatis yang terbatas pada rongga thorax tengah atau lebih rendah menyebabkan vasodilatasi

anggota

gerak

bawah

dengan

kompensasi

vasokonstriksi pada anggota gerak atas atau dengan kata lain vasokonstriksi yang terjadi diatas level dari blok, diharapkan dapat mengkompensasi terjadinya vasodilatasi yang terjadi dibawah level blok1,3. 2) Posisi Pasien Kontrol simpatis pada sistem vena sangat penting dalam memelihara venous return, vena-vena mempunyai tekanan darah yang besar dan sebagian besar berisi darah sirkulasi (70%).

Hal ini menyebabkan

homeostasis selama perubahan

postural.

sistem kardiovaskuler memelihara Blokade

spinalmenyebabkan hilangnya fungsi kontrol

simpatis

pada

anestesi

dan menyebabkan venous return

menjadi tergantung pada gravitasi. Jika anggota gerak bawah lebih rendah dari atrium kanan dan vena-vena berdilatasi, maka akan terjadi sequestering volume darah yang banyak (pooling vena). Jika terjadi penurunan venous return dan curah jantung yang bersamaan

serta

terjadinya

penurunan

menyebabkan hipotensi yang berat. Hipotensi pada 2

tahanan

perifer

dapat

anestesi spinal sangat

dipengaruhi oleh posisi pasien. Pasien dengan posisi headu p akan cenderung terjadi hipotensi diakibatkan oleh venous pooling. Oleh karena itu pasien sebaiknya pada posisi slight headdown selama anestesi spinal untuk mempertahankan venous return1,3. 3) Faktor yang berhubungan dengan kondisi pasien Kondisi fisik pasien yang dihubungkan dengan tonus simpatis basal, mempengaruhi derajat hipotensi. Pada pasien dengan keadaan tekanan

darah

dipertahankan

dengan peningkatan

tonus

juga

hipovolemia, simpatis

yang

menyebabkan vasokonstriksi perifer. Hipovolemia dapat menyebabkan depresi yang serius padasistem kardiovaskuler selama anestesi spinal, karenanya hipovolemia merupakan kontraindikasi relative pada anestesi spinal. Tetapi, anestesi spinal dapat dilakukan jika normovolemi dapat dicapai dengan penggantian volume cairan. Pasien hamil, sensitif terhadap blokade sympatis dan hipotensi. Hal inidikarenakan obstruksi mekanis venous return oleh uterus gravid. Pasien hamil harus ditempatkan dengan posisi miring lateral, segera setelah induksi anestesi spinal untuk mencegah kompresi vena cava. Demikian juga pada pasien-pasien tua dengan hipertensi dan ischemia jantung sering menjadi hipotensi selama anestesi spinal dibanding dengan pasien - pasien muda sehat1,3. 4) Faktor Agen Anestesi Spinal Derajat hipotensi tergantung juga pada agen anestesi spinal. Pada level anestesi yang sama, bupivacaine mengakibatkan hipotensi yang lebih kecil dibandingkan tetracaine. Hal ini mungkin disebabkan karena blokade serabut-serabut simpatis yang lebih besar dengan tetracain di banding bupivacaine. Barisitas agent anestesi juga dapat berpengaruh terhadap hipotensi selamaanestesi spinal. Agen tetracaine

maupun

bupivacaine

yang hiperbarik

dapat

lebih

menyebabkan

hipotensi dibandingkan dengan agen yang isobarik ataupun hipobarik. Hal ini dihubungkan dengan perbedaan level blok sensoris dan simpatis. Dimana agenhiperbarik menyebar lebih jauh daripada agent isobarik maupun hipobarik sehingga menyebabkan blokade simpatis yang lebih tinggi1,3. Mekanisme lain

yang dapat menjelaskan bagaimana anestesi spinal dapat

menyebabkan hipotensi adalah efek sistemik dari obat anestesi lokal itu sendiri. 3

Obat anestesi lokal tersebut mempunyai efek langsung terhadap miokardium maupun otot polos vaskuler perifer. Semua obat anestesi mempunyai efek inotropik negatif terhadap otot jantung. Obat anestesi mempunyai

efek

depresi miokard

lokal yang

tetracaine

lebih

besar

maupun bupivacaine dibandingkan

dengan

lidocaine ataupun mepivacaine1,2,3. Empat

alternatif

cara

pencegahan

hipotensi

pada

anestesia

spinal adalah

pemberian vasopresor, modifikasi teknik regional anestesia, modifikasi posisi dan kompresi tungkai pasien untuk menambah aliran balik (seperti pemakaian Esmarc Bandages), pemberian cairan intravena1,2,3. Salah satu cara untuk menurunkan insidensi hipotensi paska anestesi spinal dapat menggunakan vasopresor. Vasopresor yang ideal sebaiknya mempunyai efek sebagai berikut: 1) Mempunyai efek kronotropik dan inotropik positif 2) Tidak menstimulasi saraf pusat 3) Tidak menyebabkan hipertensi yang berkepanjangan Vasopresor yang sering di gunakan untuk kasus hipotensi adalah ephedrine. Karena ephedrine memiliki efek kardiovaskuler, yang dapat meningkatkan tekanan darah, laju nadi, kontraktilitas, dan curah jantung. Selain itu juga memiliki efek bronkodilator. Ephedrine memiliki durasi yang lebih panjang, kurang poten, memiliki efek langsung maupun tidak langsung dan dapat menstimulasi susunan saraf pusat.

Efek

melepaskan

tidak

langsung

norepinephrine

norepinephrine.

Efek

tidak

dari perifer

ephedrine postsinaps,

langsungnya

dapat

dapat dan

menstimulasi

sentral,

menghambat reuptake

meningkatkan vasokonstriksi

dengan jalan meningkatkan pelepasan dari noradrenaline dan menstimulasi secara langsung kedua reseptor (ß) beta untuk meningkatkan curah jantung, laju nadi, tekanandarah sistolik dan diastolik7,8. Pemberian ephedrine sebelum anestesi spinal juga dapat digunakan sebagai tindakan preventif terjadinya hipotensi. Dengan pemberian 5 mg ephedrine IV(bolus) dapat mengurangi insidensi terjadinya hipotensi. Pemberian ephedrine 0.5 mg/kg sebagai profilaksis dapat secara signifikan menurunkan angka kejadian 4

hipotensi pada anestesi spinal. Pemberian ephedrine sebagai profilaksis dapat menurunkan angka kejadian hipotensi dari 95 % menjadi 38 %7,8 Ephedrine dengan dosisi 10-25 mg intravena pada orang dewasa, merupakan suatu simpatomimetik yang dapat meningkatkan tekanan darah sistemik akibat blok sistem saraf simpatis pada anestesi spinal, hipotensi karena inhalasi atau obat- obatan anestesi intravena7,8. Selain menggunakan vasopresor ephedrine, insidensi

hipotensi juga dapat

diturunkan dengan pemberian preload kristaloid sebagai salah satu tindakan preventif

yang

meningkatkan volume cairan sentral dengan pemberian cairan

intravena. Cairan intravena dengan loading 10-20 ml/kg cairan i.v (kristaloid/koloid). Pemberian 20 ml/kgBB RL sesaat setelah dilakukan anastesi spinal efektif menurunkan frekuensi hipotensi bila dibandingkan preloading 20 menit sebelum anastesi. Pada dewasa dicegah dengan memberikan infus cairaan elektrolit 1000 ml atau koloid 500 ml sebelum tindakan7,8.

5

C. Refrensi 1. Finucane BT. Complication of regional anesthesia. NewYork : Churchill Livingstone; 2000. 2. Brendan T,

Finucane. Complications of regional anesthesia. Canada:

Department of Anesthesiology and Pain Medicine University of Alberta Edmonton; 2007. 3. Liguori

GA.

Hemodynamic

complications,

complications

in regional

anesthesia and pain medicine .1st ed. 2007 ; p. 43 – 52. 4. Latief SA, Kartini AS, Ruswan DM. Petunjuk praktis anetesiologi . Ed 2. Jakarta : Balai Penerbit FK UI; 2002: 107 – 112. 5. Longnecker DE. Anesthesiology. USA: McGraw-Hill Companies; 2008 6. Salinas FV. Spinal anesthesia. A practical approach to regional anesthesia. 4th ed. 2009 ; p. 60 – 102. 7. Vercuteren, Taffe P, Sicard N, Pittet V. Prevention of hypotension by a single 5-mg dose of ephedrine during small-dose spinal anesthesia in prehydrated cesarean delivery patients. Anesth analg. 2000; 90: 324 –7. 8. Kol IO. The effects of intravenous ephedrine during spinal anesthesia for cesarean. Delivery: A randomized controlled trial. J Korean Med Sci. 2009; 24: 883-8.

6