Tumori Del Pancreas Esocrini.pdf

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I tumori del pancreas possono essere benigni e maligni ed entrambi possono originare dalla:

TUMORI DEL PANCREAS Classificazione

- Componente endocrina

- Tumori “ borderline” : tumori con quadro istologico benigno che possono clinicamente comportarsi come neoplasie maligne

CENNI ANATOMICI

TUMORI DEL PANCREAS

CENNI ANATOMICI Il Pancreas è una ghiandola che origina dal duodeno con il quale mantiene la continuità solo mediante i dotti escretori, mentre l’organo acquista una completa individualità anatomica.

- Componente esocrina

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TUMORI DEL PANCREAS Anatomia topografica

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TUMORI DEL PANCREAS Anatomia topografica

Il pancreas è posto, in profondità, a ridosso della colonna vertebrale (I-II vertebra lombare),

in

gran

parte

in

sede

CENNI ANATOMICI

retroperitoneale, viene distinto in quattro parti: -Testa -Corpo -Istmo -Coda

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VASCOLARIZZAZIONE

TUMORI DEL PANCREAS

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CENNI ANATOMICI

TUMORI DEL PANCREAS

CENNI ANATOMICI

anteriore La testa è irrorata da: arterie pancreaticoduodenali Il corpo è irrorato da :

Vascolarizzazione del Pancreas

posteriore

• arteria lienale • arteria pancreatica dorsale

La coda è irrorata • arteria lienale da:

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Tumori Esocrini Benigni Sono tumori molto rari e nella maggior parte dei casi costituiscono un reperto autoptico occasionale. Le forme più frequenti sono: - Cistoadenomi - Neoplasie papillari-cistiche - Papillomi intraduttali - Adenomi

TUMORI DEL PANCREAS

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Cistoadenomi I cistoadenomi rappresentano l’1-2% di tutti i tumori pancreatici esocrini.

TUMORI DEL PANCREAS

Tumori Esocrini Benigni

- Sesso femminile è il più colpito - V e VI decade di vita le fasce di età più colpite - Si localizzano più frequentemente alla coda della ghiandola - Forma tondeggiante, bozzuta con aspetto cistico multiloculare

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Cistoadenomi - Il contenuto delle cisti può essere sieroso e mucoso

TUMORI DEL PANCREAS

Tumori Esocrini Benigni

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Neoplasie Papillari-cistiche L’incidenza è aumentata negli ultimi anni

TUMORI DEL PANCREAS

Tumori Esocrini Benigni

- interessano soprattutto il sesso femminile - Generalmente è presente una capsula fibrosa che rende ben clivabile la neoplasia dal parenchima circostante

- si manifestano tra i 10 ed i 35 anni di età - raggiungono notevoli dimensioni - vengono correlate a fattori ormonali - raramente chirurgica

- E’ possibile la trasformazione maligna delle forme mucose ma la loro ampia exeresi comporta una prognosi solitamente buona

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Papillomi intraduttali Si localizzano frequentemente in prossimità dell’ampolla di Vater

Quando si localizzano nelle prossimità dell’ampolla possono determinare ostruzione del dotto di Wirsung e del coledoco

TUMORI DEL PANCREAS

Tumori Esocrini Benigni

recidivano

dopo

exeresi

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Adenomi Gli adenomi possono essere a cellule duttali o acinose

TUMORI DEL PANCREAS

Tumori Esocrini Benigni

- di solito sono di piccole dimensioni - possono determinare ostruzione del Wirsung se proliferano del lume del dotto - istologicamente sono costituiti da strutture ghiandolari ben definite

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Adenomi Sintomatologia • assenza di sintomi da iperincrezione ormonale (reperto costante nelle forme endocrine)

TUMORI DEL PANCREAS

Tumori Esocrini Benigni

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Adenomi Diagnosi Indagini strumentali:

TUMORI DEL PANCREAS

Tumori Esocrini Benigni

- Ecotomografia - TC

• sintomi da compressione delle strutture adiacenti

- ERCP

- ittero - stenosi duodenale

Indagini affidabili ma non consentono di differenziare le lesioni solide benigne dai più comuni adenocarcinomi

- pancreatite • massa palpabile

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Terapia Chirurgica ed è condizionata dalle dimensioni del tumore escissione locale - neoformazioni piccole - neoplasie di grosse dimensioni demolizioni pancreatiche più estese: -DCP - Pancreasectomie parziali

TUMORI DEL PANCREAS

Tumori Esocrini Benigni

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Tumori Esocrini Maligni

TUMORI DEL PANCREAS

Tumori Esocrini Maligni

-Carcinomi -Sarcomi -Linfomi primitivi

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Carcinoma

TUMORI DEL PANCREAS

Tumori Esocrini Maligni

Il carcinoma del pancreas ha subito un incremento

annuo

del

15%

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TUMORI DEL PANCREAS

Carcinoma

Tumori Esocrini Maligni

Epidemiologia In Italia la mortalità per carcinoma pancreatico è di 5.2 per 100.000 abitanti maschi e di 2.5 per le femmine.

nell’ultimo

Il carcinoma del pancreas occupa il terzo posto, dopo il cancro del polmone e quello del colon, tra le neoplasie cause di morte nei soggetti di sesso maschile di età compresa tra i 34 e 54.

decennio nei Paesi Occidentali; rappresenta il 94% di tutte le neoplasie pancreatiche maligne di origine epiteliale.

Fasce di età più colpite: V e VI decade di vita Rapporto M/F : 1.35/1

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Carcinoma Epidemiologia

TUMORI DEL PANCREAS

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Tumori Esocrini Maligni

Carcinoma Fattori Predisponenti Attualmente vengono considerati tali:

Mortalità annua per ca pancreatico in alcune nazioni (per 100.000 abitanti)

TUMORI DEL PANCREAS

Tumori Esocrini Maligni

- diete ad alto contenuto lipidico - dismetabolismi lipidici - tabagismo - abuso di caffè decaffeinato* - ambiente di lavoro ** - affezioni pancreatiche pregresse***

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Carcinoma Fattori Predisponenti

TUMORI DEL PANCREAS

Tumori Esocrini Maligni

Attualmente vengono considerati tali: abuso di caffè decaffeinato*

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Carcinoma Fattori Predisponenti Attualmente vengono considerati tali: -

L’estrazione della caffeina si avvale di tricloroetilene che è un indiscusso agente

Il

cancerogeno in grado di esplicare la sua

frequente

impiego

di

tricoloroetilene come nelle

pancreas

tintorie a secco

Carcinoma Fattori Predisponenti Attualmente vengono considerati tali: affezioni pancreatiche pregresse***: - pancreatite cronica

TUMORI DEL PANCREAS

Tumori Esocrini Maligni

Tumori Esocrini Maligni

ambiente di lavoro**:

azione nociva prevalentemente a carico del

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TUMORI DEL PANCREAS

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Carcinoma Anatomia Patologica

TUMORI DEL PANCREAS

Tumori Esocrini Maligni

Può originare da: - cellule duttali o duttulari - cellule acinose

- ectasia mucinosa canalicolare - diabete

Può essere ad istogenesi incerta

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Carcinoma Anatomia Patologica Sede d’insorgenza

TUMORI DEL PANCREAS

Tumori Esocrini Maligni

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Carcinoma

TUMORI DEL PANCREAS

Tumori Esocrini Maligni

Anatomia Patologica Sede d’insorgenza: - Testa (prevalentemente processo uncinato)

al

- Corpo - Istmo - Coda

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TUMORI DEL PANCREAS

Tumori Esocrini Maligni

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Classificazione del ca esocrino del pancreas

TUMORI DEL PANCREAS

Tumori Esocrini Maligni

Localizzazione cefalica e caudale

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Carcinoma Anatomia Patologica

TUMORI DEL PANCREAS

Tumori Esocrini Maligni

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Anatomia Patologica Classificazione T N M

TUMORI DEL PANCREAS

Tumori Esocrini Maligni

Classificazione anatomo-patologica

• Stadio I : carcinoma limitato al pancreas

• Stadio II : metastasi ai linfonodi regionali

• Stadio III : metastasi a distanza

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Carcinoma Anatomia Patologica

TUMORI DEL PANCREAS

Tumori Esocrini Maligni

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Carcinoma Anatomia Patologica

TUMORI DEL PANCREAS

Tumori Esocrini Maligni

Classificazione Integrata • Stadio I : T1-4, N0, M0 ;

• Stadio II : T1-4, N1-2, M0 ;

• Stadio III : T1-4, N0-3, M1-4. Linfonodi peripancreatici

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Diffusione Metastatica carcinomi

pancreatici

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Tumori Esocrini Maligni

Carcinoma I

TUMORI DEL PANCREAS

sono

Carcinoma Diffusione Metastatica

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

- Per via linfatica

neoplasie altamente aggressive con una

diffusione metastatica molto

- Per via ematica

precoce; al momento della diagnosi, infatti,

solo

il

14%

degli

adenocarcinomi è ancora confinato nei

-Per contiguità

limiti della ghiandola.

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TUMORI DEL PANCREAS

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Tumori Esocrini Maligni

Carcinoma Diffusione Metastatica

Per via linfatica

Carcinoma Diffusione Metastatica

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

Per via ematica - Fegato

- linfonodi regionali nel 21% dei casi

- linfonodi 65%

extraregionali

nel

- Polmoni

Sono le più frequenti

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Carcinoma Diffusione Metastatica

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

- duodeno

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

Carcinoma Sintomatologia La sintomatologia di un tumore esocrino

Per contiguità - vena porta

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maligno del pancreas può rimanere per

nelle forme cefaliche

lungo tempo sfumata ritardando nella maggioranza dei casi la diagnosi, a volte di mesi a addirittura di anni.

- antro gastrico

I sintomi iniziali sono piuttosto sfumati e nelle forme corpo-caudali

- milza

possono

variare

in

rapporto

alla

localizzazione del tumore nel contesto

- surrene sinistro

della ghiandola.

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Sintomatologia

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

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Sintomatologia

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

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TUMORI DEL PANCREAS

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Tumori Esocrini Maligni

Carcinoma Sintomatologia

Carcinoma Sintomatologia

È un sintomo molto importante, anche se può assumere caratteristiche molto variabili:

Può localizzarsi in :

- gravativo

- in ipocondrio destro e/o sinistro

- continuo

- in regione dorso-lombare

- parossistico

Si può manifestare per .

- epigastrio

- compressione del Wirsung e/o della V. B. P.

- può manifestarsi in rapporto con i pasti o indipendentemente da essi

Sintomatologia Dolore nel carcinoma della testa del pancreas Particolare interesse può assumere il dolore

in

regione

troppe

volte

viene

lombo-sacrale, classificato

che

senza

nessun riscontro diagnostico, come “dolore artrosico “, mentre in alcun casi può essere espressione di neoplasia pancreatica

- infiltrazione neoplastica perineurale

TUMORI DEL PANCREAS

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Tumori Esocrini Maligni

Carcinoma

Tumori Esocrini Maligni

Dolore nel carcinoma della testa del pancreas

Dolore nel carcinoma della testa del pancreas

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TUMORI DEL PANCREAS

Carcinoma Sintomatologia

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

Dolore nel carcinoma del corpo e della coda del pancreas - parossistico - insopportabile - penetrante Può localizzarsi in : - epigastrio ( frequentemente ) - ipocondrio sinistro - regione lombare Le crisi algiche sono determinate dalla infiltrazione neoplastica del ganglio celiaco

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Carcinoma Sintomatologia

TUMORI DEL PANCREAS

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Tumori Esocrini Maligni

Carcinoma Sintomatologia

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

Ittero

- febbricola steatorrea

- è di tipo colostatico

- diarrea

- è generalmente preceduto da dolore per un periodo di 1-10 settimane

creatorrea

- nel 7-30% dei casi rappresenta il segno di esordio della malattia

- diabete ematemesi

- si manifesta per diretta compressione della V B P

melena

- è presente in circa l’80% dei casi a localizzazione cefalica e nel 5% di quella a sede corpocaudale

- emorragia digestiva

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Carcinoma Sintomatologia

TUMORI DEL PANCREAS

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Tumori Esocrini Maligni

Carcinoma Sintomatologia

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

Esame obiettivo

Ittero - è di tipo ingravescente - si accompagna a prurito molto fastidioso (accumulo di sali biliari ) - feci ipocoliche o acoliche - urine ipercromiche

In caso di neoplasia localizzata alla testa del pancreas si può osservare: colecisti distesa per ostacolato -segno di Courvoisier-Terrier deflusso di bile da compressione coledocica Tale segno può essere presente nei pazienti non colecistectomizzati o comunque che hanno un’anamnesi negativa per patologie a carico della colecisti

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Carcinoma Sintomatologia

TUMORI DEL PANCREAS

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Carcinoma

Tumori Esocrini Maligni

Sintomatologia

Tumori Esocrini Maligni

Esame obiettivo

Esame obiettivo Al - palpazione di una tumefazione pancreatica presente nel 20% dei

TUMORI DEL PANCREAS

casi, espressione di

carcinoma pancreatico si possono associare alcuni quadri clinici definiti Sindromi paraneoplastiche quali:

- tromboflebiti migranti agli arti inferiori (segno di Trousseau )

una non resecabilità della neoplasia - epatomegalia

- liponecrosi sottocutanea, diffusa al tronco e agli arti inferiori

- splenomegalia

- turbe psichiche - Ipercalcemia

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Carcinoma Quadri clinici particolari Il tumore del pancreas può esordire nel 3% dei casi con un quadro di pancreatite acuta, che è in tal caso una manifestazione secondaria dell’ostruzione neoplastica duttale con attivazione enzimatica intraghiandolare. In oltre il 50% dei casi la neoplasia può indurre una sclerosi ghiandolare simile alla pancreatite cronica, dalla quale questa si differenzia per la scarsa sintomatologia dolorosa. Tuttavia nel 2% dei casi il carcinoma pancreatico può insorgere in pazienti affetti da pancreatite cronica

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

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Carcinoma Diagnosi

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

Un corretto iter diagnostico prevede: - esame clinico

- esami di laboratorio

- diagnostica per immagini

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Carcinoma Diagnosi

TUMORI DEL PANCREAS

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Tumori Esocrini Maligni

Carcinoma Diagnosi

Esame clinico

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

Esame clinico

Il sospetto di un carcinoma pancreatico va posto in presenza dei seguenti dati anamnestici e segni clinici:

Il sospetto di un carcinoma pancreatico va posto in presenza dei seguenti dati anamnestici e segni clinici:

- dolore localizzato ai quadranti addominali alti - calo ponderale

- ittero

- diarrea maleodorante

- massa addominale palpabile

- astenia

- positività al segno di Courvoisier-Terrier

- anoressia

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Carcinoma Diagnosi Esame di laboratorio La diagnostica di laboratorio prevede la valutazione di:

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

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Carcinoma Diagnosi Esame di laboratorio

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

Esami di routine

- esami di routine • aumento degli indici di colostasi - test di funzionalità pancreatica

- > della bilirubinemia diretta ( 30 mg/dl ) - > della fosfatasi alcalina

- markers tumorali

- > della latticodeidrogenasi

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Carcinoma Diagnosi Esame di laboratorio

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

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Carcinoma Diagnosi

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

Esame di laboratorio

Esami di routine Esami di routine • aumento degli epatocitaria

indici

di

- ridotta escrezione di urobilinogeno fecale

distruzione

- alterazione dei parametri emocoagulativi

- > di ALT

- ipofibrinogenemia

- > di AST

- ipoalbuminemia

- > γGT

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Carcinoma Diagnosi Esame di laboratorio Test di funzionalità pancreatica Esprimono uno stato di sofferenza della ghiandola pancreatica: rilievo presente nel - iperamilasemia 90% dei casi - iperlipasemia assenza di enzimi pancreatici e/o - sondaggio duodenale di bile dal materiale prelevato

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

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Carcinoma Diagnosi

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

Esame di laboratorio Test di funzionalità pancreatica Esprimono uno stato di sofferenza della ghiandola pancreatica: - la quasi costante scomparsa della chimotripsina fecale - iperglicemia ( nel 10-30% dei pazienti è asintomatica e può precedere di alcuni mesi la diagnosi clinica di cancro) Sono alterazioni aspecifiche e possono essere sovrapponibili ad affezioni pancreatiche quali le pancreatiti

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Carcinoma Diagnosi

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

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TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

Diagnosi Markers tumorali

Esame di laboratorio Markers tumorali - antigeni oncofetali - enzimi - antigeni rilevabili con anticorpi monoclonali

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Carcinoma Diagnosi Diagnostica per immagini La diagnostica per immagini della neoplasie pancreatiche prevede i seguenti esami: - Radiografia diretta dell’addome - Studio radiologico delle vie digestive con mezzo di contrasto - Colangiografia endovenosa - Ecotomografia - Ecoendoscopia - TC

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

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Carcinoma Diagnosi Diagnostica per immagini La diagnostica per immagini della pancreatiche prevede i seguenti esami:

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

neoplasie

- Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) - Colangiografia percutanea transparietoepatica (PTC) - Arteriografia del tripode celiaco e dell’a. mesenterica superiore -RMN - Scintigrafia pancreatica (con Seleniometionina) - Biopsia pancreatica - Wirsungscopia

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Carcinoma Diagnosi Diagnostica per immagini

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

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Carcinoma Diagnosi Diagnostica per immagini

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

Radiografia del digerente con pasto baritato Radiografia diretta dell’addome

- calcificazioni intraghiandolari specifiche per carcinoma)

- slargamento duodenale (non

- compressione o infiltrazione della stomaco - compressione del colon

- ingrandimento dell’area colecistica

- compressione della flessura splenica del colon

- versamento di tipo ascitico - dislocazione delle anse intestinali

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Carcinoma Diagnosi Diagnostica per immagini

e spostamento della C

Sono tutti segni tardivi con significato prognostico sfavorevole

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

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Carcinoma Diagnosi Diagnostica per immagini

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

Ecotomografia

Colangiografia endovenosa

- presenza di area ipoecogena ( neoplasia ) - valutazione delle dimensioni della neoplasia

Impiegata nello studio dell’albero biliare quando la bilirubinemia non supera i 3 mg/dl ( valori superiori non consentono una perfetta opacizzazione delle vie biliari) ; attualmente non viene molto utilizzata

- rapporti della neoplasia con il dotto di Wirsung e le strutture peripancreatiche - la presenza locoregionali

di

eventuali

linfoadenopatie

In presenza di una massa sospetta l’ecografia consente di poter praticare un F. N. A. B.

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TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni Ecotomografia di cancro della testa del pancreas

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Carcinoma Diagnosi Diagnostica per immagini

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

Ecografia Intraoperatoria L’indagine Ultrasonografica intraoperatoria permette di valutare con estrema accuratezza : - le dimensioni della neoplasia - l’infiltrazione peripancreatica - l’infiltrazione vascolare (asse mesentericoportale)

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Carcinoma Diagnosi Diagnostica per immagini

superiore

Tumori Esocrini Maligni

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Carcinoma Diagnosi Diagnostica per immagini

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

Eco-endoscopia

Tomografia Computerizzata Accuratezza diagnostica all’ecotomografia

TUMORI DEL PANCREAS

rispetto

- definizione più accurata della neoplasia - grado d’infiltrazione delle strutture peripancreatiche ( organi cavi, strutture vascolari ) Anche la TC consente di poter eseguire un F.N.A B.

Metodica Ultrasonografica che viene praticata in corso di EGDS ( esofagastroduodenoscopia ) Questa procedura diagnostica consente di ottenere un buona valutazione del grado di infiltrazione: - degli organi cavi peripancreatici (stomaco, duodeno, colon ) - l’infiltrazione vascolare - l’interessamento linfonodale loco-regionale

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TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

Diagnosi

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Carcinoma Diagnosi Diagnostica per immagini

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

E. R. C. P. Esame fondamentale in presenza di itteri ostruttivi - infiltrazione e/o ostruzione, parziale o completa, del dotto di Wirsung - le stenosi, di tipo neoplastico, del coledoco terminale quasi esclusive delle localizzazioni cefaliche

Eco-endoscopia

L’ERCP consente di aspirare il contenuto dei dotti pancreatici per eventuale esame citologico e di posizionare eventuali stent coledocici allo scopo di decomprimere la V.B.P. con la temporanea o definitiva risoluzione dell’ittero

1) Massa tumorale 2) Vena porta 3) Vena mesenterica superiore

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Carcinoma Diagnosi Diagnostica per immagini non

molto

impiegata

nella

diagnostica per immagine del pancreas anche se potrebbe costituire un’alternativa diagnostica molto valida in quanto i rilievi morfologici

Tumori Esocrini Maligni

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Carcinoma Diagnosi Diagnostica per immagini

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

Colangiografia percutanea transperietoepatica P. T. C.

R. M. N. Metodica

TUMORI DEL PANCREAS

forniti

dalle

due

metodiche

possono considerarsi sovrapponibili

Può essere impiegata nei casi in cui non è possibile eseguire un’ERCP; ha il limite di non coinvolgere nello studio il versante pancreatico. Può visualizzare bene la V.B.P. e localizzare stenosi lungo il decorso della stessa nonché consentirne il drenaggio E’ un esame invasivo non scevro da rischi con una morbilità non trascurabile

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Carcinoma Diagnosi Diagnostica per immagini

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

Arteriografia del tripode celiaco e dell’a. mesenterica superiore

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Carcinoma Diagnosi Diagnostica per immagini

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

Scintigrafia pancreatica

Più che diagnostica tale metodica consente di valutare lo stato di resecabilità della

Non è molto specifica anche se a volte può

neoplasia in relazione alla presenza o meno

svelare la presenza disseminazioni a

della

distanza per captazione tissutale specifica

infiltrazione

dell’asse

vascolare

posteriore al pancreas

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Carcinoma Diagnosi Diagnostica per immagini

TUMORI DEL PANCREAS Tumori Esocrini Maligni

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Carcinoma Diagnosi Diagnostica per immagini

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Biopsia pancreatica Nell’iter diagnostico di una tumefazione pancreatica sospetta si può eseguire esame bioptico della lesione per: Eco-guidata -via percutanea

TC-guidata Transduodenoscopica

- attraverso l’aspirazione pancreatico in corso di ERCP

di

succo

Wirsungoscopia Consente l’esplorazione diretta del dotto di Wirsung mediante l’utilizzo di un fibroscopio sottile inserito in un duodenoscopio. La poca maneggevolezza dello strumento al momento attuale ne consentono l’uso solo in pochi centri specialistici

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Carcinoma Diagnosi Differenziale Nelle neoplasie differenziato da:

cefaliche,

l’ittero

TUMORI DEL PANCREAS

• Correzione di coagulopatie e anemie che possono insorgere per l’epatopatia colostatica e/o fonti emorragiche

La sintomatologia dolorosa del carcinoma pancreatico può talora far supporre la presenza di:

• Particolare attenzione alla funzionalità cardiorespiratoria

- ulcera gastrica o duodenale

Terapia Preparazione preoperatoria • Se un paziente è in condizioni particolarmente gravi e presenta uno o più dei seguenti segni: - bilirubinemia molto elevata - sepsi - sindrome epatorenale - denutrizione - insufficienza cardiorespiratoria Sarà opportuno procedere ad un drenaggio decompressivo mediante PTC per almeno 2 settimane

Terapia

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• I pazienti itterici devono raggiungere e mantenere un accettabile stato di equilibrio nutrizionale e di idratazione (NPT)

- litiasi delle vie biliari - neoplasie dell’ampolla di Vater ( vateromi ) - neoplasie del coledoco - tumore di Klatskin

Carcinoma

Carcinoma

TUMORI DEL PANCREAS

Preparazione preoperatoria

va

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Carcinoma Terapia

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L’approccio terapeutico delle neoplasie pancreatiche maligne è indubbiamente chirurgico.

La terapia chirurgica può essere: - ad intento radicale - ad intento palliativo

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Carcinoma Terapia

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Interventi chirurgici ad intento radicale

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Carcinoma Terapia

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Interventi chirurgici ad intento radicale

Possono essere considerati tali quando le seguenti strutture anatomiche appaiono libere da tumore:

Pancreasectomie destre

- l’arteria epatica, in corrispondenza dell’origine della gastroduodenale

Exeresi parziali

- la vena porta e la vena mesenterica superiore

Panceasectomie sinistre

- l’arteria mesenterica superiore

Exeresi totale

- i linfonodi loco-regionali - assenza di metastasi epatiche

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Esempi di exeresi pancreatiche

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Carcinoma Terapia

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Duodenocefalopancreasectomia (DCP) Indicazioni: - lesioni neoplastiche localizzate prevalentemente in sede cefalica - tumori oddiani -neoplasie del coledoco terminale

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Terapia Chirurgica

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Duodenocefalopancreasectomia (DCP)

Ricostruzione mediante:

Pancreasectomia totale Indicazioni: -neoplasie multifocali, localizzate al corpo ed alla coda - migliore exeresi linfonodale locoregionale

Tumori Esocrini Maligni

del

transito

bilio-digestivo

- anastomosi gastro-digiunale - anastomosi epatico-digiunale - anastomosi pancreatico-digiunale*.

- della testa del pancreas - del duodeno - del coledoco - della colecisti - dei 2/3 distali dello stomaco.

Terapia Chirurgica

Terapia Chirurgica

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Duodenocefalopancreasectomia (DCP)

Consiste nella exeresi:

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*non sempre viene eseguita

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Terapia Chirurgica Pancreasectomia totale

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Tempi demolitivi

-asportazione completa della ghiandola - exeresi della colecisti - exeresi del duodeno -exeresi della parte distale dello stomaco - exeresi della milza

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Terapia Chirurgica

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Pancreasectomia totale

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Terapia Chirurgica

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Pancreasectomia sinistre

Tempi ricostruttivi

Indicazioni - neoplasie localizzate nella parte più distale della ghiandola

- anastomosi gastrodigiunale - anastomosi bilio-digestiva

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Terapia Chirurgica Pancreasectomia sinistre -Pancreasectomia caudale ( 10-20% della ghiandola ) -Pancreasectomia sinistra ( 50-60 % della ghiandola ) -Pancreasectomia sinistra subtotale ( 80-90 % della ghiandola )

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Terapia Chirurgica

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Complicanze -Intraoperatorie -Postoperatorie

-Splenopancreasectomia

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Terapia Chirurgica Complicanze

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Complicanze Post-operatorie

Intraoperatorie

- emorragie Lesione del tronco venoso mesenterico portale

- deiscenze anastomotiche - deiscenza digiunale

- emorragie

Terapia Chirurgica PROGNOSI

pancreatico

- fistola pancreatica

Lesione di altri vasi occorsa durante le manovre di isolamento della ghiandola

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dell’anastomosi

- fistola biliare - peritonite -Ileo postoperatorio prolungato

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- la maggioranza dei pazienti va incontro ad exitus entro il I anno - alcuni pazienti con neoplasia della testa del pancreas hanno una sopravvivenza a 5 anni - prognosi infausta a tre mesi quando la neoplasia viene diagnosticata in fase molto avanzata a 5 anni il 2% Sopravvivenza

a 1 anno il 20% a 6 mesi il 40%

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