Tumori Del Ma Renale

TUMORI DEL PARENCHIMA RENALE

DEFINIZIONE: Per tumore renale parenchimale si intende un tumore che origina dalle cellule che costituiscono il parenchima renale vero e proprio per distinguerli da quelli che invece originano dalla via escretrice urinaria (calici e pelvi) e che invece verranno trattati nel capitolo dei tumori della via escretrice (calici, pelvi, uretere, vescica e uretra). Le neoplasie renali possono essere suddivise in benigne e maligne. Le forme più comuni, appartenenti al primo gruppo, sono il tumore iuxtaglomerulare, l'angiomiolipoma (o amartoma renale) e l'oncocitoma e l’adenoma renale. Nel secondo gruppo si annoverano l'adenocarcinoma renale (o tumore di Grawitz o ipernefroma), il nefroblastoma (o tumore di Wilms) e le forme sarcomatose che prendono nomi differenti a seconda delle diverse componenti istologiche prevalenti. Tra questi ultimi i più comuni (2-3% di tutte i tumori renali) sono il leiomiosarcoma ed il liposarcoma (Tab. 1). Tabella 1 : Tumori dei parenchima renale Neoplasie benigne Epiteliali Tumore a cellule ìuxta-glomerulari Oncocitoma Adenoma Connettivali Lipoma Misti Angiomiolipoma

Neoplasie maligne Epiteliali Adenocarcinoma Nefroblastoma Connettivali Liposarcoma Leiomiosarcoma

TUMORI BENIGNI L'importanza delle neoplasie renali benigne è data dall'estrema difficoltà, anche con l'ausilio delle tecnologie diagnostiche moderne, di definirne la natura benigna preoperatoriamente. Solo alcune di esse presentano caratteristiche sintomatologiche o morfologiche tali da renderne possibile la distinzione dall'adenocarcinoma. La diagnosi di natura, quindi, è affidata all'intervento chirurgico nel corso del quale un eventuale esame istologico intraoperatorio (estemporaneo) permetterà di arrivare all’accertamento diagnostico definitivo. TUMORI DELL'APPARATO IUXTAGLOMERULARE Sono molto rari e vengono diagnosticati solo in soggetti di età inferiore ai 40 anni. Si tratta di tumori di piccole dimensioni, colorito grigiastro, solitamente capsulati e ben circoscritti, derivanti dalle cellule epitelioidi dell'apparato iuxtaglomerulare. Il sintomo d'esordio è rappresentato da una grave ipertensione sisto-diastolica secondaria alla increzione di renina, associata ad iperaldosteronismo secondario. Nel

sangue periferico si rileva iperkaliemia ed iper-reninemia. Nelle urine si riscontra iperaldosteronuria con ridotti livelli di Na+ ed alti livelli di K+. Il prelievo di campioni ematici direttamente dalle vene renali mette in evidenza una maggiore quantità di renina nel campione prelevato dal lato della neoplasia. L'ecografia renale mette in evidenza una lesione solida di piccole dimensioni. Una angiografia può mettere in evidenza il tipico aspetto ipovascolare di questa neoplasia. La TAC e la RMN generalmente non aggiungono ulteriori dati utili per chiarire le caratteristiche della neoplasia. La diagnosi viene posta in base alla associazione dell'iperaldosteronismo iper-reninemico con la lesione renale. L'ablazione chirurgica della neoplasia, effettuata solitamente con il risparmio dell'orano (enucleoresezione) porta alla scomparsa della sintomatologia. ANGIOMIOLIPOMA Si tratta di una neoplasia la cui frequenza reale non è definibile data la scarsa possibilità che essa diventi sintomatica nel corso della vita. Le forme a localizzazione multipla e/o bilaterale sono descritte prevalentemente in associazione con la sclerosi tuberosa (80% dei casi). I pazienti presenteranno lesioni cutanee, oculari e cerebrali associate con le neoformazioni renali. L'angiomiolipoma è composto da un miscuglio di tre componenti: vascolare, muscolare liscia ed adiposa, in proporzioni variabili. La neoplasia ha una crescita lenta. La comparsa di emorragie intrarenali o retroperitoneali può essere il sintomo di esordio di questa neoplasia. Una macroematuria può comparire in caso di crescita del tumore verso le cavità pieliche ma, nella maggioranza dei casi, l'angiomiolipoma resta asintomatico ed è diagnosticato in corso di screening eseguito per altra ragione. La RMN è l'unico esame in grado di distinguere le diverse densità delle tre componenti istologiche e, di conseguenza, far porre diagnosi di natura. Talora, soprattutto per angiomiolipomi di piccole dimensioni, non e possibile distinguere queste lesioni da un adenocarcinoma renale. In tali casi è consigliabile ricorrere all’esplorazione chirurgica piuttosto che all’agobiopsia percutanea, guidata ecograficamente, per evitare da un lato il rischio di emorragia nel caso si tratti di un angiomiolipoma e dall’altro una possibile disseminazione di cellule neoplastiche lungo il tramite dell'ago in caso si tratti di un adenocarcinoma. La neoplasia va rimossa in ogni caso risparmiando, quando possibile, il parenchima renale.

TUMORI MALIGNI ADENOCARCINOMA RENALE (Renal Cell Carcinoma RCC) Epidemiologia Attualmente non è possibile conoscere la reale incidenza del carcinoma renale in Italia. Essa, comunque, è passata dall'1-2 % di tutte le neoplasie in era pre-ecografica, al 6 % attuale, con 5000 nuovi casi diagnosticati per anno. Negli Stati Uniti sono diagnosticati 18000 nuovi casi l'anno con circa 7000 decessi/anno attribuibili al carcinoma renale. Anche negli USA dal 1975 al 1994 si è riscontrato un aumento della frequenza di questa neoplasia, valutabile intorno al 2% annuo. Anche se non vi sono dati tali da permettere un reale confronto per valutare la prevalenza del carcinoma renale nei diversi gruppi etnici e razziali, non sembrano esservi differenze significative tra caucasici, popolazioni latino-americane e di colore. Ad ogni modo, l'incidenza varia notevolmente nelle diverse nazioni. La più alta incidenza è riscontrata nei Paesi Scandinavi, mentre appare notevolmente bassa nei paesi asiatici quali India e Giappone. L'incidenza è più alta, inoltre, nelle zone urbane rispetto alle zone rurali e non sembra essere connessa allo stato socio-economico. Il carcinoma renale si presenta più frequentemente nei soggetti di sesso maschile con un rapporto di 2-3/1. L'età più colpita è tra la V e la VII decade di vita, anche se è stato riscontrato in tutte le fasce di età.Va ricordato che questa neoplasia può manifestarsi, seppur raramente, in forma familiare. Inoltre, il 35% dei soggetti affetti da Sindrome di Von Hippel-Lindau, sviluppa, durante il decorso clinico, un carcinoma renale. In entrambi i casi la neoplasia appare in età più precoce e spesso in forma bilaterale. Un aumento della frequenza del carcinoma renale è stato inoltre riscontrato nei soggetti affetti da rene policistico nonché negli emodíalizzati che, dopo un lungo periodo di trattamento emodialitico, presentano, in una percentuale tra il 35 e 47%, una malattia cistica acquisita. Di questi pazienti, circa il 6% svilupperà un carcinoma renale. Il trapianto renale sembra proteggere questi pazienti sia dalla malattia multicistica acquisita che dall’insorgenza della neoplasia. Eziologia Attualmente l'eziologia dell'adenocarcinoma renale è ignota. Tumori con caratteristiche simili al carcinoma renale sono stati indotti sperimentalmente in numerosi modelli animali per mezzo di diversi agenti chimici, antibiotici e sostanze naturali tra cui le aflatossine. Il fumo di sigaretta ed una dieta ricca di grassi animali rappresentano i fattori di rischio più probabili. Infatti nei forti fumatori viene riscontrato con una frequenza 5 volte maggiore rispetto ai non fumatori. Per quanto riguarda la dieta, una correlazione sembra esistere tra la morte per carcinoma renale ed il consumo di grassi animali, come oli saturi, latte e zucchero. Ciò sembra confermato dal fatto che negli immigrati provenienti da zone a bassa incidenza di carcinoma renale è stata osservata una frequenza analoga a quella dei Paesi ospitanti. E possibile, quindi, che il fumo e la dieta agiscano da cofattori. La relazione tra il carcinoma renale e gli ormoni è stata di particolare interesse sia per la diversa incidenza riscontrata nei due sessi, sia per un'eventuale terapia. Risalgono al 1947 i primi studi sull'induzione di tumori renali in criceti maschi mediante la somministrazione prolungata di estrogeni. Successivamente si riuscì ad indurre

tumori anche in animali di sesso femminile, purché trattati nella fase di bassa attività progestinica. D'altro canto, l'uso dell'associazione tra cortisone e medrossiprogesterone acetato apparve inibire la crescita di questi tumori indotti sperimentalmente. Sulla scorta di questi risultati, l'uso di questa associazione terapeutica fu introdotta nella pratica clinica, purtroppo senza ottenere soddisfacenti risposte terapeutiche. Un aumento della frequenza del carcinoma renale è stato osservato in relazione all'abuso di fenacetina, soprattutto nei pazienti che avevano sviluppato una nefropatia. Per quanto riguarda i fattori occupazionali, un aumento della frequenza è stato riscontrato tra i lavoratori del pellame, negli addetti alla produzione di amianto e nei soggetti esposti al cadmio, in particolare se fumatori. Nei pazienti sottoposti, negli anni '20, ad urografia endovenosa utilizzando come mezzo di contrasto il thorotrast, si è avuto un incremento della frequenza di carcinoma renale. Il diossido di torio è un elemento radioattivo che emette particelle α,β e ^í ed è questa, probabilmente, la ragione della comparsa della neoplasia. Anatomia patologica e Storia naturale L'adenocarcinoma renale è stato descritto per la prima volta da Grawitz nel 1883. Inizialmente, si riteneva che derivasse da cellule surrenali migrate in sede renale od ectopiche; di qui la denominazione "ipernefroma" per lungo tempo adottata per definire questa neoplasia. Studi di microscopia elettronica hanno, invece, definitivamente provato che le cellule neoplastiche derivano da quelle del tubulo contorto prossimale del nefrone. I tubuli contorti prossimali, sono maggiormente rappresentati a livello corticale. All’esordio la neoplasia origina per trasformazione neoplastica di una cellula o di un piccolo gruppo di cellule situate a livello corticale, all’interno del tubulo contorto prossimale. Lo sviluppo della neoplasia porta ad una crescita sregolata e fuori misura delle cellule neoplastiche che non osservano più i meccanismi di controllo dello sviluppo (conseguenza di una alterazione genomica), si sovrappongono e si ammassano le une sulle altre, portando alla manifestazione della lesione neoplastica, che passa quindi dalla fase microscopica, dove non sono ancora osservabili (ad occhio nudo) segni della neoplasia, alla fase macroscopica dove comincia a dare segno di se diventando evidente ad occhio nudo. Nelle fasi macroscopiche iniziali la neoplasia appare come una massa rotondeggiante, munita di una pseudocapsula, che altro non è che il tessuto renale sano, circostante la neoplasia, ammassato e compresso dalla crescita del tumore. Ovviamente, la neoplasia, durante il suo sviluppo, tenderà a crescere maggiormente verso le aree che offrono minore resistenza. Avremo cosi la possibilità che si sviluppi maggiormente verso la periferia, dove la loggia adiposa renale, offre minore resistenza. Darà quindi segno di se, per la deformazione del profilo renale. Sviluppandosi verso la via escretrice, potrebbe comprimerla, inizialmente, e quindi infiltrarla dando così origine a sbaffi neoplastici all’interno di essa, che potrebbero essere responsabili di ematuria. Nella stessa maniera, la compressione prima e l’infiltrazione poi, si verifica anche a carico dei vasi linfatici e venosi che la neoplasia incontra durante la sua crescita all’interno del parenchima. L’infiltrazione di queste strutture sarà poi responsabile della metastatizzazione linfatica ed ematogena. Soprattutto all’interno dei vasi venosi, dove la corrente ematica è molto lenta, la neoplasia ha possibilità di crescere e dare origine ai trombi neoplastici, che cresceranno nel senso della corrente ematica

quindi dalle vene renali intraparenchimali verso l’ilo renale, la vena renale principale poi la cava inferiore e quindi l’atrio destro del cuore. La neoplasia, al taglio, in fase di medio avanzamento si presenta con colorazione variegata, giallo arancio alternata ad aree necrotiche (grigie) od emorragiche (rosso-marrone); questo è dovuto alla crescita tumultuosa che porta il tessuto neoplastico a infiltrare i vasi, come abbiamo detto e quindi a romperne la parete e determinare aree di emorragia o di necrosi per la ipoperfusione del tessuto a valle. All'esame istologico vengono identificate diverse varianti: a cellule chiare, scure, granulari o miste. Queste, a seconda del grado di differenziazione cellulare e della morfologia nucleare (Tab 2), vengono classificate in 3 o in 4 gradi che presentano un comportamento progressivamente più aggressivo. Il sistema di classificazione per gli stadi è il TNM (Tab. 3).

Tab 2: CLASSIFICAZIONE DEL RCC sec FUHRMAN Tab 3: CLASSIFICAZIONE TNM 1997 T Tumore primario Tx Tumore primario non valutabile T0 Assenza di tumore evidente T1 Tumore di diam. < 7 cm, limitato al rene T2 Tumore di diam. >7 cm, limitato al rene T3 Tumore coinvolgente vena renale o cava o surrene o grasso perinefrico, senza superare la fascia di Gerota T3a Tumore coinvolgente surrene o grasso perinefrico, senza superare la fascia di Gerota T3b Tumore coinvolgente vena renale o cava al di sotto del diaframma T3c Tumore coinvolgente grossolanamente la cava oltre il diaframma T4 Tumore coinvolgente la fascia di Gerota N Linfonodi regionali (ilari, paraaortici e paracavali addominali) Nx Linfonodi regionali non valutabili N0 Assenza di metastasi nei linfonodi regionali N1 Metastasi in un singolo linfonodo regionale N2 Metastasi in più di un linfonodo regionale M Metastasi a distanza Mx Metastasi a distanza non valutabili M0 Assenza di metastasi a distanza M1 Metastasi a distanza

Da quanto detto, appare chiaro come, le caratteristiche anatomo-patologiche del tumore, siano strettamente legate al momento di sviluppo in cui noi lo andiamo ad osservare. Analoga considerazione potremo fare per il quadro sintomatologico e quindi per gli esami diagnostici da mettere in campo e per quello che potremmo aspettarci di trovare nel momento in cui lo osserviamo. Sintomatologia Pur tenendo presente che negli ultimi anni, per il sempre maggiore impiego dell’ecografia (incidentalomi=diagnosi incidentale di neoplasia), le neoplasie renali vengono diagnosticate più precocemente, quando ancora asintomatiche (fasi precoci della loro storia naturale), è opportuno accennare ai sintomi più comuni che compaiono negli stadi più avanzati. Il paziente può presentare all'osservazione la classica triade (10%) costituita da macroematuria , massa palpabile e dolore lombare. Il dolore, generalmente in forma di dolenzia, rappresenta ancora il sintomo più frequente, come abbiamo visto dalla storia naturale, questo è legato alla crescita della neoplasia verso la capsula renale che essendo stirata determina il dolore. Nel caso in cui sia associata una macroematuria, legata all’infiltrazione della via escretrice, con formazione di coaguli il dolore può assumere i caratteri della colica renale con la classica irradiazione al testicolo od alle grandi labbra. In questi casi è possibile osservare anche una anemia normocromica normocitica. E’ possibile, inoltre, la comparsa delle cosi dette sindromi paraneoplastiche, cioè dei quadri sintomatologici, legati alla produzione, da parte delle cellule neoplastiche di sostanze, simil-ormonali, che mimano l’effetto di altre sostanze normalmente prodotte dal nostro organismo. Potremo avere così ipertensione arteriosa, secondaria ad incremento della produzione di renina o alla presenza, all'interno della neoplasia, di shunts artero-venosi; o policitemia per l’incremento di sostanze eritropoietinasimili; o ipercalcemia per la produzione di sostanze con effetto paratormone-simile; o ancora quadri tipo morbo di Addison o di Cushing per incremento o diminuzione di sostanze con effetto ACTH simile; o ancora iperprolattinemia per incremento di sostanze con effetto prolattino-simile; o quadri legati alla comparsa di alterazioni della funzionalità epatica, epato-spleno-megalia ed aumento del tempo di protrombina, come accade nella "sindrome di Stauffer". Queste manifestazioni, legate ad un'epatite aspecifica reattiva, regrediscono in seguito alla rimozione della neoplasia renale (Tab 4). Tab 4: sindromi paraneoplastiche del tumore renale • • • • • • •

Ipertensione arteriosa Anemia o policitemia Ipercalcemia Iperprolattinemia Sindrome di Cushing Morbo di Addison Sindrome di Stauffer

Purtroppo ancora oggi, nonostante le migliori possibilità diagnostiche, circa il 30% dei pazienti presenta metastasi al momento della diagnosi. In quest'ultimo caso saranno le lesioni secondarie a manifestarsi con sintomi e segni legati ai vari sistemi (polmonare, osseo, cerebrale ecc.) interessati.

Metastatizzazione Anche la diffusione metastatica, come la sintomatologia, sarà differente secondo il momento di osservazione della neoplasia. Abbiamo visto come durante il suo sviluppo, la neoplasia, comprima e poi infiltri i vasi linfatici prima e sanguigni poi (prima le vene con parete più sottile, poi le arterie con parete decisamente più spessa e pressione interna molto maggiore) determinando in prima battuta una diffusione linfatica del tumore. Le prime stazioni linfatiche, ad essere interessate, sono quelle dei linfonodi ilari seguiti dai paraaortici e dai linfonodi paracavali secondo un ordine legato alla direzione del flusso linfatico (55%). La diffusione linfatica ed ematica porta quindi all’interessamento di organi a distanza come i polmoni (55 %) e il fegato (33%), che costituiscono i primi filtri naturali al sangue proveniente dai reni e che quindi trasporta le metastasi. Le metastasi ossee (32%), sono in genere a carico del rachide, a causa del drenaggio venoso attraverso il plesso paravertebrale di Batson, che è tributario dei vasi renali, dove per l’aumento di pressione legato allo sviluppo tumorale si può avere un inversione del flusso ematico che anziché andare dall’osso verso la vena renale, torna indietro trasportando cellule neoplastiche. In misura inferiore, possono essere colpiti i surreni (19%) per lo stesso motivo dell’osso, essendo la vena surrenalica, spesso tributaria della vena renale, del cervello (6%) e del rene controlaterale (11%). In quest'ultimo caso, la definizione di metastasi appare incerta in quanto si potrebbe trattare di una seconda neoplasia primitiva localizzata controlateralmente. DIAGNOSI Esami di laboratorio Esame completo delle urine: il segno più importante è la macro e/o microematuria che può indirizzare verso ulteriori indagini.

Esami ematochimici: la più comune anomalia riscontrabile, in caso di neoplasia avanzata, è l'anemia, generalmente normocromica normocitica. Un incremento della produzione di eritropoietina può essere responsabile di una policitemia (5%). Una VES elevata è comune ma, come di solito, aspecifica poiché presente in tutte le condizioni di neoplasia. In una bassa percentuale di pazienti con malattia avanzata è possibile osservare una ipercalcemia, talora tanto grave da porre in pericolo la vita, attribuibile alla produzione da parte della neoplasia di una sostanza PTH simile. Al momento non esiste un marker tumorale che possa essere utile nella diagnosi di neoplasia o nella sorveglianza post-operatoria (follow-up) del paziente.

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Esami strumentali Ecografia renale: come riportato in precedenza è a questo esame che si deve il notevole aumento di frequenza del carcinoma renale. Il reperto accidentale in corso di screening eseguito per altra causa ha, inoltre, reso la prognosi più benigna per lo stadio più precoce in cui molti di questi "incidentalomi" sono diagnosticati. All'ecografia la neoplasia appare come una lesione occupante spazio, iperecogena, ad ecostruttura disomogenea, solida. La distinzione nei confronti della cisti renali è agevole dato l'aspetto ipoecogeno, per via del contenuto acquoso, di queste ultime. Molto più difficile risulta invece la diagnosi differenziale con altre neoformazioni solide del parenchima renale come l’angiomiolipoma o gli adenomi, diagnosi che spesso è solo anatomopatologica (Tab 6). TAC: costituisce un irrinunciabile mezzo diagnostico e di stadiazione nello studio delle masse renali. Oltre a distinguere una lesione cistica da una neoplasia, in base alla capacità di quest'ultima di assumere il mezzo di contrasto usato come "enhancement", fornisce, utilissime informazioni circa la stadiazione del tumore, cioè i rapporti che questo assume con l’organo dove si sviluppa e con le strutture e gli organi circostanti ed, eventualmente, sull'esistenza di localizzazioni secondarie metastatiche linfonodali e/o d'organo ovunque localizzate, sia nell'addome che nel torace o nel cranio. RMN:. essa evidenzia, con i diversi tipi di immagine, il flusso sanguigno ed identifica con estrema accuratezza la presenza di trombi endovasali, in alcuni casi rende evidente un'infiltrazione della parete degli stessi, cosa che può risultare molto utile specie nella scelta dell’approccio terapeutico; non è di uso routinario. Scintigrafia ossea total body: può essere utile, per la stadiazione, del tumore, nell'evidenziare lesioni ossee metastatiche. Garantisce grande sensibilità ma scarsa specificità poiché non è in grado di distinguere lesioni artrosiche o traumatiche da ripetizioni tumorali. Sulle aree identificate dalla scintigrafia ossea come sospette bisogna quindi approfondire l’indagine con esami radiologici o TC. Altri esami, non specificatamente dedicati alla diagnostica del tumore renale, possono fornire dati suggestivi per la diagnosi, anche se non patognomonici. Questi esami non vengono impiegati di routine nella diagnostica. Rx diretta dell'addome: a questo semplice esame il profilo dell'ombra renale può apparire distorto, oppure si può osservare uno spostamento dell'asse dell'organo. Nel 10% circa dei casi sono presenti alcune calcificazioni all'interno del tumore ma questo segno non e, ovviamente, patognomonico di neoplasia.

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Urografia endovenosa: una distorsione del profilo renale e/o del sistema collettore all'urografia rappresentano il segno più caratteristico delle lesioni occupanti spazio a carico del rene. Una stratigrafia può definire meglio la lesione nel tentativo di differenziarla da una cisti renale. Arteriografia: questo esame altamente invasivo è stato, in era pre-TAC, l'unico in grado di identificare con certezza un carcinoma renale rendendone evidente l'abnorme ipervascolarizzazione. Attualmente l'uso dell'arteriografia è limitato, anche se alcuni autori ne rivendicano la superiorità nell'identificazione di piccole lesioni metastatiche (sino a 5 mm di diametro), caratterizzate dal tipico quadro ipervascolare. Essa attualmente viene utilizzata per valutare l'anatomia vascolare del rene qualora si tema la presenza di trombi neoplastici o si ritenga necessario eseguire una resezione parziale o un'enucleazione. Quest'evenienza si può verificare in pazienti monorene oppure in pazienti affetti da sindrome di Von Hippei-Lindau, nel quali si può prevedere ragionevolmente una recidiva controlaterale della neoplasia. Diagnosi differenziale Va fatta, nel caso in cui la neoplasia si presenti in modo anomalo per produzione di sostanze ormonosimili, con le varie patologie di volta in volta sospettate. Nei restanti casi la diagnosi differenziale si pone con le altre masse renali, tumori benigni e cisti. Si ricorda, ad esempio, la possibilità di eseguire una RMN, che può risultare diagnostica, nel caso in cui si sospetti un angiomiolipoma per la presenza di sintomi riferibili ad una sclerosi tuberosa.

Prognosi E’ fortemente influenzata dallo stadio in cui la neoplasia viene diagnosticata. Nello stadio TI il 90-100% dei pazienti sopravvive a 5 anni dalla diagnosi. Nello stadio T2 il 70-80%, nel T3 il 65%, nel T4 il 40% dei pazienti raggiunge il quinto anno. Nei casi con metastasi linfonodali la sopravvivenza scende al 25-30% a 5 anni. In presenza di trombi endovasali la sopravvivenza si aggira sul 40-50% a 5 anni. La prognosi è infausta nei casi che presentino metastasi all'atto della diagnosi; in questi casi nessun paziente raggiunge ì 5 anni dall'intervento, mentre il 15-20% è ancora vivo dopo due anni. Terapia La terapia, si basa sui dati ottenuti dalle indagini diagnostiche e di stadiazione, dalle quali dipenderà l’indirizzo terapeutico da attuare. L’atto terapeutico comunemente accettato nel trattamento del carcinoma renale è la nefrectomia radicale che consiste nell'asportazione del rene, surrene e grasso perirenale, eseguita senza aprire la fascia renale e ponendo cura a chiudere l'arteria e la vena renale come primo atto dell'intervento. I linfonodi compresi tra il diaframma e la biforcazione aortica vengono comunemente asportati, anche se esistono ancora dubbi sul fatto che la linfadenectomia rappresenti una misura curativa o di semplice stadiazione. In caso di metastasi queste, se uniche, possono venire rimosse chirurgicamente. La chemioterapia e la radioterapia danno risultati deludenti.

Da una decina d’anni, alcune speranze si stanno ponendo nella immunoterapia con varie sostanze (interferoni, interleuchine, fattore di necrosi tumorale o TNF). Nuovi agenti antineoplastici sono in via di sperimentazione ma ancora nessuno di questi fornisce risultati migliori del 20-30%. Attualmente, col raffinarsi delle indagini diagnostiche e di stadiazione e con l’aumento di diagnosi precoce, si tende a praticare, quando possibile, terapie chirurgiche conservative, come la tumorectomia, asportazione della massa tumorale risparmiando il rene, o eminefrectomie, cioè asportazione del polo renale dove è localizzata la neoformazione. NEFROBLASTOMA O TUMORE DI WILMS Epidemiologia Il tumore di Wilms, definito anche nefroblastoma, è la più comune neoplasia del tratto urogenitale in età pediatrica. La diagnosi di questo tumore è posta, generalmente, in pazienti tra 1 e 5 anni di vita. Raramente la neoplasia si riscontra nell'adolescenza e in età adulta. Si presenta in forma bilaterale nel 5% dei casi. Nel 9-15% dei casi la neoplasia si associa ad anomalie congenite sia dell'apparato urogenitale che al di fuori di esso quali l'aniridia e l'emiipertrofia. Non sono rilevabili differenze di frequenza fra i due sessi e nei diversi gruppi razziali. Eziologia La descrizione di forme familiari, seppur rare, ha fatto sospettare l'esistenza di un'eziologia ereditaria. La forma ereditaria, a trasmissione autosomica con penetranza incompleta, sarebbe confermata dalla presenza di alterazioni cromosomiche a carico del cromosoma 11. L'eziologia della forma spontanea è ignota. Anatomia patologica La neoplasia si presenta come una massa lobulata, di colore grigiastro al taglio, composta di materiale dall'aspetto mucinoso. Istologicamente si distinguono tre componenti: epiteliale, stromale e blastematosa (cellule mesenchimali). L'aspetto istologico rappresenta uno dei parametri più importanti ai fini prognostici. Infatti, in presenza di anaplasia cellulare o di aspetti sarcomatoidi l'istologia viene definita come "sfavorevole" in relazione alla prognosi. Il tumore di Wilms metastatizza per via linfatica nei linfonodi retroperitoneali, per via ematica (generalmente nei polmoni, nel fegato, nel diaframma) e per invasione diretta. Anche il nefroblastoma, come l'adenocarcinoma renale, presenta una spiccata tendenza all'invasione vasale. Circa il 10% dei pazienti presenta, gia al momento della diagnosi, metastasi a distanza (Tabella 7). Tab 7: Stadiazione dei tumore di Wilms. NWTSG (National Wilms' Tumor Study Group), 1982 Stadio I II chirurgicamente III IV V

Caratteristiche Limitato al rene e completamente rimosso chirurgicamente Tumore oltre la capsula renale ma completamente Tumore residuo confinato all'addome Metastasi ematogene (polmoni, fegato) Coinvolgimento renale bilaterale alla diagnosi

rimosso

Sintomatologia Il più comune sintomo di esordio è rappresentato dalla comparsa di una massa palpabile addominale (83% dei casi) scoperta, generalmente, dai genitori. Può associarsi dolore addominale, nonché sintomi generali quali astenia, febbre, perdita dipeso, presenti in circa la metà dei pazienti. Inoltre, circa un quarto dei pazienti presenta micro e/o macroematuria. La comparsa di ipertensione sisto-diatolica, di comune riscontro, viene generalmente risolta dall'ablazione della neoplasia.

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Diagnosi e stadiazione La diagnosi del tumore renale nasce da una attenta valutazione clinica (anamnesi ed esame obiettivo) e da una serie di esami quali: Esami di laboratorio: l'esame emocromocitometrico mette in evidenza, generalmente, un'anemia normocromica normocitica. L'esame dell'urina mostra frequentemente micro e/o macroematuria. Esami strumentali: Ecotomografia addominale: mette in evidenza una lesione occupante spazio a contenuto solido, disomogenea, facilmente differenziabile dall'idronefrosi e dalle lesioni di tipo cistico. Rx diretta dell'addome: è generalmente evidente un enorme aumento delle dimensioni dell'ombra renale unitamente allo spostamento dell'asse renale. E’, inoltre, possibile osservare alcune calcificazioni puntiformi o ad anello nel contesto della massa neoplastica. Urografia endovenosa: mette in evidenza il profilo distorto del rene interessato con le vie escretrici deviate, in genere, medialmente. TAC e RMN: entrambi questi esami mettono in evidenza i limiti della neoplasia e l'eventuale interessamento di altri organi e/o di linfonodi. Ciascuno di questi esami ci può permettere di definire esattamente la sede, le dimensioni e i rapporti tra la neoplasia ed il rene nonché tra la neoplasia e l’organismo dell’individuo che l’accoglie. L’esame ecografico, la TC addominale, la RMN ci forniranno i dati necessari per comprendere lo stadio di malattia (stadio del tumore T). La TC addominale, la Rx del torace o la TC del torace e la scintigrafia ossea totale ci forniranno dati relativi all’interessamento linfonodale e sulle metastasi a distanza. Secondo la classificazione TNM verrà quindi attribuita al tumore una categoria T, N ed M. Diagnosi differenziale Una massa palpabile addominale in età pedìatrica deve, innanzitutto, essere differenziata da un’idronefrosi, che è la causa più comune. Una ecografia risolve, quasi costantemente, il dubbio diagnostico. Anche l'eventuale presenza di cisti renali viene messa in evidenza con un'ecografia. Bisogna, però, ricordare che è possibile

osservare cisti anche all'interno dei nefroblastomi. La malattia policistica viene distinta con l'ausilio di un'urografia effettuata dopo l'esame ecografico. Problemi di diagnosi differenziale insorgono nei confronti dell’amartoma renale, neoplasia benigna, che è generalmente indistinguibile da un nefroblastoma. Solo un esame istologico al congelatore, effettuato intraoperatoriamente può chiarire la diagnosi. Prognosi E’ in relazione allo stadio ed al tipo istologico. La sopravvivenza a 4 anni è del 96% per lo stadio I, 92% per lo stadio II, 81 % per lo stadio III, 82% per lo stadio IV quando si associa una istologia "favorevole", priva, come ricordato in precedenza, di caratteri anaplastici o sarcomatoidi. In caso di istologia "sfavorevole" la sopravvivenza scende rispettivamente al 75-68% per gli stadi I-III, ed al 55% per lo stadio IV. La prognosi dello stadio V è, ancora oggi, grave. L'estensione della neoplasia non permette, in genere, la rimozione totale del tumore e favorisce le recidive. Malgrado l'associazione della chemioterapìa e della radioterapia la sopravvivenza di questi pazienti è limitata al 40% dopo 4 anni dalla diagnosi. Terapia La terapia del tumore di Wilms rappresenta uno dei casi più tipici di successo dell'integrazione terapeutica tra chirurgia, chemioterapia e radioterapia. L'uso preoperatorio di farmaci antiblastici altamente efficaci nei confronti del nefroblastoma ha permesso, da un lato, di ridurre la massa neoplastica, facilitando il compito del chirurgo, e, dall'altro, di ridurre la comparsa di recidive post-operatorie, di gran lunga più frequenti in passato. L'uso della radioterapia, che presenta effetti collaterali marcati, soprattutto a carico dell'apparato gastroenterico (fistole entero-enteriche, proctiti attiniche), è andato di conseguenza scemando. Attualmente la radioterapia è considerata un trattamento dì "seconda linea", utilizzato nelle recidive della malattia.