Trombosi Venosa Profonda

TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP) Epidemiologia Sintomi & Segni Diagnosi Strumentale Diagnosi di Laboratorio Profilassi & Terapia Dr. Roberto Nobile Specialista in Chirurgia Generale

TROMBOSI VENOSA PROFONDA

Che cosa è la TVP ?

TROMBOSI VENOSA PROFONDA La Trombosi Venosa identifica l’occlusione di un vaso venoso in un qualsiasi distretto del nostro organismo. La Trombosi Venosa Profonda è l’occlusione di un vaso venoso del circolo profondo e può interessare qualsiasi distretto. Il TROMBOEMBOLISMO VENOSO è la terza più comune malattia cardiovascolare subito dopo l’ischemia miocardica e l’ictus cerebrale. Le sedi più frequentemente interessate sono le Vene degli Arti Inferiori.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA Il sistema venoso degli Arti Inferiori è composto da un sistema superficiale e dal sistema profondo.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA

La Trombosi Venosa Profonda con le complicanze trombo-emboliche che ne possono derivare (es. embolia polmonare), costituisce una malattia seria e potenzialmente fatale che spesso complica il decorso clinico di soggetti affetti da altre patologie, ma che colpisce anche soggetti in apparenti condizioni di buona salute.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA L' embolo polmonare è costituito da un coagulo ematico che in oltre il 95% dei casi si stacca da un trombo rosso a superficie liscia di una trombosi venosa profonda (TVP) delle vene al di sopra del ginocchio(poplitee, femorali, iliache) o da un trombo più distale non trattato, estesosi prossimalmente.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA EPIDEMIOLOGIA 

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L’incidenza esatta delle TROMBOSI VENOSE PROFONDE non è nota a causa della diagnosi difficile, della relativa inattendibilità e della relativa scarsa specificità. L’EMBOLIA POLMONARE, comunemente secondaria a TVP, è di certo una delle più comuni cause di decesso ospedaliero. La SINDROME POST-TROMBOTICA è la complicanza cronica delle TVP, stimabile nel 1 - 1.5% della popolazione, con elevato numero di ulcere flebostatiche.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA EPIDEMIOLOGIA

Si stimano da 100.000 a 160.000 casi all’anno nella popolazione generale occidentale. In Italia in particolare vengono osservati circa 50.000 casi all’anno.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA EPIDEMIOLOGIA FREQUENZA (%) di TVP (Medicina)       

Ictus, arto paretico Ictus, arto non paretico Radioterapia Infarto Miocardico Ospedalizzazione preoperatoria Medicina Interna Malattie Infettive Croniche

60 - 70 % 10 % 40 % 5 - 20 % 5 - 20 % 10 - 15 % 5%

Studi basati su test al fibrinogeno o flebografia

TROMBOSI VENOSA PROFONDA           

FREQUENZA (%) di TVP (Chirurgia) Trauma Spinale 75 - 80 % Amputazione d’arto 60 - 70 % Chirurgia dell’anca 60 % Fratture dell’arto Inferiore 40 - 50 % Chirurgia maggiore del ginocchio 40 % Prostatectomia open 40 % Chirurgia generale addominale 30 % Trapianto renale 20 - 30 % Chirurgia toracica (non cardiaca) 30 % Neurochirurgia 25 % Meniscectomia aperta 20 - 25 %

TROMBOSI VENOSA PROFONDA EPIDEMIOLOGIA

E’ considerata una vera “piaga sociale” per l’alta invalidità lavorativa ed il costo sociale, è caratterizzata dal dolore sino a vera claudicatio venosa, dall’edema, dalle alterazioni del trofismo cutaneo sino alla liposclerosi ed alla ulcerazione. Il 25 - 40 % delle ulcere flebostatiche è di origine post-trombotica.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA EPIDEMIOLOGIA

Molte persone ospedalizzate sono a rischio. Non tutti i pazienti ospedalizzati sono a rischio.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA EPIDEMIOLOGIA Sono a rischio le persone in cui si determini il processo caratterizzato dalla TRIADE di VIRCHOW: 

Attivazione della coagulazione del sangue con produzione di trombina. Alterazione del sistema fibrinolitico.  Alterazione della parete venosa (endotelio)  Stasi venosa associato a:

TROMBOSI VENOSA PROFONDA EPIDEMIOLOGIA  RISCHI GENERALI

 RISCHI PARTICOLARI

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RISCHI SPECIFICI

TROMBOSI VENOSA PROFONDA RISCHI GENERALI ETA’ SUPERIORE A 40 ANNI  PREGRESSO TROMBOEMBOLISMO VENOSO  PRESENZA DI INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA  OBESITA’  PROLUNGATA IMMOBILITA’  SEPSI  TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA (MENOPAUSA)  TERAPIA ORMONALE (CONTRACCETTIVA)  VIAGGI 

TROMBOSI VENOSA PROFONDA RISCHI GENERALI TROMBOEMBOLISMO VENOSO PREGRESSO Un episodio di TVP degli arti inferiori è il più importante fattore di rischio per un successivo episodio di TVP. Per stabilire con certezza un pregresso episodio di TVP è necessario che ai sintomi e segni clinici sia stato associato almeno un esame diagnostico obiettivo: Flebografia, EcoColorDoppler, Pletismografia.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA RISCHI GENERALI INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA L’insufficienza venosa cronica (IVC) è la conseguenza di uno scompenso del funzionamento dei tronchi venosi periferici. Si possono distinguere un’insufficienza del sistema venoso superficiale, del sistema venoso profondo, o di entrambi; tali situazioni provocano una ipertensione venosa a livello delle gambe e la stasi venosa localizzata o diffusa, con ripercussioni trofiche sulle strutture perivenose e soprattutto sulla microcircolazione; l’edema ne costituisce la manifestazione caratteristica.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA RISCHI GENERALI Dalla TVP degli AA.II. Può derivare una IVC

Da una IVC può derivare una TVP

TROMBOSI VENOSA PROFONDA RISCHI GENERALI OBESITA’ L’obesità significativa può costituire un fattore di rischio indipendente nelle TVP. Questa deve essere valutata sull’indice di massa corporea così calcolabile: Peso in Kg. : il quadrato dell’altezza in mt. Il rischio sale quando il Bmi (Body mass index) è > 27.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA RISCHI GENERALI TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA TERAPIA ORMONALE CONTRACCETTIVA

Non sono attualmente note maggiori incidenze di TVP in questi gruppi di donne.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA RISCHI GENERALI VIAGGI

E’ provato che i lunghi viaggi, che comportano lo stare seduti per lunghi periodi, può predisporre a tromboembolie venose; spesso non vi sono sintomi fino a parecchie ore dopo il termine degli stessi.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA RISCHI PARTICOLARI

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TOPOGRAFIA

CRONOBIOLOGIA

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TROMBOFILIA

TROMBOSI VENOSA PROFONDA RISCHI PARTICOLARI TOPOGRAFIA  

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VENE del POLPACCIO VENE PROSSIMALI POPLITEA FEMORO ILIACA CAVA CROSSES SAFENICHE VENA ASCELLARE - SUCCLAVIA

Massimo Rischio !!

TROMBOSI VENOSA PROFONDA RISCHI PARTICOLARI CRONOBIOLOGIA E’ ormai sufficientemente provato l’andamento ritmico circadiano per diversi eventi acuti a carico dell’apparato cardiovascolare con trombosi che si estrinsecano nelle prime ore del mattino, in relazione al possibile squilibrio che si verifica in tale periodo tra i fattori della coagulazione e della fibrinolisi. Tale considerazione pone un utile indicazione cronologica sulla profilassi eparinica (Cronoprotezione).

TROMBOSI VENOSA PROFONDA RISCHI PARTICOLARI TROMBOFILIE EREDITARIE sono caratterizzate dall’insorgenza di episodi trombotici prevalentemente (ma non esclusivamente) venosi, piu’ frequenti in età giovanile (al di sotto dei 40-45 anni) spesso ricorrenti e associati alla presenza di una storia familiare di trombosi.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA RISCHI PARTICOLARI TROMBOFILIA Deficit di Antitrombina III  Deficit di Proteina C  Deficit di Proteina S Resistenza alla Proteina C Attivata (APC-R)  Disfibrinogenemia  Disordini del Plasminogeno  Iperomocisteinemia 

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TROMBOSI VENOSA PROFONDA Le trombofilie ereditarie si possono raggruppare: 



 

Deficit degli inibitori della coagulazione - sono rappresentate da carenza di proteina o da alterata funzionalità di Antitrombina III,Proteina C,Proteina S. Mutazione del fattore V di Leiden (resistenza alla proteina C attivata). Mutazione G20210A del gene della Protrombina. La prevalenza di queste condizioni trombofiliche , bassa nella popolazione generale, aumenta se si considerano soggetti con precedenti tromboembolici selezionati , ad esempio per la comparsa del primo evento in età inferiore ai 45 aa., o con eventi ricorrenti, o con storia familiare di trombosi.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA 

Trombofilie Acquisite: Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi (APA)/anticoagulanti di tipo lupico LAC):

Gli APA sono ab di classe IgG ed IgM diretti contro complessi proteina fosfolipidi; alcuni possono comportarsi in vitro come anticoagulanti (di tipo lupico - vecchia definizione di lupus anticoagulante) allungando i test della coagulazione fosfolipido dipendenti (aPTT e , in misura minore, PT), in vivo si comportano come fattori trombogenici associandosi a manifestazioni cliniche di trombosi arteriose e/o venose. Essi compaiono nel corso di malattie autoimmuni, mielo/linfoproliferative, neoplastiche, infettive virali, nell’epatite cronica attiva, con certi farmaci oppure isolatamente, in assenza di ogni altra condizione morbosa.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA RISCHI PARTICOLARI TROMBOFILIA Situazioni nelle quali è indicato eseguire uno screening per trombofilia: Età giovanile ( < 45 aa). TEV idiopatico o dopo stimoli di entità trascurabile.  TEV ricorrente.  Storia familiare positiva per TEV. 

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TROMBOSI VENOSA PROFONDA RISCHI PARTICOLARI TROMBOFILIA Test consigliabili per uno screening di trombofilia PT- aPTT  Fibrinogeno  ATIII  Proteina C ed S  Ricerca mutazione Fattore V Leiden  Mutazione del gene della Protrombina  LAC  ab anticardiolipina. 

TROMBOSI VENOSA PROFONDA RISCHI SPECIFICI 

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PAZIENTI MEDICI

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PAZIENTI CHIRURGICI

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PAZIENTI ORTOPEDICI

PAZIENTI GINECOLOGICHE E OSTETRICIA 

GERIATRIA

TROMBOSI VENOSA PROFONDA RISCHI SPECIFICI PAZIENTI MEDICI

Meno noto e meno studiato della popolazione chirurgica, il gruppo di condizioni mediche in cui è evidenziabile una TVP, generalmente scoperta a distanza dall’evento, ma in elevata crescita.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA RISCHI SPECIFICI PAZIENTI MEDICI Condizioni mediche a rischio TVP: Allettamenti superiori a 3 gg.  Recente Infarto Miocardico  Recente Ictus Cerebrale  Tumori  Scompenso Cardiaco  IVC  Sindrome Nefrosica  Cateteri Venosi a Permanenza Malattie Intestinali Infiammatorie  Polmonite 

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TROMBOSI VENOSA PROFONDA RISCHI SPECIFICI PAZIENTI MEDICI NEOPLASIE & TROMBOSI VENOSE Le turbe emocoagulative in corso di neoplasie possono causare TVP in pazienti con metastasi disseminate o in fase terminale e le terapie antineoplastiche possono rappresentare un fattore aggravante la trombofilia paraneoplastica. La correlazione maggiore è tuttavia rappresentata da TVP “IDIOPATICA” o EP apparentemente primitiva segno di esordio di una malattia neoplastica.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA RISCHI SPECIFICI PAZIENTI CHIRURGICI

I pazienti sottoposti ad intervento chirurgico sono notoriamente a rischio di tromboembolismo venoso, in particolare per la chirurgia addominale e pelvica e per interventi di durata > 1 ora.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA RISCHI SPECIFICI CHIRURGIA GENERALE Il grado di rischio è aumentato da diverse situazioni chirurgiche: 

Intervento (elezione / urgenza - laparotomia / laparochirurgia  Anestesia (epidurale / generale)  Mobilizzazione (pre e post-operatoria)  Idratazione  Trasfusioni  Sepsi

IL RISCHIO PUO’ CONTINUARE DOPO LA DIMISSIONE

TROMBOSI VENOSA PROFONDA RISCHI SPECIFICI CHIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA & TVP Si possono creare situazioni a rischio quando: 

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Intervento mini-invasivo, ma prolungato nel tempo  Insufflazione addominale di gas e posizione di Trendelenburg rovesciata Rapida dimissione e scarso controllo del paziente sotto questo aspetto

TROMBOSI VENOSA PROFONDA RISCHI SPECIFICI PAZIENTI ORTOPEDICI I pazienti sottoposti a Chirurgia Ortopedica Maggiore in elezione ed i Traumatizzati sono ad alto rischio di tromboembolismo venoso, quando se ne trascuri la profilassi. L’embolia polmonare è il vero fattore di gravità dell’intervento di PROTESI d’ANCA, poiché senza profilassi, i 2/3 dei decessi postoperatori ne sono conseguenza. Altrettanto trombogena è la Chirurgia Maggiore del GINOCCHIO, anche se monolaterale e L’embolia polmonare sopravviene tardivamente nel corso della 4° settimana post-operatoria. Si evidenzia quindi l’importanza di prolungare la profilassi successivamente alla dimissione del paziente.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA RISCHI SPECIFICI PAZIENTI ORTOPEDICI

In TRAUMATOLOGIA le percentuali di frequenza di TVP sono tali da giustificare il più diffuso impiego della flebografia e dell’ EcoColorDoppler pre-operatoriamente. E’ dimostrato che il 50% delle TVP compaiono entro il 5° giorno dal trauma ed il rischio maggiore di EP si ha tra il 5° ed il 14° giorno post-operatorio, e permane fino a 3 mesi.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA RISCHI SPECIFICI PAZIENTI GINECOLOGICHE E OSTETRICHE Il 40% dei decessi dopo chirurgia ginecologica è causato da EP e nelle pazienti ad alto rischio con Ca Uterino o Cervicale l’EP è la 1° causa di morte. L’EP è anche una delle più comuni cause di mortalità in gravidanza e nei casi di aborto legale è la 2° causa di morte. Altre variabili di rischio che influenzano il tromboembolismo sono: Pregressa TVP o EP  Cancro  Radioterapia  Obesità  Varici (IVC)  Prolungato allettamento Deficit di antitrombina III, Proteina C o S 



TROMBOSI VENOSA PROFONDA RISCHI SPECIFICI CHIRURGIA GINECOLOGICA Le TVP sono meno frequenti dopo Chirurgia Ginecologica rispetto alla Chirurgia Generale, anche per la minor età delle pazienti, ma i dati sono comunque rilevanti ( 14 - 29 %) ed accentuati nelle pazienti operate per Carcinoma (35 %). Inoltre, complicanza peculiare della ginecologia, le TVP oltre che originare al polpaccio ed estendersi prossimalmente, possono risultare PELVICHE od OVARICHE.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA RISCHI SPECIFICI GRAVIDANZA La Gravidanza incide in maniera significativa sulla TRIADE di VIRCOW (ipercoagulabilità, stasi venosa, alterazione della parete venosa), infatti la donna in gravidanza presenta un rischio 5 volte superiore di TVP rispetto ad un gruppo di controllo di pari età. L’identificazione clinica di TVP è tuttavia difficile ed il test diagnostico più indicato è l’ECOGRAFIA COMPRESSIVA B-mode essendo sconsigliata la flebografia. Il rischio trombotico permane nel PUERPERIO.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA RISCHI SPECIFICI GERIATRIA

Il fattore di rischio ETA’ ( > 60 anni) rappresenta di per sé una causa di TVP con una incidenza valutata intorno al 9 %.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA METODI DI INDAGINE La diagnosi di TVP e di EP non è facile ! Dovranno essere correlati: 

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SINTOMI e SEGNI CLINICI

TESTS DIAGNOSTICI STRUMENTALI 

TESTS EMATOLOGICI

TROMBOSI VENOSA PROFONDA SINTOMI e SEGNI CLINICI di TVP Premesso che la diagnostica clinica è poco attendibile dato che il 50 % dei pazienti non ha sintomi e segni significativi nell’arto colpito. Dolore  Edema  Calore  Alterazioni del colorito cutaneo Distensione venosa sottocutanea (vene sentinelle di Pratt)  Dolorabilità provocata del polpaccio (segno di Bauer)  Dorsiflessione dolorosa del piede (segno di Homans)  Febbricola 



TROMBOSI VENOSA PROFONDA DIAGNOSI DIFFERENZIALE Trombosi Superficiale (Tromboflebite)  Infiammazione del tessuto sottocutaneo  Rottura muscolare o tendinea  Strappo muscolare  Lesioni intra-articolari del ginocchio  Cisti sinoviali (di Baker)  Vasculite cutanea  Linfedema Compressioni estrinseche (cisti o neoformazioni) 



DIAGNOSI, SINTOMI E SEGNI DI EP La diagnosi di certezza può essere fatta solo con l’Angiografia (TAC,TC Spirale, AngioRNM possono essere molto utili) Dispnea > 90 %  Tachipnea > 90 % Dolore Toracico Pleuritico > 70 %  Ansia 60 %  Tosse > 50 %  Febbricola > 40 %  Emottisi 30 %  Sudorazione profusa > 25 %  Edemi degli AA.II. > 20 %  Sincope > 10 % 



TROMBOSI VENOSA PROFONDA TESTS DIAGNOSTICI STRUMENTALI Dal punto di vista clinico è importante in ogni singolo paziente definire il profilo di rischio prima dell’esecuzione di esami strumentali. Esiste un sistema a punteggio che permette di identificare le categorie a rischio di probabilità clinica combinando i dati anamnestici desunti dai pazienti.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA FATTORI GENERALI 1 < 40 Anni

0

40 - 60 Anni

1

> 60 Anni

2

Assenza di immobilità

0

1 - 3 gg.

1

> 3 gg.

2

Viaggi < 5 ore

0

Viaggi > 5 ore

1

Obesità (Bmi) Assenza < 20

0

Sovrappeso 21 - 27

1

Obesità > 27

2

TROMBOSI VENOSA PROFONDA FATTORI GENERALI 2 Pregressa TVP - Assenza

0

- Sospetto

1

- Provato

2

- Multiplo

3

IVC - Assenza - Varici / edema flebostatico Trombofilia - Nessun sospetto

0 1 0

- Sospetto

1

- Provata e trattata

2

- Provata e non trattata

3

TROMBOSI VENOSA PROFONDA FATTORI GENERALI 3

Pillola Contraccettiva - < 0.05 mg. di etinilestradiolo

0

- > 0.05 mg. di etinilestradiolo

1

È consigliabile la sospensione della contraccezione 4 settimane prima di un intervento chirurgico a rischio Sepsi - Assenza - Presenza Terapia ormonale sostitutiva in menopausa - Assenza - Presenza

0 1 0 1

TROMBOSI VENOSA PROFONDA CHIRURGIA Tipo e durata intervento chirurgico Anestesia Locale Chirurgia minore - durata < 45 minuti

0 2

Chirurgia minore - durata > 45 minuti Chirurgia maggiore ( > 3 ore) o interventi pelvici

4 6

Ulteriori fattori da valutare sono: Il tipo di anestesia, idratazione, trasfusioni, sepsi.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA GINECOLOGIA & OSTETRICIA - Assenza

0

- Gravidanza

2

- Chirurgia Ginecologica Minore

2

- Cesareo non complicato

4

- Carcinoma

6

TROMBOSI VENOSA PROFONDA ORTOPEDIA & TRAUMATOLOGIA - Assenza

0

- Ridotto danno tissutale (lividi, contusioni,distorsioni)

2

- Frattura di Tibia e/o Fibula

4

- Frattura di Femore

6

- Frattura d’Anca o Pelvi

8

- Chirurgia Ortopedica (Protesi d’Anca, Protesi di Ginocchio)

8

TROMBOSI VENOSA PROFONDA MEDICINA Infarto miocardico - assenza

0

Presenza

2

Scompenso cardiaco - assenza

0

Presenza

2

Ictus - assenza

0

Presenza

2

Polmonite - assenza

0

Presenza

2

Sindrome nefrosica - assenza

0

Presenza

2

Paresi o amputazione della gamba

0

Presenza

6

Malattie Intestinali infiammatorie

0

Presenza

2

Cateteri Venosi a permanenza assenza

0

Presenza

2

Impianto di pace-maker transvenosi - assenza

0

Presenza

2

Tumori - assenza

0

Localizzato

2

Diffusione locale

4

Metastatico o adenocarcinoma

6

TROMBOSI VENOSA PROFONDA TESTS DIAGNOSTICI DI LABORATORIO

I tests ematologici di routine sono quasi sempre nella norma in corso di TVP anche se conviene sempre controllare Piastrine, Fibrinogeno e gli altri Fattori della Coagulazione. Il FIBRINOPEPTIDE A, la FIBRINA CIRCOLANTE ed i PRODOTTI della DEGRADAZIONE della FIBRINA possono fornire indicazioni, ma non sono diagnostici. I valori di ANTITROMBINA III, PROTEINA C ed il TEMPO di COAGULAZIONE sono importanti ai fini di una terapia, ma non diagnostici di una TVP.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA 

TESTS DIAGNOSTICI DI LABORATORIO Dosaggio dei D-dimeri - (prodotti di degradazione della

fibrina. I livelli di d-dimeri misurabili in circolo sono il risultato dell’equilibrio tra la loro formazione e la loro clearance; nei soggetti normali la loro emivita è di circa 48 h. Elevati livelli plasmatici di d-dimeri, oltre che per la presenza di trombi sia venosi che arteriosi, possono essere frequentemente causati da molte altre condizioni in cui vi sia formazione di fibrina negli spazi vascolari o riassorbimento di prodotti di degradazione dagli spazi extravascolari – ematomi sottocutanei, ferite chirurgiche, etc. – il dosaggio dei d-dimeri si è dimostrato estremamente sensibile ma scarsamente specifico per la presenza dei trombi. In conclusione l’elevato VPN del test fa sì che esso risulti utile nell’escludere una TVP in caso di normalità, piuttosto che nel confermarla in caso di risultato alterato.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA TERAPIA Gli obiettivi del trattamento della TVP, sia prossimale che distale, consistono nel prevenire l’estensione locale del trombo e la partenza di emboli e quindi il rischio concreto di EP, nel promuovere o accelerare la fibrinolisi, ed infine nel prevenire le complicanze a lungo termine sindrome post trombotica. I Farmaci anticoagulanti (eparine ed anticoagulanti orali), i fibrinolitici, costituiscono il repertorio terapeutico correntemente usato.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA TERAPIA PREVENZIONE delle TVP Chirurgia Generale

Fraxiparina 2850 UI al dì s.c. x 7 gg. Enoxaparin 40mg al dì s.c. Dalteparin 2500-5000UI al dì s.c.

Artroprotesi

Enoxaparin 30mg due volte al dì s.c.

Protesi ginocchio

Enoxaparin 30mg due volte al dì s.c.

Neurochirurgia

UFH 5000 UI due volte al dì

Trauma

Enoxaparin 30 mg due volte al dì s.c.

Chirurgia toracica

UFH 5000 UI tre volte al dì

Condizioni mediche con ospedalizzazione

UHF 5000 UI 2-3 volte al dì Dalteparina 5000 UI /die

Ricovero in Terapia Intensiva

UHF 5000 UI 2-3 volte al dì

Gravidanza ( storia di TVP o EP)

Dalteparina 5000 UI al dì s.c. Enoxaparin 40 mg al dì s.c.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA CONTROINDICAZIONI/PRECAUZIONI per la TERAPIA EPARINICA

 Ipersensibilità all’Eparina  Emorragia in atto  Severa trombocitopenia  Aneurismi dissecanti  Emofilia  Presenza di catetere epidurale  Endocardite batterica  Ipertensione arteriosa non controllata

TROMBOSI VENOSA PROFONDA PASSAGGIO agli ANTICOAGULANTI ORALI TERAPIA EPARINICA

sospensione dopo 24 h

4-5 gg

INR 2.0 Warfarin 5 - 10 mg. Haemostasis 1998

TROMBOSI VENOSA PROFONDA

All’inizio della terapia Anticoagulante Orale non sono consigliate elevate dosi da carico (20-40 mg di Warfarin) Possono provocare necrosi cutanee soprattutto in pazienti con deficit di Proteina C e S Si inizia generalmente con 5 mg. (meglio) o 10 mg di Warfarin in 2 somministrazioni 4 mg. di Acenocumarolo

TROMBOSI VENOSA PROFONDA INDICAZIONI della TROMBOLISI (embolectomia medica)  Diagnosi certa  Pazienti con EP massiva e compromissione emodinamica (ipotensione arteriosa sistemica persistente, shock circolatorio)  Pazienti con TVP estesa dell' asse venoso femoro-iliaco.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA CONTROINDICAZIONI ALLA TROMBOLISI ASSOLUTE  Emorragia interna in atto  Storia di emorragia intracranica  Neoplasia cerebrale  Diatesi emorragica

RELATIVE  Interventi chirurgici < 10 giorni  Trauma importante < 15 giorni  Ipertensione grave non controllata (>180/110)  Piastrine < 100.000  Gravidanza  Retinopatia diabetica  Endocardite batterica

TROMBOSI VENOSA PROFONDA

In caso di controindicazioni assolute alla trombolisi  Embolectomia chirurgica  Embolectomia meccanica

TROMBOSI VENOSA PROFONDA In caso di rischio di EMBOLIA POLMONARE Interruzione della vena cava inferiore Con questo termine si intendono quelle procedure strumentali che consentono il posizionamento di filtri cavali per via percutanea di tipo permanente o temporaneo.

TROMBOSI VENOSA PROFONDA INDICAZIONI controindicazioni all’uso di anticoagulanti fallimento di terapia anticoagulante profilassi nei pazienti ad alto rischio documentazione clinica di TVP con trombo flottante in atto in pazienti candidati ad intervento chirurgico non differibile CONTROINDICAZIONI grave coagulopatia con predisposizione all’emorragia trombo ostruente la via di inserimento disponibile rifiuto da parte del paziente

TROMBOSI VENOSA PROFONDA CONCLUSIONI Gli obiettivi clinici piu’importanti di una tempestiva e corretta diagnosi e terapia sono quelli di : Ridurre la morbilità e la mortalità associate alle sue manifestazioni acute







Ridurre l’incidenza di recidive di nuovi eventi acuti

Contrastare l’incidenza di sequele a distanza rappresentate dalla sindrome post-trombotica (o post-flebitica) spesso altamente invalidante e con elevati costi sociali.

Grazie