Aspetti Chirurgici Della Terapia Delle Varici Nella Ivc

ASPETTI CHIRURGICI DELLA TERAPIA DELLE VARICI NELLA IVC

Dr. Roberto Nobile Specialista in Chirurgia Generale

La Medicina si occupa dell’ Insufficienza Venosa degli Arti Inferiori da più di 2000 anni Nel V sec. A.C. Ippocrate intuì negli “umori malevoli” prodotti dal ristagno venoso in una varice la causa di un’ulcerazione malleolare di una sua paziente e propose la prima tecnica di eliminazione del vaso varicoso mediante l’applicazione del calore. Bruciò la vena con un ferro incandescente. L’ustione procurò serie conseguenze ma sembra che l’ulcera guarì. Nel II sec. A.C. Plutarco descrisse nelle “Vitae Parallelae” la prima operazione di escissione di una vena varicosa: l’illustre paziente era il 7 volte console di Roma Caio Mario affetto da voluminose e fastidiose varici bilaterali. Sembra che, in seguito, il prode generale rifiutò l’intervento all’altra gamba, anche perché a quel tempo non veniva applicata alcuna anestesia a queste procedure. Nel I sec. D.C. Cornelio Celso descrisse la prima flebectomia ambulatoriale.

Nel VII sec. D.C. Paolo Arginata decise di asportare anche la safena di coscia. Nel 1881 Trendelemburg eseguì la prima legatura della safena interna alla giunzione safeno-femorale. Nel 1905 Keller eseguì il primo stripping della safena mediante filo endoluminale. Nel 1906 Mayo e Babcock misero a punto uno stripper extravasale. Negli anni 20 Homans eseguì la prima safenectomia per stripping endoluminale associata a legatura della giunzione safeno-femorale. Nel 1951 Muller mise a punto la tecnica della flebectomia ambulatoriale per mini incisioni. Negli anni 60 e 70 viene descritta e si impone la crossectomia con legatura e sezione delle collaterali al golfo associata a stripping corto o lungo della safena, che con varie modifiche e perfezionamenti è oggi considerata la procedura chirurgica di riferimento. In seguito sono state proposte varie tecniche per la terapia delle varici che in vario modo hanno cercato di combattere il reflusso e la stasi venosa.

EPIDEMIOLOGIA L’incidenza dell’insufficienza venosa cronica (IVC) degli Arti Inferiori, pur variabile nelle diverse analisi statistiche, è comunque elevata, variando tra il 10% ed il 50% degli adulti maschi e fra il 50% e il 55% delle femmine adulte. L’incidenza della IVC è strettamente correlata con l’età, passando dal 7-35% per gli uomini e dal 20-60% per le donne tra i 35-40 anni, al 15-55% per gli uomini ed al 40-78% per le donne al di sopra dei 60 anni. Esiste certamente una predisposizione familiare alla IVC Come appare però evidente dai dati qui riportati esiste una netta prevalenza di IVC nel sesso femminile almeno sino ai 60 anni di età. Certamente un ruolo importante lo gioca la gravidanza: infatti l’incidenza dell’IVC varia tra il 4% ed il 26% nelle donne che non hanno avuto gravidanze, mentre sale al 10-63% nelle donne che ne hanno avute.

Tra fattori di rischio non si devono sicuramente sottovalutare: • Fattori Ormonali • Predisposizione Ereditaria • Attività Lavorative con stazione eretta per molte ore • Sedentarietà e • Sovrappreso e Obesità molto spesso,risultato delle tante cattive abitudini che l'Uomo contemporaneo via via ha contratto col cambiamento dei tempi.

TECNICHE CHIRURGICHE PER LE VARICI

• TECNICHE ABLATIVE • TECNICHE CONSERVATIVE • TECNICHE OBLITERANTI ENDOVASCOLARI

CHIRURGIA ABLATIVA

la Chirurgia Ablativa comprende: •

STRIPPING delle SAFENE

•

CROSSECTOMIE

•

FLEBECTOMIE

Chirurgia delle Varici degli Arti Inferiori

IMPORTANTE Come premessa è bene sottolineare che per assicurare un soddisfacente guarigione, le incisioni dovrebbero essere eseguite seguendo le linee di Langer, cioè il più possibile parallele a queste. Ciò è particolarmente importante quando si debba ricorrere ad incisioni multiple.

STRIPPING delle SAFENE Lo stripping può interessare sia la Grande Safena (Safenectomia Interna) che la Piccola Safena (Safenectomia Esterna). Nel primo caso può essere lungo (con asportazione della Safena dal malleolo interno alla crosse safeno-femorale), medio (dal terzo medio di gamba alla crosse), corto (dal terzo superiore di gamba alla crosse), ultra-corto (dal terzo inferiore o medio di coscia alla crosse). L’asportazione dei tronchi safenici può essere associata alle varicectomie di coscia e/o gamba e alla legatura/sezione delle perforanti insufficienti, raggiungendo così anche una finalità emodinamica attraverso l’exeresi delle vie di reflusso.

Stripping Lungo Stripping Medio

Stripping Corto

Stripping Ultra - Corto

Da: Testo Atlante F. H. Netter – Edizioni Ciba-Geigy

MAPPAGGIO PRE-OPERATORIO

MAPPAGGIO PRE-OPERATORIO

• SFV - Vena Femorale Superficiale • ALV - Vena Safena Accessoria Laterale • PMV - Vena Postero - Mediale • PFV - Vena Femorale Profonda • LSV - Vena Grande Safena • TP

- Vena Perforante della Coscia

• PV

- Vena Poplitea

• ATV -

Vena Tibiale Anteriore

• PTV -

Vena Tibiale Posteriore

SAFENECTOMIA INTERNA (Preparazione)

SAFENECTOMIA INTERNA ( II° Tempo)

Introduzione dello Stripper al malleolo interno La Vena Safena Interna, dopo essere stata isolata e soprattutto dopo essere stata separata dal Nervo Safeno, viene legata, quindi attraverso una incisione sulla stessa viene inserito lo stripper che viene fatto avanzare fino alla crosse.

• LSV - Vena Safena Interna • SN - Nervo Safeno

E’ consigliabile eseguire questa manovra solo dopo avere eseguito la crossectomia.

SAFENECTOMIA INTERNA (II° Tempo)

SAFENECTOMIA INTERNA (Stripping)

SAFENECTOMIA INTERNA ( III° Tempo )

GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE A B C

A) Giunzione Safeno-Femorale ( normale) B) Confluenza della Vena Iliaca Circonflessa Superficiale con la Vena Safena Accessoria Laterale C) Grossa Vena Postero-Mediale si raccorda direttamente alla Vena Safena Interna alla giunzione

GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE

Aspetti diversi ed incidenza dell’estremità terminale della Safena Interna

•E

- V. Epigastrica

•C

- V. Circonflessa Iliaca

•P

- V. Pudenda

• LSV - V. Grande Safena • ALTV - V. Safena Accessoria L. • PMTV- V. Postero-Mediale

GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE Rapporti Anatomici tra L’Arteria Pudenda Esterna e la Giunzione Safeno-Femorale

FV - Vena Femorale LSV - Vena Grande Safena EPA - Arteria Pudenda Esterna

f. a er nd up de .S Pu st A. aE nd de Pu V.

V. Ep iga str ica Su per f ic i ale

COLLATERALI della SAFENA INTERNA alla CROSSE SAFENO-FEMORALE

V.

a rn e nt I V. a en Sa V. I f fe liaca C Sa

irco na n. S upe Ac rf. ce ss or ia La t.

E’ importante evidenziare attentamente tutte le collaterali alla crosseSafeno-Femorale al fine di evitare recidive di varici all’arto interessato dall’intervento.

GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE Legatura della Giunzione Safeno-Femorale Dopo avere legato e reciso tutti i rami tributari della Safena si effettua la legatura e sezione della stessa, per maggior sicurezza, oltre alla prima legatura se ne effettua una seconda per transfissione.

.

GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE VENA SAFENA IINTERNA VENA FEMORALE

MONCONE SAFENICO e COLLATERALI

Stripping della Safena Esterna

Da: Testo Atlante F. H. Netter – Edizioni Ciba-Geigy

SAFENECTOMIA ESTERNA La Safena Esterna, di solito, penetra nel cavo del poplite circa 1-2 cm. sotto la piega cutanea trasversa, mentre la sede della giunzione Safeno-Poplitea si trova circa 3-4 cm. al di sopra di questa.

• SFV - Vena Femorale Superficiale • PTV - Vena Posteriore Coscia • PV - Vena Poplitea • CV - Vena del Giacobini • SSV - Vena Piccola Safena • LSV - Vena Grande Safena • ATV - Vena Tibiale Anteriore

SAFENECTOMIA ESTERNA Varianti dell’estremità terminale della Vena Safena Esterna

FV - Vena Femorale

SSV - Vena Piccola Safena

LSV - Vena Safena Interna

PV - Vena femorale Profonda

SAFENECTOMIA ESTERNA

SAFENECTOMIA ESTERNA

SAFENECTOMIA ESTERNA

CROSSECTOMIA SEMPLICE O ASSOCIATA A FLEBECTOMIA La crossectomia semplice consiste nella deconnessione Safeno - Femorale o Safeno - Poplitea con legatura e sezione di tutte le collaterali della crosse. Essa realizza documentati risultati funzionali, ma è risultata inferiore allo stripping nel trattamento delle varici. La crossectomia associata a flebectomia è comparabile nei risultati alle tecniche di stripping, ma solo quando è preceduta da un accurato studio pre-operatorio.

FLEBECTOMIA

La flebectomia con microincisioni secondo MULLER può essere attuata sia come metodo di cura delle varici a sé stante sia come complemento agli altri interventi chirurgici. Questa tecnica dalle finalità estetiche, oltre che funzionali, si realizza con l’asportazione dei rami insufficienti del circolo superficiale attraverso incisioni puntiformi, nelle quali vengono introdotti strumenti simili ad uncini, che consentono di portare all’esterno le vene da asportare.

FLEBECTOMIA a SUPPORTO della SAFENECTOMIA

CHIRURGIA CONSERVATIVA

La Chirurgia Conservativa comprende: • VALVULOPLASTICA ESTERNA SAFENO - FEMORALE • CORREZIONE EMODINAMICA TIPO CHIVA

VALVULOPLASTICA ESTERNA SAFENO - FEMORALE La procedura si basa sul dato che negli stadi iniziali della malattia varicosa le cuspidi valvolari sono ancora sane, ma non più continenti a causa della dilatazione della parete vasale. E’ indispensabile la dimostrazione ecografica di valvole mobili e non atrofiche a livello della valvola terminale della Grande Safena. La finalità dell’intervento è quella di ridurre la dilatazione parietale, riaccostando così i foglietti valvolari. A questo scopo si possono usare o delle suture dirette della parete o il cerchiaggio con materiali protesici esterni, rappresentati attualmente da Dacron o PTFE su anima di nitinolo. E’ indispensabile almeno un controllo Doppler intraoperatorio per la valutazione della avvenuta continenza.

VALVULOPLASTICA ESTERNA SAFENO - FEMORALE

CORREZIONE EMODINAMICA TIPO CHIVA CHIVA

(Cure Conservative Hemodynamique de l’Insuffisance Veineuse Ambulatoire )

Si distingue in CHIVA 1 e CHIVA 2 Questa correzione emodinamica è stata introdotta molti anni fa (1986) dal chirurgo vascolare francese Claude Franceschi che aveva avuto l’intuizione di conservare l’albero venoso superficiale, svuotandolo del suo contenuto di sangue in eccesso, grazie al costante drenaggio nel circolo venoso profondo attuabile attraverso il sistema delle vene perforanti. Questa metodica punta a correggere l’inversione di flusso che si realizza nei pazienti con varici, risparmiando le Safene ed agendo sulle vene comunicanti.

CHIRURGIA OBLITERATIVA ENDOVASCOLARE

Le tecniche obliterative endovascolari possono essere attuate sia con mezzi chimici che fisici. Nel primo caso si parla più propriamente di: SCLEROTERAPIA Nel secondo caso si parla di: PROCEDURE OBLITERATIVE ENDOVASCOLARI le quali utilizzano tecniche relativamente sofisticate, quali la RADIOFREQUENZA e la tecnologia LASER.

RADIOFREQUENZA

Si tratta di una procedura utilizzata dal 1999; l’obliterazione della Vena Safena viene ottenuta applicando alla parete energia termica, che produce una contrazione ed ispessimento delle fibre collagene dell’avventizia, provocando così la riduzione del lume del vaso fino alla sua completa chiusura. Importante verificare il corretto posizionamento del catetere operatore alla giunzione Safeno-Femorale tramite Eco-Doppler. Al controllo post-operatorio immediato si evidenzia, nei casi favorevoli, la Safena trasformata in un cordone solido e contratto. In ogni caso, ad oggi, i risultati di tale metodica non sono paragonabili, in termini di risultati positivi, a quelli della Safenectomia tradizionale.

TRATTAMENTO LASER ENDOVASCOLARE Analogamente alla precedente metodica l’obliterazione della Vena Safena è ottenuta, anche in questo caso, dalla contrazione delle fibre collagene della parete vasale, a seguito dell’energia termica sprigionata dall’attivazione della fibra Laser.

TECNICHE OBLITERATIVE ENDOVASCOLARI CONSIDERAZIONI • I benefici rispetto alle tecniche tradizionali di tali procedure non sono a tutt’oggi validati dalla letteratura scientifica internazionale e devono ancora essere considerate come procedure in fase di sperimentale. • L’obliterazione della Safena, se non si esegue una crossectomia chirurgica, si ottiene a distanza di sicurezza dall’ostio Safeno-Femorale o Safeno-Popliteo, di conseguenza rimane pervio un piccolo moncone terminale, nel quale si drenano una o più collaterali della crosse, contrariamente a quanto si realizza con l’intervento tradizionale (il moncone alla crosse è la prima causa di recidiva) • Per quanto riguarda il rapporto costo/beneficio, si è calcolato che queste metodiche incidono più del doppio sul costo dell’intervento ed al tempo stesso non garantiscono gli stessi risultati dell’ intervento tradizionale.

CHIRURGIA delle VENE PERFORANTI Le vene perforanti assicurano La comunicazione, attraverso l’aponeurosi muscolare, tra le vene del sistema superficiale e le vene del sistema profondo. In numero variabile da 80 a 140 per arto inferiore, hanno un diametro che non supera i 2 mm. e sono provviste di una valvola che è localizzata di norma nel tratto sottoaponeurotico. Il rapporto tra severità della IVC e vene perforanti incontinenti è determinato dal numero di perforanti interessate e soprattutto dall’associazione di più sistemi venosi patologici.

CHIRURGIA delle VENE PERFORANTI L’eliminazione delle vene perforanti incontinenti in associazione con la bonifica delle vene varicose e del reflusso safenico nel trattamento dei pazienti con grave insufficienza venosa cronica costituisce un approccio terapeutico importante nel trattamento dei disturbi trofici della cute. L’indicazione al trattamento chirurgico è elettiva in pazienti con perforanti incontinenti di gamba e con ulcera attiva o chiusa, e viene riservato anche ai pazienti sintomatici con distrofie cutanee.

CHIRURGIA delle VENE PERFORANTI VENE COMUNICANTI CLINICAMENTE PIU’ IMPORTANTI NEGLI ARTI INFERIORI

CHIRURGIA delle VENE PERFORANTI

SEDI COMUNI DELLE VENE COMUNICANTI MEDIALI DELL’ ARTO INFERIORE

CHIRURGIA delle VENE PERFORANTI

CHIRURGIA delle VENE PERFORANTI

VARICI RECIDIVE Per varici recidive si intendono le varici che compaiono a distanza di tempo dopo terapia chirurgica e non quelle residue al trattamento stesso. La chirurgia delle varici degli arti inferiori è una chirurgia semplice solo in apparenza, essendo assai numerose le insidie. Le cause di recidiva più frequenti sono:

ERRORI TECNICI Tra i motivi, che possono indurre in errore durante un intervento per varici degli arti inferiori, certamente il più importante è la considerevole variabilità anatomica della giunzione safeno-femorale, che può portare il chirurgo, meno esperto, a lasciare in sede alcune collaterali.

TERMINAZIONE BIFIDA DELLA GRANDE SAFENA Un ramo si unisce alla Vena Femorale in posizione normale, l’altro confluisce nella Vena Femorale in un punto più basso. Se questa anomalia non viene riconosciuta, si può verificare un copioso sanguinamento all’atto dello stripping oppure, se si lega solamente il ramo superiore, possono rapidamente formarsi vene varicose recidive.

VARICI RECIDIVE

A causa di dilatazione o di terminazione alta delle due affluenti principali una di queste può essere scambiata per la Vena Safena Interna o può far sorgere il dubbio di una terminazione bifida o ancora di una duplice Safena. • LSV

- V. Grande Safena

• ALTV - V. Safena Accessoria L. • PMTV – V. Postero-Mediale

VARICI RECIDIVE

CAUSA DI RECIDIVE • Mancata legatura/sezione delle normali affluenti della safena Interna. • Legatura bassa della Safena Interna con moncone residuo. • Incompleta legatura di tutte le affluenti. • Legatura della Vena Safena Accessoria Laterale o della Vena Postero-Mediale scambiate per la Vena Safena Interna che viene risparmiata.

VARICI RECIDIVE

La chirurgia delle varici recidive, è un problema complesso e consiste nella revisione chirurgica del precedente intervento con un approccio inguinale parallelo al pregresso, per non incappare nelle difficoltà tecniche legate al rimaneggiamento cicatriziale, qualora sia documentato all’Eco-Color-Doppler un moncone safenico lungo con una o più collaterali refluenti.

VARICI RECIDIVE

GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE

A N FE A S V.

A N R E T N I

CASO di PSEUDO RECIDIVA VARICI GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE

FEMORALE

SAFENA INTERNA

Dopo avere eseguito, con una certa difficoltà dato il rimaneggiamento cicatriziale dei tessuti per il pregresso intervento, un isolamento della crosse Safeno-Femorale, abbiamo constatato che la Safena Interna aveva un moncone residuo molto lungo e le sue collaterali non erano state legate e sezionate. Abbiamo di conseguenza eseguito la Revisione della pregressa Safenectomia Interna con asportazione del moncone residuo e isolamento e sezione di tutte le collaterali alla crosse.

CASI CLINICI

CASI CLINICI ( prima e dopo intervento ) CASO A

Insufficienza Safena Interna

CASI CLINICI ( prima e dopo intervento ) CASO B

Insufficienza Safena Esterna

CASI CLINICI ( prima e dopo intervento ) CASO C

Insufficienza Safena Interna

CASI CLINICI ( prima e dopo intervento ) CASO D

Insufficienza Safena Esterna

CASI CLINICI ( prima e dopo intervento ) CASO E

Insufficienza Safena Esterna

CASI CLINICI ( prima e dopo intervento ) CASO F

Insufficienza Safena Interna

CASI CLINICI ( prima e dopo intervento ) CASO G

Insufficienza Safena Interna

CASI CLINICI ( prima e dopo intervento ) CASO H

Insufficienza Safena Interna