Traumatismo Craneo-encefalico

Curso de capacitación para médicos de guardia

Fisiopatología Cinemática Evaluación clínica Tratamiento Lesiones

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Fisiopatología

Cinemática Evaluación clínica • Tratamiento • Lesiones • •

Fisiopatología

Trauma

La presencia de fractura de cráneo aumenta 20 veces la probabilidad de existencia de hemorragia intracraneana.

Daño primario anatómico Por contacto

Por aceleración / desaceleración

Fracturas Laceraciones Hematoma intraparenquimatoso Hematoma extradural Contusión cerebral

Hematoma subdural Lesión axonal difusa

Fisiopatología

Daño primario anatómico Trauma Compresión local de la microcirculación Liberación de sustancias vasoactivas

Daño secundario

Reducción del flujo sanguíneo regional Hipoxia Edema (Mayor efecto de masa) Aumento de la PIC Mayor isquemia focal Mayor isquemia difusa

Fisiopatología

Difuso

Aumento de la PIC

Edema cerebral Aumento de la PIC

Focal

Gradientes de presiones entre compartimientos, con desplazamientos y herniaciones

Fisiopatología

La autorregulación mantiene el FSC estable con PAM entre 50 y 160 mm. Hg Con PAM < 50 mm. Hg el FSC se reduce gradualmente. En el paciente con T.E.C. el mecanismo de autorregulación esta frecuentemente alterada.

Ley de Monro-Kellie: El volumen del contenido Fisiopatología intracraneal debe permanecer constante.

Fisiopatología

Fisiopatología

1- subfalcina 2- transtentorial 3- desplazamiento caudal del tronco cerebral 4- de amigdalas cerebelosas a traves del agujero occipital

Herniaciones

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Fisiopatología

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Cinemática

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Evaluación clínica Tratamiento Lesiones

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Cinemática

Cinemática

Desaceleración contra objeto fijo

Cinemática

Impacto contra parabrisas

Cinemática

Colisión frontal - Impacto contra parabrisas

Cinemática

Colisión frontal – Empleo del airbag

Cinemática

Colisión frontal – Empleo del airbag

Cinemática

Empleo del airbag

Cinemática

Apoyacabeza activo

Cinemática

Colisión lateral

Cinemática

Peatón atropellado

Cinemática

HAB - empalamiento

Cinemática

HAF en cráneo

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Fisiopatología Cinemática

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Evaluación clínica

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Tratamiento Lesiones

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Evaluación clínica

Evaluación clínica

• Historia clínica – cinemática del trauma • Signos vitales • Miniexamen neurológico • Score de Glasgow • Respuesta pupilar • Déficit motor lateralizado de una extremidad

Evaluación clínica Score de Glasgow

Evaluación clínica Score de Glasgow

Evaluación clínica Score de Glasgow

Evaluación clínica

Evaluación del tamaño pupilar

Evaluación clínica

Ojos de mapache

Evaluación clínica

Signo de Battle

Evaluación clínica

Otorragia

Conciencia: Estado de conocimiento de uno mismo y del ambiente que lo rodea Propiedad del estado de alerta del sensorio Aspectos del sensorio: Conciencia Atención Comprensión Orientación temporo-espacial

Memoria

Las estructuras que deben estar intactas para conservar la conciencia son la formación reticular y el diencéfalo

Tipo de paciente Hematoma extradural

Hematoma subdural

Síntomas clásicos

Pérdida de conciencia inmediato, Paciente jóven con intervalo lúcido antes del Raro en ancianos deterioro (20 % de los casos) Mayor riesgo en ancianos y alcohólicos

AGUDO: Pérdida de conciencia rápido. Posible intervalo lúcido SUBAGUDO: Alteración de la conducta, alteración mental, con deterioro del nivel de conciencia.

Cualquier grupo Hemorragia subaracnoidea etario tras trauma Signos o síntomas meníngeos contuso Contusión / hematoma intraparenquimatoso

Cualquier grupo Desde normal hasta pérdida de etario tras trauma conocimiento. contuso

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Fisiopatología Cinemática Evaluación clínica

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Tratamiento

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Lesiones

Tratamiento

Tratamiento CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO: • Todo trauma penetrante de cráneo • Pérdida de la conciencia • Deterioro del nivel de conciencia • Amnesia • Signos de foco neurológico • Cefalea moderada a severa • Convulsiones • Intoxicación importante con alcohol o drogas • Fuga de LCR • Lesiones asociadas importantes • Imposibilidad de cuidados en domicilio • Imposibilidad de control médico rápido

Tratamiento LEVE: G.C.S. = 14 – 15

ALERTA, ORIENTADO

MODERADO: G.C.S. = 9 - 13

CONFUSO O SOMNOLIENTO, OBEDECE ORDENES SIMPLES

GRAVE: G.C.S. = 3 – 8

INCAPAZ DE OBEDECER ORDENES SIMPLES

Paciente en coma: G.C.S. = 8 o menor

Tratamiento MANEJO DEL TEC LEVE (ALERTA, ORIENTADO, GCS 14-15) • • • •

Pérdida de conciencia Intoxicación Anticoagulación Vómitos Cefalea Edad > 70 años

EXAMEN INICIAL EXAMEN GENERAL Rx de FRENTE Y PERFIL T.A.C. si hay  ALTERACION EN EL EXAMEN  GCS = 14  Signos focales  Asimetría pupilar  Convulsión  Otorrragia (excluir lesiones del oído externo) FRACTURA DE CRANEO

Tratamiento MANEJO DEL TEC LEVE (ALERTA, ORIENTADO, GCS 14-15) GCS 15/15 Examen normal y Rx normal

ALTA con signos de alarma

MANEJO DEL TEC LEVE (ALERTA, ORIENTADO, GCS 14-15)

Tratamiento

GCS 14/15 Examen normal y Rx normal Observación en sala de guardia (6 a 12 hs.) No hay signos neurológicos y el G.C.S. asciende a 15/15

Aparecen signos neurológicos o el G.C.S. se mantiene en 14/15

ALTA con signos de alarma

TAC y evaluación neurológica

MANEJO DEL TEC LEVE (ALERTA, ORIENTADO, GCS 14-15)

Tratamiento

GCS 14/15 Examen anormal o Rx anormal

TAC y evaluación neuroquirúrgica Normal

Anormal

Observación en sala de guardia (24 hs.)

Internación en servicio neuroquirúrgico

Tratamiento MANEJO DEL TEC MODERADO (CONFUSO O SOMNOLIENTO, OBEDECE ORDENES SIMPLES, GCS 9-13)

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EXAMEN INICIAL EXAMEN GENERAL LABORATORIO BASICO CON PRUEBAS DE COAGULACION TIPIFICACION SANGUINEA Rx DE COLUMNA CERVICAL Y OTRAS SI ESTAN INDICADAS T.A.C. EN TODOS LOS CASOS PROTEGER LA VIA AEREA INTERNACION EN SERVICIO NEUROQUIRURGICO

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Tratamiento MANEJO DEL TEC GRAVE (INCAPAZ DE OBEDECER ORDENES SIMPLES, GCS 3-8) EXAMEN INICIAL EXAMEN GENERAL ASEGURAR LA VIA AEREA (INTUBACION TRAQUEAL) O2 AL 100 % ESTABILIZACION HEMODINAMICA PRECOZ Y EFECTIVA ESTABILIZACION RESPIRATORIA PRECOZ Y EFECTIVA LABORATORIO BASICO CON PRUEBAS DE COAGULACION TIPIFICACION SANGUINEA Rx DE COLUMNA CERVICAL - OTRAS SI ESTAN INDICADAS T.A.C. EN TODOS LOS CASOS INTERNACION EN U.T.I. NEUROQUIRURGICA

Tratamiento MANEJO DEL TEC MODERADO Y GRAVE

1. Mantenimiento del metabolismo cerebral 2. Prevención del aumento de la presión intracraneal (PIC) Mantenimiento del metabolismo cerebral:  Oxígeno mantener O2 > 80 mm.Hg.  Hemoglobina mantener el hematocrito > 30 %  Tensión arterial mantener dentro de parámetros normales  PCO2 mantener entre 30 y 35 mm.Hg.  Glucosa solo reponer si existe hipoglicemia

MANEJO DEL TEC MODERADO Y GRAVE

Tratamiento

Prevención del aumento de la presión intracraneal (PIC):  Hipocapnia inducida mm.Hg. intubación y AMR

hiperventilación moderada y por períodos breves para mantener la PCO2 entre 30 y 35 Requiere

 Control de líquidos

evitar sobrehidratación

 Diuréticos (Manitol)

Unicamente cuando existen signos claros de enclavamiento (midriasis fija unilateral) Para algunos autores, dilatación pupilar bilateral sin hipotensión Dosis: 1 gr/kg.en 5 minutos (sonda vesical)

 Corticoides

No tienen ninguna utilidad. Pueden complicar

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Fisiopatología Cinemática Evaluación clínica Tratamiento

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Lesiones

Lesiones

Lesiones

Fracturas de cráneo: • De la bóveda craneana Simples Complejas Deprimidas

Lesiones focales: • Hematoma extradural (HED) • Hematoma subdural (HSD) • Hematoma intracerebral (HIC) • Contusión cerebral (CC)

• De la base del cráneo Anteriores Medias Posteriores

Lesiones difusas: • Concusión cerebral • Lesión axonal difusa (LAD)

Lesiones

Fracturas de cráneo: • Lineales • Deprimidas • Abiertas • de la base del cráneo

Lesiones

Fracturas de cráneo

Solicitar siempre el par radiográfico

Lesiones

Fractura de cráneo

Lesiones

Fractura de seno frontal - Neumoencéfalo

Lesiones

Hundimiento de cráneo

Lesiones

Lesiones cerebrales difusas: • Concusión • Lesión axonal difusa (LAD)

Lesiones

Lesiones cerebrales focales: • Contusión • Hemorragia meníngea  Hematoma extradural  Hematoma subdural  Hemorragia subaracnoidea

• Hemorragias y laceraciones cerebrales  Hematomas intracraneales  Lesiones por empalamiento  Heridas por armas blanca o de fuego

Lesiones

Contusión hemorrágica

Lesiones

Hematoma extradural

Lesiones

Hematoma subdural

Lesiones

Hematoma extradural

Hematoma subdural

Lesiones

Hemorragia subaracnoidea

Lesiones

Hematoma intraparenquimatoso

Lesiones

HAF

Lesiones

HAF por escopeta

Lesiones

TEC – ojos de mapache Colocación de SNG