Trauma Craneoencefalico Ped.pdf

Nilson Camilo Burgos Pinzon U.D.C.A. XI Semestre

ESLA ALTERACIÓN EN LA FUNCIÓN NEUROLÓGICA U OTRA EVIDENCIA DE PATOLOGÍA CEREBRAL ACAUSA DE UN TTRAUMATISMO QUE OCASIONE UN DAÑO FÍSICO EN EL ENCÉFALO.

EPIDEMIOLOGIA • En Colombia tasa de mortalidad 125xc100h • el paciente con politraumatismo asociado a TCEtiene doble riesgo de muerte respecto al que no lo tiene (35%-17%)

El TCE representa hasta 10% de las atenciones en los servicios de urgencias, acompaña hasta 70% de los traumas severos y causa 25 a 80% de las muertes secundarias a un trauma.

En el mundo causa aproximadamente 4.000 atenciones, 400 hospitalizaciones y hasta 30 muertes por cada 100.000 niños

En todos los estudios, independiente del tipo de lesión, los niños se accidentan más que las niñas. Esta diferencia aumenta progresivamente a partir del año de vida y para la edad preescolar el 60–70% de las lesiones son en varones. Los estudios longitudinales han demostrado que existe una asociación entre hiperactividad, impulsividad y un mayor número de lesiones.

FISIOPATOLOGIA

Encéfalo LCR Sangre

Mecanismos compensatorios agudos: -LCR -Sangre

Regla de los 15 1500 gr 150 cc 150 cc Lactantes y niños: 70 a 90 ml Neonatos: 10 a 60 ml

El equilibrio entre estos tres elementos resulta la PIC

PIC : 10 mmhg Lactantes: 3 mmhg

PIC

Algunos estudios retrospectivos han definido aumento de la PIC como un valor “persistente” de 20 a 25 mmHg. El objetivo del tratamiento es mantener la PIC < 20 y eliminar los aumentos de PIC > 25 a 30, con duraciones de más de 3 minutos

LCR

Sangre

Disminuye el volumen de sangre a nivel del seno venoso

En promedio por encima de una PIC de 40 mmhg se producen fenómenos de herniación.

Senos venosos dúrales y seno longitudinal superior

Disminuye volumen venas corticales del cerebro

Saturación

Los niveles de mortalidad en diversos trabajos se han correlacionado con aumentos de la PIC > 40; valores de PIC entre 20 y 40 se asociaron con resultados moderados (pocas defunciones, algunas discapacidades severas y otras discapacidades leves); valores de PIC < 20 se han asociado con buenos resultados.

80 mmhg: 90 mmhg – 10 mmhg

Para mantener la PPC

PAS

PAM

Reflejo de Cushing

PORESOELOBJETIVODELTTOESEVITARLAHIPOTENSION ARTERIAL, EJEMPLO: PPC30mmhg: PAM 50mmhg- PIC 20mmhg

Disminuye FSCisquemia cerebral y muerte

Cara interna de los pedúnculos cerebrales

PIC

Desplaza el lóbulo temporal a la región supratentorial

Anisocoria por midriasis al lado de la lesión

Compresión del tercer par craneal

PIC

Compresión de las venas perimecencefalicas Provocando lesiones enla formación reticular ascendente, produciendo midriasis bilateral arreflectica y pacientecon actitud de descerebración o extensión.

Provocando hemorragias periacuoductales

Congestión venosa

Hematoma infratentorial

Puede trasmitir la hernia al canal raquídeo

Herniaciones de las amigdalas a través del foramen magno.

Paro cardiorrespiratorio

Compresión de las regiones dorsolaterales de la medula oblongada

Otra herniación menos grave, es la herniación del cíngulo por abajo del borde libre de la hoz del cerebro y se manifiesta con deterioro del estado de conciencia del paciente

(Normal = 50 ml/100 gramos de tejido/minuto) Peculiaridad exclusiva de este órgano absolutamente dependiente del aporte de glucosa y oxigeno (flujo). El flujo (CBF= cerebral blood flow) se mantiene constante entre presiones arteriales de 60 y 200-225 mmHg

VASOPARALISIS

Inhibe el fenómeno de autorregulación

DATO EPIDEMIOLOGICO TRAUMA CRANEOENCEFALICOGRAVEGLASGOW 3-8 La mortalidad es del 27% si tiene hipotensión, prolongada aumenta al 60% si hay hipoxemia aumenta al 75%

O2

Vasoconstricción hiperoxemia

CO2

Vasodilatación

CO2

Volumen intracraneal

Mantener normocapnea 35 mmhg

Vasoconstricción SEVERA Isquemia y muerte PIC

PPC

FSC

•EVITARHIPOXIA •EVITARHIPOTENSION •MANTENER NORMOCAPNEA

PRIMARIAS

SECUNDARIAS

a. Fractura craneal.

a. Intracraneales.

b. Contusiones.

b. Sistémicas.

c. Laceraciones. d. Lesión axonal difusa.

e. Lesión de la sustanciagris. f. Lesión del tronco encefálico. g. Hemorragia intraventricular.

INTRACRANEALES 1. Herniaciones encefálicas. 2. Isquemia e infartos. 3. Edema cerebral difuso. 4. Lesión por hipoxia. 5. Hematomas. SISTÉMICA 1. Hipoxia. 2. Hipercapnia. 3. Hipotensión. 4. Anemia.

El TCE genera diferentes tipos de lesión anatómico funcional: 1) LESIONES DE LA PIELCABELLUDA: Dermoabrasión. Laceración. Herida cortante. Herida cortocontundente.

LESIONES DE LA PIEL

2) LESIONES ÓSEAS:

FRACTURAS DE BASE DE CRÁNEO. SIGNO DE BATTLE.

FRACTURAS DE BASE DE CRÁNEO. SIGNO DE OJOS DE MAPACHE .

FRACTURAS DE BÓVEDA DE CRÁNEO. LINEAL Y COMPUESTA.

FRACTURAS HUNDIMIENTO O HUNDIDAS.

3)

CONTUSION:

Representan la extravasación eritrocitaria a través de una pequeña laceración venosa parenquimatosa. Son menores a 2cc de volumen. Por lo general la piamadre esta intacta.

CONTUSIÓN CEREBRAL.

4) HEMORRAGIA: Epidural. Subdural. Subaracnoidea. Intracerebral. Intraventricular. Mixta (combinación de las anteriores).

Causa más frecuente: ruptura de arteria meníngea media. Puede asociarse a fracturas de cráneo, entre el 75 al 90% de los casos. En 70% de los casos en región temporal.

HEMATOMA EPIDURAL

Entre duramadre y craneo

Tratamiento por lo regular es quirúrgico. Pronóstico: Excelente (Siempre y cuando el tratamiento se lleve a cabo de manera expedita). Si el tratamiento es retrasado por más de 6 horas se eleva la mortalidad hasta en un 30% innecesariamente.

HEMATOMA EPIDURAL

110 al 15 % de las lesiones asociadas a TCE. Se acompañan de lesión severa en parénquima cerebral. Esto influye en el resultado y pronóstico.

AGUDO: 0 a 3 días. SUBAGUDO: 3 a 20 días. CRÓNICO: Mas de 21 días.

HEMATOMA SUBDURAL AGUDO

AGUDO

PATOGÉNESIS Ruptura de venas puente.

Lesión de la superficie cerebral con sangrado de vasos corticales.

AGUDO

DIAGNÓSTICO

TAC: (de elección) colección en semiluna de mayor densidad, fuera del parénquima.

AGUDO

TRATAMIENTO

QUIRÚRGICO: Craniectomía amplia. Drenaje del espacio subdural, cauterización de punto sangrante POSOPERATORIO: Monitorización y manejo de presión intracraneal.

Está dada por ruptura traumática de los vasos piales, los cuáles sangran hacia el espacio subaracnoideo. El traumatismo craneoencefálico es la principal causa de Hemorragia subaracnoidea. La principal causa de hemorragia subaracnoidea espontánea es el aneurisma intracraneal roto. Se puede asociar a vasoespasmo e hidrocefalia.

 Mayor a 2 ccde vol.  Mas común en los hemisferio

cerebrales. Lóbulo frontal y temporal.  Pueden ser múltiples.  Tratamiento quirúrgico, dependiendo del volumen o

 del estado clínico del paciente.

HEMATOMA PARENQUIMATOSO

DE ACUERDO CON LOS CRITERIOS DEL TRAUMATIC COMA DATABANK

Alto riesgo de lesión craneal: recomendación para practicar TAC

Riesgo intermedio de lesión intracraneana: observación 4-6 horas o TAC:

Riesgo intermedio con mecanismo desconocido o hallazgos al examen que indiquen fractura:

Bajo riesgo de lesión intracraneana: observación en urgencias o en casa:

• Depresión del estado de conciencia. • Signos de focalización. • Signos de fractura deprimida o de base de cráneo. • Irritabilidad (no consolable). • Fontanela abombada. • Convulsiones. • Vómito > 5 veces o por más de 6 horas. • Perdida de conciencia > 1 min.

• Vómito 3 a 4 episodios. • Pérdida transitoria de conocimiento < 1 min. • Historia de letargia o irritabilidad que se han resuelto al momento del examen. • Conductas no habituales reportadas por los padres.

• Mecanismo de alto impacto, alta velocidad o caída desde más de 1 metro de altura. • Caída en superficies duras. • Cefalohematoma. • Trauma no presenciado. • Sospecha de maltrato

• Mecanismo de baja energía o caída < 1 metro. • No signos ni síntomas > de 2 horas después del trauma. • Mayor de 12 meses

•

Para los niños menores de 2 años, la regla de predicción tuvo:

 El valor predictivo negativo de 100% (95% intervalo de confianza [IC] del 99,7-100,0) Sensibilidad

del 100%

 (IC del 95% 86,3 a 100,0)

•

Para los niños mayores de 2 años de la regla de predicción tenido:

 Valor predictivo negativo de 99,95% (IC del 95% 99,81-99,99) Sensibilidad de 96,8% (95% CI 89,0-

99,6)

• Soluciones isotónicas • Contraindicado sustancias hipotónicas con glucosa –acidosis • Soluciones hipertónicas ssn 3%, hasta al 23,4% en pacientes hipotensos no producen diuresis La solución salina hipertónica es efectiva en el control de la presión intracraneana posterior a TCE grave. La dosis recomendada oscila entre 1 y 5 ml/kg por hora administrada en forma escalonada en infusión continua. El objetivo es mantener la PIC por debajo de 20.

 Manitol , contraindicación absoluta hipotensión:

indicaciónen paciente que presenta deterioro neurológicoabrupto.  1 gr x kg viene al 20%y debe administrarse en 5’ hay 20 gr

por cada 100 ml  ENPACIENTESHIPOVOLEMICOSNOSIRVEN

 Estudios realizados con manitol en población general que incluye niños y

adultos han mostrado que bolos de 0,25, 0,5 y 1 g/kg redujeron la PIC en un 25%, 78% y 98% de los casos respectivamente. Se necesita un promedio de 196 minutos para que la PIC vuelva a su nivel basal; la reducción más rápida se registró en 40 minutos

• HIPERVENTILACION Disminuir la PCO2produce vasoconstricción disminuyendo PIC, periodos cortos de hiperventilación evitar isquemia. • Barbituricos: disminuye tasa metabolica neuronal (previamente hacer exploración neuronal)) • Relajantes musculares de acción corta disminuyen PIC Si el paciente llega con un TCE severo, se recomienda, en el servicio de urgencias, colocar una dosis de fentanyl de 2 mcg/kg, administrados lentamente con el fin de minimizar el dolor que puede producir mayor hipertensión endocraneana. Si el traslado a la unidad de cuidado intensivo demora más de 60 minutos,

Las convulsiones postraumáticas se dividen en tempranas, que ocurren dentro de los primeros siete días, y tardías, posteriores a los siete días. ■ Puntaje en la escala de coma de Glasgow menor de 10. ■ Contusión cortical. ■ Fractura de cráneo deprimida. ■ Hematoma (subdural - epidural - intracerebral).

• Fenitoina dosis de carga 20 mg/kg- 5-7 dosis de mantenimiento • NO EVITAEPILEPSIAPOS-TRAUMATICA • Dar en los primeros 8 días, > puede retrasar la recuperación nerviosa cerebral

Se debe sospechar maltrato infantil cuando hay historia de traumatismos craneanos repetidos o hay otras fracturas o lesiones traumáticas no muy bien explicadas por el trauma en sí. Esta información es de suma importancia para poder establecer las prioridades terapéuticas según la gravedad del trauma.

GRACIAS