Trauma Menor De Cabeza

Trauma Menor de Cabeza...

Pautas Christopher Mills, MD Ronald Reagan Institute of Emergency Medicine George Washington University Washington, DC, USA www.reeme.arizona.edu

Tópicos ❚ Pautas ❙ Cómo formularlas y usarlas

❚ Trauma moderado de cabeza ❙ ¿Quíen no necesita TC ni observación? ❙ Dos pautas

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Pautas ❚ Para identificar un grupo de pacientes de riesgo muy bajo ❙ Según características clínicas ❙ Este grupo no necesitaría pruebas avanzadas

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Pautas ❚ La meta ❙ Una pauta muy sensitiva, sin falsos negativos ❘ Falso negativo=lo peligroso ❘ Ejemplo: examen normal con un hematoma epidural

❙ Una pauta específica, sin muchos falsos positivos ❘ Falso positivo=utiliza más recursos y costos ❘ De importancia secundaria www.reeme.arizona.edu ❘ Ejemplo: una convulsión con TC normal

Grupo de Derivación ❚ Primer paso: un grupo de derivación ❙ Identificar datos en la presentación que se puedan correlacionar con heridas serias ❘ Por ejemplo: convulsiones, hemiparesias, vómitos

❙ Evaluar cada paciente con una herida moderada de la cabeza con TC u observación www.reeme.arizona.edu

Grupo de validación ❚ Secundo paso: un grupo de validación ❙ Identificar un grupo de características que pronostiquen con exactitud una recuperación sin complicaciones ❙ Probar la exactitud de esta pauta con un nuevo grupo de pacientes

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Trauma Menor de Cabeza ❚ Definición ❙ ❙ ❙ ❙

Sin o sólo breve perdida de conciencia Sin o sólo breve perdida de memoria Confusión después del accidente Escala de Coma Glasgow de 13-15 treinta minutos después del accidente

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Escala Glasgow ❚ Apertura Ocular • Espontánea: 4

❚ Respuesta Motora • Cumple órdenes: 6

• Al estimulo verbal: 3 • Al estimulo doloroso: 2

• Localiza el estímulo doloroso: 5

• No respuesta: 1

• Retira ante el estímulo doloroso: 4

❚ Respuesta Verbal • Orientado: 5 • Confuso: 4 • Palabras: 3 • Sonidos incomprensibles: 2 • No respuesta : 1 www.reeme.arizona.edu

• Respuesta en flexión (postura de decorticación): 3 • Respuesta en extensión (postura de descerebración): 2 • No responde: 1

Riesgo de Trauma “Menor” de Cabeza ❚ Entre 0.4% y 0.9% necesitan una intervención neuroquirúrgica ❚ Entre 2% y 20% tienen una lesión visible por TC ❚ ¿Cómo ❚ prognosticar ❚ quién necesita ❚ el escáner? www.reeme.arizona.edu

Pautas para Trauma Menor de Cabeza ❚ 1. “New Orleans Criteria” (Criterio Nueva Orleans)

❚ 2. “Canadian CT Head Rule” (Regla Canadiense para TC de Cabeza) www.reeme.arizona.edu

New Orleans Criteria (NOC) ❚ Aplica solo a pacientes con Glasgow=15 ❚ No necesita TC si: ❙ Entre 4 y 60 años y ❙ Hay mejoría de pérdida de la memoria posttraumatica y ❙ No hay dolor de cabeza ❙ Ni vómito ❙ Ni intoxicación de drogas o alcohol ❙ Ni herida visible por encima de las clavículas ❙ Ni convulsión www.reeme.arizona.edu

Canadian CT Head Rule (CCHR) ❚ Glasgow=13-15 al principio, y 15 en 2 horas ❚ No necesita TC si: ❙ ❙ ❙ ❙ ❙ ❙

Entre 16 y 65 años y No hay evidencia de fractura del cráneo Ni vomita más de una vez Ni falta de la memoria después de 30 min Ni problema de coagulación sanguinea Ni mecanismo peligroso ❘ Caída de más de 1 metro, peatón golpeado por coche

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¿Y si no hay Escáner? ❚ ❚ ❚

Muchos centros de salud no tienen TC Sin embargo, estas pautas son útiles Si no hay TC, considere: ❙ Transportar el paciente ❙ Observar en el hospital

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Estudio de Validación Canadiense ❚ ❚ ❚

Una comparación de NOC con CCHR Glasgow=15 1822 pacientes ❙ 8 (0.4%) necesitaron neurocirugía ❙ 97 (5.3%) tuvieron una herida importante ❙ Ambas reglas atraparon todos los casos ❙ 100% sensitividad

❚ Referencia: Stiell IG et al. JAMA 2005;294:1511. www.reeme.arizona.edu

Estudio de Validación Canadiense ❚ Especificidad ❙ NOC: 12.7% ❙ CCHR: 50.2%

❚ Quiere decir que hay mucho más falsos positivos en NOC que en CCHR. ❚ CCHR habría podido evitar más escáners sin compromiso de la seguridad www.reeme.arizona.edu

Estudio de Validación Holandés ❚ Una comparación externa ❚ Glasgow=13-15 ❚ 3181 pacientes 17 (0.5%) necesitaron neurocirugía 312 (9.8%) tuvieron una herida importante Otra vez, ambas reglas atraparon todos los casos ❙ Otra vez, CCHR tuvo epecificidad mucho mejor (37% vs 5%) ❙ ❙ ❙

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Referencia: Smits et al. JAMA 2005;294:1519

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Niños y Trauma Menor de la Cabeza ❚ No se sabe si las pautas aplican bien en los niños ❚ Observación sin TC si no hay perdida de conciencia, examen normal, sin amnesia, vómitos, convulsión o dolor de cabeza ❚ Referencia: American Academy of Pediatrics, www.reeme.arizona.edu 1999

Infantes Menores de 1 Año ❚ No existe pauta para esta edad ❚ TC si hay: ❙ ❙ ❙

Evidencia visible de trauma Alguna inconciencia Algún cambio de comportamiento

❚ Si necesita sedación, tiene que contrapesar los riesgos www.reeme.arizona.edu

¡Gracias!

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