Anatomia Del Seno Maxilar

CANCER DEL SENO MAXILAR

Docente: Dr. Álvaro Arana Bustillos Integrantes: Cristina Becerra Cecilia Burela Daniel Cáceres Jesús Durán Estela Mamani Juan Carlos Montaño Nelly Munizaga Masahiro Nakamura Zulma Pérez Horacio Rivero Gabriela Torrico

Introducción Las cavidades paranasales son prolongaciones de la cavidad nasal hacia los huesos vecinos del cráneo. Son cavidades pares existiendo una gran variabilidad entre un individuo y otro e incluso dentro de un mismo sujeto. Pudiendo existir ausencias (agenesia) o menor desarrollo (hipoplasia). Los senos paranasales son: maxilares, etmoidales anterior y posterior,

Seno maxilar Está presente desde el 4º mes de vida intrauterina, como un pequeño divertículo que nace del etmoides anterior. Continúa su desarrollo a través de los primeros años de vida para alcanzar el nivel del piso de la fosa nasal alrededor de los 7 a 8 años y crece hasta la edad adulta. Es difícil su evaluación en la radiografía simple antes de los tres años.

Seno maxilar Al nacer, el seno maxilar mide menos de 5mm y la neumatización se produce con una velocidad de 2mm por año, enlenteciéndose desde los 9 años. Su volumen promedio en el adulto es de 15 ml.

Seno maxilar

Seno maxilar En ocasiones ambos senos maxilares se desarrollan asimétricamente, lo que puede conducir a diagnósticos radiológicos incorrectos. El ostium de drenaje del seno maxilar se encuentra en la parte superior de la pared medial y se abre a la nariz a través del infundíbulo a nivel del meato medio. En la pared medial también se puede encontrar un pequeño orificio de drenaje llamado ostium accesorio.

Seno maxilar La pared superior del seno forma el piso de la órbita y se relaciona con el saco lagrimal. La pared anterior es la parte facial y contiene al nervio orbitario inferior. La pared posterior se relaciona con la fosa pterigopalatina y su contenido (arteria maxilar interna, ganglio pterigopalatino, ramas del nervio trigémino y sistema autonómico). Finalmente, el piso del seno maxilar se relaciona con los alvéolos dentarios del segundo premolar y primer molar.

Seno maxilar

Anatomía topográfica transversal medio nasal; sm: seno maxilar, fpp: fosa ptérigolapatino, pt: pterigoides, fit: fosa infratemporal, conducto lacrimonasal; nótese la demostración de la intumiscencia septal (is).

Introducción El cáncer de senos faciales ocurre en el seno maxilar en el 90 % de los casos, con mayor incidencia en el varón.

Introducción Según la literatura, en nuestro medio (Sta. Cruz, Bolivia) la frecuencia en la mujer es del 70 % invirtiendo la relación hombre-mujer.

Introducción Por la sintomatología solapada, la deficiente información médica y el bajo nivel socioeconómico en que vivimos es otro de los tumores que se reciben en etapas muy tardías de la enfermedad.

Introducción De modo que poco o nada se puede realizar con fines curativos, debiendo limitarse a tratamientos paleativos en el 65 % de los casos.

Introducción Si bien temporalmente retrasa la evolución de la enfermedad inevitablemente el curso dramático de la misma no se puede frenar.

Introducción Motivo por el cual se estimula a revisar la casuística del servicio en el que se trabaja a la vez que se presenta el protocolo de diagnóstico y tratamiento del mismo.

Incidencia Podemos ver que existe una predominancia del sexo femenino. Ya que generalmente las estadísticas indican que hay una predominancia en el sexo

Ca SENO MAXILAR varones

mujeres

total

1

0

10

20

30

40

50

Clasificación por Estadio Los pacientes T3 y T4 Conforman el 95% en el momento de su primera consulta una muestra mas del diagnostico tardío del cáncer en esta localización

T2 T3 T4

Estudio Realizado Casos estudiados de seno maxilar llegado al instituto oncológico desde 1983 a1992 Total de pacientes con Ca de seno maxilar 50

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Anatomía Patológica Los Carcinomas de origen epitelial son los mas frecuentes. Carcinoma de Epitelio Plano Estratificado Carcinoma quísticos adenoides Adenocarcinomas. EL CA. EPIDERMOIDE ES EL 85% DE LOS CASOS.

Otros

Tipos de TU

Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma Cilindroma Linfoma Hodking

Carcinoma Escamoso

Adenocarcinoma

Linfoma Hodking

Anatomía Patológica Macroscopia Carcinoma Escamoso

Vista interior y exterior del seno maxilar. Flechas blancas muestran la neoplasias

Flechas blancas muestran las partes seccionadas del hueso maxilar

Flechas Negras muestran los molares

Anatomía Patológica Microscopia Adenocarcinoma

Células que carecen de patrón arquitectónico y muestran anomalías celulares intensas. Observamos hipercromatismo y pleomorfismo, alteración en la relación núcleo/citoplasma,

Clínica

Vista lateral de un CA Del seno maxilar Proptosis no axial con hipertropía del ojo izquierdo, acompañada de una hiperemia y quemosis conjuntival moderadas. Edema y eritema a nivel del párpado inferior y de la región malar

Ca del Seno Maxilar

Limitación de la movilidad

Carcinoma Espinocelular del antro y del seno maxilar



Imagen que revela el abultamiento de la región maxilar y cigomática del lado izquierdo, desde una proyección coronal.

Carcinoma Espinocelular del antro y del seno maxilar Aspecto intrabucal superficial donde se pone de manifiesto la dificultad para cerrar la boca, debido a la masa tumoral que proyecto el molar inferiormente.

Carcinoma Espinocelular del antro y del seno maxilar Vista mas general del tumor donde se destaca el gran espacio que ocupa intrabucalmente y el aspecto ulcerado, con placas blanquecinas.

SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES * Obtrucción nasal * Tumor en la fosa nasal * Asimetria facial * Exoftalmos unilateral * Rinorrea unilateral * Hipoestesia facial *Algia facial

DIAGNOSTICO FORMAS CLINICAS * PERIODO DE LATENCIA * PERIODO DE DEFORMACIÓN * PERIODO DE INVASIÓN

PERIODO DE LATENCIA La sintomatología es particularmente pobre o simula la de un cuadro de sinusitis crónica PERIODO DE DEFORMACIÓN El tumor tiende a atravesar las paredes y exteriorizarse. PERIODO DE INVASIÓN Pasa las regiones vecinas provocando destrucción de los tejidos circundantes.

Diagnostico y Exámenes Historia Clinica Edad y estado médico Tipo de cáncer Gravedad de los síntomas Resultados de pruebas anteriores

Rx

Rx- Panoramica

Rx. Vaters

TAC

Examén Inspección

Rinoscopia

Diagnóstico 

3.

4.

5.

6.

Cavidad Bucal: En busca de: Deformación de encías Abombamiento de bóveda palatina Tumoración objetiva y exteriorizada Trismos que traducen compromiso avanzado del tumor.

Vestíbulo Sup Der, % 2º premolar y 3º molar: un abombamiento de consistencia duro elástica, no doloroso a la palpación y sin áreas de fluctuación, se extiende al paladar duro sin llegar a línea media. En el centro se observa hendidura que se corresponde con los alveolos vacíos

Diagnóstico 

Cuello: En busca de masas palpables correspondientes a metástasis.

Diagnóstico Radiografia: Examen de gran importancia en la patologia sinusal. Frontonasoplaca Mentonasoplaca Hirtz

Panorámica de senos paranasales: con imágenes de los senos maxilares, frontal, etmoidal, canales nasolacrimal e infraorbitario

Diagnóstico Radiográfico Se observa imagen radiopaca que se localiza en el interior de seno maxilar derecho y que lo ocupa completamente.

Diagnóstico Tomográfico Corrobora la destrucción de las paredes anterior, medial, piso de seno maxilar derecho y comprueba la existencia de masa tumoral que ocupa el antro y que se extiende hasta la base craneana

Sospechar de cáncer de seno maxilar, frente a todo velamiento radiologico unilateral.

ESTADIAMIENTO TNM

T: Tumor T1 limitado a la porcion inferior de la mucosa del seno (sin erosion osea) T2 limitado a la mucosa del seno superior(sin erosion osea) o a la estructura inferior (destruccion de los hueso interno o inefriores solamente) T3 invasion de la piel de la mejilla, orbita, senos etmoidales anteriores o musculos pterigoideos. T4 invasion de la lamina cribosa, porcion posterir del etmoides, esfenoides, nasofaringe, placas pterigoideas, base de craneo o varias

N : Compromiso ganglionas Nx no puede estimar ganglios N0 no hay ganglios clínicamente positivos N1 un solo ganglio homolateral clínicamente (+)menor de 3 cms. N2a un solo ganglio N2a un solo ganglio homolateral clínicamente(+) desde 3-6 cms N2b múltiples ganglios homolaterales clínicamente(+) ninguno no mas de 6 cms N3a ganglios homolaterales clinicamente(+)uno mas de 6 cms N3b ganglios bilaterales clinicamente (+) (establecer por sepadado en cada lado del cuello) N3c ganglios clinicamente (+) cantralaterales solamente

M :Metástasis a distancia Mx no se estimaron M0 no se conocen metástasis a distancia M1 presencia de metástasis a distancia.

TRATAMIENTO DEL CANCER DE SENO MAXILAR

Tratamiento En los 14 casos que se pudo planificar tratamiento curativo se asocio cirugía mas radioterapia postoperatorio de 500 rads. Sobre el primario: En nueve de los casos, la cirugía consistió en hemimaxilectomía con preservación de orbita. En dos resecando piso.

Tratamiento En tres restantes resecciones parciales. En un caso la invasión de piel en la cara, en el postoperatorio inmediato, nos confirma que de haber sospecha de invasión a la piel y se decida realizar cirugía se debe incluir en la misma, la piel de la cara, reconstruyéndola mediante colgajos, técnica que se incluye en la hemimaxilectomia la piel de la región, que se reconstruye con un

Tratamiento En todos los casos de hemimaxilectomia se coloco prótesis de maxilar acrílico para obliterar el paladar, ala ves de evitar una cicatriz retráctil que produzca hundimiento de la cara, con muy buenos resultados desde el punto de vista funcional y estético, pudiendo alimentarse el paciente por boca a los pocos días de la cirugía.

Tratamiento De los 14 casos de tratamiento curativo, en 2 de ellos se realizo radioterapia exclusiva por tratarse de linfomas Analizando la sobre vida de los 50 pacientes y considerando el diagnostico tardío de los mismos, además del natural pronostico reservado del cáncer maxilar , podemos observar una sobre vida que se acorta con el pasar de los meses.

Tratamiento El estimulo de tratar quirúrgicamente a los pacientes según la experiencia, es que si bien la expectativa de vida puede ser en muchos de ellos corta. La calidad de sobre vida en aquellos casos en los que no se realiza cirugía es verdaderamente tenebrosa. Por la gran destrucción local. No así en los pacientes tratados quirúrgicamente y restablecidos mediante la colocación de una prótesis.

Tratamiento De los pacientes que se realizo hemimaxilectomia solo en uno hubo recidiva local, los demás que fallecieron fueron por metástasis a distancia o endocraneales. En caso de dos de ellos con resultado anatomopatológico de Adenocarcinoma, esto explicado por su tendencia a diseminación perineural.

Tratamiento Es por estas razones que se pregoniza la cirugía, dando al paciente posibilidad de cura en combinación de radioterapia. A la vez que mejoramos la calidad de vida sin el mal olor, dolor y deformidad. Viendo en muchos casos frustrada nuestra tendencia por estar los pacientes fuera de indicación quirúrgica.

Tipos de tratamiento 1. Cirugía 2. Radioterapia 3. Quimioterapia

1. Cirugía Generalmente, se emplea cirugía para eliminar los cánceres del seno maxilar. Dependiendo de la ubicación del cáncer y de qué tanto se ha extendido, el médico quizás tenga que cortar parte del hueso o de tejido alrededor del cáncer.

2. Radioterapia La radioterapia consiste en el uso de rayos X de alta energía para eliminar células cancerosas y reducir tumores. Radioterapia externa. Radioisótopos. Radioterapia interna.

3. Quimioterapia La quimioterapia consiste en el uso de medicamentos para eliminar células cancerosas. La quimioterapia puede realizarse en forma oral, endovenosa e intramuscular.

Tratamiento por estadio El tratamiento para el cáncer del seno maxilar dependerá de la ubicación del cáncer, el estadio en que se encuentre, edad y estado de salud general del paciente.

ESTADIO T1 Cirugía (sinusectomía). Mas radioterapia.

ESTADIO T2 Igual si no existe erosión ósea ,si existe destrucción de infraestructura, resección de la misma. Radioterapia se administra antes o después de cirugía.

ESTADIO T3 Cirugía (hemimaxilectomia). La radioterapia se administra después de la cirugía.

ESTADIO T4 Radioterapia previo abordaje quirúrgico. Quimioterapia antes de cirugía Cirugía con reducción de la masa tumoral-radioterapiaquimioterapia.

CA. DEL SENO MAXILAR RECURRENTE Radioterapia sola o luego de una cirugía extensa . Cirugía (si se aplicó radioterapia al cáncer original). Quimioterapia.

a) Maxilectomía total, a través de la incisión de Weber- Fergusson donde se muestra los sitios donde se secciona el maxilar superior. b) Nótese el defecto consecutivo a la maxilectomía total.

CIRUGIA DE RESCATE La cirugía de rescate estará indicada siempre y cuando haya adecuada evidencia de que el tumor pueda ser resecado con una aceptable morbilidad en ausencia de metástasis a distancia. El desarrollo de nuevas técnicas con accesos combinados, craneofaciales, ha extendido las indicaciones de la cirugía incluyendo algunos pacientes con compromiso de base de cráneo y aun con extensión intracraneal limitada.

CONTRAINDICACIONES LOCALES PARA LA CIRUGIA 

  



Presencia de metástasis a distancia. Extenso compromiso intracraneal. Invasión del seno cavernoso. Enfermedad que involucra extensamente a la nasofaringe. Compromiso de ambas órbitas.

La propagación extensa a la fosa infratemporal no ha sido favorable para la resección quirúrgica curativa. Sin embargo, en casos muy seleccionados la cirugía puede ofrecer la mejor paliación, aun en presencia de enfermedad extendida.

MAGNITUD DE RESECCION La extensión anatómica del tumor determinará la elección del abordaje para una adecuada exposición y una segura y satisfactoria resección quirúrgica.

MAXILECTOMIA MEDIAL Indicada especialmente en el tratamiento de lesiones que comprometen la pared nasal lateral. La incisión más comúnmente usada es una rinotomía lateral. Alternativamente, puede ser usado un degloving mediofacial.

MAXILECTOMIA INFERIOR Es la resección del maxilar superior por debajo del plano del nervio infraorbitario. Está indicada para tumores de la infraestructura.

MAXILECTOMIA RADICAL Indicada en lesiones del antro maxilar. La vía de abordaje es a través de una incisión de WeberFerguson, la cual puede ser prolongada con una extensión subciliar. La reconstrucción del defecto se logra con un injerto de piel colocado sobre el colgajo de la mejilla y los músculos pterigoideos.

CONCLUSION

CONCLUSION La localización mas frecuente del Ca. de senos faciales, el maxilar ocupa el 90% de los casos En nuestro medio la prevalencia es mayor en el sexo femenino con un 70% Tiene una mayor incidencia entre la quinta y sexta década de la vida

CONCLUSION El diagnostico tardío, en el 96% de los casos en un estadio T3 y T4 por razones DIAGNOSTICO TARDIO

T3 T4

CONCLUSION El tratamiento con fines curativos equivale a solo 30% de los casos Tiene mejor pronostico en los casos de infraestructuras y con mayor sobrevida La utilización de prótesis inmediata, favorece la restitución de las funciones, a la ves de mejorar los resultado estéticos

CONCLUSION El tratamiento quirúrgico da mayor posibilidad de curación y mejor calidad de sobrevida, en combinación con Radioterapia y en alguno casos quimioterapia por las limitaciones de tipo económicas Poner en practica el protocolo de tratamiento en lo que la exéresis total del tumor es imposible, realizando la reducción de masa tumoral, para combinar con radio terapia y quimioterapia