Buku Pedoman Uzi.docx

BUKU PEDOMAN PENATALAKSANAAN REKAM MEDIS RSU SITI ASIYAH BUMIAYU 2018

BUKU III

RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH BUMIAYU JL Pasar Wage Bumiayu – Brebes Telp. (0289) 432352, 430581 Email : rs [email protected]

RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH BUMIAYU JL Pasar Wage Bumiayu – Brebes 52273 Telp. (0289) 432352/FAX.(0289) 430581 Email : rs [email protected]

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH BUMIAYU Nomor : 445/004.E/2018 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS/MEDICAL RECORD DI RUMAH SAKIT SITI ASIYAH BUMIAYU DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH BUMIAYU Menimbang : a. Bahwa untuk keseragaman dalam pelaksanaan rekam medis / medical record di Rumah Sakit Umum Siti Asiyah Bumiayu dopandang perlu menjabarkan lebih lanjut ketentuan teknis penyelenggaraan rekam medis sebagai pelaksanaan keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor No: 269/MENKES/PER/III2008 dan pedoman penyelenggaraan rekam medis b. bahwa sehubungan dengan butir a perlu ditetapkan petunjuk pelaksaan penyelenggaraan rekam medis dirumah sakit dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Siti Asiyah Bumiayu. Mengingat :

1. Undang-undang Nomor 9 Tahun 1960 tentang Pokok-pokok Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1960 Nomor 131, tambahan Lembaran Negara Nomor 2068). 2. Peraturan pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran (Lembaran Negara Tahun 1966 Nomor 21, tambahan Lembaran Negara Nomor 2964). 3. Surat keputusan Mentri Kesehatan Nomor 034/Dirhub/1972 tentang perencanaan dan pemeliharaan rumah sakit. 4. Surat keputusan mentri kesehatan nomor 558 / Menkes/SK/84 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Dapartemen Organisasi dan tata kerja Dapartemen Kesehatan Republik Indonesia.

MEMUTUSKAN Menetapkan : Pertama

: Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Siti Asiyah Bumiayu

tentang

Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record di Rumah Sakit Umum Siti Asiyah Bumiayu. Kedua

: Ketentuan-ketentuan sebagaimana dimaksud dalam dictum pertama adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Ketiga

: Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan perbaikan seperlunya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan. Ditetapkan di : Bumiayu Pada Tanggal : 2 Januari 2012 Direktur Rumah Sakit Umum Siti Asiyah

dr. H Faisal Amri, SH,MM NIK.68.98.01.01 Salinan Keputusan ini dikirim Kepada Yth: 1. Ketua Komite Medis RSU Siti Asiyah 2. Ketua Komite Rekam Medis RSU Siti Asiyah 3. Ketua Komite Keperawatan RSUB Siti Asiyah 4. Kepala Bagian / Bidang se RSU Siti Asiyah 5. Kepala Sub Bagian / Sub Bidang se RSU Siti Asiyah 6. Kepala instalasi se RSU Siti Asiyah 7. Arsip

Lampiran: Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Siti Asiyah Bumiayu Nomor : 445/0004.E/2012 Tanggal : 2 Januari 2012 PETUNJUK PELAKSANAAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS / MEDICAL RECORDS DI RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH BUMIAYU I.

PENDAHULUAN 1. Bahwa dalam rangka peningkatan mutu serta efisiensi pelayanan kesehatan dirumah sakit, perlu adanya dukungan dari berbagai faktor yang terkait. 2. Bahwa sebagai salah satu faktor yang ikut mendukung keberhasilan upaya tersebut adalah terlaksananya penyelenggaraan rekam medis sesuai dengan standar yang berlaku. 3. Adanya peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran / Lembaran Negara Tahun 1966 Nomor 21 Tambahan Lembaran Negara Nomor 2803 sebagai dasar menjamin terlaksananya rekam medis dirumah sakit. 4. Adanya keputusan menteri kesehatan Nomor 034/Dirhup/1972 tentang Perencanaan dana Pemeliharaan Rumah Sakit dimana antara lain disebutkan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk yang baik, maka setiap rumah sakit diwajibkan : a. Mempunyai dan merawat statistic yang up to date b. Membina medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang ditetapkan 5. Keputusan menteri Kesehatan Nomor 134/1978 Tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum dimana antara lain disebutkan bahwa salah satu sub bagian adalah pecatatan medik. 6. Dalam perundang-undangan yang ada, rekam medis belum dapat dikelola dengan memuaskan. Untuk mengatasi masalah tersebut diterbitkan Peraturan menteri kesehatan No: 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis / Medical Record.

7. Peraturan Menteri Kesehatan No: 269/MENKES/PER/III/2008 Mengatur Pengelolaan Rekam Medis di semua sarana Pelayanan Kesehatan karena itu perlu ditetapkan Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit 8. Petunjuk pelaksanaan ini dimaksudkan sebagai : a. Pedoman bagi rumah sakit dalam menyelenggarakan rekam medis b. Dasar untuk menjamin kesamaan pengertian dalam hal penyelenggaraan rekam medis. II.

PENGERTIAN 1. Rekam Medis di Rumah Sakit adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit Umum Siti Asiyah yang dilakukan di Unit0unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat inap 2. Rumah Sakit yang dimaksud adalah Rumah Sakit Umum dan Rumah Sakit Umum Siti Asiyah 3. Dokter adalah dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi 4. Dokter tamu adalah seorang dokter yang statusnya bukan sebagai dokter tetap di Rumah Sakit Umum Siti Asiyah 5. Residen adalah dokter umum yang sedang mengikuti spesialis 6. Tenaga kesehatan lain adalah tenaga paramedis perawatan dan paramedis non perawatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien

III.

TATA CARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH BUMIAYU 1. Rumah sakit Umum Siti asiyah wajib membuat rekam medis, sesuai petunjuk teknis Direktorat Jendral Pelayanan Medik 2. Tenaga yang berhak membuat rekam medis di Rumah Sakit Umum Siti Asiyah adalah: a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi yang bekerja di RSU Siti Asiyah b. Dokter tamu pada Rumah Sakit Umum Siti Asiyah c. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik d. Tenaga paramedis perawatan dan paramedis non perawatan yang langsung terlibat didalam pelayanan-pelayanan kepada pasien di Rumah Sakit yang meliputi: perawat, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anasthesia, pinata rontgen, dan lain sebagainya e. Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa TINDAKAN / KONSULTASI kepada pasien, yang membuat rekam mdis adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur Rumah Sakit Umum Siti Asiyah 3. Kelengkapan isi rekam medis: a. Setiap tindakan / konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter / tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya diberi tanggal jam pemeriksaan c. Pencatatan

yang dibuat

oleh mahasiswa

kedokteran dan mahasiswa lainnya

ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya d. Pencatatan yang dibuat oleh residen diketahui oleh dokter pembimbingnya e. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penuilisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak boleh diperbolehkan

4. Penyimpanan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Siti Asiyah a.

Penyimpanan dilakukan dengan cara sentralisasi, yang dimaksud sentralisasi adalah dipusatkan disatu tempat / di sub bagian Rekam Medis Rumah Sakit Umum Siti Asiyah (Medical Record)

b. Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Siti Asiyah disimpan sekurang-kurangnya 5 tahun dihitung mulai tanggal terakhir berobat c. Dalam hal rekam medis berkaitan dengan rekam kasus-kasus tertentu dapat disimpan lebih dari 5 tahun d. Penyimpanan

rekam

medis

dapat

dilakukan

dengan

perkembangan

teknologi

penyimpanan, antara lain dengan microfilm 5. Tata cara Pemusnahan Rekam Medis a. Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit Umum Siti Asiyah b. Direktur Rumah Sakit Umum Siti Asiyah membuat surat keputusan tentang pemusnahan rekam medis dan menunjuk tim pemusnah rekam medis c. Tim Pemusnah Rekam Medis melaksanakan pemusnahan dan membuat berita acara pemusnahan yang disyahkan Direktur Rumah sakit Umum Siti Asiyah atas nama Bupati Brebes d.

Berita acara dikirim kepada pemilik Rumah Sakit Umum Siti Asiyah dalam hal ini Pemerintah Kabupaten Brebes dengan tembusan dikirim kepada Direktorat Jendral Pelayanan Medik

IV.

PEMILIK DAN PEMANFAATAN REKAM MEDIS 1. Berkas rekam medis Rumah Sakit Umum Siti Asiyah Asiyah adalah milik Rumah Sakit Umum Siti Asiyah. a. Hilangnya, rusaknya atau pemalsuan rekam medis Rumah Sakit Umum Siti Asiyah b. Penggunaan oleh badan / orang yang tidak bertanggung jawab 2. Isi rekam medis Rumah Sakit Umum Siti Asiyah adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaanya. Untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan-ketentuan sebagai berikut: a. Hanya petugas rekam medis Rumah Sakit Umum Siti Asiyah yang diijinkan masuk ruang penyimpanan berkas rekam medis b. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-badan atau perorangan, kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku c. Selama penderita dirawat, rekam medis menjadi tanggung jawab perawat ruangan dan menjaga kerahasiaanya 3. Peminjaman Rekam Medis Rumah Sakit Umum Siti Asiyah a. Peminjaman rekam medis Rumah Sakit Umum Siti Asiyah untuk keperluan pembuatan makalah riset dan lain-lain oleh seorang dokter / tenaga kesehatan lainnya sebaiknya dikerjakan dikantor rekam medis Rumah Sakit Umum Siti Asiyah b. Mahasiswa kedokteran dapat meminjam Rekam Medis jika dapat menunjukan surat pengantar dokter ruangan c. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah sakit / institusi lain, berkas rekam medis Rumah Sakit Umum Siti Asiyah tidak boleh dikirimkan, akan tetapi cukup diberikan resume akhir pelayanan.

4. Rekam Medis Rumah Sakit Umum Siti Asiyah dapat dipakai sebagai: a. Sumber informasi medis dari pasien yang berobat ke Rumah Sakit Umum Siti Asiyah yang berguna untuk keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien b. Alat komunikasi dokter dengan dokter lainnya, antara dokter dengan paramedic dalam usaha memberikan pelayanan pengobatan dan perawatan c. Bukti tertulis (documentary afidence) tentang pelayanan yang diberikan oleh dan keperluan lainnya d. Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap kualitas dan pelayanan yang diberikan terhadap pelayanan diberikan oleh Rumah Sakit Umum Siti Asiyah e. Alat untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien, dokter, tenaga kesehatan lainnya dan Rumah Sakit Umum Siti Asiyah f. Untuk penelitian dan pendidikan g. Untuk perencanaan dan pemanfaatan sumber daya h. Untuk keperluan lainnya yang ada kaitannya dengan rekam medis Rumah Sakit Umum Siti Asiyah V.

ISI REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH 1. Untuk Pasien Rawat Jalan termasuk pasien gawat darurat Rekam Medis Memuat informasi antara lain : -

Identitas Pasien

-

Anamnesis :

- Keluhan utama - Riwayat Sekarang - Riwayat penyakit yang pernah diderita - Riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan / kontak

-

Pemeriksaan : Fisik, Laboratorium, Khusus lainnya

-

Diagnosis kerja / diferensial diagnosis

-

Pengobatan / Tindakan Medis

2. Untuk Pasien Rawat Inap Rekam Medis Rumah Sakit Umum Siti Asiyah memuat antara lain : -

Identitas Pasien

-

Anamnesis :

- Keluhan utama - Riwayat Sekarang - Riwayat penyakit yang pernah diderita - Riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan / kontak

VI.

-

Pemeriksaan : Fisik, Laboratorium, Khusus lainnya

-

Diagnosis kerja / diferensial diagnosis

-

Diagnosis akhir

-

Persetujuan pengobatan / tindakan medik bedah (informed concent)

-

Persetujuan tindakan medik anastesi

-

Pengobatan / tindakan

-

Catatan konsultasi

-

Catatan perawat dan tenaga kesehatan lain

-

Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan

-

Resume akhir dan evaluasi pengobatan

-

Dokumen askep

PENGORGANISASIAN 1. Dalam penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum Siti Asiyah terdapat kegiatan-kegiatan sebagai berikut: a. Penerimaan pasien b. Pencatatan c. Pengelolaan data medis d. Penyimpanan rekam medis e. Pengambilan kembali rekam medis (retrieval) 2. Pembinaan dan pengawasan a. Direktur Rumah Sakit Umum Siti Asiyah wajib melakukan pembinaan terhadap petugas yang berkaitan dengan rekam medis serta pengetahuan dan ketrampilan mereka b. Direktur Rumah Sakit Umum Siti Asiyah membuat prosedur kerja tetap penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum Siti Asiyah c. Didalam melakukan pembinaan dan pengawasan direktur Rumah Sakit Umum Siti Asiyah dapat membentuk dan atau dibantu panitia rekam medis

VII.

SANKSI Direktur Rumah Sakit Umum Siti Asiyah dapat memberikan sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku terhadap semua petugas pelayanan Rumah Sakit Umum Siti Asiyahyang tidak melakukan ketentuan yang tercantum dalam Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 dan surat keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Siti Asiyah Nomor : 445/013 A/2009 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis

VIII. PENUTUP Hal-hal teknis yang belum diatur dalam petunjuk pelaksanaan ini akan ditetapkan dalam petujuk Teknis Penyelenggaraan di Rekam Medis Rumah Sakit Umum Siti Asiyah.

Ditetapkan di : Bumiayu Pada Tanggal : 2 Januari 2012 DIREKRUR RSU SITI ASIYAH BUMIAYU

dr. H Faisal Amri, SH,MM NIK.68.98.01.01

LAMPIRAN : 2 DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIS RSU SITI ASIYAH No

JENIS FORMULIR

KODE RM

1

Lembar Rawat Jalan

RM. 1A

2

Lembar Masuk dan Keluar

RM. 1

3

Lembar IGD

RM. 1.B

4

Lembar Penerimaan Pasien

RM 1C

5

Lembar Tata Tertib RS

RM 2

6

Surat Pernyataan Persetujuan Rawat Inap

RM 2A

7

Lembar Pernyataan Memilih Kelas

RM 2B

8

Lembar Keterangan Pasien Pulang

RM 2C

9

Lembar Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik

RM 3

10

Catatan Laboratorium

RM 3A

11

Lembar Perjalanan Penyakit, Perintah Dokter dan Pengobatan

RM 4

12

Catatn Perawat

RM 5

13

Resep Rawat Inap Umum

RM 5A

14

Resep Rawat Inap ASKES/JPS/JAMSOSTEK

RM 5B

15

Grafik Suhu Nadi

RM 6

16

Pengkajian Data Keperawatan

RM 8

17

Lembar ASKEP

RM 8A

18

Identifikasi Bayi/Perinatologi

RM 10

19

Lembar UPF Kebidanan

RM 10A

20

Laporan Persalinan

RM 10B

21

Patograf

RM 10C

22

Format ASKEB

RM 8b

23

Lembar Pernyataan Pindah Kelas

RM 13

24

Surat Pernyataan Persetujuan Operasi

RM 7

25

Pernyataan Persetujuan Tindakan Anastesi

RM 7a

26

Laporan Operasi

RM 7b

27

Laporan Anastesi

RM 7c

28

Formulir Permintaan Pemeriksaan

RM 12

29

Catatan Transfusi Darah

RM 12A

30

Pernyataan Persetujuan Tindakan

RM 9

31

Pernyataan Tidak Menyetujui Tindakan

RM 9A

32

Ringkasan Akhir Rawat Inap

RM 11

33

Surat Keterangan Dirawat

RM 14

34

Pelayanan Fisioterapi

RM 15

LAMPIRAN : 3 JENIS FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN RADIOLOGI JENIS FORMULIR Laboratorium 1. Lembar Permintaan Pemeriksaan Laboratorium Lengkap 2. Lembar Hasil Pemeriksaan Hematologi 3. Lembar Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik 4. Lembar Hasil Urinalisasi 5. Lembar Hasil Serologi 6. Lembar Hasil Pemeriksaan Analisa Gas Darah Radiologi dan USG 1. Lembar Permintaan Pemeriksaan Radiologi 2. Lembar Hasil Pemeriksaan Radiologi 3. Lembar Hasil Ultrasonografi

YAYASAN FASTABIQUL KHOIROT RUMAH SAKIT UMUM ”SITI ASIYAH” BUMIAYU Jln. Pasar Wage Telp. (0289) 3235 Bumiayu Brebes 52273

RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH BUMIAYU JL Pasar Wage Bumiayu – Brebes 52273 Telp. (0289) 432352/FAX.(0289) 430581 Email : rs [email protected]

Bumiayu, 14 Februari 2012 Kepada YTH. Saudara/i.............. Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb Mengharap kehadiran Saudara/i besok pada: Hari/Tanggal

: Rabu, 15 Februari 2012

Waktu

: 14.00 WIB

Tempat

: Aula RSU SITI ASIYAH Bumiayu

Hal

: Sosialisasi Pelaksanaan Penyelenggaraan Medical Record

Atas perhatiannya kami mengucapkan terimakasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Ketua Komite Rekam Medis RSU Siti Asiyah Bumiayu

Dr. Aries Maulana NIK: 86.12.01.02

RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH BUMIAYU JL Pasar Wage Bumiayu – Brebes 52273 Telp. (0289) 432352/FAX.(0289) 430581 Email : rs [email protected]

NOTULEN RAPAT Hari/Tanggal

: Rabu, 15 Februari 2012

Tempat/Pukul

: Aula RSU SITI ASIYAH Bumiayu

Pimpinan Rapat : dr. Aries Maulana Tema

: Sosialisasi Pelaksanaan Penyelenggaraan Medical Record

HASIL RAPAT 1. Bahwa semua petunjuk pelaksanaan penyelenggaraan Rekam Medis diberlakukan mulai tanggal 16 Februari 2012 2. Kelengkapan isi formulir Rekam Medis harus ditulis oleh semua tenaga kesehatan sesuai dengan kewenangannya selambat-lambatnya 1 x 24 jam

ABSENSI RAPAT HARI/TANGGAL TEMPAT/PUKUL PIMPINAN RAPAT TEMA NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

: Rabu, 15 Februari 2012 : Aula RSU SITI ASIYAH Bumiayu : dr. Aries Maulana : Sosialisasi Pelaksanaan Penyelenggaraan Medical Record NAMA

TANDA TANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

KETERANGAN