Tonsilitis Akur Responsi Dr Asti.docx

BAB I LAPORAN KASUS

Keterangan Umum I. Identitas Pasien 

Nama

: An. Dinda



Umur

: 11 tahun



Jenis kelamin

: Perempuan



Alamat

: Jl.Parongpong Cimahi



Agama

: Islam



Pekerjaan

: Pelajar



Tanggal pemeriksaan

: 20 Nopember 2014

II. Anamnesis 

Keluhan utama

: Nyeri menelan



Anamnesis khusus

:

Sejak +7 hari yang lalu, pasien mengeluhkan nyeri menelan yang pada awalnya dirasakan hilang timbul kemudian terus-menerus serta bertambah berat terutama saat setelah makan makanan ringan, pedas, dan minuman dingin. Keluhan juga disertai panas badan tetapi tidak terlalu tinggi, rasa mengganjal dan nyeri di tenggorokan sehingga nafsu makan menurun dan hanya mau makan makanan yang lunak untuk mengurangi rasa nyerinya. Keluhan batuk,

1

2

pilek nyeri sendi, lemas, dan sakit kepala sebelum timbul nyeri menelan tidak ada. Keluhan nyeri teling, tidur mengorok, henti nafas sementara saat tidur, terbangun tidur pada malam hari, mengambil napas panjang dan kemudian tidur kembali tidak ada. Keluhan sudah ketiga kali dirasakan oleh pasien. Keluhan tidak didahului riwayat tertelan/tertusuk duri ikan sebelumnya. Keluhan juga tidak disertai adanya perubahan suara dan batuk. Keluhan tidak disertai sukar mebuka mulut, air liur yang banyak hingga menetes keluar, panas badan yang tinggi, mulut berbau serta benjolan pada leher. Keluhan sering bersin berulang, keluar cairan dari hidung dan hidung tersumbat tidak ada. Keluhan sakit telinga, demam, dan keluar cairan dari telinga tidak ada. Keluhan tidak disertai sesak nafas dan nyeri sendi. Keluhan sakit pinggang, buang air kecil nyeri atau berdarah tidak ada. Riwayat pengobatan keluhan yang saat ini, ke puskesmas dan diberi 3 macam obat yang diminum 3 kali sehari namun keluhan belum membaik. Riwayat alergi obat tidak ada.

III. Pemeriksaan Fisik 

Keadaan umum

: Sakit ringan



Kesadaran

: Compos mentis



Tanda vital

: Tekanan darah : 110/70 mmHg Respirasi



Berat Badan

: 27 kg

: 20x/menit

Nadi

: 88x/menit

Suhu : 37,7°C

3



Tinggi Badan



Status lokalis



Auris Dextra Sinistra

Preaurikular

Aurikular

: 132 cm

:

Kelainan

Auris dextra

Auris sinistra

Kelainan kongenital

(-)

(-)

Radang dan tumor

(-)

(-)

Trauma

(-)

(-)

Kelainan kongenital

(-)

(-)

Radang dan tumor

(-)

(-)

Trauma

(-)

(-)

Edema

(-)

(-)

Hiperemis

(-)

(-)

Nyeri tekan tragus

(-)

(-)

Nyeri pergerakan

(-)

(-)

Aurikula

(-)

(-)

Sikatrik

(-)

(-)

Fistula

(-)

(-)

Fluktuasi

(-)

(-)

Kelainan kongenital

(-)

(-)

Kulit

Tenang

Tenang

Sekret

(-)

(-)

Serumen

(-)

(-)

Edema

(-)

(-)

Retroaurikular

Canalis Acusticus Externus

4

Membrana

Jaringan granulasi

(-)

(-)

Massa

(-)

(-)

Kolesteatoma

(-)

(-)

Warna

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Intak

(+)

(+)

Reflek cahaya

(+) di jam 5

(+) di jam 7

Tympani



Tes pendengaran AD

Tes Suara

AS

Pada jarak 1 meter pasien Pada jarak 1 meter pasien dapat mengulang suara dapat mengulang suara bisik

Tes Rinne

bisik +

Tes Weber Tes Schwabach

Tidak ada lateralisasi Sama dengan pemeriksa

Kesan



+

Sama dengan pemeriksa

Normal

Cavum nasi

Rinoskopi anterior: Mukosa

: tenang +/+, livide -/-

5

Sekret

: -/-

Septum deviasi: (-) Massa

: -/-

Konka

: eutrofi +/+, livide -/-

Pasase udara : +/+

Transiluminasi : Frontal

4

4

Maxila

4

4

Rinoskopi posterior: Sulit dinilai pasien tidak kooperatif Mukosa

:

Sekret

:

Koana

:

Torus tubarius

:

Ostium tuba eustachius : Fossa Rosenmuller



:

Oropharing

Mulut

: Mukosa Lidah

: tenang : gerakan normal ke segala arah

Palatum molle : tenang, simetris Uvula Gigi geligi

: simetris, normal : tidak dilakukan pemeriksaan

6

Tonsil

7654321

1234567

7654321

1234567

: T2-T3 hiperemis +/+ kripta melebar -/detritus -/-

Faring

: hiperemis (-) granul (-) post nasal drip (-) refleks muntah (+)

Laring

: sulit dinilai, pasien tidak kooperatif Laringoskopi indirek : Epiglotis

:

Kartilago arytenoid

:

Plika ariepiglotika

:

Plika vestibularis

:

Plika vokalis

:

Rima glottis

:

Cincin trachea

:

Maksilofasial

: simetris +/+ , parese N cranialis: tidak ada

7



IV.

Leher

: KGB tidak teraba membesar

RESUME

Anamnesis : Seorang anak perempuan usia 11 tahun datang ke Poliklinik THT RS Dustira dengan keluhan utama odinofagi yang timbul sejak + 7 hari yang lalu. Odinofagia awalnya dirasakan hilang timbul kemudian dirasakan terus-menerus serta bertambah berat terutama setelah makan makanan dalam kemasan, pedas, dan minum-minuman dingin. Keluhan rasa mengganjal di tenggorokan (+), sore throat (+), subfebris (+), otalgia (-), halitosis (-), snoring (-), OSAS (-). Keluhan common cold sebelum timbul keluhan odinofagia tidak ada. Keluhan sudah beberapa kali dirasakan oleh pasien. Riwayat termakan corpus

8

alienum (-), perubahan suara dan batuk (-). Keluhan tidak disertai dengan trismus, hipersalivasi hingga menetes keluar, halitosis, febris, benjolan di leher. Keluhan sering bersin berulang (sneezing), rhinorea, dan hidung tersumbat (nose obstruction) disangkal pasien. Keluhan tidak disertai dyspnea yang disertai atralgia. Keluhan sakit pinggang, disuri, atau hematuri tidak ada. Riwayat pengobatan keluhan yang saat ini, ke puskesmas dan diberi 3 macam obat yang diminum 3 kali sehari namun keluhan belum membaik. Riwayat alergi obat tidak ada.

Pemeriksaan Fisik didapatkan : a. Status Generalis : suhu subfebris b. Status Lokalis :  Auris sinistra et dekstra : tidak ada kelainan  Cavum nasi : Mukosa tenang +/+, livide-/-, sekret -/-, konka eutrofi +/+, tidak ada deviasi septum, polip/tumor tidak ada, pasase udara +/+  Oropharing Uvula

: Simetris, normal

Tonsil

: T2-T3, hiperemis -/-, kripta detritus

 Faring

melebar

-/-,

-/-

: hiperemis (-) , granul (+), post nasal drip (-),

9

refleks muntah (+)  Leher

: KGB tidak teraba, massa (-)

 Maksilofacial

: Simetris (+), parese N cranialis(-)

V. Diagnosis Banding -

VI. Diagnosis Kerja Tonsilitis akut VII.Usulan Pemeriksaan -

Pemeriksaan laboratorium darah rutin

-

Pemeriksaan gram dari apus tenggorokan

VIII. Penatalaksanaan 1. Non farmakologi -

hindari konsumsi minuman dingin, makanan yang mengandung penyedap rasa (makanan kemasan), dan makanan pedas.

-

Menjaga kebersihan mulut

2. Farmakologi -

Amoxicillin tablet 3x500mg

-

Asam mefenamat tablet 3x500mg

10

Resep R/ Amoxicilin tab 500 mg No. IX 3dd I R/ Asam mefenamat tab 500 mg No. IX 3 dd I p.c

Nn. Dinda Usia : 11 tahun

IX. Prognosis Qou ad vitam

: Ad bonam

Quo ad funtionam

: dubia ad bonam

11

12

CASE REPORT SESSION PEMBAHASAN

Keterangan Umum

Pasien adalah seorang anak perempuan berusia 11 tahun Data dari epidemiologi menunjukan bahwa penyakit tonsilitis akut merupakan penyakit yang sering pada usia anak-anak terutama terjadi pada usia 5-10 tahun dan dewasa muda usia 15-25 tahun.

Keluhan Utama Nyeri meelan (odinofagi)

13

Odinofagi merupakan gejala yang sering dikeluhkan akibat adanya kelainan atau peradangan di daerah nasofaring, orof aring, hipofaring, berupa: a. Tonsilitis b. Faringitis c. Laryngitis d. Abses peritonsilar e. Corpus alienum

Anamnesis khusus

Sejak +7 hari yang lalu, pasien mengeluhkan nyeri menelan yang pada awalnya dirasakan hilang timbul kemudian terus-menerus serta bertambah berat terutama saat setelah makan makanan ringan, pedas, dan minuman dingin. Keluhan juga disertai panas badan tetapi tidak begitu tinggi, tidur mengorok, rasa mengganjal dan nyeri di tenggorokan sehingga nafsu makan menurun dan hanya mau makan makanan yang lunak untuk mengurangi rasa nyerinya. Keluhan odinofagia pada tonsillitis merupakan serangan akut yang terjadi dalam kurun waktu cepat. Gejala tonsillitis akut lainnya adalah demam, rasa mengganjal di tenggorokan dan nafsu makan menurun. Minuman dingin merupakan faktor predisposisi timbulnya tonsilitis karena minuman dingin dapat megiritasi mukosa tonsil dan menghambat pergeakan sel B sehingga adanya tonsil yang teriritasi dapat mejadi lokus minorus masuknya kuman patogen dan akibat pergerakan sel B yang lambat menyebabkan fungsi tonsil sebagai system perlindungan pertama di orofaring menjadi tidak berfungsi,

14

sehingga

dapat

kuman

patogen

yang

masuk

dapat

dengan

mudah

berkembangbiak. Makanan ringan dengan penyedap dan makanan pedas bersiat iritatif pada tonsil yang akan menimbulkan lesi berupa lokus minorus sebagai tempat bekembang biak bakteri yang baik.

Keluhan batuk, pilek, lemas, dan sakit kepala sebelum keluhan nyeri menelan tidak ada. Pada pasien tidak didapatkan keluhan batuk, pilek, nyeri sendi, lemas, dan sakit kepala sebelum timbul keluhan nyeri menelan. Keuhan tersebut merupakan gejala flu like syndrome yang biasanya ditemukan pada tonsillitis akut akibat infeksi virus.

Keluhan nyeri telinga, mulut berbau, henti nafas sementara saat tidur, terbangun tidur pada malam hari, mengambil napas panjang dan kemudian tidur kembali tidak ada. Pada pasien tidak dtemukan gejala refered pain berupa nyeri telinga, tidak dtemukan gejala tonsiliti kronis berupa mulut berbau, serta tidak ditemukan komplikasi akibat tonsil yang hipertrofi berupa keluhan tidur mengorok (snoring) yang terjadi akibat hambatan alran udara saat tertidur, dan tidak ada keluhan Obstructive sleep apneu syndrome yaitu sekmpulan gejala akibat penghentian aliran udara saat akan tidur akibat gangguan obstruksi berupa pembesaran tonsil.

15

Keluhan tidak didahului riwayat tertelan/tertusuk duri ikan sebelumnya. Keluhan juga tidak disertai adanya perubahan suara dan batuk. Keluhan untuk menyingkirkan kemungkinan odinoagia akibat benda asing di tenggorokan, dan laryngitis.

Keluhan tidak disertai sukar mebuka mulut, air liur yang banyak hingga menetes keluar, panas badan yang tinggi, suara bergumam, mulut berbau serta benjolan pada leher. Pada pasien ini tidak demukan komplikasi abses peritonsiler yang merupakan komplikasi terbanya dari tonsiltis.

Keluhan sering bersin berulang, keluar cairan dari hidung dan hidung tersumbat tidak ada. Pada ipasien ini tidak ditemukan kompikasi berupa rhinitis.

Keluhan sakit kepala, rasa penuh di wajah terutama saat menunduk atau sujud, dan lender mengalir di tenggorokan tidak ada. Pada pasien tidak ditemukan komplikasi berupa sinusitis.

Keluhan sakit telinga, demam, dan keluar cairan dari telinga tidak ada.

16

Pada pasien ini tidak ditemukan komplikasi ke telinga tengah berupa otitis media akut yang penyebarannya terjaid secara perkontinuitatum.

Keluhan tidak disertai sesak nafas dan nyeri sendi. Pada pasien ini tidk ditemukan komplikasi ke jantung berupa rheumatic heart disease.

Keluhan sakit pinggang, buang air kecil nyeri atau berdarah tidak ada. Keluhan tersebut untuk menyingkirkan kemngkinan komplikasi ke ginjal yaitu glomerulonefritis, dan pada pasien tidak ditemukan.

Riwayat pengobatan keluhan yang saat ini, ke puskesmas dan diberi 3 macam obat yang diminum 3 kali sehari namun keluhan belum membaik. Riwayat alergi obat-obatan tidak ada. Keterangan tersebut untuk mengetahui riwayat pengobatan sebelumnya dan untuk mengetahui kontraindikasi terapi pemberian obat.

Pemeriksaan fisik Status generalis: suhu febris Gejala sistemik tonsillitis akut dapat berupa adanya peningkatan suhu tubuh akibat adanya infeksi.

17

Tonsil: T2-T3, mukosa hiperemis, kripta melebar -/-, detritus -/Pada pemeriksaan status lokalis tonsil palatna tampak hipertrofi kedua tonsil berukuran T2-T3 yang menandakan pembesaran tonsil + 25-75%, 2/4 jarak arcur anterior dan uvula serta belum melewati garis median tapi sudah melewati garis paramedian. Mukosa hiperemis menunjukan sedang berlangsungnya proses radang akut. Tidak ditemukan kripta melebar menandakan infeksi yang terjadi merupakan bukan perjalanan kronis.

Diagnosis Banding Diagnosis kerja Tonsilitis akut Diagnosis ditegakan berdasarkan: 1. Anamnesis dengan: -

Keluhan utama odinofagi gejala akut dengan etiologi terbanyak akibat infeksi.

-

Keluhan penyerta febris dan anoreksia  gejala akut

-

Keluhan terutama dirasakan pasien setelah meminum-minuman dingin, makan-makanan ringan dan pedas  faktor predisposisi

2. Pemeriksaan fisik tonsil palatina -

T2-T3 hipertrofi tonsil

-

Mukosa hiperemi  infeksi radang akut

-

Kripta melebar -/-  bukan merupakan infeksi radang kronik.

18

Usul pemeriksaan -

Pemeriksaan gram dari apus tenggorokan mencar etiologi tonsillitis

-

Pemeriksaan laboratorium darah rutin mencari adanya tanda infeksi yaitu leukositosis.

Penatalaksanaan -

Umum: 1. Kurangi aktivits 2. Diet makanan lunak 3. Hindari konsumsi minuman dingin, makanan yang mengndung penyedap rasa (makanan kemasan), makanan pedas. 4. Menjaga kebersihan hygiene mulut

Terapi umum bertujuan untuk mengurangi gejala akut pada pasien dan mencegah atau bertambah parahnya gejala. -

Khusus: 1. Amoxicillin tablet 3x500mg Terapi khusus berupa antibiotic spectrum luas amoksisilin tanpa pemeriksaan gram karena biasanya penyebab infeksi tonsiltis terbanyak adalah streptococcus gram (+) dan secara empiris

19

antibiotic golongan penisilin merupakan pilihan pertama kasus tonsillitis. 2.

Asam mefenmat 3x500mg Analgetik

diberikan

sebagai

terapi

simptomatik

untuk

mengurangi keluhan nyeri menelan dan nyeri tenggorokan. 3. Paracetamol 3x500 mg Antipiretik diberikan sebagai terapi simptomatik untuk mengobati febris.

Prognosis Quo ad vitam : ad bonam Keadaan umum dan tanda vital pasien tdak mengancam untuk menimbulkan kematian. Quo ad functionam : dubia ad bonam Tonsilitis akut dengan pengobatan adekuat tidak akan menimbulkan tonsillitis kronik yang dapat mengharuskan untuk dilakukan operasi tonsilektomi. Namun jika pasien tidak patuh dengan pengobatan yang telah diberikan makan penyakit tonsillitis menjadi kronik dan dapat menimbulkan komplikasi yang menjadi indikai untuk dilakukan operasi tonsilektomi.