Responsi Dr. Komang - Fadiah - Carpal Tunnel Syndrome.ppt

Responsi Carpal Tunnel Syndrome Pembimbing: dr. Komang Yunita W. Putri, Sp.S

Oleh:

Boby Gunawan Fadiah Ulfa Khairina

132011101078 142011101050

KSM ILMU PENYAKIT SARAF RSD dr. Soebandi Jember 2018

LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama  Umur  Jenis kelamin  Agama  Suku  Alamat  Pekerjaan  Tanggal pemeriksaan 

2

: Ny. P : 39 tahun : Perempuan : Islam : Madura : Nogosari, Rambipuji : Ibu rumah tangga : 29 Juni 2018

RIWAYAT PENYAKIT 1. Keluhan Utama Ibu jari, telunjuk, dan jari tengah tangan kanan terasa tebal. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh rasa tebal pada jari tengah, telunjuk, dan ibu jari tangan kanan sejak 5 bulan yang lalu. Pasien juga merasa tangan kanan lebih lemah dibandingkan tangan kiri, terutama pada telapak tangan. Keluhan dirasakan semakin lama semakin memberat. Pasien tidak pernah memeriksakan keluhan tersebut sebelumnya. Oleh pasien tangan yang sakit masih tetap digunakan untuk melakukan pekerjaan rumah tangga seperti mencuci baju, mengepel, atau mengulek sambal.

3

3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi (-) Riwayat DM (-) Trauma (-) 4. Riwayat Pengobatan Belum pernah berobat 5. Riwayat Alergi Riwayat alergi terhadap makanan dan obat disangkal 6. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita gejala yang sama dengan pasien

4

STATUS INTERNA SINGKAT

A. Keadaan umum  Kesadaran  Kualitatif  Kuantitatif 

Vital sign ◦ ◦ ◦ ◦

5

: Composmentis : GCS 4-5-6

Tekanan darah Nadi RR Suhu

: 110/70 mmHg : 76 x/menit, reguler, kuat angkat : 18 x/menit, reguler : 36,1 oC

B. Kepala ◦ Bentuk : Normochepal, bulat ◦ Mata  Sklera : ikterik (-/-)  Konjungtiva : anemis (-/-) ◦ Telinga/ hidung : sekret (-), perdarahan (-) ◦ Mulut : sianosis (-) C. Leher ◦ Struma : (-) ◦ Bendungan vena : (-) ◦ Pembesaran KGB : (-)

6

D. Thorax Jantung   



7

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis tidak teraba Perkusi : Batas kiri atas : ICS II linea parasternal sinistra Batas kiri bawah : ICS V linea midclavicularis sinistra Batas kanan atas : ICS II linea parasternalis dextra Batas kanan bawah : ICS IV linea parasternal dextra Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru Inspeksi  Palpasi  Perkusi  Auskultasi 

8

: simetris, retraksi (-/-), ketinggalan gerak (-/-) : fokal fremitus kanan = kiri : paru kanan sonor = paru kiri : suara dasar vesikuler, suara tambahan whezzing (-/-), ronkhi (-/-)

Abdomen    

Inspeksi Palpasi

: Datar, luka operasi (-) : Soepel, nyeri tekan (-), tak teraba massa, hepar lien tidak teraba Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen Auskultasi :Bising usus (+) N

Ekstremitas Akral hangat (+), edema (-)

9

STATUS PSIKIATRI SINGKAT  

    

10

Emosi dan Afek Proses Berfikir

: adekuat

◦ Bentuk ◦ Arus ◦ Isi

: logis, realistis : koheren : waham (-) halusinasi (-)

Kecerdasan : dbn Pencerapan : dbn Kemauan : dbn Psikomotor: dbn Ingatan : dbn

STATUS NEUROLOGIS • Keadaan Umum • Kesadaran • Kualitatif : compos mentis • Kuantitatif : GCS 4-5-6 • Pembicaraan • Disarthria :• Monoton :• Scanning :• Afasia : Motorik : -, Sensorik -, Amnestik/anomik -/-

11

PEMERIKSAAN KHUSUS 1. Rangsangan Selaput Otak • Kaku Kuduk : negatif • Kernig : negatif • Brudzinski I : negatif • Brundzinski II : negatif 2. Laseque Test : negatif

12

PEMERIKSAAN NERVUS KRANIALIS

• NI

KIRI

KANAN

Hypo/anosmia

negatif

negatif

parosmia

negatif

negatif

halusinasi

negatif

negatif

KIRI

KANAN

Visus

6/60

6/60

Konfrontasi

dbn

dbn

Melihat warna

dbn

dbn

• NII

Funduskopi

13

Tidak dilakukan

NIII, NIV, N VI KIRI

KANAN

Kedudukan bola mata

sentral

Sentral

Pergerakan bola mata Ke nasal Ke temporal atas Ke bawah Ke atas Ke temporal bawah

positif positif positif positif positif

positif positif positif positif positif

Eksoftalmus

Tidak ditemukan

Tidak ditemukan

Celah mata (ptosis)

Tidak ditemukan

Tidak ditemukan

14

Pupil KIRI

KANAN

Bentuk

Reguler (bulat)

Reguler (bulat)

Lebar

3 mm

3 mm

Perbedaan lebar

-

-

Refleks cahaya langsung

+

+

Refleks cahaya konsensual

+

+

15

NV Cabang motorik Otot maseter Otot temporal Otot pterygoideus int/ext Cabang sensorik I II III

16

KIRI

KANAN

Normal Normal Normal

Normal Normal Normal

dbn dbn dbn

dbn dbn dbn

N.VII KANAN

KIRI

Menutup kedua mata

baik

baik

Mengembungkan pipi

baik

baik

Menyeringai

baik

baik

Mengangkat alis

baik

baik

Sudut mulu

baik

baik

Lagoftalmus

-

-

17

NVIII KANAN

KIRI

Suara berbisik

normal

normal

Detik arloji

normal

normal

Rinne test

normal

normal

Weber test

normal

normal

Schwabach test

normal

normal

-

-

Nistagmus

18

NIX, NX ◦ Bagian motorik  Suara biasa/parau/tak bersuara  Kedudukan arcus pharynx  Kedudukan uvula  Pergerakan arcus pharynx/uvula  Detak jantung  Menelan  Bising usus ◦ Bagian sensorik ◦ Pengecapan 1/3 belakang lidah ◦ Reflek-refleks • Refleks muntah • Refleks palatum-molle 19

: suara biasa : simetris : di tengah : simetris : 76 x/m : + normal (disfagia -) : + normal (10x/menit) : dbn :+ :+

• NXI KIRI

KANAN

Mengangkat bahu

+

+

Memalingkan kepala

+

+

• NXII • Kedudukan lidah

- Waktu istirahat

: simetris

- Waktu gerak

: simetris

- Atrofi

: kanan (-) kiri (-)

- Fasikulasi/tremor

: kanan (-) Kiri (-)

- Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi: dbn 20

EXTREMITAS a). Superior • Inspeksi

: atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas wrist manus (-)

21

• Palpasi

: nyeri tekan (-), konsistensi kenyal (-)

• Perkusi

: miotonik -/-, mioedema ; -/-

Motorik  Kekuatan otot  Lengan Kanan Kiri  M. Deltoid (abduksi lengan atas): 5 5  M. Biceps (flexi lengan bawah): 5 5  M.Triceps (ekstensi lengan bawah): 5 5  Flexi sendi pergelangan tangan: 5 5  Extensi sendi pergelangan tangan: 5 5  Membuka jari-jari tangan: 5 5  Menutup jari-jari tangan: 5 5  Tonus otot: Normal Normal Refleks fisiologis: BPR : (+) Normal (+) Normal TPR : (+) Normal (+) Normal Refleks patologis: Hoffman : (-) (-) Tromner : (-) (-) 22

Sensibilitas  Eksteroseptik - Rasa nyeri superfisial: - Rasa suhu(panas/dingin): - Rasa raba ringan:  Propioseptik - Rasa getar: - Rasa tekan: - Rasa nyeri tekan: - Rasa gerak & posisi:  Enteroseptik - Referred pain:

23

Kanan

Kiri

Normal Normal Turun pada digiti 1,2,3

Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal

(-)

(-)

Rasa Kombinasi Stereognosis : Barognosis : Graphestesia : Sensory extinction : Loss of body image : Two point tactile discrimination:

24

Kanan ( +) ( +) ( +) (-) (-) ( +)

Kiri ( +) ( +) ( +) (-) (-) (+)

Pemeriksaan Tambahan Flick’s sign: (-/-)  Thenar wasting: (-/-)  Wrist extension test: (-/-)  Phalen’s test: (+/-)  Torniquet test : (-/-)  Tinels’s sign: (+/-)  Pressure test : (-/-) 

25

b) Inferior Inspeksi : atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas ( -) Palpasi : nyeri tekan (-), konsistensi kenyal (-) Perkusi : miotonik ; -/-, mioedema ; -/Kekuatan otot Tungkai • Flexi articulatio coxae (tungkai atas) : • Extensi articulatio coxae (tungkai atas) : • Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : • Extensi sendi lutut (tungkai bawah) : • Flexi plantar kaki : • Extensi dorsal kaki : • Gerakan jari-jari :

26

Kanan 5 5 5 5 5 5 5

Kiri 5 5 5 5 5 5 5

 Tonus otot :  Refleks fisiologis: KPR: APR:  Refleks patologis:  Babinsky : Chaddok : Openheim : Gordon : Gonda : Scaeffer :

27

Kanan Normal (+) Normal (+) Normal

Kiri Normal (+) Normal (+) Normal

(-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-)

Sensibilitas Kanan Eksteroseptik - Rasa nyeri superfisial - Rasa suhu (panas/ dingin) - Rasa raba ringan Propioseptik - Rasa getar - Rasa tekan - Rasa nyeri tekan - Rasa gerak dan posisi Enteroseptik - Referred pain

28

Kiri

: : :

Normal Normal Normal

Normal Normal Normal

: : : :

Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal

:

(-)

(-)

Rasa Kombinasi - Stereognosis : - Barognosis : - Graphestesia : - Sensory extinction : - Loss of body image : - Two point tactile discrimination:

29

Kanan (+) (+) (+) (-) (-) (+)

Kiri (+) (+) (+) (-) (-) (+)

BADAN Inspeksi Palpasi Otot perut Otot pinggang Kedudukan diafragma

:Atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas (-)

: konsistensi kenyal, nyeri tekan (-) : konsistensi kenyal, nyeri tekan (-) : Gerak : Simetris Istirahat: Simetris :Timpani : Bising usus normal

Perkusi Auskultasi Motorik Gerakan cervical vertebrae -Fleksi : ( + ) Dapat melakukan -Ekstensi : ( + ) Dapat melakukan -Rotasi : ( + ) Dapat melakukan -Lateral deviation :( - )

30

Gerakan dari tubuh -Membungkuk -Ekstensi -Lateral deviation

: dbn : dbn : dbn

Refleks-refleks -Refleks dinding abdomen -Refleks interskapula -Refleks gluteal -Refleks cremaster -Refleks anal

31

:( + ) :( + ) :Tdl :Tdl :Tdl

GAIT DAN KESEIMBANGAN  Jari tangan – jari tangan  Jari tangan – hidung  Ibu jari kaki – jari tangan  Tapping dengan jari-jari tangan  Tapping dengan jari-jari kaki  Jalan di atas tumit  Jalan di atas jari kaki  Tandem walking  Jalan lurus lalu putar  Jalan mundur  Hopping  Berdiri dengan satu kaki  Romber test, jatuh ke

32

: dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn :-

FUNGSI LUHUR Apraksia Alexia Agraphia Acalculia Finger agnosia Membedakan kanan dan kiri

:( - ) :( - ) :( - ) :( - ) :( - ) :( + )

REFLEKS PRIMITIF Grasp refleks Snout refleks Sucking refleks Palmo-mental refleks

: : : :

(-) (-) (-) (-)

SISTEM VEGETATIF Miksi : inkontinensia urin ( - ) retensio urin (-) Defekasi : inkontinensia alvi ( - ) retensio alvi (-) 33

DIAGNOSIS Diagnosa Klinis

: Parestesia palmar dextra, digiti I, II, III) manus dextra Diagnosa Topis : Nervus medianus dalam terowongan karpal Diagnosa Etiologi : Carpal Tunnel Syndrome Dextra

34

TERAPI Farmakologis: Meloxicam 7,5 mg 1-0-1 Mecobalamin 500 mg 3x1 Gabapentin 100 mg 0-0-1

Nonfarmakologis:  Mengurangi aktivitas yang memberatkan penyakit  Wrist splin 35

PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam  Quo ad sanam : dubia ad bonam  Quo ad fungsionam : dubia ad bonam 

36

DEFINISI Carpal tunnel syndrome  neuropati akibat kompresi N. medianus dalam terowongan karpal di pergelangan tangan yang dibentuk oleh os carpal sebagai dasar canalis carpalis dan retinaculum muskulorum flexorum sebagai atap.

sifat: kronis

Tanda: - Nyeri tangan malam hari - Parestesia jari-jari - Kelemahan dan atrofi otot tenar 37

ANATOMI

38

39

PREVALENSI Prevalensi CTS  4-5 %  Sering terjadi pada usia 40-60 tahun  Lebih sering mengenai wanita, 3:1  Di Eropa, 60% kasus upper limb musc. disorder pada work-related merupakan CTS 

40

Int. J Med Res Prof 2016

ETIOLOGI 1. 2. 3.

4.

5.

Idiopatik  Faktor risiko gerakan berulang-ulang, kehamilan Herediter : neuropati herediter  pressure palsy, HMSN (hereditary motor and sensory neuropathies) tipe III. Trauma: dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan tangan dan tangan, sprain pergelangan tangan, trauma langsung pergelangan tangan. Pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan tangan yang berulang-ulang. Normal pressure  2-10 mmHg, gerakan ekstensi meningkatkan tekanan 10x, gerakan fleksi meningkatkan 8x. Infeksi : tenosinovitis, tuberkulosis, sarkoidosis I.

41

II.

Ibrahim, W.S. Khan, N. Goddard, P. Smitham, Carpal Tunnel Syndrome The Open Orthopaedics Journal 2012. Bahan Ajar III Unhas, Carpal Tunnel Syndrome

ETIOLOGI 5.

6. 7. 8.

42

Metabolik : amiloidosis, gout, hipotiroid (karena penebalan ligamen dan tendon dari simpanan zat “mukopolisakarida”). Endokrin : akromegali, terapi estrogen/androgen, diabetes mellitus, hipotiroidism, kehamilan. Neoplasma : kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, mieloma. Penyakit kolagen vaskular : artritis reumatoid, polimialgia reumatika, skleroderma, lupus eritematosus sistemik.

ETIOLOGI 5. 6. 7.

8.

43

Metabolik: gout artritis Neoplasma: kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, mieloma. Penyakit kolagen vaskular : artritis reumatoid, polimialgia reumatika, skleroderma, lupus eritematosus sistemik. Inflamasi : Inflamasi dari membrane mukosa yang mengelilingi tendon  nervus medianus tertekan

PATOGENESIS Peran: fungsi mekanik dan vaskular

Mengganggu nutrisi  anoksia  endotel rusak

Kebocoran protein  edema epineural

Penebalan fleksor retinakulum  kompresi n. medianus

Aliran darah vena lambat (kongesti)

Fibrosis epineural  serabut saraf rusak

Kompresi berulang dan lama

Peningkatan tekanan infrafasikuler

Atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat  fungsi n. medianus terganggu seluruhnya

44

Bahrudin, Vol 7, 2011. Carpal Tunnel Syndrome

GEJALA KLINIS a.

Stage 1 : Pasien sering terbangun pada malam hari akibat sensasi kebas, bengkak, dan rasa nyeri yang menjalar dari jari-jari tangan ke bahu, sensasi “tingling” atau rasa seperti tersengat listrik yang mengganggu pada tangan dan jari-jari yang diinervasi oleh N. Medianus. Menggerakgerakkan tangan dapat meringankan gejala. Pada pagi hari  terdapat rasa kaku

b.

Stage 2 : Gejala terasa sepanjang hari, terutama saat melakukan gerakan berulang yang sama pada tangan dan jari-jari tangan. Saat defisit motorik terjadi, biasanya pasien mengalami kesulitan dalam memegang benda sehingga barang-barang yang dipegang mudah terjatuh.

c.

Stage 3 : Hipo/atrofi thenar.

45

46

DIAGNOSIS 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik



47

Pemeriksaan harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosi CTS adalah: Phalen's test : Penderita diminta melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosis. Beberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosis CTS.

Carpal Tunnel Syndrome, Perdossi, 2016







Tinel's sign : Tes ini mendukung diagnosis bila timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi nervus medianus jika dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi. Flick's sign : Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerakgerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosis CTS. Harus diingat bahwa tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit Raynaud. Pressure test : Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosis.

48

Carpal Tunnel Syndrome, Perdossi, 2016

Pemeriksaan sensibilitas : Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-point discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes dianggap positif dan menyokong diagnosis  Wrist extension test : Penderita diminta melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti CTS, maka tes ini menyokong diagnosis CTS.  Pemeriksaan fungsi otonom : Pada penderita diperhatikan apakah ada perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin yang terbatas pada daerah inervasi nervus medianus. Bila ada akan mendukung diagnosis CTS. 

49

Carpal Tunnel Syndrome, Perdossi, 2016

Dari pemeriksaan provokasi di atas, Phalen test dan Tinel test adalah tes yang patognomonis untuk CTS.

50

Carpal Tunnel Syndrome, Perdossi, 2016 Szabo RM, Madison M: Carpal tunnel syndrome. Orthop Clin North Am 1992 ;23: 105

51

DIAGNOSIS Pemeriksaan Neurofisiologi EMG (electromyography)  adanya fibrilasi, polifasik, gelombang +, berkurangnya jumlah motor unit pada otot tenar. Pemeriksaan Radiologi  X-Ray pergelangan tangan untuk melihat penyebab, seperti : fraktur, artritis

USG, CT-Scan, dan MRI  pre-op Pemeriksaan Laboratorium  Bila etiologi CTS belum jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah, kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap. 

52

Carpal Tunnel Syndrome, Perdossi, 2016

DIAGNOSIS BANDING 1. Cervical radiculopathy - Biasanya keluhannya << bila leher diistirahatkan dan >> bila leher bergerak. - Distribusi gangguan sensorik sesuai dermatomnya.

2. Thoracic outlet syndrome - Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya selain otototot thenar. - Gangguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah.

53

DIAGNOSIS BANDING 3. Pronator teres syndrome Keluhan >> menonjol (nyeri di telapak tangan) karena cabang n. medianus ke kulit telapak tangan tidak melalui terowongan karpal. 4. de Quervain's syndrome - Tenosinovitis dari tendon muskulus abductor pollicis longus dan ekstensor pollicis brevis  akibat gerakan tangan yang repetitif - Gejala: rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di dekat ibu jari. 54

TERAPI 1.Terapi konservatif -

Mengistirahatkan pergelangan tangan. Obat anti inflamasi nonsteroid. Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan secara terus menerus atau malam hari selama 2-3 minggu. Nerve Gliding. Injeksi steroid pada CT. Deksametason 1-4 mg 1 atau hidrokortison 10-25 mg atau metilprednisolon 20 mg atau 40 mg . Vitamin B6 (piridoksin). Piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan Fisioterapi

2. Terapi Operatif

55

PREVENTIF    

Mengurangi posisi kaku pada pergelangan tangan, gerakan repetitif, getaran peralatan tangan pada saat bekerja Desain peralatan kerja supaya tangan dalam posisi natural saat kerja Modifikasi tata ruang kerja untuk memudahkan variasi gerakan Meningkatkan pengetahuan pekerja tentang gejala-gejala dini CTS sehingga dapat dikenali lebih dini

PROGNOSIS CTS ringan dengan terapi konservatif  prognosis baik. • Bila keadaan tidak membaik dengan terapi konservatif  tindakan operasi harus dilakukan. • Secara umum prognosa operasi juga baik, tetapi karena operasi hanya dilakukan pada penderita yang sudah lama menderita CTS penyembuhan post operatifnya bertahap. •

57

TERIMAKASIH