To Khai.pdf

Mẫu/Form X01

Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2016/TT-BCA ngày 06 tháng 7 năm 2016 của Bộ Công an

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Ảnh mới chụp, cỡ 4x6cm, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, không đeo kính màu, phông nền trắng. (1)

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI (Dùng cho công dân Việt Nam đề nghị cấp, sửa đổi hộ chiếu phổ thông ở trong nước) TK1940186167 Thời điểm hẹn nộp hồ sơ: 24/01/2019 14:00

2. Nam x Nữ

1. Họ và tên (chữ in hoa) NGUYỄN VƯƠNG QUỐC 3. Sinh ngày 11 tháng 02 năm

1981

Nơi sinh (tỉnh, TP) Bắc Giang

4. Giấy CMND/thẻ CCCD số 0 1 2 1 5 8 5 1 7 5. Dân tộc Kinh (Việt)

6. Tôn giáo Không Tôn Giáo

8. Địa chỉ thường trú (ghi theo sổ hộ khẩu) Phương, Quận Bắc Từ Liêm, Hà Nội 9. Địa chỉ tạm trú (ghi theo sổ tạm trú) Phương, Quận Bắc Từ Liêm, Hà Nội 10. Nghề nghiệp Kinh doanh tự do

(2)Ngày

cấp 17/11/2007 Nơi cấp Hà Nội

7. Số điện thoại 0985799668

Nhà 66, đường Tân Nhuệ 2, Tổ dân phố Tân Phong, phường Thụy Nhà 66, đường Tân Nhuệ 2, Tổ dân phố Tân Phong, phường Thụy 11. Tên và địa chỉ cơ quan (nếu có)

12. Cha: họ và tên Nguyễn Văn Long Mẹ: họ và tên Ngô Thị Tám Vợ /chồng: họ và tên Nguyễn Thanh Hoài

sinh ngày 25 sinh ngày 30 sinh ngày 19

/ / /

04 12 08

/ / /

1950 1950 1986

13. Hộ chiếu PT được cấp lần gần nhất (nếu có) B3221153

cấp ngày 22

/

07

/

2009

14. Nội dung đề nghị (3) Cấp lại HC do HC cũ sắp hết hạn. 15. Con dưới 9 tuổi đề nghị cấp chung hộ chiếu (nếu có) Họ và tên (chữ in hoa) Sinh ngày tháng năm Nơi sinh (tỉnh, TP) Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai trên.

Nam

Nữ

Ảnh mới chụp, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, phông nền trắng cỡ 3x4 cm (1)

Xác nhận Làm tại......................ngày.......tháng.......năm............ của Trưởng Công an xã/phường/ thị trấn (4) Người đề nghị hoặc Thủ trưởng cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp được ủy thác (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ tên)

PHẦN DÀNH CHO CƠ QUAN QUẢN LÝ XUẤT NHẬP CẢNH

................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................