PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENDA BARU Komplek Vila Dago Kel. Benda Baru Kec. Pamulang Tlp 021.74645873 Email
[email protected]
REKAP LAPORAN HARIAN KEJADIAN UNIT
: ………………… 1
Tanggal
2
3
BULAN: …………………. TAHUN: 2018 4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Kejadian Tidak Diinginkan
Kondisi Potensial Cedera Kejadian Nyaris Cedera Pelaporan Keterangan:
Ceklis () bila ada kejadian
Strip (-) bila tidak ada kejadian
Penanggung Jawab Unit .............
(...............................................)
30
31