Titrarea Opioidelor Lectori.ppt

Tratamentul durerii cronice in cancer- titrarea opioidelor Conf. Dr. Daniela Mosoiu

Obiective 

La sfarsitul sesiunii participantii vor fi capabili sa: 





Prezinte modalitatea de initiere/ titrare a opioidelor de treapta II la un pacient opoid naiv Descrie modalitatea de initiere titrare a morfinei si metadonei la pacientii cu durere in cancer Enumere factorii care trebuie luati in considerare in alegerea preparatului opioid

Opioide treapta II in Romania  





Codeina: Doza maxima/zi-240-360mg/zi Tramadol:Urgendol, Doza maxima/zi 400600mg/zi Dihidrocodeina:DHC Doza maxima/zi 240360mg/zi Compusi combinati: Zaldiar, Co-codamol etc ( Tramadol cu Paracetamol sau Codeina cu Paracetamol)

Opioide treapta III in Romania     

Morfina: Vendal, MST, Sevredol, Morfina inj Hidromorfon:inj Fentanyl: Durogesic, Lunaldin Metadona: Sintalgon Oxycodon: Oxycontin

Principii generale de prescriere 



 



Se prescrie un preparat opioid pt administrarea regulata Se prescrie un preparat opioid cu eliberare imediata pt potentialul puseu dureros (doza la nevoie este 1/6 din doza zilnica) Se prescriu laxative regulat ( inmuire si propulsie) Se prescrie antiemetic la initierea tratamentului opioid Atentie si la celelalte efecte secundare

Initierea tratamentului cu oipoide-treapta a II-a 

Preparate cu eliberare imediata  



Tramadol 50 mg la 6-8 ore Codeina 30 mg la 4-6 ore

Preparate cu eliberare prelungita  

Tramadol 100 mg la 12 ore DHC 60 mg la 12 ore

. . . Farmacologia opioida 

Durata efectului unui preparat cu “ eliberare imediata”  



4–6 ore po / pr Mai scurt in cazul administrarii extradigestive

Stare stabila( concentratie plasmatica) dupa 4–5 perioade de injumatatire 

Stare stabila dupa 1 zi (24 de ore)

Dozajul oral de rutina preparate cu eliberare imediata 

Codeina, tramadolul doza q 4-6 h  Ajustati doza zilnic 

 



usoara / moderata severa / necontrolata

 30%–50%  50%–100%

Ajustati mai rapid pentru durere severa si necontrolata

Dozajul oral de rutina

preparate cu eliberare extinsa    

Imbunatatesc complianta, aderenta Doze q 8, 12, Nu sfaramati sau mestecati tabletele Ajustati dozajul la 2-4 zile (odata atins stadiul stabil)

Exercitiu 



Pacient de 83 ani cu durere neuropata data de un cancer bronhopulmonar cu invazie plex brahial, durere VAS 5. Cum initiati si titrati medicatia pt durere? Ce precautii luati? Pacienta de 60 ani cu durere osoasa data de un cancer bronhopulmonar cu metastaze osoase , VAS 4. Cum initiati si titrati? Ce precautii luati?

Initierea cu preparate combinate 





Luati in considerare doza de preparat opioid din combinatie Preparatul la nevoie – opioidul din combinatie Nu depasiti doza maxima la nici unul din componentele preparatului

Initierea tratamentului cu morfina 

Exista 2 situatii 





Pacient opioid naiv care are durere severa ce necesita direct initierea cu Morfina Pacient care a luat opioid de treapta 2 dar care desi are doza maxima din acest preparat are durerea necontrolata

Doza de morfina administrata per doza depinde de varsta iar intervalul de administrare depinde de functia renala

MORFINA



 



Bine absorbită pe toate căile de administrare (sublinguală - insuficient studiată) Metabolizare în ficat (M3G,M6G) Excreţie renală (atenţie! bolnavi deshidrataţi, vârstnici, cu insuficienţă renală) Acţionează pe receptorii opioizi din măduvă şi SNC

MORFINA

Preparate per os Preparate cu acţiune rapidă

1.  

Sevredol (cpr. 10-20 mg)

Preparate retard

  

Vendal - morfina clorhidrat (cpr10,30,60,100mg) MST- morfina sulfat (cpr. 10, 30, 60, 100, 200 mg)

Preparat injectabil

2. 

morfina injectabilă - sol 2% (1 ml - 20 mg)

Pacienti opioid naivi Doza/doza oral

Varsta sub 65 ani

Varsta 65 ani sau mai mult

10 mg

5mg

Doza/doza injectabil 5 mg

2,5mg

Intervalul de administrare al dozelor este • de 4 ore daca functia renala e normala • de 6-8-12 ore daca functia renala este alterata

Inceperea tratamentului cu morfina orala la pacienti opoid naivi 

Pacienti varstinici, casectici, fara IR 



Ceilalti pacienti 



5mg pO la 4 ore regulat 10mg la 4 ore regulat

Pentru puseul dureros se administreaza inca o doza egala cu cea de 4 ore suplimentara

Titrare morfina 





Daca prima, primele doze produc sedare intensa se poate reduce doza cu 50% si sa facem mai lent titrarea Daca doza initiala nu produce de loc analgezie doza urmatoare se creste cu 50% In mod normal dozele se cresc zilnic (30-50100%)pana se obtine analgezia optima

Initiere terapie cu Morfina sc la pacientii opoid naivi 

Pacienti cu durere severa care au   



Pacienti varstinici, cu IR usoara, terminali 



Greata varsaturi Tuburari de deglutie Sedati, semiconstienti, terminali 5 mg la 8 ore sc pe fluturas

Ceilalti 

5 mg la 4 ore

Trecerea de pe treapta II pe treapta III  



Se calculeaza doza zilnica echivalenta Daca durerea a fost necontrolata se creste doza cu 30-50 % Doza zilnica se divide la 6 pentru stab dozei/doza morfina cu elib imediata sau la 2 pentru doza/doza morfina cu eliberare prelungita

Dozajul de puseu dureros 

Se utilizeaza opioizi cu eliberare imediata 1/6 din doza pentru 24-h  Se repeta dupa ce Cmax a fost atins 

  



po / pr SC, IM IV

 la 1 h  la 30 min  la 10–15 min

A nu se folosi opioizi cu eliberare lenta



Ce cale de administrare?

Concentratia de de plasma plasma Concentratia

IV IV

00

SC SC // IM IM

C max Cmax

po po // pr pr

timp timp Timp ) Timp de de injumatatire injumatatire (t (t1/2 ) 1/2



La ce trebuie sa fim atenti?



Tipul de durere



Efecte secundare



Functia renala

Tipul de durere 

Opoid responsiva 



Opioid semiresponsiva  



Nociceptiva viscerala Nociceptiva somatica Neuropatica

Opoid rezistenta 

Crampa musculara



Aspectele psiho-emotionale, sociale si spirituale interfereaza cu modul in care este perceputa durerea si exprimata durerea si trebuie abordate pentru un control adecvat al acesteia.

Efecte secundare 

Trebuie monitorizate si combatute

Functia renala  

90%–95% eliminate prin urina Deshidratare, blocaj renal , blocaj hepatic sever 

 

se creste intervalul dintre doze,  doza daca apare oliguria or anuria OPRITI dozajul de rutina al morfinei FOLOSITI numai prn

Titrarea cu metadona

Metadona  



Opioid sintetizat de peste 5o de ani Doi enantiomeri R(L) si S(D) : R are afinitatea pentru receptorii miu ca si morfina (agonist) R si S agonisti pe receptorii delta R si S antagonisti pe NMDA R si S inhiba recaptarea serotoninei si noradrenalinei Dozele mari inhiba canalele de potasiu

Absorbtie  



 

Rapida si completa (47-91%) Nivele plasmatice decelabile dupa 30 min concentratie plasmatica maxima la 2,5-3 ore Absorbtie mai buna in mediu alcalin Administrarea de Omeprazol (reduce aciditatea) creste absorbtia Neinfluentata de alimentatie Clearence presistemic 21%

Alte cai de administrare 



Rectal – absorbtie si biodisponibilitate similara cu cea orala (microclisme, supozitoare) Sublingual 34%   



Morfina 18% Fentanil 51% Alcalinizare 8,5 creste absorbtia la 75%

Parenteral ( echivalenta 1:2 cu PO)  

Sc iritatii locale + hialuronidaza IV

Metabolizare 

 





Demetilare citocrom P450 in principal prin CYP3A4 Metaboliti inactivi Nivelul CYP3A4 creste in administrarea continua de metadona CYP3A4 > CYP2D6, CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19 Exista persoane care metabolizeaza rapid iar altele care metabolizeaza lent metadona (diferenta de pana la doua ori mai mult concentratie in plasma) datorita mutatiilor CYP2D6

Eliminarea metadonei

 

Renala si prin fecale( in principal) Clearence-ul metadonei  

Variatii interpersonale de pana la 100 de ori Metaboliti inactivi

Cauzele variatiilor interindividuale la administrarea metadonei 

  



Diferente genetice la nivelul receptorilor miu Activitatea glicoproteinei P Nivel bazal si dupa inductie al CYP3A4 Varatii individuale ale CYP2D6, CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19 Medicatie concomitenta

Interactiuni 

Medicamente care inhiba citocromul( cresc efectul si toxicitatea)    



Fluoxetina,sertralina, (SSRI), antidepresive triciclice Fluconazolul,ketoconazole Eritromicina, chinolone Fenotiazine

Medicamente care cresc activitatea citocrom (reduc efectul)  

Dexametazona Fenitoin, carbamazepina, fenobarbital

COMBINATII SIGURE 

RIFAMBUTIN (NU RIFAMPICIN)



FAMOTIDINA (NU CIMETIDINA)



MIRTAZAPINA (NU SSRI)



HALOPERIDOL SAU OLANZAPINA (NU RISPERIDONA)



ACID VALPROIC, GABAPENTIN (NU FENOBARBITAL, FENITOINA, CARBAMAZEPINA)

Toxicitatea Metadonei



Similara cu celelate opioide



Constipatie mai redusa decat morfina



Risc de aparitie a unui tip de fibrilatie ventriculara (Torsada varfurilor) sau prelungirea interval QTc mai ales la administrarea parenterala

Decesul in urma administrarii metadonei  



Risc supra-estimat Poate fi prin depresie respiratorie sau aritmie ventriculara Atentie la:  Administrarea initiala mai ales la utilizarea caii parenterale  Medicatie concomitenta  Utilizare ilicita de diazepam, alcool, cocaina, cannabis, alte opioide

Utilizarea metadonei pentru durere  







Initiere tratament 2,5 mg la 6 ore Puseu dureros Paracetamol 1g (+/-metadona 1/8 doza/zi ) Nivel plasmatic constant se atinge intr-o saptamana Dupa o saptamana se trece la administrare la 12 ore Cand se trece la administrare la 12 ore se poate administra pentru puseu dureros metadona 1/8 din doza zilnica dar intervalul intre doze pentru trebuie sa fie de minim 3 ore

Utilizarea metadonei pentru durere 



Daca dupa 3 zile de la inceperea tratamentului durerea nu este controlala se poate trece la administrarea de 5 mg la 8 ore si paracetamol 1g la nevoie urmand ca dupa inca 4 zile dozele sa se spatieze la 12 ore si sa se introduca metadona 1/8 din doza zilnica pentru puseul dureros Nu mai mult de 3-4 doze extra/zi

Initiere- continuare 





In general daca pacientul necesita mai mult de 2 doze suplimentare de metadona este necesara cresterea dozei de fond Dozele de fond nu se cresc mai repede de 7 zile Cresterile se fac cu 25-30%

Combatere efecte secundare 

Greata varsaturi 

Se adauga metoclopramid 10 mg cu 30 minute inainte de administrarea metadonei

Constipatie Laxativ de inmuire si de propulsie 

  

Lactuloza 15ml x 2/zi Bisacodyl 5 mg seara Daca pacientul prezinta scaune frecvente sau moi se renunta la laxativul de propulsie

Caz clinic 1 





Pacienta CM 43 ani, casatorita, 6 copii cu varste intre 9 si 26 ani, pensionata de boala Dg Neo col uterin st IIIA iradiat. Invazie de sacru Simptomatologie: 



Dureri pelvine si sacrate VAS 7/10, permanente, accentuate nocturn si la mobilizare, nu cedeaza la diclofenac 150/mg zi, caracter de arsura, presiune Insomnie

Ce medicament sugerati pt durere? De ce?  Cum il administram/titram?  La ce trebuie sa fim atenti? 

Caz clinic 2 G I barbat, 63 ani, vaduv, locuieste cu baiatul, nora si cei 2 nepoti Dg. Cancer de prostata cu metastaze osoase multiple, Orhiectomie, Hormonoterapie cu flutamida Pentru durere are in tratament paracetamol cu codeina(500/30) doua tablete la 6 ore si bisacodyl 10mg seara. Ocazional ia Ibuprofen dar l-a oprit din cauza pirozisuluidesi pentru durere era eficient. Actual acuza dureri 8 /10 VAS, este constipat ultimul scaun l-a avut in urma cu4 zile.

Ce medicament sugerati pt durere? De ce?  Cum il administram/titram?  La ce trebuie sa fim atenti? 

Caz clinic 3 

 

D.R. barbat 54 ani, fost fumator si potator, casatorit, locuieste cu sotia Dg: Neo esofagian stenozant, RT Durerile au fost bine controlate cu Tramadol 400mg/zi sc, dar acum are durere permanenta 6/10 VAS, inghite cu dificultate chiar si supele pasate, este constipat

Ce medicament sugerati pt durere? De ce?  Cum il administram/titram?  La ce trebuie sa fim atenti? 

Concluzii 

 





Se titreaza de obicei utilizand medicamente cu eliberare imediata Doza se creste cu 30-50-100% Pentru puseele dureroase se adm 1/6 din doza zilnica Doza e cel mai sensibil influentata de varsta, functia renala Nu toate durerile raspund complet la terapia cu opiode si necesita co-analgezice