Conversia Opioidelor Verificat.ppt

Tratamentul durerii cronice in cancer Alegerea preparatului opioid Conversia opioidelor

Obiective La sfarsitul sesiunii participantii vor putea sa:  Decida ce opioid este adecvat situatiei clinice  Sa explice modul de conversie de la    



Morfina orala-Morfina injectabila Morfina elib imediata-Morfina retard Morfina- Fentanil Morfina -Oxycodon Morfina- Sintalgon

Scopul terapiei antialgice 



Înlăturarea sau ameliorarea durerii VAS<4-10 (repaus, mobilizare) cu minim de reacţii adverse

Asigurarea confortului atât pentru pacient cât şi pentru familie

Cum alegem? Ce e important?   

  

Tipul de durere Răspunsul la antialgic Pacientul poate sau nu lua medicaţie pe cale orală Funcţia renală/hepatică Spectrul de reacţii adverse Dorinţa pacientului

Tipul de durere 

Nociceptivă  

Somatică Viscerală

Eficienţa similară la doze echianalgezice Neuropatică Metadona Oxycodon Fentanyl? 

Calea orală nu poate fi folosită Simptome asociate     

Tulburări de deglutiţie Greaţă, vărsături Confuzie Fistule interne, stome pe intestin subţire Tulburări de tranzit

Fentanyl Morfină subcutan intermitent / cu SA

Funcţia renală/hepatică 

Insuficienţa renală   



Metadona Fentanylul Opioide cu eliberare imediată la interval de 8-12 ore sau prn

Insuficienţa hepatică 

Dacă 20% din funcţia hepatică este păstrată metabolizarea opioidelor la nivel hepatic este adecvată!

Reacţiile adverse 

Reacţiile adverse ale opioidelor 

Fentanyl 



Oxycodon 



Mai puţine efecte secundare digestive (constipaţie) şi neuropsihice (somnolenţă, confuzie, delir) Mai puţine efecte adverse neuropsihice

Reacţii adverse legate de formularea preparatului  

Sistem terapeutic transdermic: eritem, prurit (<10%) Aderenţa

Preferinţa pacientului 

Morfinofobia



Administrare facilă 

Plasturele de fentanyl este preferat atât de pacienţi cât şi de medici! 

Donner B 1996, Ahmedzai 1997, Payne R 1998

Dozele echianalgezice ale analgezicelor opioide Morfină Buprenorfină Codeină Diamorfină Hidromorfon Metadonă Oxicodon Pentazocină Petidină Tramadol

Parenteral

Oral

10-15 mg

30 mg 0,4 mg sl 240 mg 20 mg

4-5 mg 1,5 mg

60 mg 75 mg

20 mg 15-30 mg 180 mg 150-300 mg





Factorii de conversie sunt doar in scop orientativ Fiecare medicament trebuie titrat ţinând cont de durere şi de efectele lui secundare, individual pentru fiecare pacient.

Scenariu 1 

Pacient de 46 ani Cc bronho-pulmonar M1Oss ( coloană lombară) RT 





dureri hemi torace drept, permanente, care au fost bine controlate cu DHC 360 mg şi Diclofenac 150 mg/zi dar, de câteva zile au reapărut iar acum sunt aproape continue. Funcţia renală normală

CUM îl treceţi pe Fentanyl

Etape 

Calculăm doza echivalentă de morfină  



360 mg DHC - 60mg Morfină orală Creştem doza cu 30-50-100%=78-90-120mg/zi

Din tabel căutăm doza echivalentă 

Sistem terapeutic transdermic = 25micrograme fentanyl/oră

Doze echianalgezice FENTANYL (mcg/hr) 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 275 300

Morfină orală/ 24 h (mg)  135 135 –224 225 – 314 315 – 404 405 – 494 495 – 584 585 – 674 675 – 764 765 – 854 855 – 944 945 – 1034 1035 - 1124

Administrare 



Plasăm sistemul terapeutic transdermic cu 12 ore înainte de administrarea ultimei doze de DHC (preparat retard cu acţiune 12 h)

Notăm data şi ora la care am aplicat sistemul terapeutic transdermic

Variaţia în timp a concentraţiei sanguine a fentanylului Gourley G. 2001

Măsuri suplimentare 

Prescriem medicaţie pentru puseele de durere: 





DOZA= 1/6 DIN DOZA ZILNICĂ morfină cu eliberare imediată 15-20 mg, la nevoie

Înlăturăm sistemul terapeutic transdermic la 72 ore şi plasăm următorul sistem terapeutic transdermic în altă zonă

Concluzii 



Opiodul se selecteaza in functie de tipul de durere, caracteristicile pacientului,spectrul de efecte adverse Tabelele de conversie sunt orientative iar dozele din noul preparat trebuie ajustate prin titrare

Caz clinic 1 BD ♂ 62 ani Neoplasm de prostata operat, hormonotratat Metastaze osoase Istoricul bolii 1998 hematuria, biopsie = adenocarcinom resectie transuretrala, orhidicetomie Rx Flutamida 2006 metastaze osoase Social

Vaduv, 2 copii RIP, parintii + sora RIP Fara locuinta, singur, centru persoane fara adapost de 2 ani Fumator 20 tig/zi/ 40 ani

Mar 2006

Internat UP Durere lombara, insuportabil, din 2005, iradiaze pe memb inf, permanent, strânge/ustura Rx Oxycontin 20mg la 12ore Diclotard 100mg seara Carbamazepina 200mg seara Protectie gastrica + laxative Durere bine controlata Iunie 2006 Greata + varsaturi, anorexie, constipatie, durere necontrolata, imobilizat la pat, stare generala deteriorata Oxycontin crescut 20mg x 3/zi Disfagie, somnolent

Trebuie sa-l treceti pe morfina injectabila A) Care ar fi motivul ? Ce alte situatii mai puteti sugera in care ati indica morfina injectabila in locul morfinei orale. B) Cum faceti conversia, ce doza administrati? A) Situatii de administrare a morfinei parenteral :Absorbtie deficitara, stare terminala, tulburari de deglutie, pacient cu stare de constienta alterata fistula eso-bronsica, etc B) Oxycodona este de 1,5-2 ori mai potenta decat morfina. Doza de morfina echivalenta 60X1,5-2=90-120 se creste cu 50% durere necontrolata deci noua doza este de 135-180 mg/zi

Caz clinic 2 LM ♂ 50 ani Neoplasm sigmoidian operat, chimiotratat Metastaze hepatice + osoase Istoricul bolii Dec 2005 Ian 2006

constipatie/diaree alternând Colonoscopie + ecograf → Neoplasm de sigmoid + meta hepatice Operat Tg Mures ; rezectie sigmoidian + metastazectomii hepatice

Feb – iul 06

6 citostatice : oxaliplatin, 5FU

Apr 2006 Iun 2006

Meta osoase, L4 Sindrom de compresie medulara → iradiere

Social

Aug 2006

Casatorit, 3 copii (2 plecati in Italia, 1 la facultate) Pensionat de varsta (strungar) Internat UP

Durere lombara insuportabila, de 4 luni, arsuri puternice, iradiaza pe membrul inferior, agravat la miscari, ajutat putin cu Tramadol (luat neregulat) Deficit motor sever memb .in. stg. Rp Morfina cu eliberare imediata Dexametazona 16mg/zi (doza in scadere) Carbamazepina 200mg x 2 /zi Laxative

A) Cum titrati morfina? B)Cum treceti de pe morfina cu eliberare imediata Sevredol 30mg la 4 ore la morfina cu eliberare lenta (MST) concret.

A) Se titreaza utilizand preparat cu eliberare imediata Sevredol 10 mg la 4 ore cu 10 mg la nevoie pentru puseele dureroase. Se cresc dozele zilnic cu 30-50% durere moderata, 50-100% durere severa pana la doza optima B) Se calculeaza doza zilnica 30X6=180mg morfina care se divide la 2=90mg la 12 ore(otab de 30+una de 60mg).

Prima doza de med. retard se administreaza impreuna cu ultima doza de Sevredol

Caz clinic 3 G.M. 52 ani Dg. cc bronhopulmonar, are durerile bine controlate cu 240mg Vendal la 12 ore si Sevredol la nevoie. Constipatia este suparatoare in ciuda tratamentului laxativ. Doriti sa il treceti pe fentanil( Durogesic). 

A) Cum procedati?



B) Ce medicatie si ce doza veti folosi pentru puseele dureroase? A) Calculati doza totala de Morfina/zi 240X2= 480 mg Cautati in tabel doza de fentanyl echivalenta 125 micrograme/ora deci trebuie sa folositi un plasture de 100 si unul de 25 concomitent. Plasati plasturii odata cu penultima doza de Vendal. Notati data si ora cand ati aplicat plasturele. Schimbati plasturii la 72 de ore B) Lasati la nevoie sevredol 480:6= 60mg/doza pentru puseele dureroase

Caz clinic 4 Pacient cu 400 mg Morfină/zi administrată oral, Carbamazepina 400 mg durere neuropatica necontrolata adecvat.  Vreţi să îl treceţi pe Metadona tablete A) Cum procedaţi? Ce doza? Ce precautii? B) Ati fi folosit alta rata de conversie daca ati fi trecut pacientul de pe metadona pe morfina? A) Deoarece Metadona blocheaza receptorii NMDA si resensibilizeaza receptorii opioizi se utilizeaza o echivalenta de 1/10 deci se imparte cantitatea de Morfina la 10 rezultand 40 mg de metadona. Aceasta doza se divide in 4 si se administreaza 10mg (4tablete) la 6 ore. Dupa 3 zile se trece la administrare la opt si apoi la 12 ore B) Daca se trece de pe metadona pe morfina rata este de 1-1,2