Thuoc Dieu Tri Thieu Mau Cuc Bo

THUOÁC ÑIEÀU TRÒ THIEÁU MAÙU CUÏC BOÄ CÔ TIM I.

ÑAÏI CÖÔNG:

Söùc co boùp cô tim

Ñoä khueách taùn Oxy vaøo moâ NHU CAÀU OXY

Nhòp tim

CUNG CAÁP OXY Phaân phoái theo vuøng cô tim

Söùc caêng thaønh THIEÁU MAÙU CÔ TIM

AÙp löïc thaát traùi

Löu löôïng maïch vaønh

Theå tích thaát traùi Khaùng löïc maïch vaønh

AÙp löïc ÑM chuû

Ñoä khueách taùn Oxy vaøo moâ ôû maïch vaønh luoân gaàn toái ña (↵) II.

CAÙC NHOÙM THUOÁC:

A. NITRATES HÖÕU CÔ: 1. CÔ CHEÁ TAÙC ÑOÄNG: Nitrite, Nitrates höõu cô taïo ra goác töï do nitric oxide (NO) → hoaït hoùa 1 chuoãi phaûn öùng ôû cô trôn vaø nhöõng moâ khaùc laøm maát phosphoryl cuûa chuoãi nheï myosin. Phosphoryl hoùa chuoãi nheï myosin ñieàu hoøa ñeå giöõ cô ôû tình traïng co. 2. TAÙC DUÏNG DÖÔÏC LYÙ:

-1-

a. Taùc duïng treân tim maïch:  AÛnh höôûng treân huyeát ñoäng: Daõn haàu heát caùc cô trôn bao goàm caû ñoäng maïch vaø tónh maïch. Daõn tónh maïch öu theá hôn tieåu ñoäng maïch.  Löu löôïng maùu toaøn boä maïch vaønh vaø taïi nôi toån thöông: -Taùi phaân boá löu löôïng maùu ôû tim khi tuaàn hoaøn vaønh bò taéc ngheõn moät phaàn, phuïc hoài löu löôïng maùu vuøng döôùi noäi maïc. -Tuaàn hoaøn baøng heä taêng khi duøng thuoác laâu daøi. -ÔÛ beänh nhaân bò co thaét maïch vaønh, Nitrates höõu cô laøm daõn ÑMV ôû maøng ngoaøi tim, ñaëc bieät ôû vuøng bò co thaét.  Nhu caàu O2 cô tim: -Laøm giaûm nhu caàu O2 cuûa cô tim: Laøm daõn tónh maïch Æ giaûm hoài löu tónh maïch veà tim Æ giaûm theå tích cuoái taâm tröông thaát (tieàn taûi) Æ giaûm söùc caêng thaønh thaát Æ giaûm nhu caàu O2 cuûa cô tim. Laøm daõn tieåu ñoäng maïch Æ giaûm haäu taûi Æ giaûm nhu caàu O2. -Nitrates khoâng aûnh höôûng tröïc tieáp ñeán nhòp tim vaø söùc co boùp cô tim.  Cô cheá laøm giaûm ñau ngöïc: -Nitrates laøm daõn ñoäng maïch vaønh lôùn maøng ngoaøi tim, ngay caû choã heïp do xô vöõa ñoäng maïch; nhöng taùc duïng laøm giaûm nhu caàu O2 môùi laø taùc ñoäng caên baûn treân ñau thaét ngöïc oån ñònh. -Ngöôïc laïi, khi duøng Nitrates lieàu cao seõ laøm taêng nhu caàu O2 nghòch lyù, do giaûm huyeát aùp aûnh höôûng ñeán löu löôïng maïch vaønh, gaây nhòp nhanh phaûn xaï vaø taêng co boùp cô tim. Keát quaû laøm naëng theâm tình traïng thieáu maùu cuïc boä, coù theå khôûi phaùt côn ñau thaét ngöïc. b. Taùc duïng khaùc: daõn haàu heát caùc cô trôn -Daõn cô trôn pheá quaûn, ñöôøng maät, ñöôøng tieâu hoùa. -2-

-Daõn cô trôn nieäu quaûn, töû cung. 3. DÖÔÏC ÑOÄNG HOÏC: -Haáp thu: Vôùi nitroglycerine, isosorbide dinitrate ngaäm döôùi löôõi, thuoác ñöôïc haáp thu raát nhanh. Moät soá thuoác ñöôïc haáp thu toát qua daï daøy – ruoät nhö nitroglycerine chaäm. -Gan nhanh choùng khöû caùc chaát tan trong lipid coù hoaït tính thaønh caùc chaát tan trong nöôùc hoaït tính raát keùm vaø thaûi chuùng ra nöôùc tieåu. 4. TAÙC DUÏNG PHUÏ: -Ñoû maët do daõn tieåu ñoäng maïch maët vaø coå, nhöùc ñaàu do daõn ñoäng maïch maøng naõo, xaûy ra caû khi duøng lieàu thaáp. -Haï huyeát aùp tö theá coù theå xaûy ra, ñaëc bieät neáu beänh nhaân ít vaän ñoäng, vaø thænh thoaûng coù theå tieán trieån thaønh maát yù thöùc. -Thænh thoaûng gaây noåi ban do thuoác. 5. ÖÙNG DUÏNG ÑIEÀU TRÒ: -Ñau thaét ngöïc -Ñau thaét ngöïc khoâng oån ñònh: laøm giaûm co thaét maïch maùu vaø kieåm soaùt ñau ngöïc -Ñau thaét ngöïc thay ñoåi Prinzmetal: neân phoái hôïp vôùi thuoác öùc cheá keânh Ca2+ -Nhoài maùu cô tim: laøm giaûm toån thöông thieáu maùu ôû beänh nhaân nhoài maùu cô tim vaø ngaên ngöøa taùi caáu truùc coù haïi -Suy tim sung huyeát: giaûm sung huyeát phoåi vaø taêng cung löôïng tim. (↵) B. THUOÁC ÖÙC CHEÁ KEÂNH CALCI: 1. CÔ CHEÁ HOAÏT ÑOÄNG: -Taêng noàng ñoä Ca2+/ baøo töông gaây taêng co cô trôn maïch maùu, cô tim. Taïi tim, Ca2+ töø ngoaïi baøo vaøo laøm phoùng thích Ca2+ töø nôi döï tröõ trong teá baøo tôùi caùc sôïi tô cô, taïi ñoù, Ca2+ keát hôïp vôùi Troponin khôûi phaùt quaù trình co cô. Taïi thaønh maïch, Ca2+ keát hôïp vôùi Calmodulin. Phöùc hôïp Ca2+-Calmodulin hoaït hoaù kinase chuoãi nheï myosinÆ phosphoryl hoaù chuoãi nheï myosinÆ thuùc ñaåy töông taùc giöõa actin vaø myosinÆ co cô trôn. -Cô cheá taùc ñoäng chính cuûa thuoác laø öùc cheá caùc keânh Ca2+ chaäm phuï thuoäc ñieän theá ngaên khoâng cho Ca2+ vaøo trong teá baøo, do ñoù ngaên caûn quaù trình co cô tim, cô trôn maïch maùu. 2. TAÙC DUÏNG DÖÔÏC LYÙ:

-3-

a. Taùc duïng treân tim maïch:  Maïch maùu: Taát caû thuoác öùc cheá keânh Ca2+ ñeàu laøm daõn cô trôn ñoäng maïch, ít aûnh höôûng leân tónh maïch Æ haàu nhö khoâng aûnh höôûng ñeán tieàn taûi.  Teá baøo tim: -Thuoác öùc cheá Ca2+ coù tính inotrope (-). Tuy nhieân, do DHP gaây daõn maïch ngoaïi bieân nhieàu Æ taêng tröông löïc giao caûm do phaûn xaï aùp caûm thuï quan Æ che laáp taùc duïng inotrope (-). -ÔÛ lieàu duøng treân laâm saøng, Nifedipine khoâng aûnh höôûng daãn truyeàn qua nuùt. Ngöôïc laïi, Verapamil vaø Diltiazem laøm giaûm toác ñoä chuû nhòp nuùt xoang vaø laøm chaäm daãn truyeàn A-V.  Huyeát ñoäng: -Hieäu quaû daõn maïch cuûa DHP > Verapamil > Diltiazem. Taát caû caùc thuoác öùc cheá keânh Ca2+ ñeàu laøm giaûm khaùng löïc maïch vaønh vaø taêng löu löôïng maïch vaønh. -Nifedipine daõn choïn loïc ñoäng maïch → giaûm huyeát aùp ñoäng maïch → phaûn xaï giao caûm → taêng nhòp tim, taêng söùc co boùp cô tim. Nifedipine cuõng coù taùc duïng tröïc tieáp leân tim gaây giaûm söùc co boùp cô tim nhöng phaûi ôû lieàu cao hôn lieàu gaây daõn maïch nhieàu. Nhö vaäy, khaùng löïc tieåu ñoäng maïch vaø huyeát aùp giaûm, söùc co boùp cô tim ñöôïc caûi thieän, nhòp tim vaø cung löôïng tim taêng vöøa phaûi. ÔÛ lieàu gaây daõn ñoäng maïch ngoaïi bieân, Verapamil coù taùc ñoäng tröïc tieáp gaây inotrope (), chronotrope (-) vaø dromotrope (-) hôn Nifedipine. Duøng Verapamil ñöôøng tónh maïch gaây giaûm huyeát aùp ñoäng maïch maø khoâng coù phaûn xaï nhòp nhanh do taùc ñoäng chronotrope (-). Taùc ñoäng inotrope (-) cuûa Verapamil ñöôïc buø tröø moät phaàn bôûi giaûm haäu taûi vaø taêng phaûn xaï giao caûm; do ñoù, ôû beänh nhaân khoâng coù suy tim öù huyeát, chöùc naêng thaát traùi khoâng bò yeáu ñi; ngöôïc laïi ôû beänh nhaân bò suy tim öù huyeát, söùc co boùp vaø chöùc naêng thaát traùi coù theå giaûm ñaùng keå. Uoáng Verapamil laøm giaûm khaùng löïc maïch ngoaïi bieân vaø giaûm huyeát aùp, khoâng thay ñoåi nhòp tim. -4-

Duøng Diltiazem ñöôøng tónh maïch ban ñaàu coù theå gaây taêng khaùng löïc maïch ngoaïi bieân vaø huyeát aùp ñoäng maïch ñaùng keå Æ taêng nhòp tim vaø cung löôïng tim. Sau ñoù, nhòp tim trôû veà möùc ban ñaàu do taùc duïng chronotrope (-). Uoáng Diltiazem gaây giaûm nhòp tim vaø haï huyeát aùp trung bình keùo daøi. 3. DÖÔÏC ÑOÄNG HOÏC: -Haáp thu haàu nhö hoaøn toaøn sau uoáng, nhöng coù sinh khaû duïng thaáp do chuyeån hoaù böôùc ñaàu ôû gan. Thuoác coù taùc duïng roõ trong voøng 30 - 60 phuùt sau 1 lieàu uoáng, ngoaïi tröø caùc thuoác haáp thu chaäm vaø taùc duïng keùo daøi hôn nhö Amlodipine, Isradipine, vaø Felodipine. Taùc duïng toái ña cuûa Verapamil ñaït ñöôïc trong voøng 15 phuùt khi duøng ñöôøng tónh maïch. -Taát caû caùc thuoác naøy gaén vôùi proteins huyeát töông nhieàu (70% - 98%); t1/2 thaûi tröø khaùc nhau nhieàu (1,3 – 64 giôø). Khi uoáng thuoác tieáp, sinh khaû duïng vaø t1/2 coù theå taêng do baõo hoaø chuyeån hoaù ôû gan. 4. TAÙC DUÏNG PHUÏ: -Caùc taùc duïng phuï thöôøng gaëp nhaát cuûa thuoác öùc cheá keânh Ca2+, ñaëc bieät laø dihydropyridines, laø do daõn maïch quaù möùc. Caùc taùc duïng naøy coù theå laø choùng maët, haï huyeát aùp, nhöùc ñaàu, ñoû phöøng, roái loaïn caûm giaùc ngoùn, vaø buoàn noân. Beänh nhaân cuõng coù theå bò boùn, phuø ngoaïi bieân, ho, thôû khoø kheø, vaø phuø phoåi caáp. -Taùc duïng phuï ít gaëp goàm noåi ban, buoàn nguû, vaø thænh thoaûng taêng nheï caùc test chöùc naêng gan. -Laøm naëng theâm tình traïng thieáu maùu cô tim: thaáy ôû dihydropyridines, coù leõ do haï huyeát aùp quaù möùc vaø giaûm töôùi maùu maïch vaønh, daõn maïch vaønh ôû vuøng cô tim khoâng thieáu maùu (do maïch maùu nuoâi vuøng cô tim thieáu maùu ñaõ ñöôïc daõn toái ña, gaây ra troäm maùu maïch vaønh), hay taêng nhu caàu O2 do taêng tröông löïc giao caûm vaø nhòp nhanh quaù möùc. Do khaû naêng gaây daõn quaù möùc tieåu ñoäng maïch ngoaïi bieân thaáp hôn vaø khaû naêng ngaên nhòp nhanh quaù möùc, Verapamil vaø Diltiazem ôû lieàu ñieàu trò ít laøm naëng theâm tình traïng thieáu maùu cô tim. -Nhòp tim chaäm, voâ taâm thu thoaùng qua, vaø tình traïng suy tim naëng hôn coù theå gaëp vôùi Verapamil, nhöng nhöõng ñaùp öùng naøy thöôøng xaûy ra sau khi tieâm maïch Verapamil, ôû beänh nhaân beänh nuùt xoang hay roái loaïn daãn truyeàn nuùt AV, hoaëc coù tình traïng öùc cheá β-adrenergic. Choáng chæ ñònh duøng Verapamil ñöôøng tónh maïch vôùi thuoác öùc cheá β-adrenergic vì taêng xu höôùng block AV vaø/hoaëc giaûm naëng chöùc naêng thaát. Beänh nhaân roái loaïn chöùc naêng thaát, roái loaïn daãn truyeàn nuùt AV hay SA, vaø huyeát aùp taâm thu < 90 mm Hg khoâng neân duøng Verapamil hay Diltiazem, ñaëc bieät duøng ñöôøng tónh maïch. 5. ÖÙNG DUÏNG ÑIEÀU TRÒ: -Ñau thaét ngöïc thay ñoåi: thuoác öùc cheá keânh Ca2+ höõu hieäu trong ñieàu trò ñau thaét ngöïc thay ñoåi. -Ñau thaét ngöïc gaéng söùc: thuoác laøm giaûm soá côn ñau ngöïc vaø giaûm ST cheânh xuoáng do gaéng söùc. -Ñau thaét ngöïc khoâng oån ñònh: duøng Nitrates, thuoác öùc cheá β-, Heparin ñeå laøm giaûm ñau; aspirin laøm giaûm töû vong. Vì moät soá beänh nhaân ñau thaét ngöïc khoâng oån ñònh coù co thaét maïch maùu neân thuoác öùc cheá keânh Ca2+ ñöôïc duøng hoã trôï. -Nhoài maùu cô tim: khoâng coù döõ kieän naøo chöùng toû thuoác öùc cheá keânh Ca2+ coù lôïi trong nhoài maùu cô tim, thaäm chí daïng Nifedipine taùc duïng ngaén coù veû coù haïi leân töû vong khi duøng lieàu cao. Diltiazem laøm giaûm tæ leä taùi nhoài maùu, nhöng khoù xaùc ñònh taùc duïng coù lôïi treân töû vong. Verapamil coù leõ coù moät soá lôïi ích naøo ñoù trong nhoài maùu cô tim ôû nhöõng beänh nhaân dung naïp ñöôïc Verapamil maø khoâng duøng ñöôïc thuoác öùc cheá β. -5-

-ÖÙng duïng khaùc: thuoác öùc cheá keânh Ca2+ coøn laø thuoác choáng loaïn nhòp vaø laø thuoác ñieàu trò cao huyeát aùp. (↵) C. THUOÁC ÖÙC CHEÁ THUÏ THEÅ β-ADRENERGIC: 1. TAÙC DUÏNG DÖÔÏC LYÙ:

-Thuoác öùc cheá β-adrenergic ngaên caûn hoaït ñoäng bình thöôøng cuûa thuï theå naøy laøm caét tröông löïc giao caûm chi phoái tim, gaây ra: 9 Giaûm taàn soá tim caû khi nghæ laãn khi gaéng söùc 9 Giaûm huyeát aùp, aùp löïc taâm thu thaát traùi 9 Giaûm söùc co boùp cô tim do ñoù laøm giaûm möùc tieâu thuï O2 cuûa cô tim. -Giaûm söùc co boùp vaø nhòp tim laøm taêng thôøi gian toáng maùu thì taâm thu vaø taêng theå tích cuoái taâm tröông thaát traùi; coù khuynh höôùng gaây taêng tieâu thuï O2. Tuy nhieân, taùc duïng cuoái cuøng cuûa thuoác öùc cheá β-adrenergic thöôøng laø giaûm tieâu thuï O2 cô tim, ñaëc bieät trong khi gaéng söùc. -Thuoác cuõng coù moät ít xu höôùng laøm taêng löu löôïng maùu veà vuøng thieáu maùu nhöng hieäu quaû cuûa thuoác trong ñieàu trò ñau thaét ngöïc chuû yeáu do giaûm tieâu thuï O2 cô tim luùc nghæ vaø trong khi gaéng söùc. 2. DÖÔÏC ÑOÄNG HOÏC: -Haáp thu: haàu heát caùc chaát ñöôïc haáp thu gaàn nhö hoaøn toaøn tröø atenolol, teratolol. Noàng ñoä ñænh noùi chung ñaït ñöôïc sau 1- 2 giôø. Möùc lieân keát vôùi protein huyeát töông thay ñoåi tuyø theo chaát. -Chuyeån hoaù kyø ñaàu ôû gan vaø sinh khaû duïng phuï thuoäc tính hoaø tan trong lipid. Propranolol tan trong lipid ñöôïc chuyeån hoaù kyø ñaàu ôû gan nhieàu, sinh khaû duïng thaáp, Atenolol tan trong nöôùc, ít chuyeån hoaù böôùc ñaàu ôû gan. -6-

-Thaûi tröø: Caùc chaát hoaø tan trong nöôùc ñöôïc thaûi tröø haàu nhö hoaøn toaøn qua thaän, caùc chaát hoaø tan trong lipid ñöôïc thaûi tröø haàu nhö hoaøn toaøn qua maät. Pindolol, Timolol ñöôïc thaûi tröø qua thaän vaø gan. 3. TAÙC DUÏNG PHUÏ: -Giaûm söùc co boùp cô tim -Giaûm nhòp tim, chaäm daãn truyeàn -ÔÛ beänh nhaân hen hay COPD, öùc cheá thuï theå β2 coù theå daãn ñeán co thaét pheá quaûn ñe doaï tính maïng -Laøm giaûm ly giaûi glycogen vaø huy ñoäng glucose ñeå ñaùp öùng vôùi haï ñöôøng huyeát, laøm naëng theâm côn haï ñöôøng huyeát ôû beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng. -Laøm taêng vöøa phaûi noàng ñoä triglycerides vaø giaûm HDL-C 4. ÖÙNG DUÏNG ÑIEÀU TRÒ: -Ñau thaét ngöïc oån ñònh: thuoác laøm giaûm ñoä naëng vaø taàn soá ñôït ñau thaét ngöïc gaéng söùc. Ngöôïc laïi, thuoác naøy khoâng höõu hieäu trong ñau thaét ngöïc do co thaét maïch, vaø coù theå laøm naëng hôn neáu duøng ñôn ñoäc. -Ñau thaét ngöïc khoâng oån ñònh: laøm giaûm nhöõng giai ñoaïn thieáu maùu cô tim taùi dieãn, nhöng khoâng laøm giaûm tæ leä töû vong. -Nhoài maùu cô tim: thuoác öùc cheá β-adrenergic khoâng coù hoaït tính giao caûm noäi sinh caûi thieän tæ leä töû vong trong nhoài maùu cô tim.(↵)

-7-