Thinh

COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM Ñoäc laäp – Töï do – haïnh phuùc THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIET NAM Independence – Ereedom – Happiness Tp. Hồ Chí Minh, ngaøy thaùng naêm20 HCM. City,date……month ……………year 20 Bieân Baûn soá / Minutes no : DHC/IPS/SL/001

NGHIEÄM THU NOÄI BOÄ COÂNG VIEÄC XAÂY DÖÏNG HỆ THỐNG CƠ KHÍ – CẤP THOÁT NƯỚC INTERNAL INSPECTION OF MECHANICAL – P&D SYSTEM WORK (Phuï luïc 4A- Kèm theo NĐ 209/2004/NĐ-CP ngaøy 16/12/2004 cuûa Chính phuû )

COÂNG TRÌNH : CHUNG CÖ CAO CAÁP CANTAVIL HOAØN CAÀU PROJECT : CANTAVIL HOAN CAU APATMENT BUILDING 1. Ñoái töôïng nghieäm thu /Object to be accepted: Installation &Testing uPVC drained pipe

S OÁTT / No

Coâng taùc ñöôïc nghieäm thu/ Acceptance work

Vò trí laép ñaët/ Location

1 2 3 4 5 6 1. Thaønh phaàn tröïc tieáp nghieäm thu/ Parties taking part in acceptance directly: a/ Ñaïi dieän nhaø thaàu chính / Representative of main contractor: Coâng ty TEMSCO E & C Temsco Construction Co.. Ltd OÂng / Mr :.................................... Chöùc vuï/ position: ......................................... OÂng / Mr :.................................... Chöùc vuï/ position: ......................................... OÂng / Mr :.................................... Chöùc vuï/ position: ......................................... b/Ñaïi dieän nhaø thaàu phuï /Representative of sub contractor: Coâng ty TNHH TM-DV Cô Ñieän Laïnh Taân Höng OÂng / Mr :.................................... Chöùc vuï/ position ......................................... OÂng / Mr :.................................... Chöùc vuï / position ......................................... 3. Thời gian nghiệm thu / Time and date of acceptance:

Baét ñaàu ....: ngaøy ..............thaùng naêm 2008 Starting .......: ......date ...............month year 2008 Keát thuùc.....: ......ngaøy.............. thaùng naêm 2008 Finish : .......date ......month.............year 2008 Taïi:.............................................................600A Ñieän Bieân Phuû , phöôøng 22, Quaïn Bình Thaïnh ,TP.HCM....................... At : No 600A Dien Bien Phu St , Ward 22,Binh Thanh Dist , HCM City 4. Ñaùnh giaù coâng vieäc xaây döïng vaø thöïc hieän/evaluation of completed construction work: 4.1. Veà taøi lieäu laøm caên cöù nghieäm thu ( theo khoaûn 1 Điều 24 Nghị Ñònh 209/NĐ-CP) Based on document to accept (according to clause 24 decree 209/N Đ-CP) a/ Phieáu yeâu caàu nghieäm thu cuûa nhaø thaàu /Inspection request Số :………………… ngaøy...............thaùng . .naêm 20. . b/ hoà sô thieát keá baûn veû thi coâng ñöôïc chuû ñaàu tö pheâ duyeät vaû nhöõng thay ñoåi thieát keá ñaõ ñöôïc chaáp nhaän/design drawing doccuments approved by owner and approved design variations: STT No

Teân baûn veõ thieát keá vaø söûa ñoåi/ Name of shop drawing

Baûn veõ soá/ Drawing No.

1 2 c/ Quy chuaån ,tieâu chuaån aùp duïng /applied construction rules and standards: STT No 1

Soá hieäu quy chuaån, tieâu chuaån Standards number sign TCVN-4519 1988

Teân quy chuaån, tieâu chuaån Name of standards Heä thoáng caáp thoaùt beân trong nhaø vaø coâng trình

d/ Taøi lieäu chæ daãn kyõ thuaät keøm theo hôïp ñoàng Cô - Ñieän: Coù  Khoâng  Technical instruction manuals enclosed with supply & installation of M&E system contracts e/ Caùc keát quaû kieåm tra ,thöû nghieäm ñöôïc thöïc hieän trong quaù trình laép ñaët ñính keøm: Coù  Khoâng  Result of material and equipment quality and test performend in the course of construction attachmenrts f/ Nhaät kyù thi coâng ,nhaät kyù giaùm saùt cuûa chuû ñaàu tö vaø caùc vaên baûn khaùc coù lieân quan ñeán ñoái töôïng nghieäm thu / Daily reports on the M&E contractor’s : Có  Không  4.2. Về chất lượng lắp đặt / Quality of equipments installation: -So với thiết kế / In comparison with design Đạt yêu cầu so với thiết kế / to meet design requirements

-So với tiêu chuẩn xây dựng / In comparison with Construction Standard Phù hợp với tiêu chuẩn xây dựng / In compliance with construction standard -So với yêu cầu kỹ thuật của công trình / In comparison with building specification Đạt yêu cầu kỹ thuật / to meet specification requirements 4.3. Các ý kiến khác nếu có / Other ideas if any : ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ 5. Kết luận / conclusion: ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................

ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG Representative of sub contractor Công Ty TNHH TM-DV Cơ Điện Lạnh Tân Hưng TAN HUNG Co.,Ltd

Ông / Mr.

ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU CHÍNH Representative of main contractor Công Ty TNHH TEMSCO TEMSCO E&C Co.,Ltd

Ông / Mr. Ông / Mr. Hồ sơ nghiệm thu công việc xây dựng hệ thống thoát nước bao gồm: / Acceptance documents of P&D System working attached, including: - Biên bản nghiệm công việc xây dựng hệ thống cấp thoát nước và các phụ lục kèm theo ,nếu có. Acceptance minute of completed P&D system work and enclosed appendix ( if have). - Các tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu / Document for inspection wort : FD list repaired (No: ISP-SL-001)