The Price Being Well

1 สุขภาพดี ราคาอยูที่เทาไรกัน

(The price of being well) Highlight

ถึงเวลาแลวหรือยังสําหรับกระบวนทัศนใหมในเรื่องสุขภาพและการพัฒนา ? องคประชุมรุนใหญพรอมกับอุดมการณดานความเทาเทียมกัน อางวาไดพบคําตอบแลว

รายละเอียด “ความเปนธรรมทางสังคมเปนเรื่องคอขาดบาดตาย” (Social justice is a matter of life and death.) ดวยประการฉะนี้ จึงนํามาสูการเกริ่นนําของรายงานที่ยาว และชวน กระตุนใหขบคิด รายงานนี้ออกสูสาธารณะในวันที่ 28 สิงหาคม 2008 โดยการทํางาน ของกลุมผูรูที่มีประสบการณความเชี่ยวชาญนาประทับใจในเรื่องการพัฒนาและสุขภาพ กลุมผูรู รวมถึง อมาตยา เซน นักเศรษฐศาสตรชาวอินเดีย เจาของรางวัลโนเบล ซึ่งถูก ทาบทามโดยองคการอนามัยโลก ใหชวยดูชวยคิดในมุมมองที่กวางตอคําถามในเรื่อง ความไมเทาเทียมและสุขภาพ หลังจากการทํางานมานานกวาสองป องคประชุมไดออก ขอเรี ย กร องให มี เครื่ องมื อ ด ว ยการตั้ งชื่ ออั นลุม ลึ กที่ ว า “การปดช องว างในชั่ว อายุ คน หนึ่งรุน” (Closing the gap in a generation) แล ว ช องว า งที่ ว า นี้ มั นคื อ อะไรแน ช อ งว า งที่ ว า นั้ นก็ คื อ ชี วิ ตของชาวสลั ม ในกรุ งคา ราคัส โดยทั่วไปแลวมีชีวิตสั้นกวา เลวรายกวาและสาหัสสากรรจกวา คนรวยสักคนใน กรุ ง โคโลญจน ห รื อ ในนครชิ ค าโก ซึ่ ง ก็ ไ ม ได เ ป น เรื่ อ งที่ น า ประหลาดใจเท า ไรนั ก แต ทําไม พวกผูชายที่เกิดในเมือง แคลตัน ถิ่นที่ไมนาโสภาของกรุงกลาสโกว มีแนวโนมที่ จะเสียชีวิตมากกวาสองทศวรรษ เร็วขึ้นกวาผูชายที่อยูอาศัยในเมืองที่เต็มไปดวยหอพัก ในเมืองเลนซี ที่อยูหางกันไปแค สองสามไมล

2 ทําไมหญิงชาวเอเชียในอเมริกา โดยทั่วไปแลว มีอายุอยูจนถึง 87 ป ขณะที่อายุคาด เฉลี่ยของชายผิวสีอยูแคที่ 69 ป คําอธิบายตามคณะกรรมธิการวาดวยตัวชี้วัดทางสังคม ดานสุขภาพขององคการอนามัยโลก ก็คือวา มันไมไดเปนแคเพียงเรื่องของรายได และ ก็ไมใชเรื่องที่ถูดลดลงสูศักยภาพที่แตกตางระดับกันในเรื่องระบบสุขภาพ รายงานกลาววา นอกจากปจจัยที่วาเหลานั้นแลว ยังมีแรงผลักดานสังคม การเมืองและ เศรษฐกิ จ ที่ ไ ด แ สดงให เ ห็ น ว า มี ผ ลกระทบเพี ย งเล็ ก น อ ยเกี่ ย วกั บ สุ ข ภาพ แต สุ ด ท า ย ปจจัยเหล านั้นก็ยังมีอิทธิพลชี้ใหเห็นว า “ไมวา เด็กสักคนสามารถโตขึ้นและพัฒนาได อยางเต็มศักยภาพและดําเนินชีวิตอยางงอกงาม หรือชีวิตของเด็กจะโดนทําลาย” เพื่อที่จะลดความเสี่ยงอยางหลัง ผูเชี่ยวชาญได ใ ส ชื่ อ สิ่ ง ที่ ป ร า ร ถ น า ไ ว ย า ว เ ป น ห า ง ว า ว ผูเชี่ยวชาญเรียกรอง ใหรัฐบาลปรับปรุง คุณภาพ ชีวิตประจําวัน โดยเฉพาะอยางยิ่งเพื่อผูหญิงและ เด็กผูหญิงในประเทศยากจน ผานการลงทุนดาน การดู แ ลเด็ ก และการศึ กษา และโดยการยื น ยั น ใหมีเงื่อนไขทางการทํางานที่ดีขึ้น พวกผูเชี่ยวชาญยังเนนถึงความจํา เปนที่ จะตอง “รบรากั บ การกระจายที่ ไ ม เ ท า เที ย มกั น ของ อํานาจ เงินตรา และทรัพยากร” โดยผานทาง ธรรมาภิบาล การสนับสนุนภาคประชาสังคม และ นโยบายทางเศรษฐกิจที่เทาเทียมกันใหมากขึ้น สวนสุดท ายในขอเสนอของเหลา ผูเชี่ยวชาญที่ จะทําใหโลกนี้เปนสถานที่ที่ยุติธรรมมากขึ้นและ อยูเย็นเปนสุขมากขึ้นคือความโปรงใส และการ วั ด ความก า วหน า ที่ ดี ก ว า เดิ ม ในการจั ด การกั บ ความไม เ ที ย มกั น ในสุ ข ภาพ ท า นเซอร ไ มเคิ ล มารม็อต ศาสตราจารยแหงมหาวิทยาลัยวิทยาลัยลอนดอน ผูทําหนาที่เปนประธานองค ประชุม (Sir Michael Marmot, a professor at University College London) กลาว อางวา คําประกาศนี้เปนกระบวนทัศนใหมเพื่อการพัฒนา เมื่ออานรายงานฉบับนี้แลว แนนอนวา, พูดอยางเกรงอกเกรงใจก็คือ, ความคิดที่จะทํา ใหความไมเทาเทียมกันทางสุขภาพหมดไปในชั่วอายุคนหนึ่งรุนเปนเรื่องทะเยอทะยาน แตมันกอใหเกิดอะไรอีกบาง มากไปกวาการแสดงออกถึงความจริงใจแตยากที่จะทําให เกิดขึ้นไดจริงของความหวังที่ควรคา อยางนอยในการอานครั้งแรก มีหลายเหตุผลที่ดีที่ควรฟงอยางชั่งน้ําหนัก อยางแรกคือ ผูเขียนพูดเกินจริงในเรื่องความคิดริเริ่มในรายงานเปนความคิดของพวกเขา ที่จริงแลว ไมไดเปนกระบวนทัศนใหมลวน ๆ ขอสอง โดยการเนนวา “ตัวชี้วัดทางสังคม” (Social determinants) ของสุขภาพ ผูเขี ยนอาจมองไปไกลเกิ นไป เปนเรื่องสุดโตง และ ประเมินคาการเชื่อมโยงระหวา ง สุขภาพและรายไดที่มีอยูแลวอยางชัดแจงเห็นจริงไวต่ําเกินไป

3 และขอสุดทาย ก็คือ การดาทอวา การกระจายอํานาจและเงินตรา อาจชวยใครก็ตามที่ เผชิญหนาการตัดสินใจทางในทางปฏิบัติเกี่ยวกับการจัดวางทรัพยากรทางการแพทยที่ หาไดนอยไมไดมากนัก แตสําหรับใครที่อยากมองขามความคิดเห็นเชิงอุดมการณของรายงานฉบับนี้ ก็มีหลาย สิ่งหลายอยางในรายงานที่ควรคาแกการนําไปขบคิดอยางจริงจัง คุณรูธ เลอวายน แหง ศูนยพัฒนาระดับโลก ซึ่งเปนองคกรธิงคแทงคของอเมริกันองคกรหนึ่ง Centre for Global Development อธิบายวาการประกาศนี้ไมสมบูรณแบบแตก็ยังเต็มไปดวย ประโยชน คุณรูธ กลาววา ในดานหนึ่งรายงานฉบับนี้ยังบกพรองในการนําเสนอการจัดอันดับขอที่ น า จั ด การซั ก ฟอกให ชั ด เจนในเรื่ อ งเป า หมายที่ ส มควรยกย อ งหรื อ สมควรตํ า หนิ แต รายงานแสดงใหเห็นขอคิดที่มีคุณคา โดยการกระตุนการคนพบอีกครั้งของความคิดเห็น ที่เกิดขึ้นกอนหนาแลวในเรื่องสุขภาพในระดับโลก ซึ่งเกิดขึ้นบอยครั้งกอนป 2000 และ นั่นก็เปนปที่ องคประชุมนี้ขององคการอนามัยโลกไดรับแรงบันดาลใจ โดยการเขารวม โดยคุณเจฟฟรี่ย ซาคส แหงมหาวิทยาลัยโคลัมเบีย (Jeffrey Sachs of Columbia University) โดยไดวางขอเนนย้ําที่ชวนถกเถียงในทางที่สุขภาพที่ไมดีนําไปสูฐานะทาง เศรษฐกิจที่แย ทั้งระดับปจเจกและระดับชาติ คุณรูธ กลาววา ตามรายงานลาสุดนี้ “เราสามารถเห็นลูกตุมกําลังแกวงกลับมา” ในอีก นัยหนึ่งก็คือ มีจุดเนนที่ถูกชุบขึ้นมาใหมในเรื่องวิถีที่ความยากจนและความไมเทาเทียม กันนําไปสูสุขภาพที่แยกวา ดร. จูลิโอ เฟรงค อดีตรัฐมนตรี สุขภาพของเม็กซิโก ผูซึ่ง กําลังทํางานอยูกับกองทุนเกตสในปจจุบัน กลาววา รายงานฉบับใหมนี้เสนอทางออก จาก “การโตวาทีที่ไรประโยชน” เกี่ยวกับเรื่องที่วาสุขภาพย่ําแยเปนสาเหตุของความ ยากจนหรือวาความยากจนเปนสาเหตุของสุขภาพย่ําแยกันแน แลวความบกพรองที่เปนไปไดอันอื่นในรายงานฉบับนี้ละ มีการกลบเกลื่อนการเชื่อมโยง ระหวางรายได (เมื่ออยูตรงขามกับความไมเทาเทียม) และสุขภาพหรือเปลา คุณเอดัม แว็กสตาฟ นักเศรษฐศาสตรประจําธนาคารโลก กลาววา เขายังคงเชื่อวารายได “เปน เรื่องไมนากังวล” เมื่อพูดถึงเรื่องสุขภาพ ดังนั้น เมื่อการเจริญเติบโตทางเศรษฐกิจเร็วขึ้น มีความเป นไปไดที่จะก อใหเกิดประโยชน ตอสุข ภาพในสังคมโดยรวม แมวาความเท า เทียมทางรายไดยังคงมีอยู ตัวอยางหนึ่งที่มีผลในทางดีของการเงิน อางอิงขอมูลจาก แอฟริกาใต ที่ซึ่งสุขภาพของผูสูงอายุปรับปรุงดีขึ้นหลังพวกเขาเริ่มไดรับเงินเลี้ยงชีพ เมื่อตอนอายุ 65 ป อยางไรก็ตามแต คุณแอดัม ก็ใหเครดิต กับผูเขียนรายงานฉบับนี้ ในการเอื้อเฟอความ แตกต า งเล็ ก น อ ยในการโต เ ถี ย งเรื่ อ งสุ ข ภาพระดั บ โลก ผู เ ขี ย นไม ไ ด ทิ้ ง บทบาทของ ความเจริญ โดยพวกเขาอรรถาธิบายวา “มันสําคัญโดยไมมีขอสงสัย” อยางไรก็ดี ผูเขีย นก็ กลาววาความเจริญมันสามารถนําไปสูความไม เทา เที ยกั นที่ ถา งกวางมากขึ้ น นอกเสียจากวา มีบรรดานโยบายที่ถูกออกแบบมาอยางเฉพาะเจาะจงเพื่อปรับปรุงการ สาธารณสุข ประเด็นอันหนึ่งที่ผุดขึ้นมาจากรายงาน ที่ไดกลายมาเปนหัวขอวิจัยตลอดชั่วอายุ ที่ถูก นําเสนอโดยประธานขององคประชุม ทานเซอรไมเคิล โตวา แมในสังคมร่ํารวย ผูคนได มีสุข ภาพดี ขึ้น เมื่อพวกเขาไต ระดับ ทางสังคมในหลาย ๆ ทางที่ ไม สามารถอธิบายได ดวยความมั่งคั่งเพียงอยางเดียว ดวยสาเหตุนี้ จึงเปนความสนใจของเขาและเปนจุดเนน ของรายงาน ในเรื่อง “ตัวชี้วัดทางสังคม” ของสุขภาพ ที่ไมเกี่ยวกับเรื่องเงิน ๆ ทอง ๆ (Non-monetary)

4 ตั ว อย า งอั น หนึ่ ง ก็ คื อ ความมั่ น คงทางการงาน และความเครี ย ดที่ เ ป น ผลมาจากการ ทํางาน มีการเชื่อมโยงที่พิสูจนแลวกับสุขภาพจิต (โปรดดูตารางภาพดานลางประกอบ) และก็ เ ป น เช น เดี ย วกั บ ภู มิ คุ ม กั น ของเด็ ก ๆ แม ว า ประเทศที่ มี ก ารเข า ถึ ง วั ค ซี น ฟรี แ ละ ครอบคลุมก็ตาม รายงานนี้แจงรายชื่อการปฏิรูปมากมาย เริ่มตั้งแตการขยายเครือขาย ความปลอดภัยทางสังคม (Extension of social safety-nets) ในเรื่องการศึกษาของ เด็กผูหญิง และขอมูลสาธารณะที่ดีกวาเดิมในเรื่องโภชนาการซึ่งอาจยกระดับโอกาสใน เรื่องสุขภาพที่ดีกวาเดิม

โ ค ร ง ส ร า ง ก า ร ใ ห บ ริ ก า ร ท า ง สุ ข ภ า พ ใ น แ ต ล ะ ป ร ะ เ ท ศ เ ป น เ รื่ อ ง สํ า คั ญ ด ว ย คณะกรรมาธิ ก าร ฯ ชี้ ว า สั ง คมที่ มี ก ารให บ ริ ก ารทางการแพทย ที่ ค รอบคลุ ม ทุ ก โรค (Universal medical coverage) มีสุขภาพดีกวาหลาย ๆ แหงที่มีความมั่งคั่งเมื่อ เปรียบเทียบกันแลวและเลือกแนววิธิการที่แตกตางออกไป ยกตัวอยางเชน ประชากร ของประเทศคอสตาริกา ไดเปรียบกวาชาวอเมริกันทั้งหลายที่ไมไดประกันตน แตทวาผูคนจะมีสุขภาพดีหรือปวยก็ยังขึ้นอยูกับปจจัยและนโยบายอีกหลายอยางที่อยู ไกลจากสิ่งที่ไดวางไวของรัฐมนตรีกระทรวงสุขภาพมากนัก ยกตัวอยางเชน กระทรวง สุขภาพอาจพยายามชวนใหชาวบานลางมือกอนเตรียมอาหาร แตนั่นไมนาจะเกิดขึ้นได นอกเสียจากวา พวกเขาจะมีน้ําใช ซึ่งเปนเรื่องที่กระทรวงไมสามารถควบคุมได รายงานฉบับนี้อาจถูกเมื่อดูที่ขอบขายกวาง ๆ เต็มที่ในแงของสาเหตุ ความกวาง และ ทางแคบที่ชี้วัดการพิจารณาสภาพทางกายภาพของผูคน แตมันก็เหมือนกับวา ในหลาย ๆ ครั้ง มันเปนการวาดวิมาน เมื่อมันเขาจัดการกับความไมสมดุลยในระดับโลกทางดาน การกระจายอํ านาจและการเงิน โดยเฉพาะอย างยิ่ ง เมื่ อคุ ณ เรี ย กความจํ าในเรื่ องที่ ว า รัฐมนตรีกระทรวงสุขภาพทั้งหลายเปนตําแหนงที่ไมมีอํานาจในคณะรัฐมนตรี พวกเขาไม สามามรถหวังที่จะเปลี่ยนแปลงทุกอยางได เรื่องจูจี้อีกอันหนึ่ง ทามกลางการพินิจรายงานฉบับนี้ในเรื่องสาเหตุทางสังคมของปญหา ทางสุขภาพ แลวทางเลือกในระดับปจเจกละ คนโลภโมโทสัน ก็ไมอาจวารายสังคมที่ โหดราย หรือ นโยบายการคาเสรี ในสถานการณอันยากลําบากของเขาไดอยางเต็มที่ กระนั้น รายงานกลา วนอ ยเกิ น ไปในเรื่ อ งที่ เกี่ ย วกั บ ความรั บ ผิ ด ชอบของผู ค นที่ จะดู แ ล ตนเอง

5 ดร. จูลิโอ เฟรงค ก็ยังเปนคนหนึ่งที่เชื่อวา มันเปนไปไดที่จะตอบรับรายงานฉบับนี้โดย ปราศจากการกํ า กั บ ให มี รั ฐ พี่ เลี้ ย งดู แ ล ดร. จู ลิโ อ จํ า ได ว า ในฐานะรั ฐ มนตรี ก ระทรวง สุขภาพของเม็กซิโก เขาทําการโตแยงอยางประสบความสําเร็จมาแลวในเรื่องการขึ้น ภาษีบุหรี่ทุกชนิด ที่สูบโดยคนยากจน และในระยะยาวก็เปนการชวยพวกเขา ตามที่เขา มอง ภาษีดังกลาว ไมจําเปนตองสื่อนัยในการปฏิเสธทางเลือก กลาวคือ พวกสูบจัดตาย ช า ก็ ยั ง สามารถสู บ ต อ ไปได เ รื่ อ ย ๆ แต พ วกเขาต อ งจ า ยในราคาที่ ส ะท อ นต น ทุ น ต อ สังคมของนิสัยนักสูบ บางคนอาจพูดเลนสํานวนโวหารดวยวาทะทางเศรษศาสตร แต ดร. จูลิโอ บอกเปนนัย วา มันจะเปนเรื่องนาเสียดายหากวา ความคิดที่มีเหตุผลกวาในรายงานฉบับนี้ ถูกทําให คลุมเครือโดยความมุงมาดปรารถนาที่เต็มไปดวยอุดมการณของผูเขียน ในการที่จะทํา ใหความเทาเทียมกันทางการเมือง เศรษฐกิจและสังคมสมบูรณแบบประสบความสําเร็จ ไดจริง แหลงที่มา http://www.economist.com/world/international/displaystory.cfm?story_id=12 009974