Terapi Cairan Pada Kegawat Daruratan Anak

Dr. Mohammad Hariadi Jl. Menganti No. 456 Gresik Jawa Timur

TERAPI CAIRAN PADA KEGAWAT DARURATAN ANAK

PENDAHULUAN Secara umum penatalaksanaan cairan bisa secara enteral maupun parenteral. Dalam konteks perawatan kegawat daruratan anak maka pembahasan terutama Pada penatalaksanaan secara parenteral, karena hamper rutin dikerjakan dalam sehari hari di ruang perawatan gawat darurat anak. Berbicara mengenai terapi cairan tidak bias lepas dari elektrolit, karena ini merupakan satu kesatuan pembahasan. Berbeda dengan dewasa, anak lebih mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga diperlukan pemahaman prinsip‐ prinsip fisiologis tubuh. Dikatakan bahwa perburukan maupun perbaikan keadaan klinis penderita berjalan paralel dengan perubahan‐perubahan pada variabel fisiologis.

PRINSIP‐PRINSIP FISIOLOGI CAIRAN dan ELEKTROLIT Air merupakan komponen terbesar dan pelarut terpenting

dari

tubuh kita, dinyatakan dalam persen berat bada n dan besarnya berubah menurut umur. Pada

saat menjelang dan segera setelah lahir, air meliputi + 78% berat badan kemudian jumlahnya menurun secara bertahap. Cairan tubuh terbag i dalam dua kompartemen yaitu intraseluler dan ekstraseluler. Ekstraseluler terbagi dalam ruang interstisial dan intravaskuler. Pada fetus, cairan ekstraseluler lebih banyak dari intraseluler

dan

jumlah cairan ekstraseluler menurun seiring

bertambahnya

usia,

seperti

yang ditunjukkan gambar 1.

Untuk memudahkan kita dalam penatalaksanaan cairan pada anak, maka dari gambar 1 di atas bisa diambil titik‐titik penting seperti pada tabel 1 di bawah ini.

Cairan tubuh juga terdapat pada dua ruang lain yaitu ruang transeluler dan ruang slowly exchangeable. Sebenarnya ini juga merupakan cairan ekstraseluler tetapi mempunyai karakteristik tersendiri dan dalam keadaan normal tidak terlalu penting. Komposisi elektrolit berbagai kompartemen tidak sama. Natrium merupakan kation utama ekstraseluler dan aktif secara osmotik menjaga volume intravaskuler dan interstisial. Kalium merupakan kation utama intraseluler berperan menjaga osmolalitas intrasel dan memelihara volume sel. Kalium penting untuk membangkitkan sel‐sel saraf dan otot serta bertanggung jawab terhadap kontraktilitas otot (bercorak maupun polos) terutama otot jantung. (Gambar 2)

Asupan air dirangsang oleh rasa haus sebagai respon terhadap kekurangan air (hipertonik) melalui osmoreseptor di mid‐hipotalamus, pankreas, dan vena porta hepatika. Hipovolemia dan hipotensi juga merangsang haus melalui baroreseptor di atrium dan

pembuluh darah besar atau melalui peningkatan angiotensin II. Ekskresi atau pengeluaran air dapat berupa kehilangan cairan insensible (+30%), urin (+60%), dan sedikit cairan tinja (+10%). Hal ini menggambarkan jumlah yang harus diminum perhari untuk mempertahankan keseimbangan cairan. Kehilangan cairan insensible bisa melalui kulit (2/3) dan paru (1/3), tergantung faktor‐faktor yang mempengaruhi energy expenditure (tidak tergantung keadaan cairan tubuh). Ini berbeda dengan kehilangan cairan melalui keringat (sensible water and electrolyte losses) yang biasanya terjadi bila suhu tubuh dan/atau lingkungan meningkat. Kehilangan cairan melalui keringat ini diatur oleh sistem saraf otonom. Pengeluaran urin penting untuk mengatur osmolalitas dan komposisi cairan ekstraseluler. Jumlah dan kadar urin dikendalikan oleh aksis neurohypophyseal‐renal, yaitu anti diuretic hormone (ADH). Distribusi antar kompartemen dipengaruhi permeabilitas membran dan gradien osmolalitas, tetapi keseimbangannya menganut hukum iso‐osmolaritas, neutralitas elektron, dan keseimbangan asam basa.

Osmolalitas plasma dapat dihitung dengan rumus:

Anak‐anak memerlukan cairan dan elektrolit relatif lebih banyak daripada orang dewasa sehingga mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Kebutuhan cairan per hari didasarkan pada insensible water loss (IWL) + urin + cairan tinja.

Bisa juga diperkirakan berdasarkan energy expenditure, bahwa setiap 1 kcal = 1 ml H2O. Berdasarkan perhitungan energy expenditure rata‐rata pasien yang dirawat di rumah sakit didapatkan kebutuhan cairan perhari sebagai berikut: − Bayi 1 hari = 50 ml H2O/kgBB/hari − Bayi 2 hari = 75 ml H2O/kgBB/hari − Bayi > 3 hari = 100 ml H2O/kgBB/hari − Berat badan 10 kg pertama = 100 ml H2O/kgBB/hari − Berat badan 10 kg kedua = 1000 ml + 50 ml H2O/kgBB/hari − Berat badan > 20 kg = 1500 ml + 20 ml H2O/kgBB/hari Pada pasien dengan kesulitan kompensasi terhadap kelebihan atau kekurangan cairan dan elektrolit (misalnya pada kelainan jantung, ginjal) harus dilakukan perhitungan secara ketat/titrasi. Adanya faktor‐faktor yang bisa mengurangi/meningkatkan kebutuhan cairan juga harus diperhitungkan. Perkiraan kebutuhan elektrolit per‐hari didasarkan pada kebutuhan metabolisme atau pada kebutuhan cairan per‐hari, adalah: − Natrium : 2 – 4 mEq/100mlH2O/hari − Kalium : 1 – 2 mEq/100mlH2O/hari − Klorida : 2 – 4 mEq/100mlH2O/hari

Persamaan‐persamaan untuk menentukan kebutuhan rumatan cairan dan elektrolit di atas didasarkan pada beberapa ASUMSI dari rata‐rata kehilangan cairan insensible, energy expenditure, metabolisme, dan produksi urin dengan anggapan tidak ada sumber kehilangan cairan dan elektrolit dari tempat lain dan fungsi ginjal normal. Pada penderita‐ penderita dengan kegawat daruratan atau sakit kritis seringkali terdapat abnormalitas dari asumsiasumsi

tersebut, karena itu penatalaksanaannya harus disesuaikan kondisi klinis penderita.

TATA LAKSANA TERAPI CAIRAN PADA KEGAWAT DARURATAN Tujuan utama penatalaksanaan cairan pada kegawat daruratan adalah mengembalikan volume sirkulasi efektif yang adekuat dengan segera. Volume yang diperlukan bervariasi tergantung keadaan klinis dan perlu evaluasi berulang. Adapun langkah‐langkah prinsipnya adalah sebagai berikut: - Memperkirakan kehilangan cairan: melalui pengukuran berat badan, anamnesis, pemeriksaan fisis, dan laboratorium. - Pemberian cairan intravena: meliputi penentuan cairan apa yang digunakan, berapa banyak, bagaimana kecepatannya, bagaimana selanjutnya setelah volume sirkulasi efektif tercapai, dan bagaimana osmolalitasnya. - Melakukan koreksi cepat yang aman sesuai dengan fisiologi terhadap gangguan keseimbangan elektrolit yang mengancam jiwa dan dilanjutkan dengan koreksi lambat. Aplikasi tata laksana terapi cairan pada kegawat daruratan anak yang sering terjadi adalah pada kasus Dehidrasi dan Syok. A. DEHIDRASI Perkiraan kehilangan cairan (status dehidrasi) Dehidrasi terjadi akibat kehilangan air dan natrium. Bergantung pada komposisi cairan yang hilang secara akut, bila natrium yang hilang bersama air konsentrasinya

lebih tinggi dari kadar natrium cairan ekstraseluler maka akan terjadi dehidrasi hipoosmotik. Bila kurang lebih sama akan terjadi dehidrasi iso‐osmotik, dan bila lebih rendah akan terjadi dehidrasi hiperosmotik akibat tingginya kadar natrium dalam cairan ekstraseluler. Gejala klinis dehidrasi dipengaruhi oleh berat ringannya kehilangan cairan (Tabel 2) dan kadar natrium cairan ekstraseluler. Tanda yang dapat dijumpai antara lain, berat badan turun, turgor kulit menurun, ubun‐ubun cekung, mata cekung, mukosa kering, nadi cepat dan tekanan darah turun, serta jumlah urin sedikit dan pekat. Laboratorium menunjukan kenaikan hematokrit dan kenaikan berat jenis urin.

Langkah‐langkah dalam memperkirakan kehilangan cairan: 1. Berat badan Perubahan berat badan yang cepat menggambarkan perubahan cairan tubuh total. Berat badan diperlukan untuk menentukan banyaknya cairan pengganti yang dibutuhkan. 2. Anamnesis o Kehilangan cairan: Muntah, diare, perdarahan, luka bakar, drainase bedah (seberapa banyak

dan/atau seberapa sering). o Masukan cairan: Jenis cairan, berapa banyak, dan bagaimana keberhasilannya. o Produksi urin. 3. Pemeriksaan fisis Status mental, nadi, frekuensi nadi, tekanan darah, membran mukosa, turgor kulit, warna kulit, perabaan perifer, dan capillary refill. 4. Laboratorium Kimia serum, hematokrit, urin lengkap.

Pemberian cairan intravena 1. Cairan apa yang digunakan? Untuk memperbaikai volume sirkulasi efektif, apapun jenis dehidrasinya (isoosmotik, hipo‐osmotik, maupun hiperosmotik) cairan awal yang seharusnya diberikan adalah cairan isotonis. Dalam hal ini yang biasa digunakan adalah Ringer’s Lactat, Ringer’s Asetat, dan NaCl 0,9%. Nilai Strong Ion Difference (SID) dari NaCl 0,9% adalah 0 (nol), sehingga pasca resusitasi dapat terjadi asidosis metabolik hiperkloremik. Bila karena perdarahan maka pilihan volume expander terbaik adalah darah. Pada beberapa keadaan khusus perlu dipertimbangkan penggunaan koloid. 2. Berapa banyak?

Untuk memperbaiki volume sirkulasi efektif diberikan 10‐20 ml/kg BB dalam 10‐ 30 menit. Evaluasi perbaikan klinis meliputi status mental, tanda vital, dan produksi urin. Bila masih diperlukan bisa diulang. Bila belum membaik setelah diberikan 60 ml/kgBB, pertimbangkan pemasangan central venous pressure (CVP) untuk menen‐tukan volume intravaskuler yang lebih tepat. 3. Bagaimana selanjutnya setelah volume sirkulasi efektif tercapai? Bila belum memungkinkan peroral, total kebutuhan diberikan intravena dengan mempertimbangkan: o Sisa defisit (air maupun elektrolit): Volume: bandingkan berat badannya dengan berat badan sebelum sakit, perhitungkan jumlah cairan selama resusitasi. Natrium: bila hiponatremi, perhitungkan defisit natriumnya. Air: bila hipernatremi, perhitungkan defisit airnya. o Kehilangan cairan yang masih berlangsung: Volume dan komposisi elektrolitnya. o Kebutuhan rumatan: Air dan elektrolit (pertimbangkan kondisi yang meningkatkan/mengurangi kebu‐tuhannya). Jumlahkan semua kebutuhan air dan elektrolit dari sisa defisit, kehilangan cairan yang masih berlangsung (ongoing losses), dan kebutuhan rumatan. Kemudian tentukan jenis cairannya berdasarkan jumlah total air dan elektrolit yang diperlukan dan juga kalori untuk diberikan dalam 24 jam. Pertimbangkan juga kondisi klinis penderita seperti adanya kelainan jantung dan kelainan ginjal.

Nilai defisit dapat dihitung berdasar:

Untuk mempermudah perencanaan dapat dibuat format baku untuk tata laksana kebutuhan cairan seperti Tabel 3 di bawah ini.

Koreksi kehilangan cairan sebelumnya dan penggantian kehilangan cairan yang sedang berlangsung harus dilakukan dengan teliti. Seperti tata laksana di ruang intensif pada umumnya, penilaian harus dilakukan secara ketat dari waktu ke waktu dengan interval yang pendek (2‐4 jam). Perkiraan jumlah cairan yang hilang sebelumnya amat tergantung dari ketajaman penilaian klinis dokter melalui anamnesis, pemeriksaan fisis, dan analisis laboratorium. B. SYOK Syok adalah sindrom klinis akibat kegagalan sistem sirkulasi dengan akibat ketidakcukupan pasokan oksigen dan substrat metabolik lain ke jaringan serta kegagalan pembuangan sisa metabolisme. Berdasarkan komponen sistem sirkulasi, terdapat 3 jenis syok yaitu syok hipovolemik, kardiogenik, dan distributif. Adapun prinsip‐prinsip penatalaksanaannya adalah sebagai berikut:

Syok sipovolemik Pemberian cairan kristaloid 10 ml/kgBB secara bolus (secepatnya) dapat dilakukan sambil menilai respon tubuh. Pada syok hipovolemik, maka peningkatan volume intravaskular akan meningkatkan isi sekuncup disertai penurunan frekuensi jantung. Pada kasus yang berat, pemberian cairan dapat diulangi 10 ml/kgBB sambil menilai respon tubuh. Pada umumnya anak dengan syok hipovolemik mempunyai nilai CVP kurang dari 5 mmHg. Pemberian cairan harus diteruskan hingga mencapai normovolemik. Kebutuhan cairan untuk mengisi ruang intravaskular umumnya dapat dikurangi bila digunakan cairan koloid. Syok kardiogenik Curah jantung merupakan fungsi isi sekuncup dan frekuensi. Bayi mempunyai ventrikel yang relatif noncompliant dengan kemampuan meningkatkan isi sekuncup amat terbatas. Karena itu curah jantung bayi amat bergantung pada frekuensi. Syok kardiogenik pada penyakit jantung bawaan tidak dibahas di sini. Isi sekuncup dipengaruhi oleh preload, afterload, dan kontraktilitas miokardium. Sesuai dengan hukum Starling, peningkatan preload akan berkorelasi positif terhadap curah jantung hingga tercapai plateau. Karena itu, sekalipun pada gangguan fungsi jantung, mempertahankan preload yang optimal tetap harus dilakukan. Penurunan curah jantung pasca bolus cairan menunjukkan bahwa volume loading harus dihentikan. Upaya menurunkan afterload terindikasi pada keadaan

gagal jantung dengan peningkatan resistensi vaskular sistemik yang berlebihan. Untuk tujuan ini dapat digunakan vasodilator. Diuretik digunakan pada kasus dengan tanda kongestif paru maupun sistemik. Untuk tujuan ini dapat digunakan diuretik loop, atau kombinasi dengan bumetanid, tiazid atau metolazon. Berbagai kondisi yang memperburuk fungsi kontraktilitas miokardium harus segera diatasi, seperti hipoksemia, hipoglikemia, dan asidosis. Untuk memperbaiki fungsi kontraktilitas ini, selanjutnya dapat digunakan obat inotropik (seperti dopamin, dobutamin, adrenalin, amrinon, milrinon). Untuk mencapai fungsi kardiovaskular yang optimal, dengan pengaturan preload, penggunaan obat inotropik dan vasodilator (seperti sodium nitroprusid, nitrogliserin), dibutuhkan pemantauan tekanan darah, curah jantung, dan resistensi vaskular sistemik. Syok distributif dan syok septik Tata laksana syok distributif adalah pengisian volume intravaskular dan mengatasi penyebab primernya. Syok septik merupakan suatu keadaan khusus dengan patofisiologi yang kompleks. Pada syok septik, ‘warm shock’, suatu syok distributif, terjadi pada fase awal. Penggunaan stimulator alfa (seperti noradrenalin) dilaporkan tidak banyak memperbaiki keadaan, bahkan menurunkan produksi urin dan mengakibatkan asidosis laktat. Pada fase lanjut, terjadi penurunan curah jantung dan peningkatan resistensi vaskular sistemik akibat hipoksemia dan asidosis. Karena itu tata laksana syok septik lanjut, mengikuti kaidah syok kardiogenik. Sekalipun masih kontroversi, steroid terkadang digunakan pada syok septik yang resisten terhadap katekolamin dengan risiko insufisiensi adrenal. DAFTAR PUSTAKA

1. Kavanagh BP, Meyer LJ. Normalizing physiological variables in acute illness: five reasons for caution. Intensive Care Med. 2005, 31:1161‐1167. 2. Adelman RD, Solhaug MJ. Pathophysiology of body fluids and fluid therapy. In: Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th ed. Philadelphia : WB Saunders, 2000: 189‐227. 3. Paschall JA, Melvin T. Fluid and electrolyte therapy. Dalam: Holbrook PR. Textbook of pediatric critical care. Philadelphia: WB Saunders, 1993: 653‐ 702. 4. Barkin RM, Rosen P. Emergency pediatrics: A guide to ambulatory care, 4th ed. St Louis: Mosby, 1994: 69‐73. 5. Souid AK, Schneiderman H. Principles of pediatric fluid therapy. Diakses dari http://www.ec.hscsyr.edu/peds/fluid_manual, tanggal 27 Nopember 2000. 6. Ambalavanan N. Fluid, electrolyte, and nutrition management of the newborn. Diakses dari wysiwyg://213/http://www.emedicine.com/ped/topic2554, tanggal 23 Mei 2002. 7. Stewart PA. How to understand acid‐base. Diakses dari http://www. qldanaesthesia.com, 20 Mei 2003 8. Oh MS, Carroll HJ. Regulation of Intracellular and Extracellular Volume. Dalam: Arieff AI, DeFronzo RA. Fluid, electrolyte, and acid‐base disorders, 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1995: 1‐28. 9. Laiken N, Fanestil DD. Body fluids and renal function. Dalam: West JB. Best and taylor’s. Physiological basis of medical practice, 12th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1990: 406‐418. 10. Badr K, Ichikawa L. Physical and biological properties of body fluid and electrolytes. Dalam: Ichikawa L. Pediatric textbook of fluids and electrolytes. Baltimore: Williams & Wilkins, 1990: 3‐12.

11. Pearson GA. Handbook of Paediatric Intensive Care. London: WB Saunders, 2002: 83‐97. 12. Symons. Clinical fluid and electrolyte management Diakses dari www.seattlechildrens.org/health_care_professionals/pdf/clinical_fluid.pdf, tanggal 20 Maret 2006. 13. Carcillo JA, Fields AI; American College of Critical Care Medicine Task Force Committee Members. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002:30;1365‐ 78. 14. Zingarelli B. Shock and reperfusion. Dalam: Nichols DG, penyunting. Roger’s textbook of pediatric intensive care. Edisi ke‐4. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2008. h. 252‐65.