Template Status Pasien.docx

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN 

Nama

:



No. RM

:



Jenis Kelamin

:



Tanggal Lahir

:



Usia

:



Alamat

:



Masuk RS

:

Identitas Pengantar

B.



Nama

:



Status

:



Usia

:



Pekerjaan

:



Alamat

:

ANAMNESIS Alloanamnesis dilakukan terhadap orang tua pasien pada hari _____________ di Bangsal Galilea III Anak, kamar ___ 1.

Keluhan Utama

2.

Riwayat Penyakit Sekarang 

__ Hari SMRS (___________)



__ Hari SMRS (__________)

1

3.

4.



__ Hari SMRS (__________)



HMRS (____________)

Riwayat Penyakit Dahulu 

Riwayat keluhan serupa

:+/-



Riwayat batuk pilek

:+/-



Riwayat Kejang Demam

:+/-



Riwayat asma

:+/-



Riwayat alergi

:+/-



Riwayat Tuberculosis

:+/-



Riwayat trauma

:+/-



Riwayat operasi

:+/-



Riwayat rawat inap

:+/-

Riwayat Penyakit Keluarga 

Riwayat keluhan serupa

:+/-



Riwayat TBC

:+/-



Riwayat asma

:+/-



Riwayat alergi

: (+ / -



Riwayat kejang

:+/-



Riwayat HT dan Stroke

:+/-

2

5.



Riwayat Diabetes Melitus

:+/-



Riwayat Penyakit Ginjal

:+/-



Riwayat Jantung

:+/-

Genogram Silsilah Ayah

Silsilah Ibu

Keterangan :

6.

7.

Riwayat Pengobatan 

Poliklinik (________) :



IGD (________):



Rumah (_____):

Riwayat Sosial Ekonomi Ayah: Ibu:

8.

Lifestyle 

Aktivitias sehari-hari:



Pola makan dan minum:

3

9.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan 

Antenatal Care : o Usia kehamilan

:

o Antenatal Care

:

o Riwayat saat hamil

: muntah berlebih ( ), jatuh ( ),

hipertensi ( ), DM ( ), bengkak ( ) o Vaksin 

: TT ( )

Natal Care : o Penolong kelahiran

:

o Cara melahirkan

:

o Keadaan Bayi

:

o Berat Badan Lahir

:

o Panjang Badan Lahir

:

o Grafik Lubchenko

4



Post Natal Care: o Pasien rutin kontrol dan imunisasi

Kesan : Bayi cukup bulan dan besar masa kehamilan 10. Riwayat Pemberian Nutrisi  Usia 0-6 bulan

:

 Usia 6 bulan – 8 bulan :  Usia 8 bulan – 1 tahun :  Usia 1 tahun – 2 tahun :  Usia 2 tahun – sekarang : 11. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan 

Pertumbuhan o BB Lahir

:

o PB Lahir

:

o BB sekarang

:

5

o TB sekarang

:

o IMT

: (𝑇𝐵)2 =

𝐵𝐵

Rumus Perkiraan Berat Badan Usia 1-6 tahun

= (usia (tahun) x 2) + 8 =



Z-score Tinggi Badan/Usia

Interpretasi :



Z-score Berat Badan / Usia

6

Interpretasi : 

Z-score Berat Badan / Tinggi Badan

Interpretasi : 

Z-score BMI / Usia

7

Interpretasi : 

Tabel Interpretasi kurva pertumbuhan WHO



Perkembangan

8

Umur

Motorik

Motorik

Kasar

Halus

Bahasa

Sosial

12. Riwayat Imunisasi Imunisasi

Usia

C. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan dilakukan di Bangsal Anak Galilea III kamar ____, pada _____ tanggal ______________ 1. Status Generalis 

Keadaan Umum

:



Kesadaran

:



GCS

:



Vital Sign Suhu

:

9

Nadi

:

Respirasi

:



Berat Badan

:



Panjang Badan

:



Status Gizi: 𝐵𝐵

IMT

: (𝑇𝐵)2 =

BB ideal

:

Rumus Waterlow

= 𝐵𝐵 𝑏𝑎𝑘𝑢 𝑢𝑛𝑡𝑢𝑘 𝑇𝐵 𝑎𝑘𝑡𝑢𝑎𝑙 x 100%

𝐵𝐵 𝑎𝑘𝑡𝑢𝑎𝑙

2. Status Lokalis Kepala -

Kepala

:

-

Mata

: sklera ikterik ( / ), konjungtiva anemis ( / ), pupil

isokor, refleks pupil ( / ), mata cekung ( ), edem palpebra ( ) -

Hidung

: nafas cuping hidung ( ), discharge hidung ( ), deviasi

septum ( ), jejas/massa ( ) -

Mulut

: mulut sianosis ( ), mukosa oral kering ( ), lidah kotor

() -

Tenggorok

: hiperemis ( )

-

Telinga

: kelainan anatomi ( ), edema ( ), discharge telinga (

), nyeri tekan ( ) Leher -

KGB : teraba massa ( ), pembesaran limfonodi ( ), nyeri tekan ( )

-

Pembesaran kelenjar tiroid ( )

Thoraks Pulmo -

Inspeksi

: tipe pernapasan abdomino-torakal, dinding dada

simetris, retraksi dinding dada suprasternal ( ) substernal ( ), ketinggalan gerak dinding dada ( ), penggunaan otot bantu napas ( ) -

Palpasi

: nyeri tekan ( ), ketinggalan gerak ( )

-

Perkusi

: sonor kedua lapang paru

-

Auskultasi

: vesikuler ( / ), wheezing ( / ), rhonki basah ( / )

10

Thoraks Cor -

Inspeksi

: iktus cordis tidak/tampak

-

Palpasi

: iktus cordis teraba di SIC 5 linea midklavikula

sinistra -

Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

-

Auskultasi

: bunyi Jantung S1 S2 tunggal, bising ( )

Abdomen -

Inspeksi

: jejas ( ), distensi ( )

-

Auskultasi

: peristaltik ( ) normal ___ kali/menit

-

Perkusi

: timpani, hepatomegali ( ), splenomegali ( )

-

Palpasi

:

abdomen teraba supel,

hepatomegali

(

),

splenomegali ( ), nyeri tekan ( ), turgor dan elastisitas kulit baik Ekstremitas Ekstremitas

Superior

Inferior

Kekuatan Edema Rabaan Capillary refill Motorik Sensorik Refleks

D. RESUME

11

E. DIAGNOSIS BANDING   

F. PLANNING    

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG 

Dilakukan Pemeriksaan Darah pada

Pemeriksaan

Satuan

Parameter

g/dl

10,2 – 15,2

ribu/mmk

5,0– 17,0

Eosinofil

%

1,0-5,0

Basofil

%

0,0-1,0

Segmen Neutrofil

%

32,0 – 52,0

Limfosit

%

29,0-65,0

Monosit

%

2,0-11,0

Hematokrit

%

35,0-49,0

juta/mmk

4,0-5,3

MCV

fl

78,0-94,0

MCH

pg

26,0-32,0

g/dL

32,0-36,0

ribu/mmk

150-450

MPV

fl

7,2-11,1

PDW

fl

9,0-13,0

Hemoglobin Leukosit

Hasil

Hitung Jenis

Eritrosit

MCHC Trombosit

12

H. DIAGNOSIS KERJA 

I.

TATALAKSANA Farmakologi

Non-Farmakologi

J.

EDUKASI

K. PROGNOSIS Quo vitam

:

Quo sanationam

:

Quo funtionam

:

13