Ujian Maria.docx

UJIAN AKHIR “PNEUMONIA” Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Anak RS Bethesda pada Program Pendidikan Dokter Tahap Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana

Disusun Oleh: Maria Anasthasya Tangkilisan (42160059)

Penguji dr. Bambang Hadi Baroto, Sp.A

BAGIAN ILMU ANAK RS BETHESDA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA YOGYAKARTA 2018

1

BAB I KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

B.

1.

Nama

: An. BCD

2.

No. RM

: 00-81-XX-XX

3.

Jenis Kelamin

: Laki-laki

4.

Tanggal Lahir

: 30 September 2017

5.

Usia

: 6 Bulan 8 Hari

6.

Alamat

:Caturtunggal, Depok, Sleman, DIY

7.

Masuk Bangsal

: 12 April 2018

ANAMNESIS Alloanamnesis dilakukan dengan orang tua pasien pada tanggal 16 April 2018 di Bangsal Galilea Anak, Kamar 2A.

1.

Keluhan Utama Sesak Nafas

2.

Riwayat Penyakit Sekarang 

5 SMRS Sabtu (7 April 2018) Pasien baru keluar dari RS dengan diagnosa diare dan dehidrasi ringan-sedang. Pada saat itu pasien sudah batuk, namun tidak berdahak. Demam dikatakan naik turun, jika demam pasien diberi parasetamol drops untuk meredakan demam. Namun demam tetap dirasakan tidak stabil. Disekitar pasien tidak ada yang batuk namun teman sekamar pasien saat itu batuk.



2 SMRS Selasa (10 April 2018) Orang tua pasien mengatakan bahwa keluhan demam (+) masih tidak stabil, lemas (+), nafsu minum susu formula berkurang (+), batuk menjadi berdahak dan pilek (+), muntah (-). Pasien kontrol ke dokter dan dikatakan jika sesak pasien segera dibawa ke IGD.

2

 1 SMRS Kamis (12 April 2018) Pasien sesak nafas dan demam tetap tidak stabil. Malam sebelumnya pasien batuk dan rewel. Ibu pasien mengatakan bahwa malam hari pasien terlihat susah bernafas namun ibu pasien belum yakin jika anaknya sesak nafas. Kemudian pada hari kamis orang tua pasien segera membawa anaknya ke IGD karena pasien nampak kesulitan bernafas.

3.

4.

Riwayat Penyakit Dahulu 

Riwayat asfiksia dan HIE



ISPA dan DCA

Riwayat Penggunaan Obat 

5.

6.

7.

Parasetamol

Riwayat Penyakit Keluarga 

Riwayat kejang demam (-)



Riwayat epilepsi (-)



Riwayat asma (-)



Riwayat hipertensi (-)



Riwayat DM (-)



Riwayat Penyakit Ginjal (-)



Riwayat Penyakit Jantung (-)

Riwayat Alergi 

Tidak ada alergi makanan



Tidak ada alergi obat

Lifestyle Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Di keluarga dan lingkungan tempat tinggal pasien tidak ada yang

3

mengalami keluhan serupa namun teman sekamar pasien ketika masuk rumah sakit mengalami keluihan serupa. Situasi lingkungan tempat tinggal pasien memiliki ventilasi dan penyinaran yang cukup. Sehari-hari pasien merupakan anak yang cukup aktif. Pasien sudah mulai MPASI, ibu pasien baru memberi pisang sebagai MPASI, pasien minum 6-8x sehari tiap minum 150 cc, namun semenjak sakit menjadi 120 cc dan terkadang tidak habis. Riwayat Kehamilan Ibu a. Antenatal care : Ibu kontrol rutin di RS satu bulan sekali. Ibu mendapat suntikan TT 1 kali. Selama hamil ibu mengkonsumsi asam folat dan zat besi. Riwayat hipertensi (-), DM (-), kejang (-). b. Natal care : Bayi lahir normal ditolong oleh dokter di RS Bethesda, presentasi kepala, lahir tidak langsung menangis. Berat lahir 3440 gram. Lahir pada minggu ke 39 c. Post-natal care : Bayi ditimbang rutin di RS dan mendapat imunisasi. Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan baik namun pasien mengalami asfiksia berat ketika lahir sehingga harus dirawat di PICU.

8.

Riwayat Persalinan 

Bayi lahir cukup bulan (aterm), usia kehamilan 9 bulan (39 bulan)



Lahir normal dibantu oleh dokter spesialis kandungan



Berat Badan Lahir: 3440 gram, Panjang Badan : 47 cm



Keadaan segera setelah lahir : gerak kurang aktif, tidak langsung menangis



Jumlah kelahiran 2 kali ini, belum pernah ada riwayat keguguran

Kesan : Neonatal aterm, riwayat persalinan normal dengan keadaan umum jelek (asfiksia berat)

9.

Riwayat Menyusui Usia 0-6 bulan

: ASI dan susu formula saat ini mulai MPASI (pisang)

Kesan: Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan pertama kehidupan 4

10. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Pertumbuhan BB lahir

: 3440 gram

BB sekarang

: 6,7 kg

TB sekarang

: 69 cm

Rumus perkiraan berat badan Usia 3 – 12 bulan

= Usia (bulan) + 9 kg 2 = 6+9/2 = 7.5 kg

Rumus Status Gizi Waterlow BB/TB%

= BB actual x 100% BB Baku Untuk TB actual = 6.7 x 100% = 90 % 7.5

Kesan : status gizi anak baik.

Berat Badan untuk Usia

Kesan: Titik berada di bawah garis 1 menunjukkan berat badan untuk usia normal. 5

Tinggi Badan untuk Usia

Kesan: Titik berada diatas garis median menunjukkan panjang badan untuk usia normal.

Berat Badan untuk tinggi badan

Kesan: Titik berada dibawah garis 1 menunjukkan panjang badan untuk berat badan normal.

6

Perkembangan Bulan

Motorik kasar

3

Motorik halus

Kepala mampu

Memegang

tegak waktu

mainan

Bahasa

Sosial

Tertawa / berteriak

Mampu tersenyum

Meraih mainan

didudukan 4-6

Tengkurap dan

Mampu

Menoleh ke arah

Terlentang sendiri

memegang

suara

benda Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai usia

11. Riwayat Imunisasi Imunasi Dasar : -

BCG diberikan 1 kali (usia 1 bulan)

-

DPT diberikan 3 kali (usia 2,4,6 bulan)

-

Polio diberikan 3 kali (usia 2,4,6 bulan)

-

Campak diberikan 1 kali (Belum diberikan)

-

Hepatitis B diberikan 3 kali (usia 2,4,6 bulan)

Kesan : Imunisasi dasar yang diberikan kurang dapat dinilai kelengkapannya karena ibu pasien tidak membawa KMS saat anamnesis dilakukan.

7

C. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan di Bangsal (16 April 2018) Keadaan Umum : Sedang Kesadaran

: Compos Mentis

Vital Sign  HR

: 124x/mnt,

 Suhu : 38,4o C  RR

: 24x/mnt

1. Status Gizi  Berat Badan

: 6.7 kg

 Tinggi Badan : 69 cm 

Rumus Status Gizi Waterlow



BB/TB%

= BB actual x 100% BB Baku Untuk TB actual = 6.7 x 100% = 90 % 7.5

Kesan : status gizi anak baik (Normoweight). 2.

Status Lokalis 

Kepala Kepala

: Normocephali.

Mata

: Hematoma (-), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (+/+), pupil isokor, refleks cahaya (+/+), mata cekung (-)



Hidung

: Nafas cuping hidung (-), discharge hidung(-)

Mulut

: Mulut sianosis (-), mukosa oral basah

Telinga

: Edema (-), discharge telinga (-), kelainan anatomi (-)

Leher Pembesaran KGB (-), nyeri tekan KGB (-)

8

a.

Thorax 

Pulmo o

Inspeksi

: Tipe pernafasan abdominal/diafragma, dinding dada simetris, ketinggalan gerak(-) retraksi dinding dada (-), penggunaan otot bantu napas (-).

o

Palpasi

: Nyeri tekan (-).

o

Perkusi

: Sonor kedua lapang paru.

o

Auskultasi

: Suara napas vesikuler, rhonki basah kasar (+/+), wheezing (+/+)



Cor o

Inspeksi

: iktus kordis tidak terlihat.

o

Palpasi

: iktus kordis teraba di SIC 4 midklavikula sinistra.

o

Perkusi

: batas jantung dalam batas normal.

o

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II normal, bising jantung (-).

b.

Abdomen 

Inspeksi

: dinding perut rata dengan dinding dada, jejas/massa (-)



Auskultasi : peristaltik (+) normal 8 kali/menit



Perkusi

: timpani



Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), spenomegali (-)

c.

Extremitas Ekstremitas

Superior

Inferior

Kekuatan

5/5

5/5

Edema

-/-

-/-

9

Rabaan

hangat/hangat

hangat/hangat

Capillary refill

< 2 detik

< 2 detik

Pucat

+/+

+/+

Resume Anamnesis & Pemeriksaan : 

Anak laki-laki berusia 6 bulan dibawa oleh orang tuanya ke IGD RS Bethesda dengan keluhan utama sesak nafas. Demam yang tidak stabil disertai batuk , tidak mau makan dan minum, lemas, mual (-), muntah (-) sejak 10 hari yang lalu. Sebelumnya pasien sudah mendapatkan obat paracetamol untuk demam yang tidak stabil. Sebelumnya pasien mondok dengan diagnosa diare cair akut dengan dehidrasi ringan sedang, dan disekitar pasien tidak ada yang batuk namun teman sekamar pasien mengalami keluhan serupa.



Pemeriksaan fisik menunjukkan anak dalam kondisi keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis, tanda vital menunjukkan denyut nadi 124 x/menit, laju napas 24 x/menit dan suhu tubuh 38,4oC, pemeriksaan pada kepala menunjukkan adanya konungtiva anemis, pemeriksaan thorax terdengar suara vesikuler paru, sonor,wheezing(+) ronki (+) dan jantung dalam batas normal, pemeriksaan abdomen nyeri tekan (-), dalam batas normal. Pemeriksaan ekstrimitas terdapat perabaan hangat, edema (-), CRT < 2 detik, akral pucat. Pemeriksaan penunjang , foto thorax tampak Jaringan pulmonal bilateral menunjukkan infiltrate yang menyebar dengan air bronchogram prominen dan corakan vaskuler kasar dan hiperlusensi di kedua pulmo aspek basal

D. DIAGNOSIS BANDING  Demam dan batuk 

Pneumonia



ISPA



Bronkiolitis



Bronkitis

10

D. PLANNING 

Monitoring keadaan umum dan kesadaran pasien



Pemeriksaan darah lengkap



Foto Thorax

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah Telah dilakukan pemeriksaan darah lengkap Kamis, 12 April 2018. Pemeriksaan Darah Lengkap Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit

Hasil

Nilai Normal

(L) 9.4

10,2 – 15.5

9.75

46.9 – 18.0

(L) 29.6

40 – 54

3.92

3.7 – 5,2

537.000

150.000 – 450.000

0,3

0–1

(L) 0,1

2–4

Hitung Jenis Basofil Eosinofil Segmen Neutrofil

39.4

50–70

Limfosit

45.6

18 – 42

Monosit MCV MCH MCHC MPV RDW PDW

14.6 (L)75.5 24 31 10.8 13.8 11.6

1 – 11 76,0 – 92,0 27,0 – 31,0 32,0 – 36,0 7.2 – 11.1 11.5-14.5 9.0 – 13.0

11

RADIOLOGI

Kesan : 

Jaringan pulmonal bilateral menunjukkan infiltrate yang menyebar dengan air bronchogram prominen dan coracan vaskuler kasar



Hiperlusensi di kedua pulmo aspek basal



Bronchopneumonia

G. DIAGNOSIS KERJA Pneumonia dengan anemia

12

Follow Up Harian: 17 April 2018 S

: Demam (-), Batuk masih grok-grok namun sudah tidak sesering kemarin, minum sudah baik.

O

: KU sedang, CM. Suhu: 36.8, wheezing (-/-), ronkhi (-/-), retraksi dinding dada (/-), nafas cuping hidung (-/-), mata pucat (-/-) akral pucat (+/+).

A

: Pneumonia, anemia

P

: BLPL, Evaluasi KU

H. TATALAKSANA RENCANA TERAPI 

Non Farmakoterapi  Pemberian O2  2-4L/Menit  Terapi cairan Kebutuhan cairan, BB: 9,8 (Menggunakan Rumus Holiday Segar) Untuk 10 kg pertama : 100 ml/kgBB  100 x 6.7= 670ml Kebutuhan total cairan adalah 670 ml/hari

Tetes mikro = 1/3x Kebutuhan cairan perhari x factor tetes = 1/3 x 670 x 60 Waktu (jam x menit)

24 x 60 = 9.3 = 9 tpm



Antipiretik (jika demam) Dosis Paracetamol : 10-15 mg/kgBB/x Dosis yang dibutuhkan : 10 x 6.7= 67 mg/x R/ Paracetamol syr 120mg/5ml No. Lag I S .p.r.n 3 d.d cth 1/2 pc



B2 agonist Salbutamol nebulizer  dosis 2,5 mg (nebulizer) R/ Salbutamol nebule 2.5 mg amp no V S. Pro. Nebul 13



Kortikosteroid Beberapa penelitian metaanalisi dan systematic review menemukan bahwa untuk anakanak yang dirawat di rumah sakit dengan CAP, kortikosteroid tambahan dikaitkan dengan LOS rumah sakit yang lebih pendek di antara pasien yang menerima terapi βagonis bersamaan. Dexamethasone 3 x 5 mg IV



Antibiotik Ampicillin 3 x 150 mg IV Gentamisin 1 x 40 mg IV



Preparat besi (sulfat ferrous) Menurut rekomendasi IDAI Pemberian suplemen besi untuk bayi yang lahir cukup bulan diberikan preparat besi sebanyak 2mg/kgbb/hari Kebutuhan: 2x6.7= 13.4 mg/kgbb/hari



Vitamin C  Untuk membantu penyerapan besi Menurut rekomendasi IDAI Pemberian vitamin C 2X50 mg/hari

E. EDUKASI Di Rumah Sakit: 

Menginformasikan mengenai keadaan pasien dari hasil pemeriksaan fisik dan kemungkinan diagnosa pasien, juga meminta persetujuan perlunya dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang dan terapi yang akan dilakukan



Melakukan chest fisioterapi



Mengkonsumsi makanan dan minuman cukup dengan menu bergizi



Mengkonsumsi obat dengan teratur



Menggunakan masker jika sedang batuk 14



Menghindari polusi udara ,perokok, dan paparan debu

Di Rumah: 

Mengkonsumsi obat rawat jalan dengan patuh



Menerangkan pada ibu pasien tanda bahaya.



Menjelaskan bahwa pasien perlu kontrol untuk dievaluasi perkembangan keadaan pasien



Makan makanan bergizi



Menghindari polusi udara, rokok dan paparan debu



Menggunakan masker untuk anggota keluarga yang lain agar tidak terjadi penularan penyakit.

F. PROGNOSIS Quo ad vitam

: dubia et bonam

Quo ad sanam

: dubia et bonam

Quo ad functionam

: dubia et bonam

15