Template Self Assesment (sa).docx

TEMPLATE SELF ASSESMENT (SA) BAB:III KRITERIA EP 3.1.1

1

□ Membuat SK Penanggung jawab manajemen mutu

2

□ Uraian tugas, wewenang,dan tanggung jawab manajemen mutu □ Membuat pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas □ SK tetang kebijakan mutu

3 4

3.1.2

5

□ Membuat komitmen lintas sektor □ Membuat komitmen lintas Program □ Rapat dan pertemuan (UMANG) □ Tanda tangan Komitmen

1

□ Rencana tahunan bekerjasama dengan Tim mutu □ Membuat program kerja □ Membuat instrument penilaian □ UMANG □ Notulen tinjauan manajemen □ SOP tinjuan manjemen □ UMANG □ RTL □ RTL tinjuan manajemen

2 3

4 3.1.3

REGULASI DAN DUKUMEN

1

2

3

□ Pemahaman tugas dan kewajiban untuk meningkatkan mutu dan kinerja □ Membuat indikator □ Membuat notulen Lintas program dan Lintas Sektor □ Membuat Indentifikasi □ Memilih indikator Lintas program dan Lintas Sektor □ Notulen Lokmin □ Notulen MMD □ Notulen SMD

KETERANGAN

3.1.4

1

2

3 4 5

3.1.5

1

2

3

3.16

1 2

3 4 5

□ Bukti pengumpulan data kinerja □ Bukti Analisis □ Bukti Tindak lanjut (lihat 1.3.1) □ Membuat grafik data kinerja □ SK Audit □ Membuat Audit Plan □ KAK Kegiatan Audit □ Bukti pelaksanaan Audit □ RTL □ Membuat laporan audit internal kepada kepala Pukesmas dan penanggung jawab mutu □ Membuat Tindak lanjut dari Audit □ Membuat bukti rujukan Audit internal kedinas kesehatan (jika ada masalah) □ Menbuat Kebijakan Umpan balik dari pengguna (lihat 1.1.1 ep.3) □ Membuat Panduan Umpan balik □ SOP untuk mendapatkan umpan balik dari pengguna □ Membuat dokumentasi pertemuan lintas sektor tentang umpan balik □ Membuat bukti survey dan mekanisme untuk mendapatkan umpan balik □ Membuat pelaksanaan survey umpan balik □ Membuat umpan balik dari forum-forum pemberdayaan masyarakat □ Membuat bukti analisis dan tindak lanjut terhadap umpan balik □ Membuat SK Penetapan Indikator mutu dan Kinerja (lihat 1.3.1) □ Membuat tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk perbaikan (lihat 1.3.1) □ Membuat SOP tindakan Korektif terhadap masalah atau ketidak sesuaian □ Membuat SOP Tindak preventif terhadap masalah yang berpotensi terjadi □ Membuat bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan korektif dan tindakan preventif

3.1.7

1

2

3 4 5 6 7

□ Membuat Rencana kaji banding □ Membuat dokumen pertemuan tentang penyusunan rencana kaji banding yang melibatkan kepala puskesmas dan penanggung jawab □ Membuat Intrumen kaji banding □ Membuat dokumen pertemuan tentang penyusunan instrument kaji banding yang melibatkan kepala puskesmas dan penanggung jawab □ Membuat bukti pelaksanaan kaji banding □ Membuat bukti analisis hasil kaji banding □ Membuat RTL kaji banding □ Membuat bukti pelaksanaan RTL □ Membuat bukti Evaluasi pelaksanaan kaji banding