355419125-self-assesment-hpk.doc

Self Assesment Hak Pasien dan Keluarga RS dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor, TAHUN 2016 NO

ELEMEN PENILAIAN

HPK 1 Hak Pasien dan Keluarga dalam Pelayanan 1 RS memiliki regulasi pelaksanaan HPK mengacu ke UU 44/2009 tentang RS 2 Pimpinan RS memahami HPK 3

RS menghormati HPK informasi apa saja yg boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak lain

4

Staf RS memahami kebijakan, prosedur terkait HPK, pelaksanaan tg jawab dalam melindungi hak pasien

5 Kebijakan dan prosedur HPK dalam Pelayanan RS HPK 1.1 RS Menghormati Nilai Pribadi dan Kepercayaan Pasien 1 Ada proses identifikasi menyangkut agama dan kepercayaan pasien/ klg 2 Staf RS melakukan pelayanan kerohanian sesuai permintaan pasien/ klg HPK 1.1.1 Pelayanan Kerohanian 1 RS mempunyai prosedur bila pasien/ klg memerlukan pelayanan kerohanian 2 RS memiliki bukti pelaksanaan pelayanan kerohanian HPK 1.2 Pemenuhan Kebutuhan Privasi Pasien 1 Staf RS mengidentifikasi kebutuhan privasi pasien Staf RS menghormati privasi pasien saat wawancara klinis, pemeriksaan, 2 prosedur/pengobatan, transportasi HPK 1.3 Perlindungan Barang Milik Pasien 1 RS punya ketentuan tentang tanggung jawab terhadap barang milik pasien 2 Staf RS menginformasikan tanggung jawab RS terhadap barang milik pasien RS melindungi barang milik pasien pada saat pasien tidak mampu bertanggung 3 jawab atas barang miliknya, misalnya pasien tidak sadarkan diri HPK 1.4 Pasien dilindungi dari kekerasan fisik 1 RS memiliki proses untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik 2

3

RS memiliki proses untuk melindungi pasien kelompok risiko: bayi, anak, lansia, dan pasien yang tidak mampu melindungi dirinya sendiri RS memiliki mekanisme pengawasan terhadap pengunjung RS, pengunjung harus memakai identitas dan yang tidak punya identitas diperiksa

4 RS mengawasi lokasi pelayanan yang terpencil/ terisolasi HPK 1.5 Pasien Kelompok Risiko Dilindungi dari Kekerasan Fisik 1 RS mengidentifikasi pasien kelompok yang berisiko 2 RS melindungi klp pasien berisiko: anak, individu yang cacat, lansia dan klp lainnya Pokja HPK_2016

SKOR 10 10

DOKUMEN UU 44/2009 tentang RS Kebijakan ttg HPK

KELENGKAPAN YA TIDAK ˅

IMPLEMENTASI YA TIDAK

EVALUASI

POKJA HPK

˅ TPP, IGD, RAJAL, RANAP

10 10

Sosialisasi HPK

10

Panduan/ SPO/ Formulir permintaan pelayanan kerohanian

10

SK petugas pelayanan kerohanian

10

Panduan/ SPO/ Formulir permintaan pelayanan kerohanian

10 Buku laporan pelayanan kerohanian 10 Kebijakan/ Panduan/ SPO kebutuhan

˅ ˅

RANAP, REHAB, PETUGAS

˅

KEROHANIAN

˅

RANAP, REHAB, PETUGAS

˅

KEROHANIAN

˅

TPP, IGD, RAJAL, RANAP, HD, OK, ICU

˅

IGD, RANAP

˅

IGD, RAJAL, RANAP, SECURITY, HD,OK, ICU

10 Privasi 10 Kebijakan RS tentang upaya perlindungan 10

SASARAN

harta milik pasien

10 10 10 Kebijakan/Panduan/ SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik. 10 10 Daftar Pengunjung RS 10 Panduan/ SPO perlindungan thd 10 kekerasan fisik

˅ ˅

IGD, RAJAL,

RANAP, SECURITY, 1

NO

ELEMEN PENILAIAN

SKOR

DOKUMEN

10 Dokumen: Daftar kelompok pasien yg berisiko

3 Staf RS memahami tanggung jawabnya dalam proses perlindungan

KELENGKAPAN YA TIDAK ˅

SASARAN HD,OK, ICU

IMPLEMENTASI EVALUASI

YA TIDAK

HPK 1.6 Informasi tentang pasien adalah rahasia 1

2

RS menginformasikan ke pasien tentang kerahasiaan informasi dan proses untuk membuka kerahasiaan informasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan RS meminta persetujuan pasien untuk membuka informasi yang bukan merupakan rahasia kedokteran

10 10

Kebijakan perlindungan kerahasiaan

3 RS berupaya menjaga kerahasiaan informasi kesehatan pasien JUMLAH HPK 1 HPK 2 Hak Pasien dan Keluarga dalam Proses Pelayanan 1

2

3

˅

220 10 Kebijakan/ Panduan/ SPO Komunikasi

RS memiliki kebijakan dan prosedur untuk menjamin hak pasien dalam mencari second opinion, kompromi dalam pelayanan baik di dalam maupun luar RS

10

efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarga dalam proses pelayanan Kebijakan/ Panduan/ SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau luar RS Dokumentasi: Bukti pelaksanaan

10

pelatihan; sertifikasi pelatihan staf ttg komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif Kebijakan/ Panduan/ SPO penjelasan hak

10

Pelatihan Staf RS agar mampu mendukung partisipasi pasien keluarga dalam proses pelayanan

RS menginformasikan kapan pasien akan dijelaskan ttg kondisi medis dan diagnosis pasti (AP 4.1 EP2; PPK 2 EP 6)

2

RS menginformasikan kapan pasien akan dijelaskan ttg rencana pelayanan dan pengobatan (AP 4.1 EP3; APK 2 EP 4)

3

RS menginformasikan bagaimana cara memberikan persetujuan pelayanan dan pengobatan serta kapan persetujuan tersebut akan diminta (PPK 2 EP 4)

4

Pasien dan keluarga memahami haknya untuk berpartisipasi dalam keputusan pelayanan (AP 4.1 EP3; PP 7.1 EP5; APK 3 EP 3; PPK 2 EP7)

HPK 2.1.1 Penjelasan Hak Pasien dalam Pelayanan RS menginformasikan siapa yang akan menjelaskan hasil pelayanan dan pengobatan (PP 2.4 EP1) Pasien dan keluarga mengetahui siapa yang menjelaskan ttg hasil pelayanan dan pengobatan yang tidak terduga (PP 4 EP2)

Pokja HPK_2016

10 10

pasien dalam pelayanan Kebijakan/ Panduan/ SPO ttg persetujuan tindakan kedokteran Formulir pemberian edukasi

IGD, RAJAL, RANAP, INFORMASI ˅

IGD, RAJAL, RANAP, HD, ICU

˅

TPP, IGD, RAJAL, RANAP, KJM, HD ˅

˅ ˅

10

Formulir persetujuan/ penolakan

10

tindakan kedokteran Kebijakan/ Panduan/ SPO penjelasan hak

˅

10

TPP, IGD, RAJAL,

˅

˅

pasien dalam pelayanan Materi Penjelasan; Formulir pemberian penjelasan/ edukasi

POKJA HPK

RANAP, RM

RS mendorong keterlibatan pasien dan keluarga dalam proses pelayanan (APK 2 EP4; APK 3.5 EP1; PP 7.1 EP5; PPK 2 EP5; PPK 5 EP2; APK 3 EP3)

1

2

˅

informasi pasien

HPK 2.1 Penjelasan Hak Pasien dalam Pelayanan

1

UU 29/ 2004 tentang praktik kedokteran; UU 36/ 2009 tentang Kesehatan; UU 44/ 2009 tentang RS; PP10/ 1966 ttg wajib simpan rahasia kedokteran

IGD, RAJAL,

RANAP, HD, ICU,

OK

IGD, RAJAL,

˅

RANAP, HD, ICU,

OK

2

NO

ELEMEN PENILAIAN

SKOR

DOKUMEN

KELENGKAPAN YA

TIDAK

SASARAN

YA TIDAK

HPK 2.2 Penjelasan Hak Pasien dalam Pelayanan 1

Pasien dan keluarga mengetahui hak mereka untuk menolak/ tidak melanjutkan pengobatan (APK 3.5 EP2)

10

Kebijakan/ Panduan/ SPO penjelasan hak pasien dalam pelayanan

2

Pasien dan keluarga mengetahui konsekuensi dari keputusan mereka terhadap penolakan pengobatan (APK 3.5 EP2)

10

Formulir penolakan pengobatan

3

Pasien dan keluarga mengetahui tanggung jawab mereka terkait keputusan mereka terhadap penolakan pengobatan

4

Pasien dan keluarga mengetahui tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan

HPK 2.3 Penolakan Pelayanan Resusitasi 1 RS memiliki kebijakan ttg penolakan resusitasi (DNR) 2

10

Kebijakan RS terkait penolakan DNR mempertimbangkan aspek agama, norma dan budaya masyarakat

Pelaksanaan manajemen nyeri disesuaikan dengan kepribadian, budaya dan sosial pasien (PP 7.1)

10

Panduan/ SPO penolakan resusitasi

10

Formulir penolakan resusitasi (DNR)

10

Panduan manajemen nyeri SPO asesmen nyeri; SPO pelayanan kedokteran ttg manajemen nyeri Formulir monitoring nyeri

HPK 2.5 Pelayanan Pasien Tahap Terminal 10

1 RS melakukan pelayanan pemenuhan kebutuhan pasien terminal 2 Staf RS menghargai hak pasien yang sedang menghadapi kematian JUMLAH HPK 2 HPK 3 Manajemen komplain terhadap pelayanan

1

2

RS memberitahukan kepada pasien proses menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan pendapat RS melakukan investigasi terhadap komplain, keluhan, konflik dan perbedaan pendapat

3 4

RS melakukan analisis terhadap komplain, keluhan, konflik dan perbedaan pendapat

Pasien atau keluarga dilibatkan dalam proses penyelesaian komplain, keluhan, konflik dan perbedaan pendapat

5 RS menjamin proses komplain tidak mempengaruhi konsistensi pelayanan JUMLAH HPK 3 HPK 4 Identifikasi Nilai dan Kepercayaan Pasien Pokja HPK_2016

˅

IGD, RAJAL, RANAP, HD, ICU, OK

10

HPK 2.4 Penanganan Nyeri 1 RS memiliki panduan asesmen dan manajemen nyeri (PP 7.1; EP 1) 2

˅

IMPLEMENTASI EVALUASI

10

Panduan/ SPO pelayanan pasien tahap terminal

10

Dokumentasi pelayanan dalam rekam medis

190

˅ ˅ ˅

IGD, RANAP, ICU

IGD, RAJAL, RANAP, HD, ICU, OK

˅ ˅ IGD, RANAP, ICU

˅

10

Panduan/ SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik dan perbedaan pendapat

10

Bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan

10

Bukti analisis dan telaah

10

˅

Laporan penyelesaian komplain, keluhan, konflik dan perbedaan pendapat

˅

˅

TPP, IGD, RAJAL,

RANAP, INFORMASI, SECURITY

˅

HUKORMAS

˅

HUKORMAS

40 3

KELENGKAPAN

NO

ELEMEN PENILAIAN

SKOR

YA

DOKUMEN

1 Staf RS mengidentifikasi nilai dan kepercayaan pasien/ keluarga

10 Kebijakan/ Panduan/ SPO identifikasi 10 nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan 20

2 Staf memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan keluarga JUMLAH HPK 4

˅

TIDAK

SASARAN

IMPLEMENTASI EVALUASI

YA TIDAK IGD, RAJAL, RANAP, HD, ICU

HPK 5 Pemberian Informasi Hak dan Tanggung Jawab Pasien 1 RS memberikan informasi tertulis ttg hak dan tanggung jawab pasien

2 InformasiRS ttg hak dan tanggung jawab pasien dapat diperoleh setiap saat dari staf 3

RS memiliki prosedur pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien JUMLAH HPK 5

10

10

UU 29/ 2004 ttg Praktik Kedokteran; UU 44/ 2009 ttg RS

˅

Kebijakan/ Panduan/ SPO Pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien

˅

Formulir hak dan tanggung jawab pasien

˅

POKJA HPK

TPP, IGD, RAJAL,

RANAP

10 30

HPK 6 Informed Consent

1 RS memiliki kebijakan dan prosedur ttg informed consent

10

10 3 Pasien memberikan informed consent sesuai kebijakan dan prosedur

3

10 Kebijakan/ Panduan/ SPO Pemberian 10 informasi &rencana pengobatan 10

Kebijakan/ Panduan/ SPO Penetapan

˅

Formulir Penetapan DPJP (APK)

POKJA HPK

˅ ˅

IGD, RANAP, ICU,

OK, HD

˅

˅

DPJP

Formulir pemberian informasi

˅

IGD, RAJAL, RANAP, ICU, OK,

˅ ˅

HPK 6.2 Orang lain yang dapat memberikan Informed Consent Pasien 10

Pokja HPK_2016

Daftar tindakan yg memerlukan persetujuan tertulis Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran

RS menyediakan informasi tambahan terkait pelayanan jika pasien atau keluarga memerlukannya

1 RS memiliki prosedur untuk informed consent yang diberikan orang lain

44/ 2009 ttg RS; PMK 290/ 2008 ttg Persetujuan tindakan kedokteran; KKI 2006 ttg Manual persetujuan tindakan kedokteran Kebijakan/ Panduan/ SPO Persetujuan tindakan kedokteran

5

2 Staf yang memberikan informed consent diberikan pelatihan

HPK 6.1 Pemberian Informasi termasuk Rencana Pengobatan 1 Staf RS memberikan informasi pelayanan termasuk rencana pengobatan 2 Pasien mengenal DPJP (APK 2.1; EP 1)

UU 29/ 2004 ttg Praktik Kedokteran; UU

PMK 290/ 2008 ttg Persetujuan tindakan kedokteran; Keputusan Dirjen Yanmed HK.00.06.3.5.1866 ttg Pedoman persetujuan tindakan medik (Informed Consent), 1999

˅

POKJA HPK

4

KELENGKAPAN

NO

ELEMEN PENILAIAN

SKOR

2 Proseduristiadat yang dimaksud poin 1 sesuai dengan undang-undang, budaya dan adat 3

YA

DOKUMEN 10

Kebijakan/ Panduan/ SPO Persetujuan tindakan kedokteran

10

Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran

Orangpasien lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam rekam medis

HPK 6.3 Penjelasan dan Persetujuan Umum (General Consent)

10

Kebijakan/ Panduan/ SPO Penjelasan dan persetujuan umum

1 Pasien dan keluarga diberikan penjelasan general consent

10

Formulir General Consent

2 General consent didokumentasikan dalam rekam medis pasien HPK 6.4 Informed Consent sebelum operasi, anastesi, transfusi darah, dan tindakan atau pengobatan lain yang berisiko Tinggi 10

1 Pelaksanaan informed consent sebelum operasi atau prosedur invasif (PAB 7.1)

2 Pelaksanaan informed consent untuk anastesi (PAB 5.1; EP 1) 3 Pelaksanaan informed consent untuk trnsfusi darah

4

Pelaksanaan informed consent untuk tindakan atau pengobatan yang berisiko tinggi

Identitas petugas yang memberikan penjelasan dalam proses informed consent dicatat dalam rekam medis pasien (HPK 8 EP2)

6

Informed consent yang telah ditanda tangani didokumentasikan dalam rekam medis pasien (HPK 8 EP2)

HPK 6.4.1 Daftar Jenis Pengobatan yang Memerlukan Informed Consent Khusus 1

RS menyusun daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien/ keluarga

2

Daftar tindakan dan pengobatan dibuat atas kerjasama dokter dan profesional lain yang memberi pengobatan dan melakukan tindakan

JUMLAH HPK 6 HPK 7 Akses Penelitian Klinis, Pemeriksaan/ Investigasi atau Clinical Trial RS memberikan informasi kepada pasien/ keluarga yang mau turut dalam penelitian yang relevan dengan kebutuhan pengobatan pasien

2 Pasien diberikan penjelasan ttg manfaat yang diharapkan dalam penelitian 3

˅

SASARAN

IMPLEMENTASI EVALUASI

YA TIDAK IGD, RANAP, ICU,

OK, HD

˅

TPP, IGD, RAJAL

˅

TPP

˅

POKJA HPK

PMK 290/ 2008 ttg Persetujuan tindakan kedokteran; Keputusan Dirjen Yanmed HK.00.06.3.5.1866 ttg Pedoman persetujuan tindakan medik (Informed Consent), 1999

Kebijakan/ Panduan/ SPO Persetujuan tindakan kedokteran

10 10

5

1

10 10

˅

TIDAK

˅

IGD, RANAP, ICU,

OK, HD

Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran

10 ˅

10

Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien/ keluarga

10

Dokumentasi rapat pembahasan daftar tindakan dan pengobatan

185

˅

IGD, RANAP, ICU,

OK, HD

IGD, RANAP, ICU,

OK, HD

10 Kebijakan/ Panduan/ SPO Pemberian 10

informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan

10

pasien

10

Formulir pemberian informasi

˅

Pasien diberikan penjelasan ttg potensi ketidaknyamanan dan risiko dalam penelitian

4 Pasien yang berpartisipasi dalam penelitian diberi penjelasan ttg alternatif lain yang dapat menolong mereka

˅

˅

Pokja HPK_2016

RAJAL, RANAP, DIKLIT

RAJAL, RANAP,

5

KELENGKAPAN

NO 5

ELEMEN PENILAIAN

SKOR

Pasien yang berpartisipasi dalam penelitian diberi penjelasan ttg prosedur yang harus diikuti dalam penelitian

Pasien diberi penjelasan bahwa penolakan untuk berpartisipasi atau mengundurkan 6

diri dari penelitian tidak akan mempengaruhi akses mereka terhadap pelayanan rumah sakit

7

Pengambilan keputusan untuk berpartisipasi/ menolak berpartisipasi dalam penelitian dilakukan setelah pemberian informasi

HPK 7.1 Akses Penelitian Klinik, Pemeriksaan/ Investigasi atau Clinical Trial 1 Pasien/ keluarga diberi penjelasan tentang protokol penelitian 2 3 4

YA

DOKUMEN 10

DIKLIT

˅

IMPLEMENTASI EVALUASI

YA TIDAK

10 10

Pasien/ keluarga diberi penjelasan tentang prosedur RS untuk mendapatkan persetujuan Pasien/ keluarga diberi penjelasan tentang prosedur RS untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan dalam penelitian

10

HPK 8 Informed Consent Penelitian Klinis, Pemeriksaan/ Investigasi atau Clinical Trial Dilakukan Sebelum Pasien Berpartisipasi

SASARAN

10

Pasien/ keluarga diberi penjelasan tentang manfaat dan risiko bagi peserta penelitian

JUMLAH HPK 7

Formulir persetujuan mengikuti penelitian

TIDAK

Kebijakan/ Panduan/ SPO Menyertakan pasien dalam suatu penelitian, Pemeriksaan/ Investigasi atau Clinical

10

Trial

10

Formulir persetujuan/ penolakan

˅

RAJAL, RANAP,

DIKLIT, ˅

110

10 klinis, Pemeriksaan/ Investigasi atau Clinical Trial

Kebijakan/ Panduan/ SPO Keikutsertaan pasien dalam penelitian klinis

˅

2 Keputusan atas persetujuan keikutsertaan dalam penelitian didokumentasikan lengkap dalam rekam medis pasien (HPK 6.4 EP5 dan 6)

5

3

5

Dokumen informasi

5

Formulir persetujuan/ penolakan

˅

10 10

SK Penetapan Komite etik penelitian

˅

10

Kebijakan, pedoman, pengorganisasian dan pedoman pelayanan komite etik

10

penelitian

10

Program kerja komite etik penelitian

RAJAL, RANAP,

Identitas petugas yang memberikan penjelasan dicatat dalam rekam medis pasien

4 Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan disertai tanda tangan JUMLAH HPK 8

HPK 9 Komite Etik Penelitian 1 RS memiliki sebuah komite etik penelitian 2 RS melakukan pengawasan terhadap kegiatan penelitian 3 Kegiatan pengawasan penelitian mencakup penelaahan prosedur 4

Kegiatan pengawasan penelitian mencakup prosedur untuk mempertimbangkan risiko dan manfaat bagi pasien

5

Kegiatan pengawasan penelitian mencakup prosedur untuk menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian

JUMLAH HPK 9 TOTAL SKOR NILAI HPK 1-9

˅

DIKLIT,

25

˅

DIKLIT, ANGGOTA

TIM KOMITE ETIK

PENELITIAN

˅

50 94.57

SKOR NILAI: (0 - 5 - 10) Pokja HPK_2016

6

NO

ELEMEN PENILAIAN

SKOR

DOKUMEN

KELENGKAPAN YA TIDAK

SASARAN

IMPLEMENTASI YA TIDAK

EVALUASI

KRITERIA: 1. Dokumen lengkap + Implementasi (10) 2. Dokumen lengkap + Implementasi Sebagian (5) 3. Dokumentasi ada sebagian + Tidak diimplementasikan (0)

Pokja HPK_2016

7

IDENTIFIKASI PETUGAS PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN PENGGUNAAN FORMULIR HPK RS DR. H. MARZOEKI MAHDI TAHUN 2016 NO NAMA FORMULIR 1 F. Permintaan Pelayanan kerohanian 2 F. Penyimpanan barang milik pasien

PETUGAS TERKAIT Perawat, bidan Perawat, bidan, security

10 F. Pemberian informasi 11 F. Penetapan DPJP

Perawat, dokter, bidan, psikolog, petugas gizi, farmasi, social worker DPJP DPJP DPJP DPJP Petugas informasi, Humas Petugas admission, Perawat, Bidan, dokter Dokter, perawat, bidan DPJP

12 F. Persetujuan umum (general consent)

Petugas admission, Perawat, Bidan, dokter

3 F. Pemberian edukasi 4 F. Persetujuan tindakan kedokteran 5 F. Penolakan tindakan kedokteran 6 F. Penolakan pengobatan 7 F. Penolakan Resusitasi (DNR) 8 F. Pengajuan komplain 9 F. Hak dan tanggung jawab pasien

13 F. Persetujuan mengikuti penelitian

14 F. Penolakan mengikuti penelitian 15 F. Persetujuan pemberian produk darah 16 F. Penolakan pemberian produk darah 17 F. Pemberian informasi penelitian

18 F. pengunduran diri dalam penelitian 19 F. Tindakan anastesi dan sedasi 20 F. Second opinion 21 F. Daftar pengunjung 22 F. Daftar kelompok yg berisiko mengalami kekerasan fisik 23 F. Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis

Dokter, perawat, bidan, petugas gizi, farmasi, psikolog Dokter, perawat, bidan, petugas gizi, farmasi, psikolog Dokter, perawat, bidan Dokter, perawat, bidan Dokter, perawat, bidan, petugas gizi, farmasi, psikolog Dokter, perawat, bidan, petugas gizi, farmasi, psikolog Dokter anastesi DPJP Perawat, bidan, security Perawat, dokter, bidan, security Perawat, dokter, bidan

KET.