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OSTEOPATÍA La osteopatía es una metodología, no una técnica de tratamiento, que se realiza mediante una intervención ante los pacientes, es tanto un proceso de análisis, diagnóstico como terapéutico . Por eso es toda una metodología que se hace con las manos. Basa el tratamiento no en un diagnóstico médico sino en un diagnostico osteopático a partir del cual se construye las técnicas dirigidas a los tejidos concretos. El objetivo es normalizar la función , y por tanto el proceso fisiopatológico. La base de la osteopatía se puede resumir de la siguiente manera: “la integridad estructural y biomecánica es sinónimo de normalidad funcional y eso es salud”. Still (fundador de la osteopatía) hablaba de algunos postulados o leyes en los cuales uno decía que la estructura gobierna a la función , por lo tanto, si hay una estructura alterada y conseguimos actuar sobre la estructura normalizándola, aquellas consecuencias sintomáticas que están produciendo su alteración se van a resolver solas. La acción terapéutica está dirigida a todos los tejidos orgánicos, cualquiera de ellos presenta una serie de propioceptores que se pueden estimular, lo que buscamos es una acción refleja . Están situados en el tejido ligamentario, muscular, nervioso, óseo, en las vísceras. Con el estímulo sobre los tejidos buscamos suscitar la respuesta en el organismo. Generalmente es una respuesta directa, puramente mecánica. Hay una respuesta particular que buscamos y es la refleja que nos da el sistema nervioso, allí está el secreto de la actuación manual sobre las llaves de esos tejidos que son los propioceptores. Hay que hablar tanto de integridad estructural como biomecánica porque muchas veces conseguimos resolver problemas a pesar de una lesión estructural no reductible, puede haber un proceso de alteración morfológica sobre el que no podemos actuar, sin embargo la consecuencia biomecánica que produce sí podemos modificarla y a pesar de la estructura mejorar la función y hacer desaparecer el síntoma.

La estructura gobierna la función. Por ejemplo: si una persona tiene un pectoral hipertónico se va a mantener con rotación interna de hombro y cifosis, luego se va a fibrosar en tejido conectivo sin posibilidades ya de corrección. Hay que mejorar la estructura para mejorar la función. En realidad la estructura y la función tienen interdependencia. Por ej: un oficinista que todo el día está frente a una computadora seguramente por alteración de la función se alterará la estructura.

La lesión osteopática puede tener origen traumático, directo, indirecto, postural, emocional o visceral pero al fin se va a encontrar una lesión biomecánica de fijación. LÍNEAS GENERALES DE TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO  Interrogatorio. Valoración de sintomatología clínica general.  Valoración de pruebas complementarias para hacer un diagnostico diferencial, para conocer si hay contraindicaciones al tratamiento.  Diagnostico propiamente osteopático, neurológico (metámera) y biomecánico, es decir, identificado el tejido en lesión, ponerle nombre y apellido y a partir de ahí construir la técnica a utilizar.  Manipulación.  Reevaluar.  Dejar actuar al cuerpo.  Recomendarle al paciente actividades como caminar, bicicleta, que ayuden a reequilibrar el cuerpo. CONTRAINDICACIONES No existen, porque el tratamiento es muy amplio, hay técnicas que no hacen una solicitación anatómica importante. Puede haber pacientes con un perfil psicológico especial en donde el tratamiento puede hacer una reacción perjudicial. Hay en cambio contraindicaciones relativas, a la manipulación vertebral que son todas aquellas que se realizan sobre tejidos cuya patología de fondo lo fragiliza. Por ejemplo: osteoporosis, espondilitis reumáticas, reumatismos inflamatorios, procesos infecciosos, tumores, patologías vasculares (síndrome o insuficiencia vertebro basilar), etc.

RAQUIS Hay que entender la biomecánica normal para conocer la biomecánica lesional que existe en la alteración, de esa manera vamos a poder razonar cómo hacer la biomecánica de corrección, todas las correcciones que hagamos con las diferentes técnicas tienen que ser razonadas por los profesionales en cómo corregimos esa alteración biomecánica. FUNCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL El raquis es el que nos va a dar el sostén en la estática y en la dinámica, nos da independencia para todos los movimientos de cabeza ubicando los órganos de los sentidos en las distintas direcciones, nos da independencia para mover los MS a través de la cintura escapular y para mover los MI a través de la cintura pelviana.

Estáticas

Dinámicas

- Protección de la medula espinal (canal medular) y de los nervios raquídeos (agujeros de conjunción) de fuerzas y desplazamientos peligrosos producidos por movimientos fisiológicos o traumáticos. - Lograr el equilibrio. - Sostén, soporta el peso del tronco, cabeza y miembros superiores, lo que representa el 60% del peso corporal total, que gravita sobre ella en la posición erecta, por lo cual ese sostén va a estar relacionado directamente con una posibilidad de solidez o resistencia. - Flexibilidad, permite movimientos del tronco en los tres planos del espacio, va a estar relacionada no sólo con los músculos, sino con la altura de los DIV (relación disco-corpórea).

La columna vertebral debe conciliar dos imperativos biomecánicos contradictorios: debe brindar sostén (debe soportar el peso corporal y servir de soporte para la acción de las cadenas cinemáticas superiores e inferiores) y debe proteger a la medula, para lo cual debe ser rígida, pero a la vez debe ser flexible (se debe mover en los tres planos del espacio). El raquis lo logra a través de su configuración por múltiples piezas superpuestas, unidas entre si por ligamentos y músculos, de este modo, consigue la flexibilidad y movimientos de gran amplitud gracias a la suma de los pequeños movimientos (deslizamientos) que se producen en las numerosas articulaciones. Y la rigidez la consigue en una pequeña parte por su estructura intrínseca (superficies articulares y ligamentos), y la mayor parte la logra a través del sistema neuromuscular. De esta forma, puede deformarse aun permaneciendo sólida bajo la influencia de las tensiones musculares. Desde lo cervical a lo lumbar van aumentando de tamaño los cuerpos vertebrales, que tendrán la función de sostén y los arcos posteriores, que van a estar relacionadas con toda la posibilidad móvil de la columna. DIVISIÓN FUNCIONAL DEL RAQUIS Pilar anterior  Sucesión de cuerpos vertebrales  Anexos: LVCA, DIV y LVCP  Desempeña una función estática (soporte de P, amortiguación y transmisión de F) Pilar posterior  Sucesión de pediculos, apóf. articulares, apóf. transversas, laminas y apóf. espinosas (arcos posteriores)  Anexos: cápsula y ligamento interapofisario, lig. amarillo, interespinoso y supraespinoso  Desempeña una función dinámica (guía de los movimientos, protección neural) CURVATURAS En el plano sagital el raquis presenta curvas convexas anteriormente ( lordosis) a nivel cervical y lumbar; y convexas posteriormente (cifosis) a nivel dorsal y sacro. Las curvas dorsal y sacra son estructurales y se deben a la menor altura de los bordes vertebrales anteriores. Las curvas a nivel cervical y lumbar son funcionales, debidas a la forma de cuña de los DI. Por lo tanto, cuando se aplican fuerzas de distracción al raquis completo, hay un mayor aplanamiento de las lordosis que de la cifosis. Con la senilidad, la forma de la curva raquídea tiende a una cifosis general, esto se debe a que la forma de la columna está determinada principalmente por los DI, y en mucha menor medida por los cuerpos vertebrales. Consecuentemente, cuando el DI se va degenerando y reduciendo en espesor, las curvas lordóticas tienden a desaparecer. Las curvaturas cervical, dorsal y lumbar están constituidas por elementos móviles, siendo por lo tanto susceptibles de variación según la actividad del individuo. El recién nacido tiene una cifosis total, a medida que evoluciona sostiene su cabeza y se conforma la lordosis cervical, luego cuando se para se conforma la lordosis lumbar.

En el raquis tenemos tres curvas primarias que se conservan de la cifosis primaria: - Rígidas: occipital y sacra - Semi-rígida: cifosis dorsal. Estas curvas son muy rígidas, no tienen casi movimiento sino posicionamiento, son zonas de protección. Mientras que las que se conforman por necesidad de movimiento son curvas secundarias, son muy móviles: - Cervical - Lumbar Las curvas occipital y sacra tienen un posicionamiento más anterior o posterior pero no una dinámica tan marcada como las móviles, sin embargo la curva dorsal es muy importante porque si no tiene ese pequeño movimiento va a sobreexigir a las curvas secundarias; por eso la mayor parte de las cervicalgias y lumbalgias tienen su origen en una hipomovilidad dorsal. En la antigüedad cuando querían hacer puertas o lugares de paso ponían piedras, los romanos que inventaron la bóveda romana observaron que podían poner piedras superpuestas y para cambiar el sentido requerían una que fuera angular, que tomara otra forma, y la última piedra (la de arriba) era la que sostenía todo el sistema. Si la última piedra no tenia el tamaño justo para calzar, produciría una apertura de la bóveda, si por lo contrario, la piedra se fuera hacia arriba el arco tendería a cerrarse. Podemos unir este concepto a la columna vertebral que es la sumatoria de muchos huesos y que en las curvas, como en las bóvedas, van a haber vértebras claves, en las que tenemos que poner atención sobre todo en la postura. Las vértebras claves son:

C4 (aunque por experiencia parece ser C5) D3 y D6 L3

- Son las vértebras ápex de las curvaturas. - Tienen las carillas paralelas al piso. - Determinan el aumento o la disminución de la curvatura. Las vértebras angulares son:

C0 - C1 C7 - D1 D12 - L1 L5 - S1

- Son las charnelas: son vértebras de transición, determinan el comienzo de una curva. - Determinan el cierre o la apertura de la curvatura. - Tienden a la “fijación”. Tanto las vértebras claves como las angulares son importantes y con una movilidad particular porque tienen que adaptarse al cambio de curva con la que continúa el raquis. En el caso de que una vértebra clave (C4, C5, D3, D6 o L3) se fuera hacia la convexidad, nos vamos a encontrar con una postura alterada (lordosis cervical, cifosis dorsal o lordosis lumbar). Algunos tenemos una cifosis alta con el ápex en D3 y otras una cifosis baja con ápex en D6. La situación inversa es una rectificación, en este caso las vértebras se van hacia la concavidad y nos trae también todas las disfunciones propias. Si hablamos de rectificaciones hablamos de riesgo de protusiones discales. Tenemos que tener en cuenta que difícilmente nos vamos a encontrar con una rectificación cervical y una hiperlordosis lumbar porque el cuerpo tiene que mantener un eje para luchar contra la fuerza de gravedad y reacción del piso de manera conjunta.

PAR CINEMÁTICO Es la unidad mínima del raquis, es decir la menor cantidad de componentes que pueden cumplir todas las funciones antes mencionadas. El segmento intervertebral está formado por dos vértebras, un disco y tres articulaciones que son la intersomática (anfiartrosis) y las dos articulaciones interapofisiarias (artrodias, en lumbares son trocoides). Hay un trípode sobre el que se va a mover una vértebra sobre otra. El trípode vertebral consiste en tres puntos de apoyo, el anterior que cae en el cuerpo vertebral y los posteriores caen en las apófisis articulares, estos puntos no son fijos; siempre tiene que haber un movimiento y un pivot entre los puntos anteriores y posteriores, este es un estado de equilibrio vertebral. La posibilidad de movimiento de estas articulaciones son de deslizamiento, ante hipomovilidad éste es el que está restringido; en alguno de los tres componentes está la alteración, si esa vértebra durante mucho tiempo se apoya más de un lado que otro porque está en flexión, extensión o lateralidad; empiezan a aparecer defensas orgánicas que son los osteofitos como compensación. Las articulaciones interapofisiarias pueden estar fijadas por espasmos musculares. Entre dos vértebras, una se puede deslizar sobre otra desimbricando o deshabitando las carillas articulares en la flexión, en la extensión hay un imbricado de las carillas; en el caso de la inclinación el imbricado es unilateral. EASY FLEXION (MOVIMIENTO FACIL) En equilibrio estático, la vértebra descansa sobre el núcleo. Puede desequilibrarse en todos los sentidos, corrigiéndose estos desequilibrios o controlándose por la tensión tónica. Las carillas articulares no tienen aquí ninguna utilidad, están paralelas, no hay tensión ligamentaria, es una posición articular de reposo relativo. CINEMÁTICA En la FLEXIÓN  La vértebra de arriba se inclina hacia adelante respecto de la subyacente.  El peso corporal se desplaza hacia delante, se toma apoyo en el punto anterior.  Va a tensarse la cápsula de la articulación interapofisaria, el LVCP, los ligamentos amarillos, el interespinoso y el supraespinoso y de los músculos posteriores. No tenemos topes óseos.  Como la vértebra de arriba se inclina hacia delante, comprime las fibras anteriores del anillo, con lo cual aumenta la presión del núcleo pulposo hacia atrás, que generará tensión en las fibras posteriores del anillo.  Las carillas articulares se deslizan, en este caso, hacia arriba, si estamos hablando de las cervicales, se deslizan hacia arriba y adelante. Se desimbrican. En la EXTENSIÓN  La vértebra de arriba se inclina hacia atrás respecto de la subyacente.  El apoyo es posterior, sobre las carillas articulares.  Va a tensarse el LVCA, pero va a haber un choque de las carillas articulares y de las espinosas. La cápsula articular se relaja, porque se están aproximando las carillas.  Como la vértebra se inclina hacia atrás, comprime las fibras posteriores del anillo, con lo cual el núcleo pulposo ejerce una presión hacia delante tensa las fibras anteriores del anillo.  En las carillas articulares hay deslizamiento hacia abajo, hay imbricación de carillas articulares. Algunos autores describen dos tiempos de extensión, en el primero hay una imbricación de carillas y en el segundo la vértebra toma apoyo en la espinosa inferior y permite un deslizamiento o pivot para lograr una mayor extensión. En la INCLINACIÓN  La vértebra se inclina hacia un lado. Se acercan las transversas del mismo lado y viceversa.  Del lado heterolateral se van a tensar los ligamentos amarillos e intertransversos y los músculos intertransversos. Del lado homolateral se van a relajar cápsula y ligamentos.  Del lado donde se inclina hay compresión de las fibras del anillo, aumenta la presión del núcleo pulposo hacia la convexidad, tensando las fibras del anillo de ese lado.  Las carillas articulares se van a deslizar hacia abajo (homolateralmente), y del lado contrario hay deslizamiento hacia arriba, por eso de ese lado va a haber tensión capsular. Hay una imbricación de la carilla del lado de la inclinación y una desimbricación del lado contrario.

En la ROTACIÓN  La cara anterior del cuerpo de la vértebra rota hacia un lado, la espinosa va hacia el lado heterolateral. Se define la rotación según hacia donde mire el cuerpo vertebral. La transversa homolateral se posterioriza, la heterolateral se anterioriza.  Van a tensarse los ligamentos amarillos, intertransversos, la cápsula y los interespinosos, del lado heterolateral predominantemente.  El límite es la tensión del anillo fibroso y las apófisis articulares.  El disco sufre un cizallamiento. Se van a tensar aquellas capas de fibras del anillo fibroso que tienen una orientación en sentido contrario al de la rotación.  Del lado de la rotación, las carillas se acercan, y del lado heterolateral, las carillas se alejan, eso explica por qué hay más tensión del lado heterolateral.

CERVICA L DORSAL LUMBAR TOTAL

FLEXION 40o

EXTENSION 75o

45o 60o 145o

25o 35o 135o

LEYES DE FRAYETTE  Definen los movimientos de un segmento vertebral o un grupo de vértebras en la fisiología articular normal.  Son movimientos automáticos que se dan en todas las AVD. Se dan normalmente sin que signifiquen lesión.  Estos movimientos automáticos se dan de diferentes maneras según se encuentren las vértebras en posición neutral (easy flexión), en flexión o en extensión. PRIMERA LEY DE FRAYETTE (N.S.R.) Cuando una vértebra o grupo vertebral se encuentra en easy flexión, para hacer una rotación hacia un lado, esta vértebra o grupo vertebral realiza primero una inclinación lateral hacia al lado contrario. Se da de esta manera por orientación de las carillas articulares y tensión ligamentaria. Estos movimientos son fisiológicos!!!

La denominación especial: N: NEUTRA S: SIDE BENDING R: ROTACIÓN

NSR denominamos derecha o izquierda según la rotación.

1o tiempo  desde easy flexión  inclinación lateral heterolateral (a la rotación) 2o tiempo  deslizamiento del cuerpo vertebral hacia la convexidad 3o tiempo  se desencadena la rotación hacia el lado deseado

en forma simultánea y automática

Esta ley no se cumple en la columna cervical por la orientación de las superficies articulares. Al encontrarse en un plano oblicuo hacia abajo y atrás, al producirse la inclinación lateral, la carilla del lado homolateral al mismo tiempo que desciende se dirige hacia atrás, y la contralateral, se dirige hacia arriba y adelante; produciéndose un movimiento combinado de inclinación y rotación hacia el mismo lado. SEGUNDA LEY DE FRAYETTE (E/F.R.S.) Cuando una vértebra o grupo vertebral se encuentra en flexión o extensión para realizar una inclinación lateral primero realiza una rotación hacia ese mismo lado.

Esto se denomina: ERS cuando es una extensión con rotación automática e inclinación. FRS es el mismo mecanismo pero con flexión. La denominación derecha o izquierda es igual para la inclinación como para la rotación. Esto ocurre porque, en flexión, el núcleo pulposo se va hacia atrás, si yo me inclino hacia la derecha el núcleo se desplaza hacia la izquierda y la vértebra rota automáticamente hacia la derecha. En la extensión ocurre lo contrario. 1o tiempo  desde flexión o extensión  rotación homolateral 2o tiempo  deslizamiento del cuerpo hacia la convexidad de lo que será la curva 3o tiempo  se desencadena la rotación hacia el lado deseado

en forma simultánea y automática

Tanto los movimientos articulares fisiológicos como la instalación de lesiones responden a las leyes de Fryette.

DISFUNCIÓN SOMÁTICA Las lesiones en osteopatía son llamadas disfunciones somáticas. Disfunción somática es la alteración de la movilidad de cualquier estructura conectiva, que se traduce con una RESTRICCIÓN DEL MOVIMIENTO en uno o varios de los parámetros fisiológicos, hay perdida del juego articular.

Una disfunción articular se caracteriza por no sobrepasar nunca el límite anatómico. HIPOMOVILIDAD = DISFUNCION SOMATICA

FUNCIÓN + ALTERACIÓN = DISFUNCIÓN HIPO  HIPER Lo importante es lo hipo porque siempre va a llevar a una compensación con hiper. DISFUNCION SOMATICA INTERVERTEBRAL

La DSIV implica: - unidad articular - musculatura - ligamentos - fascias - estructuras vasculo-nerviosas - metámera 1) Cuando esta restricción de movilidad (disfunción somática) asienta sobre una vértebra, hablamos de fijación articular vertebral (ERS, FRS, etc), cuyo origen puede ser: un esfuerzo, un movimiento en falso, un movimiento con una fuerza mal calculada, una mala posición, etc. Estamos partiendo de una lesión inicialmente de estructura músculo-esquelética, una LESIÓN BIOMECÁNICA, cuando eso ocurre a nivel vertebral se asocia, cuando la lesión tiene determinado grado de intensidad o de permanencia en el tiempo, una afectación neurológica que asienta sobre el nivel metamérico de la vértebra en fijación. 2) La disfunción somática intervertebral produce REPERCUSIONES REFLEJAS por modificación del arco reflejo. Hay una facilitación medular (un segmento medular facilitado) debido a que hay: - un nivel de hipersensibilidad metamérica: baja el umbral a nivel del asta posterior, por lo cual hay mayor receptividad de aferencias nerviosas cutáneas, articulares, viscerales, etc. Entonces las aferencias que llegan a médula en ese nivel tiene una respuesta mayor que si se tratase un nivel normal (hay mas estímulos motores musculares pertenecientes a esa metámera y mayor respuesta vascular simpática metamérica), es decir que estímulos menores generan una respuesta mayor. - si a esto le sumamos que a nivel de la lesión hay una hiperactividad de los propioceptores capsulo-ligamentarios, musculares, tendinosos, no sólo está el umbral bajo hiperreceptivo sino también mayor nivel de aferencia. Con estas dos variables está asegurada la facilitación medular, entonces tales aferencias dan una respuesta motriz y sensitiva mayor. Todos los elementos que conforman la metámera van a ser hipersensibles. 3) LA HIPOMOVILIDAD ES MANTENIDA POR el espasmo de la musculatura profunda, adherencias capsuloligamentarias, fibrosis ligamentarias, degeneración discal, etc. Cualquiera de ellas es, más que el origen, la consecuencia.

A partir de una lesión inicial puramente mecánica, se produce inmediatamente en la zona una reacción de defensa muscular, un acortamiento de la musculatura profunda y superficial, a partir de ahí hay un aumento aferencial importantísimo de ese nivel muscular que produce un desarreglo del bucle gamma, es decir, es tal el acortamiento que tiene que producir ese músculo para defender ese traumatismo, es tal el nivel reflejo de acción que bloquea al bucle gamma de manera que resulta en una hiperactividad gamma, que mantiene el acortamiento crónico del músculo. La disfunción somática, una vez producido el mecanismo traumático o la necesidad orgánica de llevar a la vértebra a esa posición, queda mantenida por el espasmo de la musculatura transversa espinosa, interespinosos, epiespinosos, intertransversos y rotadores. Se trata de músculos no hechos para el trabajo, actúan como guías del movimiento y control del mismo, son músculos de defensa, de reajuste, está en íntima relación con el equilibrio de tal manera que tiene una capacidad refleja muy alta y esta es la que hace que sean tan patógenos ante estas situaciones. A partir de la hipersensibilidad del miotoma hay un desarreglo de la información a través de las ramas anteriores que corresponda a los plexos o ramas posteriores, el nivel metamérico facilitado actúa sobre el miotoma produciendo un espasmo y se traduce en que el músculo alterado coloca al resto de los músculos de la zona inervada en una situación de desarreglo tónico agonista-antagonista a partir del cual se pueden producir otras consecuencias lesionales biomecánicas en articulaciones a distancia . Por ejemplo un desajuste muscular en el hombro por desarreglo en C5 puede producir un espasmo del deltoides anterior, una hipotonía por inhibición recíproca del deltoides posterior, si eso permanece en el tiempo tenemos un hombro funcionante adaptado, a medida que el cuerpo va perdiendo sus capacidades adaptativas, energía, etc. se fatiga y aparece la disfunción a distancia y el síntoma. En el caso del hombro produce una anteriorización de la cabeza humeral en relación a la glenoides, sigue funcionando pero en condiciones mecánicas diferentes que obliga a poner en marcha estructuras que no deberían entrar en acción. Este es un ejemplo de lesión primaria en cervicales con consecuencias a distancia en hombro. 4) CONSECUENCIAS DEL DSIV:  Restricción de la movilidad local  perdida del deslizamiento  pérdida de la movilidad global.  Espasmo de la musculatura monoarticular  por aumento de la actividad gama (hiperactividad)  provoca disfunción del huso neuromuscular  mantiene acortadas a las fibras extrafusales.  Alteración del equilibrio agonista-antagonista. Hipotonía muscular de los músculos antagonistas de los músculos espasmados.  Adherencias capsulares.  Lesión neurovascular  éstasis vascular local  anoxia tisular  edema  dolor  + restricción de movilidad.  Simpaticotonia local  favorece esclerosis de los distintos tejidos.  repercute en la secreción de glándulas y vísceras.  Alteraciones metaméricas  la afección de la metámera trae aparejada la afectación del: - Dermatoma  dermalgias reflejas por irritación de las ramificaciones cutáneas sensitivas.  celulalgia localizada: se pone en evidencia por la maniobra pinzado-rodado. Comparando a las zonas vecinas simétricas, aparece espeso, grumoso, muy sensible. - Miotoma  hipertonía  hipotonía  debilidad muscular.  espasmos musculares (cordón mialgico a la palpación) isquemia (anoxia tisular) dolores referidos. - Esclerotoma  dolor articular, ligamentos, periostios  por irritación del nervio sinuvertebral de Luschka. - Viscerotoma  disfunción neurovegetativa visceral. - Angiotoma  que puede producir espasmos vasculares, por lo tanto el tejido cuya vascularización depende de la irrigación de ese nivel metamérico estará en isquemia relativa. - Dolores tenoperiosticos: ciertos tendones e inserciones tenoperiosticas, cuya inervación depende de una raíz irritada, pueden también ser sensibles y presentarse como tendinitis. Esta tendinalgia puede ser la sola manifestación clínica de esta irritación radicular, pudiendo ser aliviada, a veces instantáneamente por el solo tratamiento vertebral. Por ejemplo, en el curso de una ciática L5 existe con frecuencia una viva sensibilidad en la inserción del glúteo medio sobre el trocánter. Igualmente una tendinitis del hombro o una epicondilalgia puede reconocer un origen cervical. Hay que pensar en explorar sistemáticamente los signos de sufrimiento del raquis cervical a nivel de las alturas correspondientes a las raíces que inervan el músculo o el tendón considerado: supraepinoso, bíceps, infraepinoso (C5, C6), epicondileos (C6, C7). 5) DOLOR. Podemos encontrar… -

dolor local: por la irritación del nervio sinuvertebral de Luschka. La inervación de los diferentes elementos del segmento móvil esta asegurada por la rama posterior del nervio raquídeo y por el nervio sinuvertebral.

La rama posterior del nervio raquídeo inerva todas las articulaciones interapofisarias (lo que explica su vulnerabilidad en las lesiones artrosicas o traumáticas de estas articulaciones); inerva también todos los músculos paravertebrales, los ligamentos interespinosos y los planos cutáneos del dorso. El nervio sinuvertebral esta conformado por la unión de la rama de división posterior del nervio raquídeo con un ramo comunicante (neurovegetativo); dirigiéndose en forma retrograda, penetra por el mismo agujero de conjunción por donde salio la raíz que le da origen y se distribuye dentro del conducto vertebral. Presenta una distribución puramente segmentaria y se distribuye según un trayecto ascendente al cuerpo vertebral, a las laminas, a las fibras superficiales del anillo fibroso del DIV, al LVCP, tejidos epidurales y a la duramadre. -

dolor irradiado: a partir de una compresión radicular.

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dolor referido: a partir de diferentes tejidos que pertenecen a una misma metámera.

TIPOS DE DISFUNCIÓN Lesiones primarias o no neutras

1.- Unilaterales • La disfunción está producida por un factor exógeno, es decir, una influencia externa al cuerpo. • Tiene una causa traumática. Se produce al realizar un movimiento brusco, sostenido o bajo un stress (el límite macro anatómico no se ha sobrepasado). Por ejemplo pintando el techo durante un largo rato en extensión, inclinación a la derecha y rotación automática, una vértebra queda en ERS derecha. • Es siempre monosegmentaria. Las ERS o FRS se dan exclusivamente en una vértebra. • Los factores espacio y tiempo forman una unidad. La disfunción se produce espacialmente en el momento en el cual se realiza el movimiento. La pérdida de movilidad aparece en el curso del movimiento. • Si la vértebra permanece mucho tiempo en esta situación se producen adherencias en la articulación por la falta de movimiento, cada vez hay más bloqueo. A) En las ERS  Hay una imbricación de carillas por la extensión, acentuada en el lado de la inclinación y de la rotación.  La lesión mecánica de la ERS es la imbricación de carilla homolateral a la rotación. El agujero de conjunción de ese lado se cierra: hay dolor, es el caso típico del lumbago, la anteflexión es casi imposible, la inclinación contralateral un poco. La meta de la manipulación es abrir la carilla imbricada (sobretodo con el componente de rotación, ya que presionamos sobre la apófisis transversa homolatral a la rotación que se encuentra posterior).  Sintomatología del lado de la rotación: triada de disfunción.  A la lesión primaria de ERS la fija el transverso espinoso e intertransverso homolateral por su espasmo.  A la palpación de la ERS derecha encontramos la transversa derecha más posterior, la izquierda más anterior, la carilla derecha imbricada y dolorida, la espinosa está hacia la izquierda y cerca de la espinosa subyacente. B) En las FRS  El mecanismo lesional es un esfuerzo de levantar algo en hiperflexión y lateroflexión de tronco (mecanismo clásico de lumbago).  Las carillas están desimbricadas y el núcleo pulposo se desplazó hacia el lado contrario a la inclinación.  La lesión mecánica de la FRS es la desimbricación de la carilla articular contraria a la rotación. Este es caso de las protrusiones discales. El sujeto que presenta este tipo de lesión tendrá una actitud antalgica en anteflexión; la lordosis será dolorosa. El tratamiento tiende a cerrar la carilla desimbricada (sobretodo con el componente de inclinación).  Sintomatología del lado contrario a la rotación: triada de disfunción.  A la lesión primaria de FRS la fija el núcleo pulposo desplazado hacia la izquierda que abre la carilla articular y el espasmo del intertransverso homolateral. Durante la flexión el disco se desplaza por detrás, la vértebra gira en la concavidad y el nucleo pulposo se mueve hacia la convexidad formada. Hace protrución posterolateralmente, bloquea la carilla articular inferior del lado opuesto a la rotación. Definimos la lesión osteopática en función de los parámetros que están libres: en una lesión de FRS derecha, la flexión la rotación izquierda y la inclinación izquierda están libres. Los movimientos limitados y dolorosos serán la extensión, inclinación y rotación hacia la derecha, ya que estos movimientos corresponden a la puesta en tensión del músculo en espasmo que rechaza estirarse.

2.- Bilaterales • Lesiones de 3 o mas vértebras. • No hay rotación.

A) En extensión  Lesión en anterioridad  imbricación bilateral.  Frecuentemente en  D2-D5  por tracción de fascias pericárdicas.  D12-L1  por tracción del diafragma. B) En flexión  Lesión en posterioridad  desimbricación bilateral. Adaptaciones (en NSR)  Cuando tengo una lesión no neutra, por ejemplo una ERS derecha, voy a tener una adaptación de un grupo de vértebras por encima o por debajo de la lesión y lo hacen en NSR.  Esta adaptación se da inmediatamente a la instalación de la lesión primaria .  Si yo tengo una ERS derecha la adaptación se logra con una NSR izquierda, es decir con una rotación contraria.  Esta adaptación desaparece si corregimos la ERS. Ciertamente, una compensación es móvil a todos los niveles, pero mantiene una preferencia en una dirección determinada, lo cual puede ser el punto de partida de una nueva disfunción, precisamente de una disfunción secundaria (si se prolonga durante un largo tiempo, causante endógeno de la disfunción secundaria). Lesiones secundarias, neutras o compensación  Si la adaptación queda instalada durante mayor tiempo se convierte en una compensación porque esa misma adaptación estaba libre, las vértebras no tenían lesión pero se empiezan a fijar, se espasman determinados músculos que van a mantener esa zona.  Dado que en la compensación participan varias articulaciones, la disfunción secundaria afecta a varios segmentos.  En la compensación la corrección debe hacerse sobre las vértebras en ERS y sobre la vértebra ápex de la curva compensatoria también.  La fijación de una NSR está dada por el espasmo del transverso espinoso del lado de la rotación y el intertransverso del lado de la inclinación. A la evaluación palpamos posterioridades, si encuentro una muy saliente de un lado y por encima varias posterioridades del lado contrario concluyo que es una FRS o ERS de un lado con compensación en NSR por encima. Las vértebras que suelen tener la lesión primaria son las más móviles (las cervicales y las lumbares), las dorsales se van a adaptar en NSR. Si tengo una ERS y compensa hacia arriba, el ápex de la curva compensatoria va a estar en una vértebra más móvil como por ejemplo D6.  Las lesiones en extensión por lo general compensan hacia arriba.  Las lesiones en flexión compensan hacia abajo. Con respecto a las escoliosis idiopáticas están discutiendo porque se cree que en escoliosis muy severas, desde nacimiento por mala posición fetal o algún mal movimiento de nacido alguna vértebra en E o F compense con una NSR y surja una escoliosis porque no se trabajó a tiempo desde bebé. Se cree que la escoliosis surge de una compensación en NSR. Muchos osteópatas dicen que si se tratara la escoliosis de un niño antes de finalizada la osificación modificando la lesión primaria, se podría modificar la escoliosis. La lesión primaria podría ser el sacro, y va a haber toda una adaptación hacia arriba. Cuando ya está establecida el kinesiólogo sólo puede darle confort y movilidad a esa columna. Mediante la compensación, el cuerpo intenta adaptarse para recuperar las relaciones óptimas. El punto inicial para la compensación lo constituye la disfunción primaria, que se equilibra con una mayor movilidad localizada. En un primer momento hablamos de adaptación, cuando esta se mantiene en el tiempo se producen cambios en las estructuras. Al contrario de lo que ocurre con la “instantánea” de la disfunción primaria, la compensación es un proceso de adaptación continuado que dura un determinado espacio de tiempo. Afecta primero a las articulaciones y después al tejido (relación músculo - tejido conjuntivo).

La compensación está sujeta a las siguientes leyes: • La ley del equilibrio: se refiere a la orientación espacial de la línea de ojos y oído interno. La compensación exige al cuerpo mantener la horizontalidad de la mirada, la posición normal de los conductos semicirculares, etc. Ejemplo: asimetría fascial por acortamiento de ECOM. • La ley de la economía: se refiere a los niveles de energía del cuerpo. Toda forma de compensación conlleva un aumento del consumo de energía. La ley exige que se realice una compensación con el mínimo gasto de energía posible. El tejido muscular consume más energía que el conectivo por ello se reemplaza. Los tejidos se adaptan al nivel de consumo de energía más bajo. La relación entre el tejido conjuntivo y el muscular se inclina a favor del tejido conjuntivo. La composición de éste disminuye en permeabilidad y aumenta en viscosidad (en

los tejidos se forma mayor cantidad de tejido conjuntivo, se reduce la concentración de la matriz y aumenta el número de fibras de colágeno, se produce cartílago con numerosas células, con el tiempo se depositan fosfatos de calcio y finalmente se forma tejido óseo). Ejemplo: calcificación del tendón del músculo supraespinoso. • La ley de la comodidad: se refiere a que las adaptaciones deben darse por debajo del umbral del dolor. El paciente tiende a compensar de manera que no le duela. » Una compensación intenta equilibrar la pérdida primaria de movilidad y recupera en cierta medida la función normal, teniendo en cuenta las prioridades. » El cuerpo no es una suma de partes, es un conjunto o unidad unidos por el sistema de fascias (tejido conectivo). Las fascias son responsable de la INTEGRIDAD corporal y la INTERRELACIÓN. » No nos podemos olvidar que la tracción de un lado influye siempre en el otro, por eso cuando trabajamos cervicales el paciente puede referir que lo siente en la parte baja. » Las fascias son tejido conectivo y están en todo el cuerpo y llevan diferentes componentes propioceptivos que permiten la coordinación. El concepto es la unidad mio-fascial. » Nunca hay acción muscular aislada, entonces tampoco hay lesión muscular aislada.

LESIÓN PRIMARIA

COMPENSACIÓN

LESIÓN SECUNDARIA

» Siempre debe buscarse la lesión primaria, porque la secundaria da el síntoma pero no es la que lo genera.

EVALUACION EXHAUSTIVA

LESIÓN PRIMARIA

TRATAMIENTO INTEGRAL

» Un tratamiento correcto debe ser certero, preciso, efectivo. Debe ser integral, no sólo sintomático.

En la evaluación  acercarse al síntoma En el tratamiento  alejarse al dolor

EVALUACION GENERAL DE LA COLUMNA VERTEBRAL PARTE SUBJETIVA 1.- ESTADO ACTUAL  DOLOR - Localización, calidad, producción, intensidad, duración, circunstancia, etc. - Qué movimientos le duele o le cuesta más (por ejemplo: si le duele ponerse derecho, inclinarse y rotar hacia la derecha, puedo ir pensando en una FRS izquierda). Tipos: a) Óseo: mayor intensidad, punzante, constante (no cede con el reposo). b) DIV: aumenta su intensidad con la descarga de peso y maniobra de Valsalva; y por la mañana, porque el disco esta mas hidratado (un solo tipo de hernia discal duele más al acostarse, la intraforaminal). c) Articular: aumenta su intensidad con el movimiento de la articulación. d) Ligamentario: quemante, local y referido, puntual a la palpación, aumenta su intensidad al final del ROM. e) Muscular: aumenta su intensidad cuando realiza la acción muscular y cuando se elonga el músculo. Dolor isquémico que aumenta con la contracción isométrica. f) Nervioso: irradiado al comprimir o al alongar el nervio. g) Vascular: claudicante; asociado a alteraciones de la temperatura, color y pulsos. h) Visceral: referido, relacionado con el ciclo horario de la víscera (por ejemplo: dolor hepático  dolor nocturno). 2.- HISTORIA PREVIA  ANTECEDENTES

-

Dolorosos, de tratamiento, de resultados, quirúrgicos, embarazos, ciclos menstruales, traumatismos, fracturas, esguinces, luxaciones, enfermedades hereditarias, etc.

3.- ASPECTO SOCIAL - Ocupación, deportes, hobbies, psicología, ambiente familiar, etc. PARTE OBJETIVA 1.- INSPECCION  ESTATICA -

Postura, aspecto general, piel, asimetrías, reparos óseos, presencia de ortesis, prótesis o ayuda marcha, etc.

 DINAMICA -

Flexión  observar aparición de ZONAS PLANAS  HIPOMOVILIDAD (en extensión) Extensión  observar aparición de ZONAS PLANAS  HIPOMOVILIDAD (en flexión) Inclinación  observar aparición de ZONAS DE QUIEBRE  HIPERMOVILIDAD (adaptación)

2.- PALPACION  Paciente en decúbito ventral con los pies fuera del plano y los MS a los costados.  Se palpan las apófisis articulares a un través de dedo, y las transversas a dos traveces de dedo, con los dedos índice y medio a la misma altura, es decir que el medio se flexiona un poco. Se buscan posterioridades, de encontrarlas son dolorosas. Recordar la oblicuidad de las apófisis espinosas dorsales: - En D1 la espinosa se encuentra a la misma altura que las transversas - En D2 y D3 medio espacio por debajo - En D4 y D5 un espacio - En D6 a D8 dos espacios - En D9 a D12 un espacio  Omoplato: - Angulo: espinosa D2 - Espina: espinosa D3 - Vértice: espinosa D7  Crestas iliacas entre la 4o y 5o lumbar en la mujer y entre la 3o y 4o en el hombre.  Test para diferenciar L5 de la base del sacro: se pinza la apófisis espinosa de L5 con una mano y con la otra se moviliza el sacro; debemos percibir independencia en ambas manos.  En el caso de la FRS la posterioridad está del lado contrario a la lesión (a la desimbricación) y en una ERS está del mismo lado de la lesión (de la imbricación).  Si encontré la posterioridad debo diferenciar si está en flexión o extensión (con el test de Mitchell). 3.- TRIADA DE DISFUNCIÓN INTERVERTEBRAL »

Para determinar la existencia de una DSIV deberá estar presente la triada de disfunción, que se traduce por un dermatoma, un miotoma y un esclerotoma positivo correspondiente al nivel lesional (cuando hay dos (+) se considera (+) toda la evacuación). La búsqueda se realiza por maniobras palpatorias especificas.

 DERMATOMA: para la evaluación del dermatoma hacemos la maniobra de pinzado-rodado, tomando un pliegue de piel entre el pulgar e índice y se lo hace rodar. El objetivo es poner en evidencia una zona de dermalgia refleja que esté en relación con la irritación de las ramificaciones cutáneas sensitivas de los nervios raquídeos. Se traduce por dolor y piel espesada (tejidos densos e infiltrados). Cuando hay una alteración vamos a sentir una restricción en el pasaje y el paciente manifiesta molestia, se hace en forma comparativa. También hay alteraciones en la temperatura y en el color por la vasoconstricción.  ESCLEROTOMA: palpar el esclerotoma que corresponde a la vértebra en disfunción, se hace presión-fricción sobre las apófisis espinosas, articulares y ligamentos. En un tejido alterado se produce dolor. El dolor traduce la facilitación medular y esta en relación con la irritación del nervio sinuvertebral de Luschka que es el responsable de la inervación del periostio del arco posterior y del ligamento interespinoso.  MIOTOMA: para evaluar el músculo inervado por ese nivel metamérico se realiza el testing muscular, que determinará una debilidad muscular como así también la palpación del músculo correspondiente al nivel metamérico para poner en evidencia una hipotonía, hipertonía o espasmo muscular que se traduce por una sensación de cordón doloroso que presenta a menudo un punto trigger y suele ser responsable de dolores referidos. Para evaluar la

debilidad muscular fijo bien al paciente y le pido una contracción isométrica sostenida en la posición media del rango de movimiento. Cuando está alterado el músculo está alterada la oxigenación del mismo y al pedirle la contracción isométrica no la soporta durante mucho tiempo. Se debe comparar con el lado sano. Otra de las cosas posibles de evaluar en el caso de ciertas raíces, es la respuesta refleja. Por ejemplo para L3 puedo tomar el reflejo cuadricipital. Por último cabe diferenciar si es una lesión en ERS o FRS con el test de MITCHEL. 4.- FUNCIONABILIDAD -

Sedestación, bipedestación y decúbitos, movilidad activa, pasiva, contra resistencia, tracción, compresión, deslizamiento, reflejos.

5.- TEST a) DIAGRAMA EN ESTRELLA » »

Para evaluar la movilidad. Para evaluar el dolor a la movilidad.

 Le pedimos al paciente el movimiento.  Observamos… - Dolor  lo marcamos con una o dos - ROM limitado  flecha mas corta



b) QUICK SCANNING  Paciente en bipedestación o sentado.  Kinesiólogo por el costado.  Fijar con un MS hombros por delante.  Con la otra mano empuñada, presiono la columna vertebral segmento por segmento dorso-lumbar. En cervical, la toma es en forma de pico de pato.  Observamos como es la respuesta de devolución del tejido. - Cuando esta rígido  no vuelve bien. c) TEST DE MITCHEL »

Se emplea para diferenciar entre una FRS o ERS.

Toda vértebra en lesión se esconde en el mismo parámetro de su lesión, y se hace más evidente en el movimiento contrario. Por ejemplo si una vértebra esta en FRS cuando haga flexión va a desaparecer la posterioridad y cuando haga extensión la posterioridad se va a hacer más marcada.  Paciente en decúbito dorsal (para cervicales).  El kinesiólogo en la cabecera de la camilla ubica la posterioridad y mantiene la palpación.  Realizar una extensión de cabeza y raquis cervical (deslizando la cabeza en la camilla).  Realizar una flexión de cabeza y raquis cervical (deslizando la cabeza en la camilla).    

Paciente sentado (para dorsales altas, de D1 a D6). El kinesiólogo ubica posterioridad y mantiene la palpación. Realiza una extensión de cabeza, raquis cervical y dorsal. Realiza una flexión de tronco.

   

Paciente en decúbito ventral (para dorsales bajas, de D6 a D12, y lumbares). El kinesiólogo ubica posterioridad y mantiene la palpación. Para extender se pide que apoye sus codos y antebrazos y las manos debajo del mentón (posición de esfinge). Para lograr la flexión le pido que lleve la cola a los pies (se hace un ovillo) y la cabeza hacia la camilla.

Si no se percibe cambios en la posterioridad se puede probar haciendo presiones en la misma para ver donde se mueve mas fácilmente, si en la flexión (en caso de FRS) o en la extensión (en caso de ERS). Si en ambos movimientos desaparece  es una adaptación Si en un movimiento se hace mas evidente y en el contrario desaparece  es una lesión (primaria o compensación). d) PARA DIFERENCIAR ENTRE SÍNDROME VÉRTEBRO-BASILAR U OÍDO MEDIO (VESTIBULAR)

»

Paciente de pie, se le pide que rote la cabeza lo máximo que pueda, si tiene mareos puede ser por problemas de oído medio o de la arteria basilar.

 Para diferenciarlo le sujeto la cabeza de los costados y que gire el tronco. - Si siente mareos  el problema es de la arteria basilar. - Si no  problema de oído interno. e) TEST DE KLEIN  Paciente en DD con cabeza fuera del plano, sostenida por el kinesiólogo.  Le hago inclinación de cabeza y EXT, le pido que me mire. - Si aparece mareo, nistagmus, nauseas o vértigo  hay alteración de la arteria vertebral. f) JACKSON » » »

Es el primer test que se realiza cuando viene un paciente con cervicobraquialgia o en algún proceso que implique el MS, debido a que va a determinar si hay compresión en el agujero de conjunción y si existe una discopatía peligrosa de movilizar. En caso de discopatías cuando está acostado no tiene dolor, pero al incorporarse, el dolor comienza. Esto se debe a que, cuando se incorpora, comienza a actuar la gravedad; si a la gravedad se le suma una compresión (propia de la prueba) y allí aumenta el dolor y la irradiación, quiere decir, que hay un problema de disco. Puede reproducir con bastante fidelidad el dolor reflejado hacia el miembro superior desde la columna cervical, y al hacerlo, ayuda a localizar el nivel neurológico de cualquier alteración patológica existente.

 Paciente sentado.  El kinesiólogo realiza una compresión en el vertex durante unos segundos, para ver si se dispara la sintomatología. Lo importante es que la cabeza no se encuentre ni en flexión, ni en extensión, ni en rotación. Los codos del kinesiólogo se encuentran por delante de los hombros del paciente para darle estabilidad a la maniobra.  El test de Jackson se puede realizar inclinando la cabeza hacia un lado y hacia el otro. La inclinación de la cabeza va a depender del nivel vertebral que se quiere evaluar. A mayor flexión lateral, más bajo es el nivel que se evalúa. - Si el síntoma se agudiza cuando la cabeza se inclina al lado contrario y se comprime, es posible que sea por una protrusión discal o por una FRS. - Si en cambio, si el síntoma se agudiza cuando la cabeza está inclinada hacia el mismo lado y se comprime, es posible que sea por una extrusión discal, por una osteofitosis o por una ERS. Cuando hay un Jackson positivo, están contraindicadas las maniobras de rotación hacia ese lado. Ya que al rotar, los osteofitos puede provocar alguna alteración en el nervio periférico y si hay una protrusión, lo mismo. Por eso, las movilizaciones van a ser de lateralidad, aprovechando que la columna cervical tiene las articulaciones uncovertebrales. g) PRUEBA DE DISTRACCIÓN »

Esta prueba alivia el dolor causado por estrechamiento de los agujeros de conjunción, también alivia el dolor de las cápsulas articulares que rodean las carillas articulares, también alivia el espasmo muscular.

 Paciente sentado.  El kinesiólogo, por detrás, con ambas manos en las mastoides, realiza una tracción. h) TEST DEL CUADRANTE CERVICAL SUPERIOR (ATLAS Y AXIS)  El paciente sentado.  El kinesiólogo, por detrás, con una mano en el mentón y la otra en la región fronto-parietal.  Palpar la apófisis espinosa de C3. 1o  Flexionar cervical inferior (para anularlo, ya que dejo desimbricadas las carillas durante la maniobra). 2o  Extender cervical superior (saco el mentón), hasta que percibo que se mueve C3. 3o  Rotar hacia el lado a evaluar (primero roto porque es el componente mas importante del RCS). 4o  Inclinar hacia el lado a evaluar. i) TEST DEL CUADRANTE CERVICAL INFERIOR (C3 A C7)   1o 2o

El paciente sentado. El kinesiólogo, por delante, con una mano en la charnela cervico-dorsal y la otra en la mandíbula.  Flexionar cervical superior (retromenton, para anularlo, ya que desimbrico las carillas durante la maniobra).  Extender cervical inferior.

3o  Inclinar hacia el lado a evaluar (primero inclino porque es el componente mas importante del RCI). 4o  Rotar hacia el lado a evaluar. j) TEST DEL CUADRANTE LUMBAR INFERIOR  El paciente en bipedestación, realiza inclinación hacia un lado, rotación homolateral y extensión.  El kinesiólogo realiza una compresión axial. - Es positiva cuando aparece dolor sacroiliaco. k) LASEGUE  Paciente en decúbito dorsal.  El kinesiólogo eleva el MI. - Si aparece dolor irradiado en cara posterior de muslo  ciatalgia.

BRAGARD  El kinesiólogo eleva el MI con extensión del dedo gordo. ELI (LASEGUE INVERTIDO)  Paciente en decúbito ventral.  El kinesiólogo eleva el MI con flexión de rodilla. - Si aparece dolor irradiado en cara posterior de muslo  cruralgia. 6.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS - Rx, RMN, US, TC TRATAMIENTO INTEGRAL  OBJETIVOS  Reestablecer el equilibrio funcional general  Normalizar las estructuras » » » » » » »

Liberar articulaciones Fortalecimiento muscular Disminuir el espasmo muscular Flexibilidad capsulo-ligamentaria Fisioterapia antiinflamatoria Concientización global Protección zonas de hipermovilidad

¿Por qué se produce el espasmo muscular? Hay dos tipos de motoneuronas, fásicas y tónicas. Las gamma mantienen el tono. Cuando hay una vértebra en disfunción, ERS o FRS, en la misma se insertan músculos y los mismos no van a trabajar bien porque sus puntos de inserción están o muy cerca o demasiado alejados, la vértebra rotada a su vez hizo que a nivel central llegue información de que algo está funcionando mal y se produce una hiper-excitación gamma y el músculo no logra la relajación y entra en espasmo. Si no soluciono el desbalance vertebral es inútil tratar la musculatura. Hay técnicas musculares como la energía muscular o punto gatillo que hacen que el músculo se relaje un poco y permita que con una mínima manipulación se corrija la disfunción vertebral. El espasmo se puede dar como consecuencia de la alteración vertebral o viceversa (según la corriente).

Las técnicas se pueden dividir en: 1) FUNCIONALES: son aquellas en las que vamos a ir hacia la función de ese segmento (función o estructura). Por ejemplo el acercar los puntos de inserción de un músculo acortado o en el caso de una ERS, llevar a la vértebra hacia la extensión, rotación e inclinación al mismo lado. - Punto gatillo 2) ESTRUCTURALES: son las que van en contra de la barrera, van hacia la corrección en forma directa. Si tengo un acortamiento de bíceps, busco su elongación; en el caso que tenga una ERS derecha, voy a buscar una FRS izquierda. - Maitland - Maigne

3) MIXTAS - Energía muscular  Maniobra kinesica: toda acción manual que se ejecute con objetivo de evacuación o terapéutico.  Movilización: oscilación de pequeña o gran amplitud; se realiza por etapas, progresiva y suavemente; dentro del rango articular, no supera el rango funcional; actúa sobre 1 o varios segmentos articulares.  Manipulación: oscilación de pequeña amplitud y alta velocidad, potencia controlada y dirección especifica; supera el límite funcional, pero no el anatómico; actúa sobre 1 o varios segmentos articulares.

TÉCNICA DE PUNTOS GATILLO Ó DEL DR. JONES Objetivo de la técnica: »

Busca la liberación espontánea de una disfunción somática mediante el posicionamiento. Para cada disfunción músculo-esquelética hay un punto doloroso o gatillo que puede borrarse por una determinada posición.

Fisiológicamente la técnica busca disminuir el reflejo miotático, bajar los influjos de la motoneurona gamma para producir un silencio en el arco reflejo y de esa manera tratar de devolver al músculo su longitud normal. Fisiológicamente el acercamiento de los puntos de inserción de un músculo, disminuye la diferencia entre las fibras intrafusales y extrafusales, permitiendo al sistema neuromuscular disminuir la actividad gama. De esta manera el músculo logra volver a su longitud normal, se necesitan para esto mantener la posición durante 90 segundos. Es una técnica funcional porque va en favor de la restricción del movimiento. Es una técnica totalmente pasiva. Es una técnica para trabajar tejido muscular.

Se caracteriza por las siguientes particularidades:  Dado el carácter neurofisiológico puede ser aplicada en un amplio espectro de trastornos propios del sistema musculosquelético. Da solución a un gran número de lesiones, sobre todo neuromusculares y articulares.  Es poco agresiva, al ser pasiva se busca ir hacia el no-dolor apagando la zona.  El procedimiento es relativamente sencillo; no se requieren instrumentos especiales y, en consecuencia, es totalmente independiente de las circunstancias externas.  Mediante la relación entre el punto sensible y la “disfunción” permite comprobar el resultado inmediatamente.  Esta técnica tiene una parte evaluativa-diagnóstica donde encontramos por palpación el punto doloroso o gatillo, luego se hace la maniobra y por último se vuelve a la posición normal para testear nuevamente la zona dolorosa, entonces me permite evaluar antes y después de la maniobra. El punto gatillo es una región muscular, más grande o más chica, que palpándola despierta dolor y se percibe a la palpación como una zona de mayor densidad y mayor resistencia. Algunos autores dicen que es el punto a partir del cual a la palpación el dolor se dispara, se irradia.

El punto gatillo en el seno del músculo se debe:  A la perturturbación de los NM sobre varios grupos de fibras musculares, a consecuencia de las lesiones vertebrales.  A la facilitación nerviosa a nivel medular. Estos PG mantienen un arco reflejo patológico que mantiene la disfunción somática: son la causa y la consecuencia de las lesiones vertebrales.  Estos PG o trigger point (TP) en el seno de los diferentes músculos serán responsables de dolores tipo isquémico: por regla general, este dolor será reproducido por la función muscular intensa (la función tónica en particular): fatiga muscular. Estos TP son dolorosos solo en la palpación profunda. La importancia de este punto es que luego de una lesión primaria y sucesivas adaptaciones bien compensadas, el punto es la única ventana para comenzar el tratamiento, es lo único que me informa sobre la disfunción. CAMPOS DE APLICACIÓN E INDICACIONES La técnica puede ser aplicada tanto para las disfunciones articulares como neuromusculares, que concuerdan con la definición de “disfunción somática”. La disfunción se manifiesta en un trastorno cualitativo o cuantitativo de la movilidad de cualquier estructura conectiva. El trastorno de la movilidad (disfunción) influye, a su vez, a diferentes niveles. Una disfunción articular primaria me va a ocasionar un proceso donde haya un músculo en espasmo que va alterar el circuito alfa-gamma con modificación del tono y una contractura. Un ejemplo de lesión articular primaria es el caso del pintor en ERS, o bien un jugador que le pega una patada al piso, entonces la articulación del tobillo pierde sus funciones normales. La disfunción articular primaria no supera los límites anatómicos pero sí los fisiológicos, conserva algunos movimientos pero otros están limitados, en el caso del pintor en

ERS, mantiene su extensión pero no puede realizar la flexión. Es por factores exógenos, monosegmentaria y es instantánea a diferencia de la adaptación donde se realizan lesiones articulares secundarias que se comportan como las primarias pero toma más segmentos. Las compensaciones implican una alteración tisular y siguen 3 leyes: del equilibrio, de la comodidad y de la economía. En todas estas lesiones y adaptaciones intervienen todos los receptores y con la técnica trabajamos sobre ellos, pero fundamentalmente apunta al huso neuromuscular. FUNDAMENTOS NEUROFISIOLÓGICOS Desde el punto de vista ontogenético, los husos neuromusculares son células estriadas primitivas, que al principio de su desarrollo se especializan en la elaboración de la información y no en el mecanismo de contracción bien desarrollado que tienen normalmente las células musculares estriadas. El huso muscular tiene una disposición paralela con respecto a las fibras musculares y por ello responde a los estiramientos. Está formado por fibras musculares intrafusales de cadena y de saco.

Fibras en cadena • Presentan filamentos de actina y miosina en los extremos polares, mientras que en el ecuador los núcleos celulares están ordenados en forma de cadena (de ahí el nombre). • Esta forma de husos neuromusculares sólo reacciona a la tensión (estiramiento) del sistema de husos neuromusculares. No se ve influida por la velocidad con que aparece la tensión. • Alrededor del segmento ecuatorial, que está lleno de núcleos celulares y, por tanto, es inextensible, encontramos fibras nerviosas del tipo Ia y IIa, que tienen forma de espiral. • Las fibras en cadena no son adaptables. Mientras recaiga un aumento de tensión sobre el segmento ecuatorial no comprimible del huso neuromuscular, envían impulsos eferentes a través de las fibras aferentes Ia y IIa (semanas, meses, años). • Los dos extremos polares, que cuentan con filamentos de actina y miosina, están inervados motoramente por fibras nerviosas gamma-1 o gamma-estáticas. • La aferencia la y IIa entra en la médula espinal a través del ganglio espinal y alcanza así monosegmentariamente las motoneuronas gamma-1. Cuando se ha alcanzado el umbral de la irritación, las motoneuronas gamma-1 lanzan un potencial de acción, que se distribuye a través de los axones motores gamma hasta el segmento polar de los husos neuromusculares estimulados. • Este potencial de acción produce una contracción de los filamentos polares de actina y miosina. De esta forma, aumenta aún más la tensión sobre la pared del huso neuromuscular, por lo cual se envían más impulsos aferentes a través de las fibras nerviosas Ia y IIa hacia las moto-neuronas gamma. • Este fenómeno se denomina feedback (retroalimentación) positivo o mecanismo de “exageración” de información. Como resultado de esta información “exagerada” que recibe la médula espinal, la información llega con tanta intensidad en un determinado momento que se alcanza el umbral de la irritación de las motoneuronas alfa. Como resultado final, la deformación de la información (por exageración del estado real de tensión muscular) consigue que el músculo alcance a tiempo el tono que le proteja. Las fibras en cadena, por tanto, exageran y deforman la situación muscular real, y provocan una contracción de protección o preparatoria para un músculo demasiado estirado. • Las fibras en cadena dan una respuesta tónica (disminución de la capacidad para estirarse o de la elasticidad de la totalidad del músculo).

Fibras en saco • Se caracterizan por una ordenación de los núcleos parecida a un saco. • En estas fibras solamente se mide la velocidad del aumento de la tensión.

• Las fibras en saco poseen actina y miosina en grandes cantidades en sus polos. • El lanzamiento fulminante de los filamentos desde los polos presiona sobre todos los núcleos en el segmento ecuatorial del huso neuromuscular. De esta forma aparece el saco de núcleos situado en el ecuador. • También aquí se observa una inervación por fibras Ia (las fibras nerviosas más rápidas que tiene el cuerpo) que, como ocurre con las fibras en cadena, están ordenadas en forma de espiral en el centro del huso neuromuscular. • Los dos extremos polares están inervados motoramente por fibras nerviosas gamma-2 o gamma-dinámicas. • Son adaptables; en cuanto la velocidad del aumento de tensión es igual a cero, no lanzan impulsos (por tanto, cuando la tensión aumenta muy lentamente no envían impulsos). Por el contrario, si la tensión aumenta con rapidez envían impulsos máximos. • La aferencia Ia se extiende desde el segmento ecuatorial no extensible del huso neuromuscular hacia el ganglio espinal, alcanzando finalmente la médula. • Monosegmentariamente y sin neuronas intermedias (transmisión más rápida), la aferencia alcanza las motoneuronas dinámicas gamma-2 o gamma. • Cuando se alcanza el umbral de la irritación, las motoneuronas gamma envían un potencial de acción eferente mediante las fibras nerviosas dinámicas gamma. • Éstas llegan hasta los segmentos polares de las fibras en saco, donde provocan una fuerte contracción. • Ello, naturalmente, tiene el efecto de aumentar en gran medida la aferencia Ia del segmento ecuatorial. Con ello se transmite a la médula de nuevo un feedback positivo o una información deformada para exagerar la velocidad real del aumento de la tensión. • Esta vez, el estímulo generado por la aferencia Ia es tan intenso que se sobrepasa el umbral de la irritación de las motoneuronas alfa. Por tanto, envían a la musculatura estriada un potencial de acción eferente. Dependiendo del número de las unidades motoras que participan, se produce una contracción rápida o dinámica. Dicha contracción se denomina reflejo propio del músculo (por ejemplo el reflejo del tendón rotuliano: un estiramiento corto pero muy rápido del músculo cuádriceps provoca un levantamiento súbito de la pierna producido por las fibras en saco). • Las fibras en saco, por tanto, exageran y deforman la verdadera situación del músculo con una contracción dinámica, que sirve de protección o preparación para el músculo estirado con demasiada rapidez. RESUMEN

Los dos mecanismos de los husos musculares tienen una función preparatoria o de transmisión de información, exagerando por medio de un feedback positivo la situación real de tensión o la velocidad del cambio de esta situación de tensión. Las fibras en cadena son polisinápticas y mandan información por fibras IIa, éstas entran en médula, establecen varias sinapsis con células excitatrices o inhibitorias. Si es excitatriz vamos a encontrar una respuesta muscular más pronta. Las fibras de saco están inervadas por fibras Ia (más rápidas y monosinápticas). Las fibras en cadena descargan siempre, sin fatigarse mientras que las de saco necesitan un estímulo rápido y fuerte para descargar. Las neuronas tienen un nivel umbral de estímulo para su descarga, en el caso de una facilitación se encuentran más cerca del mismo y descargan más fácilmente. Cuando se produce un estiramiento conducen el estímulo al asta posterior de médula y hacen sinapsis con la gamma motoneurona que vuelve a estimular las fibras intrafusales y produce un estímulo mayor en el huso. Este es un feedback, cuando el mismo produce una sumatoria y el nivel subliminal en médula alcanza al umbral de la alfa motoneurona ésta descarga y se contraen las fibras extrafusales. PRACTICO » Si hay una disfunción vertebral, las unidades motoras pueden estar afectadas, y en esa zona, se producen puntos TRIGGER o puntos dolorosos, que se caracterizan porque hay una pequeña isquemia y por eso duelen. » El punto trigger, a la palpación encontramos un punto en el músculo o cerca del tendón un punto que duele, que puede o no irradiarse (punto de Travel, es el punto doloroso que irradia).

Tratamiento de los puntos gatillos  Por palpación se buscan puntos dolorosos hasta encontrarlos. Podemos encontrarnos varios puntos dolorosos sobre un mismo vientre muscular, elegir el más molesto, muchas veces trabajando éste punto desaparecen también los otros.  Manteniendo la presión sobre el punto doloroso, acerco los puntos de inserción, para relajar el músculo (considerando su disposición tridimensional), sentir que disminuye la tensión del músculo; preguntar al paciente si se apago el dolor. Es importante que esta acción sea completamente pasiva y que el paciente se encuentre en una posición cómoda y relajado. Una vez que se acercaron las inserciones se comprime la articulación para ayudar también a que no sólo disminuyan los influjos del huso, sino también los de los mecanorreceptores y los nociceptores de la articulación para lograr la relajación.  Mantengo hasta que censo un cambio en el músculo (durante 90 segundos) para re-equilibrar el diámetro de fibras intra y extrafusales, porque estoy dando un estimulo externo, que me va hacer variar el estimulo hacia el SNC, ya sea piramidal o extrapiramidal (el sistema piramidal inerva las alfa motoneuronas, y estas a las fibras extrafusales; el sistema extrapiramidal inerva las motoneuronas gamma, y estas a las fibras intrafusales).  Vuelvo pasiva y muy lentamente a la posición de reposo, manteniendo la presión.  Examinar nuevamente; si esta bien ejecutada la maniobra, el dolor debería desaparecer el 70 % en la primer maniobra, sino desaparece se la vuelvo a realizar. El precursor de esta técnica fue el Dr. JONES que observaba que los pacientes que llegaban con un dolor importante y los posicionaba de una manera tal que disminuía el dolor, la posición la complementaba con almohadones y cuñas, los dejaba durante una hora así y veía la mejora posterior. Comenzaron a estudiar el porqué de los hechos y vieron que tenía que ver con el tiempo que tardaba el sistema nervioso en organizar una nueva respuesta, 90 segundos son los necesarios para que en médula se organice un nuevo circuito y que el reflejo gamma-alfa del músculo se organice, es decir que se rompa el feed-back de información de ese músculo contracturado y que se produzca una relajación. Una articulación o segmento vertebral en disfunción, me va a alterar el miotoma, un agonista y antagonista, producir una dermalgia refleja, esclerotomas, angioespasmos y una afección visceral, con esto podemos ver la relación entre la disfunción vertebral y esta técnica. Al trabajar el músculo, se disminuye el nivel subliminal de facilitación a nivel de la médula. Tenemos un feed-back del músculo a la médula y tratamos de bajar el límite para que esa facilitación mejore. La técnica puede mejorar al paciente pero no termina de solucionar el problema primario (disfunción vertebral).

Suboccipitales    

PP: DD. Para rectos: extensión de cabeza. Para oblicuo mayor: extensión de cabeza, inclinación y rotación homolateral. Para oblicuo menor: extensión de cabeza, inclinación homolateral y rotación heterolateral.

El recto posterior < va del tubérculo posterior del atlas a la parte interna de la línea occipital inferior. El recto posterior > se origina en la espinosa del axis y termina por fuera del recto posterior <. El oblicuo > va de la espinosa del axis a la transversa del atlas. El oblicuo < parte de la apófisis transversa del atlas y termina por fuera del recto posterior >. Producen la extensión e inclinación de la cabeza (s/ todo el oblicuo <). El recto > y < y el oblicuo > llevan la cabeza en rotación del lado de su contracción. El oblicuo < lleva la cabeza hacia el lado opuesto al de su contracción. ECOM  PG: inserción en la clavícula y en esternón.  PP: DD.  PK: en la cabecera, con una mano busco el punto doloroso y con la otra mano sostengo la cabeza, haciendo inclinación, extensión y rotación contralateral. La cabeza queda apoyada sobre la camilla (sin flexión cervical), para lograr mayor relajación del paciente.

Lleva la cabeza en rotación hacia el lado opuesto, inclinación y extensión.

Trapecio  PG: porción central del vientre.  PP: DD con la cabeza fuera de la camilla. También se puede hacer sentado.  PK: en la cabecera, con una mano busco el punto doloroso y con la otra mano sostengo la cabeza, haciendo inclinación, extensión y rotación contralateral. Se puede subir el muñón del hombro con una mano y buscar el punto con la mano que sostengo la cabeza.

Arrastra la cabeza y el cuello en extensión, inclinación lateral y rotación heterolateral. Escalenos  PG: primer costilla.  PP: DD, podemos colocar una almohada para flexionar la cabeza.  PK: sentado por detrás en la cabecera de la camilla, con una mano tomo el occipital en bandeja y con la otra busco punto de mayor dolor del músculo, llevar la cabeza hacia inclinación homolateral y rotación heterolateral.

El escaleno hanterior cva desde los tuberculoa anteriores de las apofisis transversas de sde C· a C6 y temina an la cara superior de la primer costilla por delante del tuberculo de Linsfranc. El medio, va desde C2 a C7 y termina por detrás del anterior. Atraen las cervicales en inclinacion lateral (sobre todo el escaleno poserior) y los dos primeros tambien ocasionan una rotacion hacia el lado opuesto. Angular del omoplato  PG: ángulo superointerno del omoplato.  PP: DD con la cabeza fuera de la camilla.  PK: en la cabecera de la camilla, con una mano busco el punto doloroso y con la otra mano sostengo la cabeza (haciendo inclinación, extensión y rotación homolateral). Le pido al paciente que coloque la mano debajo de la cola (del lado a tratar) para que suba el ángulo del omoplato.

Nace del ángulo superior del omoplato y termina en las apófisis transversas de las cuatro primeras cervicales. Produce la extensión de la cabeza, llevando también extensión de la columna cervical. También produce la inclinación lateral y la rotación (de la cabeza y cuello) hacia el lado de la contracción. Romboides  PG: porción central del borde interno del omoplato.  PP: DL, el brazo por detrás.  PK: se apoya sobre el paciente para que se acerque el omoplato a la columna vertebral y lo llevamos hacia arriba. Si el punto es más inferior; le puedo hacer movimientos de báscula (llevar el MS a aducción y rotación interna), además de lo anterior.

Nace del borde interno del omoplato y termina en las espinosas de C7 a D4. Lleva el omoplato en aducción y bascula interna. Subclavio  PG: surco deltopectoral.  PP: DD.  PK: en la cabecera de la camilla. Con una mano palpar el punto doloroso y llevar el hombro hacia abajo, con la otra sostener la cabeza e inclinarla hacia el mismo lado para relajar estructuras miofasciales.

Desde la cara inferior de la clavícula hasta la cara superior de la primer costilla. Hace bajar la clavícula. Pectoral menor  PG: apófisis coracoides.

 PP: DD.  PK: enfrentado en finta paralela, con la mano caudal busca el punto de mayor dolor, con la cefálica toma el hombro por la cara postero-superior y lo lleva hacia abajo y adelante.

Nace de las 3o, 4o y 5o costillas y termina en la apófisis coracoides. Atrae la coracoides hacia delante, adentro y abajo, como haciendo bascular al omoplato por encima del tórax, tiende a hacer que se despegue el ángulo inferior del omoplato. Subescapular  PG: cara anterior del borde axilar del omoplato.  PP: DD o DL.  PK: enfrentado en finta paralela, con la mano cefálica busca el punto de mayor dolor, con la caudal llevar el MS hacia aducción y rotación interna (por delante del tórax).

Serrato mayor  PG: línea media axilar.  PP: DL.  PK: enfrentado en finta paralela, con la mano caudal busca el punto de mayor dolor, con la cefálica lleva la escapula hacia abajo y afuera y con el antebrazo trato de bajar el muñón.

Nace del borde interno del omoplato y termina en las 10 primeras costillas. Lleva el omoplato hacia el exterior (en abducción) y en bascula externa por acción de su porción inferior. Redondo mayor  PG: borde axilar del omóplato.  PP: DL.  PK: enfrentado en finta paralela, con la mano cefálica busca el punto de mayor dolor, con la caudal lleva el MS a extensión, aducción y rotación interna.

Realiza extensión, aducción y rotación interna (igual que el dorsal ancho, perno no es tan potente). Pectoral mayor  PG: porción media (cerca de su inserción humeral).  PP: DD.  PK: contralateral, llevo el MS en flexión, aducción y rotación interna.

Cuadrado lumbar  PG: borde interno de cresta iliaca, sobre la línea axilar media.  PP: DL, rodilla y cadera flexionadas a 90o.  PK: finta paralela, llevar ambos MI (o el tórax) hacia arriba.

Fibras costoiliacas: unen la última costilla a la cresta iliaca. Fibras costotransversas: unen la última costilla a las apófisis transversas de las cinco lumbares. Fibras Transversoiliacas: unen las apófisis transversas de las 4 primeras lumbares a la cresta iliaca. Piramidal  PG: punto medio entre S2 y trocánter mayor  PP: DV.  PK: finta paralela, sostener el MI desde la rodilla (rodilla flexionada) y llevarlo por fuera de la camilla (abducción de cadera, flexión de 120o y rotación externa.

Nace de la cara anterior del sacro, pasa por la escotadura ciática y termina en la cara superior del trocánter mayor. Produce rotación externa, abducción y flexión del fémur.

Psoas iliaco  PG: 2 cm por dentro y 1 cm por debajo de las EIAS  PP: DD.  PK: finta anterior, llevar el MI hacia flexión (110o), abducción y rotación externa (a veces se apaga con rotación interna), con rodilla flexionada.

Nace de las vértebras de D12 a L 5 (un haz nace de las apófisis transversas y otro, de las caras laterales de los cuerpos vertebrales por medio de arcadas fibrosas) y termina en el trocánter menor. Leva el fémur en flexión, un poco de aducción y rotación externa.

ENERGÍA MUSCULAR

Sistema de terapia manual destinado al tratamiento de las restricciones de movilidad tanto de origen muscular, como articular. Es creada en 1054, introduce como concepto novedoso, la utilización de la fuerza del paciente guiada por un operador. Combina la precisión de la movilización pasiva, con la efectividad y especificidad de la terapia de reeducación y los ejercicios terapéuticos que realiza el paciente activamente. Se compone de una contracción activa del paciente y una parte pasiva de movilización del kinesiólogo. Es una técnica mixta, es estructural porque avanzamos hacia las restricciones (se trabaja en contra de la barrera), tratando de corregirla; y es funcional, porque se trabaja con la contracción del músculo de la barrera.

Objetivo de la técnica: »

Se utiliza para movilizar articulaciones hipomoviles o para elongar músculos, movilizando adherencias y regulando el tono muscular. Tiene como objetivo también rearmonizar el equilibrio agonista-antagonista.

EJECUCIÓN  El operador moviliza la articulación hasta que encuentra una barrera que le impide seguir el movimiento fisiológico normal.  Una vez que se encuentra la barrera, retrocede 1 mm, a un punto denominado interbarrera. A partir de allí se pueden tomar dos caminos: 1) Contracción isométrica del músculo acortado. 2) Contracción isotónica de su antagonista. 1) Las contracciones isométricas del músculo acortado son mantenidas de 3 a 6 segundos, mientras el operador se opone con una contrafuerza, luego de cada contracción se le pide que relaje (dar un tiempo de relajación); se repite 3 veces (= 1 ciclo). Se realizan tres ciclos (de 3 contracciones cada uno) y luego de cada uno se le pide que relaje, se consigue una relajación post-isométrica del músculo acortado. Se utilizan contracciones isométricas con fuerzas de baja intensidad, no debiendo producir ninguna incomodidad al paciente. 2) En el caso de que se realice una contracción isotónica de los antagonistas, es decir, hacia el lado contrario de la restricción, por el reflejo de inhibición recíproca de Sherrington (la contracción contra resistencia del antagonista produce una disminución del tono del agonista espasmado, el cual se relaja y permite aumentar el movimiento restringido), me va a permitir la relajación del músculo espasmado y buscar luego otra barrera. En el caso de la contracción isotónica, la resistencia se realiza permitiendo el movimiento.  Una vez que terminaron los tres ciclos, el operador busca una nueva barrera.  La vuelta a la posición neutra de la articulación debe ser totalmente pasiva. PRINCIPIOS NEUROFISIOLÓGICOS  Contracciones utilizadas: - Isotónicas: suele ser utilizada en restricciones articulares producidas por alteraciones de tensión de cápsulas, ligamentos, fascias, etc. También en pacientes muy agudos, donde la contracción del agonista puede ser muy dolorosa. - Isométrica: es la más utilizada.

 En cada contracción isométrica hay estimulación de los receptores de Golgi que se descargan e inhiben las motoneuronas alfa y gama; a cada nueva longitud ganada se estira el huso neuromuscular, volviendo a encontrar poco a poco su longitud normal.  El cese de la contracción isométrica produce una relajación post isométrica que permite que lo elonguemos el músculo (que se encontraba acortado por una descarga anormal del sistema gama, estado de facilitación) hacia una posición normal.  Cuando estiramos pasivamente el músculo, estiramos también las fibras intrafusales, las que recuperan su longitud equiparándose a las extrafusales; cuando esto ocurre ya no están acortadas estimulando a los receptores del HNM. INDICACIONES BARRERA: es la posición en la cual el movimiento esta restringido.

Nos interesa porqué se produce la barrera:    

HIPERTONÍA MUSCULAR: barrera de sensación elástica. EDEMA ARTICULAR: sensación abrupta, si mantenemos la presión la barrera cede. FIBROSIS, ADHERENCIAS: barrera relativamente inelástica. BLOQUEO ARTICULAR: abrupto, similar al edema pero no cede.

La barrera no es el dolor del paciente. Se siente antes del dolor. No debemos trabajar en el punto de dolor, porque esta es una técnica que se caracteriza por dar confort. Es el punto de máxima tensión, si yo le agrego la tensión de contracción muscular estimulo los nociceptores y provocar un arco reflejo doloroso que aumenta el espasmo. Por este motivo se trabaja sobre la interbarrera. CONTRAINDICACIONES -

Dolor durante la realización de la técnica excesivo Fragilidad de tejidos, fragilidad capilar, por corticoesteroides, anticoagulantes Traumatismo reciente, inflamación Infecciones Neoplasias Enfermedades metabólicas

CAUSAS DE ACORTAMIENTO MUSCULAR 1) Mecanismo neurológico 2) Fibrosis: el tejido fibroso invade al muscular, cuando se conserva una posición durante mucho tiempo. 3) Congestión del tejido muscular: isquemia. Es un músculo desequilibrado bioquímicamente, está agotado. ARTICULACIÓN PASIVA: aquella que no se moviliza con la contracción voluntaria. En las mismas, los músculos tienden a hacer fibrosis. Por ejemplo: el piramidal, por su capacidad de estiramiento. La técnica de ENERGÍA MUSCULAR también se puede usar cuando hay restricciones articulares. En este caso se prefiere la contracción isotónica que permite ganar movilidad. Se puede usar en las Leyes de Frayette, permite trabajar en forma localizada las disfunciones segmentarias. La disfunción es tridimensional y se busca la corrección también tridimensional, para que todos los husos estén informados. EJEMPLOS REALIZADOS CON CONTRACCIÓN ISOMETRICA DEL ACORTADO

Suboccipitales Tener en cuenta los reflejos oculocefalogiros: cuando trabajamos la columna cervical, hay que considerar que existe una relación entre los músculos motores del globo ocular y los cervicales. Mediante la contracción de los músculos del ojo, se puede influir sobre los músculos del cuello. La contracción del lado izquierdo relaja los músculos nucales derechos. Si un paciente viene muy dolorido o rígido, lo utilizo para disminuir el dolor y brindarle confianza al paciente.

Escalenos derechos

   

PP: DD. PK: sentado en la cabecera. Mano derecha ahorquillando hombro derecho, mano izquierda sobre occipital. MP: inclinar la cabeza hacia la izquierda (buscando la barrera). MA: le pido que lleve la oreja al hombro derecho.

ECOM derecho  PP: DD.  PK: sentado en la cabecera. Mano derecha en occipital, mano izquierda en mentón.  MP: inclinar la cabeza hacia la izquierda (buscando la barrera).  MA: le pido que lleve el mentón hacia la derecha. Trapecio superior    

PP: DD. PK: sentado en la cabecera. Una mano en occipital, la otra en el hombro homolateral. MP: inclinar la cabeza hacia el lado contrario, rotar hacia el mimo lado y flexionarla (buscando la barrera). MA: le pido que lleve la oreja al hombro.

Angular del omoplato    

PP: DD, con MS homolateral debajo de la cabeza (para que el omoplato realice una bascula externa). PK: en la cabecera. Una mano en occipital, la otra tomando el codo. MP: flexión, inclinación y rotación heterolateral. MA: le pido que lleve la cabeza hacia atrás y la oreja hacia el hombro.

Cuadrado lumbar  PP: DL, con el MI por debajo en flexión, el de arriba extendido… - En posición neutra  para las fibras iliocostales. - MS extendido (por detrás), MI flexionado (por delante)  para las fibras iliotransversas. - MS flexionado (por delante), MI extendido (por detrás)  para las fibras costotransversas.  PK: parado, en finta anterior. Una mano sobre la cresta iliaca, la otra sobre la parrilla costal.  MP: separa la cresta iliaca de la parrilla costal.  MA: le pido que lleve la pelvis hacia el hombro.

Psoas izquierdo  PP: DD, con MI derecho en flexión, sostenido por el paciente, el MI izquierdo por fuera de la camilla, con la rodilla flexionada.  PK: parado, en finta anterior. Una mano sobre EIAS o fijando el MI derecho, la otra sobre la cara anterior del muslo.  MA: le pido que lleve la rodilla al techo.

Isquiosurales  PP: DD, apoya MI sobre el hombro del kinesiólogo.  PK: al costado, en finta anterior. Ambas manos abrazan la rodilla.  MP: llevar a flexión de cadera con rodilla extendida.  MA: le pido que lleve el MI hacia el piso sin flexionar la rodilla (para trabajar solo en cadera, o flexionando la misma para trabajar sobre todo el músculo).

Piramidal    

PP: DV, con rodillas flexionadas, el pie en la axila del kinesiólogo. PK: parado, en finta anterior. Una mano sobre la cara lateral del sacro, la otra toma en bandeja por dentro al MI. MP: lo llevo hacia rotación interna. MA: le pido que lleve el pie hacia adentro.

MAITLAND Generalmente nos llegan pacientes con diagnostico impreciso o bien el mismo es una sintomatología y no conocemos la causa de esta, por ejemplo: lumbalgia, gonalgia, etc. Entonces se requiere una buena evaluación para la posterior determinación del tratamiento. Tener en cuenta en la inspección la valoración de las curvas y de los arcos de movimiento para notar una hipomovilidad y zonas de hipermovilidad. Al descubrir una alteración realizamos el test de Mitchel para conocer si se debe a una ERS o una FRS. El tratamiento debe ser un planeamiento móvil, es decir, cambiante de acuerdo a las sucesivas evaluaciones. Lo importante es diferenciar un proceso agudo de uno crónico porque nos vamos a dirigir hacia diferentes tejidos. En el agudo hacia la parte muscular o punto gatillo, en el crónico nos dirigimos hacia las fascias y envolturas que se encuentran retraídos y densificadas, entonces la abordamos con bombeos, elongaciones, etc. Una vez realizada la preparación de la zona del raquis indicada pasamos a la movilización articular, para ello podemos emplear la energía muscular, movilizaciones pasivas o con las manipulaciones. Hay dos tipos de manipulaciones:  Ortopédicas: se sobrepasa el límite funcional pero no el anatómico.  Kinésicas: buscamos deslizar y abrir el plano de las carillas articulares como para provocar un reflejo neurovascular que afecte al músculo y actúe sobre los nociceptores para que ese ciclo irritativo se pueda romper. Se realiza en una posición determinada sin sobrepasar el límite funcional. Objetivo de TRUST: sorprender al SNC y provocar un reflejo neuromuscular que produce un bloqueo sensorial para romper el círculo vicioso irritativo. TÉCNICA DE MAITLAN  Son oscilaciones rítmicas de 2 a 3 oscilaciones por segundo (en realidad tiene que ser lento, a la velocidad que el paciente va aceptando y que se siente que nos permiten esos tejidos), suaves y especificas.  Es una técnica estructural (porque va hacia la barrera, como corrigiendo el defecto) de movilización o manipulación. El objetivo puede ser: movilizar las articulaciones o manipularlas.  Se realiza en distintas etapas. Cada etapa dura 30 segundos.  Aplicación a través de presiones graduales, progresivas, rítmicas y centrípetas (primero se trabaja un nivel por arriba y por debajo de la lesión, y luego se trabaja a nivel de la lesión).  Las presiones pueden realizarse sobre las apófisis espinosas, sobre las articulares o sobre las transversas . Cuando trabajamos sobre una vértebra, estamos incluyendo la supra y subyacente; por consiguiente vamos a trabajar sobre dos segmentos intervertebrales o unidades funcionales, es decir, en seis articulaciones (2 anfiartrosis y 4 artrodias).  Puede ser una técnica directa, trabajando sobre la vértebra; indirecta, utilizando como palancas la cabeza o los miembros; o semi indirecta, colocando una mano sobre la vértebra y la otra sobre una palanca.  Es utilizada para evaluaciones y/o tratamiento. Los cuadrantes son provocación de una situación irritativa, por consiguiente nunca lo vamos a hacer durante el tratamiento porque estamos irritando una raíz nerviosa.

 Es importante realizar anotaciones durante el tratamiento. Para ello emplea unas fichas particulares. Evaluativos Aportes Tratamiento

Semiología exhaustiva Cuadrantes Diafragma Planeamiento Gradual Progresivo Etapas Oscilaciones

ETAPAS DE MOVILIZACIONES POR OSCILACIONES  Primero testear cual es el 100 % de movilidad para ese segmento vertebral. 1) Oscilaciones de baja amplitud para que la articulación comience a moverse y la sinovial comience a secretarse. Son movimiento en el primer cuarto del movimiento completo. 2) Oscilaciones hasta la mitad del movimiento completo. Se llega al tope blando, muscular. 3) Oscilaciones que comienzan desde la mitad del arco completo y llegan al límite funcional. 4) Oscilaciones de corta amplitud para corroborar que llegue al límite funcional. 5) Acometida súbita que pasa el límite funcional pero no el anatómico.

 Se puede utilizar: - Pulgares juntos o uno sobre otro - Talón de la mano (pisiforme) - Palancas de MS o MI para región cervical o lumbar LAS PRESIONES 1- Presión postero anterior - central: sobre la apófisis espinosa. Un pulgar sobre espinosa y la otra mano fija en frente con el codo en esternón, se realiza presión hacia anterior para ver el recorrido que tiene la vértebra. - lateral: con ambos pulgares a un lado de la espinosa. 2- Presión postero anterior unilateral: sobre la apófisis transversa o articular, provoca una rotación contralateral. 3- Presión antero posterior unilateral: en algunas lumbares pero preferentemente en las cervicales, con una mano separo el ECOM; con la otra mano corro, con el anular, la traquea y con el dedo medio presiono sobre las transversas cervicales, provoca una rotación hacia al mismo lado. Suele realizarse cuando la rotación es grande y hay un gran espasmo de los músculos nucales que no permiten el abordaje a las apófisis. 4- Presión transversal lateral: sobre las espinosas, provoca una rotación hacia el mismo lado. 5- Presión oblicua: en dirección cefalo-caudal sobre todo en las dorsales donde las espinosas a partir de D6 tienen una oblicuidad importante, entonces para hacer una movilización postero-anterior presiono de esta manera porque de realizar la presión postero-anterior logro un bostezo. 6- Rotación cervical superior: el raquis cervical superior hace más rotación. 7- Rotación cervical inferior: con la cabeza en flexión.

8- Flexión lateral 9- Anteflexión cervical superior: paciente en DD con los brazos al costado del cuerpo. El Kinesiólogo pone una mano en occipital con el dedo índice en un cóndilo, el anular en el otro cóndilo y el dedo medio en el agujero occipital. Con la otra mano en la frente hace el control mentoniano. 10- Anteflexión cervical inferior: La mano de occipital igual que en la posición anterior, la otra mano fija en esternón, y realizo movimientos de flexión global de columna cervical. 11- Tracción cervical: manual o mecánica. 12- Movilización sacro-ilíaca Paciente en DL, con las rodillas flexionadas. Volanteos. Nunca trabajar las cervicales en forma generalizada. El raquis cervical superior hace más rotación, entonces cuanto mas flexiono, más bajo estoy trabajando y mayor inclinación voy a conseguir. En el raquis lumbar utilizo los MI como palancas cuanto más en flexión se colocan, más subimos el nivel de trabajo. Siempre respetar las zonas de mucho dolor y trabajar desde la parte más distal para ir acercándose (centripetamente), por ejemplo esto ocurre en el caso de trabajar sobre el multífido del raquis.

Si es FRS  almohada en tórax y muslo Si es ERS  almohada en abdomen (para lumbares)  almohada en tórax (para dorsales) VARIABLES QUE AFECTAN EL MOVIMIENTO  Dolor -

(distinto dolor necesita distinto tratamiento) al movimiento al limite del movimiento permanente, incluso en reposo

 Resistencia al movimiento (por fibrosis, adherencias, etc) - presentes en todo el ROM - presentes solo al final del ROM (lo mas habitual en disfunciones somáticas)  Espasmo muscular (antialgico, mas fuerte cuando la técnica es realizada rápidamente, bruscamente, arrítmica sin respetar las etapas). OBJETIVOS DE LA TECNICA      

Liberación articular de las tensiones anormales Disminuir congestión venosa Descompresión de raíz nerviosa Liberar adherencias Recuperar movilidad articular sin dolor y todo el ROM Romper circulo vicioso (dolor  espasmo muscular  dolor)

INDICACIONES  Bloqueo funcional (al final del ROM) - causas mas frecuentes: movimientos incordiándoos, traumatismos, desequilibrio muscular, sobrecarga crónica (microtraumatismo), insuficiencia osteo-ligamentosa. - Muchas veces el bloqueo esta latente (porque nocicepteptores presentan un umbral superior al de los mecanorreceptores que inhiben el dolor  hay bloqueo aunque no haya dolor).

Grados de bloqueo -

Primario: producido en el tercer 1/3 del arco del movimiento. Secundario: producido en el segundo y tercer 1/3 del arco del movimiento. Terciario: producido todo el arco del movimiento.

CONTRAINDICACIONES -

Neoplasias Inflamación aguda Infección Enfermedad degenerativa de medula espinal – cola de caballo Parestesias importantes por hernia discal Malformación en charnela DL o LS Traumatismo de caquis Canal estrecho Bloqueo articular Espondilitis Osteoporosis severa Artrosis severa Insuficiencia vertebro-basilar Embarazo terminal (últimos meses) en zona lumbar

EVALUACIÓN (ANTES DEL TRATAMIENTO!)     

Anamnesis (dolor) Inspección palpación (posterioridades) Movilidad (global y analítica) Maniobras: - Compresión (Jackson) - descompresión - Test de los cuadrantes (cervical y lumbar) - Diferenciar síndrome vértebro-basilar u oído medio. Test de Klein

NO MANIPULAR NUNCA SIN ANTES HACER ESTAS PRUEBAS. TRATAMIENTO CERVICAL

a) Cervical superior: hace más rotación que inclinación. El paciente sentado, el kinesiólogo al costado de éste, llevo columna cervical a flexión, con el pulgar e índice tomo C2. Llevo el raquis superior a EXT, manteniendo fija C2, luego hago rotación e inclinación lateral homolateral. Realizo esto a uno y otro lado y evalúo como se desplaza la espinosa de C2 en cada uno de los movimientos ó cuando aparece dolor. Primero se evalúa la rotación y luego la inclinación. b) Cervical inferior: paciente sentado, piernas separadas. El kinesiólogo parado en frente del paciente, con una pierna adelantada entre medio de las piernas del paciente. Hacer control mentoniano para que no falsee la prueba. La mano de la pierna adelantada en charnela cervico-dorsal, la otra mano en la frente del paciente. Siempre con control mentoniano voy extendiendo el raquis de a poco, la mano de la charnela va subiendo, palpando espinosas mientras se

produce extensión de C6, C7, etc. El raquis cervical inferior hace más inclinación que rotación. Se evalúa primero inclinación y luego se evalúa la rotación. Ver hasta donde llega y cuanto duele.

Quick Scaning: chequeo vértebra por vértebra para encontrar una hipo-movilidad. Paciente sentado, con pies apoyados, kinesiólogo por detrás, sostiene la cabeza del paciente por la frente. Se hace toma en pico de pato, con índice y pulgar sobre la espinosa y se prueba la ida y la vuelta (se hace presión hacia anterior y se lo deja volver).

Recordar que: entre la apófisis mastoides y el gonión está la transversa del atlas; un dedo hacia abajo está la transversa de C2; y dos dedos hacia abajo está la transversa de C3. Para corregir ERS derecha: Paciente en DD, kinesiólogo en la cabecera. Llevo la cabeza a la FLEX, INCL derecha y ROT izquierda, se invierten los parámetros más importantes. Cervical superior: rotación y FLEX, Cervical inferior: lateralidad y FLEX. Con la interfalangica proximal sobre la posterioridad trato de desrrotar hasta que va cediendo. Cuando es cervical inferior lo que intento es cerrar la desimbricación, la dirección es hasta la cadera contraria. Paso la mano contraria del lado de la posterioridad hasta encontrarlo. Le pido que mire hacia arriba y gire la cabeza hacia la derecha, gano en FLEX y ROT izquierda. Con la mano derecha le resisto el movimiento. 3 Ciclos para la FLEX, 3 para ROT y gano cada vez.

Para corregir FRS izquierda (cervical inferior): Tengo que intentar cerrar la desimbricación del lado derecho. ERS: desrrotar FRS: cerrar Llevo a EXT e inclinación para cerrar desimbricación con la mano derecha testeo posterioridad. Le pido que mire hacia abajo y le resisto en la frente con la izquierda y gano en EXT. Le pido que mire hacia la izquierda y gano inclinación derecha. Vuelvo a posición neutra y testeo. LUMBAR Paciente de pie, el kinesiólogo detrás, con una mano por encima del hombro del paciente y lo sujeta por el pecho contra-lateral. La otra mano en columna lumbar. Con la mano del pecho le hago movimientos de EXT, lateralidad y rotación. SACRO-ILIACA En la misma posición anterior, con el mismo movimiento duele la del lado contrario. Toma: talón de la mano en pelvis, dedos hacia trocánter.

MOVILIZACION DE RAQUIS DORSAL/LUMBAR

1) Para movilización analítica o global de la columna lumbar. Para movilización de lesiones en extensión o en flexión  PP: DL, con MI con flexión de cadera y rodillas. Rodillas apoyadas sobre el kinesiólogo.  PK: frente al paciente, en finta anterior. a.- movilización global: una mano fija la charnela dorso-lumbar, la otra mano en la charnela lumbo-sacra. b.- movilización analítica: una mano fija vértebra suprayacente, la otra mano en la vértebra a movilizar.  Maniobra: si me muevo hacia atrás, llevo a flexión; si me muevo hacia adelante, llevo a extensión.

2) Movilizaciones realizando Maitland a.- Para lumbares  PP: DV, con una almohada debajo de los muslos si quiero extender, o debajo del abdomen si quiero flexionar.  PK: contralateral a la posterioridad, en finta anterior (el MI atrasado es homolateral al MS que realiza la fuerza). Una mano en la cresta iliaca heterolateral (a mi), la parte cubital de la otra mano sobre la transversa (posterioridad).  Maniobra: mis manos realizan un movimiento contrario, se busca la rotación. b.- Para dorsales  PP: DV, con los MS al costado del cuerpo.  PK: contralateral a la posterioridad, en finta anterior. Una mano pasa por delante del hombro contralateral (a mi), la parte cubital de la otra mano sobre la transversa (posterioridad).  Mis manos realizan un movimiento contrario, se busca la rotación. 3) Movilización para cifosis, lesión en flexión bilateral  PP: sentado en una silla, con manos entrecruzadas en la frente, se apoya en hombro (o en el pecho) del kinesiólogo.  PK: por delante, en finta anterior. a.- para dorsales baja: pasa las manos por debajo de las del paciente y fija la vértebra. b.- para dorsales altas: pasa las manos por arriba de los hombros.  Maniobra: llevar mis manos hacia mi, mientras que empujo con mis hombros hacia adelante, movimiento de coma.

4) Movilización para dorso plano  PP: sentado, apoya la cabeza en el pecho del kinesiólogo.  PK: por delante. Una mano fija la vértebra inferior de la zona plana, la otra pasa por encima del hombro, en la vértebra suprayacente.  Maniobra: llevo hacia abajo la cabeza con flexión de mis rodillas.  PP: sentado, con la cabeza flexionada.

 PK: al costado. Una mano fija la vértebra inferior de a zona plana, la otra pasa por arriba de la cabeza, en la vértebra suprayacente.  Maniobra: llevo hacia abajo la cabeza con el antebrazo. 5) Movilización global de la columna vertebral  PP: sextupedia.  PK: le coloca un objeto (moneda) sobre la vértebra ápex (estimulo propioceptivo).  Maniobra: ascendente (gato enojado); descendente (gato contento). CERVICAL Para rectificación cervical  PP: DD.  PK: en la cabecera, apoya su panza en la cabeza del paciente para fijar. Manos sobre transversas.  Maniobra: realizar deslizamiento anterior global de la columna cervical o analítica de una sola vértebra (deslizamiento lateral, en casos de artrosis).  PP: DD.  PK: en la cabecera de la camilla. Las dos manos sobre la cabeza (en escalera).  Maniobra: deslizamiento anterior. Desplazamientos laterales y rotaciones (para corregir posterioridades). Para hiperlordosis

a) ALTA  PP: DD.  PK: en la cabecera de la camilla. Una mano en la frente, la otra sobre el occipital.  Maniobra: retromentón.

b) BAJA  PP: DD.  PK: en la cabecera de la camilla, en finta anterior, apoya su panza en la cabeza del paciente (en retromenton). Una mano en cervicales inferiores (con dedos sensitivos que controlan el movimiento), la otra mano sobre el esternón.  Maniobra: flexionar el raquis cervical, extendiendo mis rodillas.  PP: DD.  PK: en la cabecera de la camilla. Con los brazos cruzados, colocar las manos sobre los hombros del paciente, quedando la cabeza del mismo sobre mis antebrazos.  Maniobra: flexionar el raquis cervical, extendiendo mis rodillas. Para posterioridades  PP: DD.  PK: en la cabecera de la camilla. Sostener la cabeza del paciente con una mano y rotarla hacia el lado contrario de la posterioridad, colocar la metacarpo-falangica del índice de la otra mano sobre la posterioridad.  Maniobra: desrotar.  PP: DD.  PK: en la cabecera de la camilla. La mano que palpa la posterioridad desplaza la musculatura hacia delante, el kinesiólogo se coloca de ese mismo lado y apoya la metacarpo-falangica del índice de la otra mano sobre la posterioridad (tizi pull) y la otra mano la coloca sobre la frente del paciente.  Maniobra: desrotar.

ABORDAJE AL TEJIDO CONECTIVO Las fascias, los ligamentos, los tendones, la cápsula articular, el cartílago, el hueso, las pleuras, el pericardio, las meninges, el peritoneo, la sangre y el TCS están constituidos por tejido conectivo. Son elementos de sostén y de interrelación. Cuando trabajamos en las distintas patologías con diferentes técnicas trabajamos también sobre el tejido conectivo. CONFORMACION DEL TEJIDO CONECTIVO CELULAS  Fibroblastos: sintetizan elastina (da flexibilidad) y el colágeno (da resistencia) y de la interrelación de estas dos proteínas depende la función del tejido. También sintetizan mucopolisacaridos. Provienen de las células del mesénquima que tienen capacidad de metaplasia, es decir que tienen la capacidad de transformarse en otro tipo celular. Ante una lesión del tejido, el mismo tiene la capacidad de regenerarse a partir de la función mesenquimática con una cicatriz, que generalmente, tiene mayor cantidad de colágeno que de elastina.  Mastocito: liberan histamina (inflamación) y heparina (coagulación). De esta manera, cuando trabajamos sobre el tejido conectivo disparamos mecanismos produciendo VD y BC. Pueden ser responsables de ciertos edemas.  Macrófagos: rodean a los agentes extraños, realizan fagocitosis.  Leucocitos (linfocitos, neutrófilos, eosinofilos, basofilos).  Adiposito: almacena ácidos grasos.  Plasmocito: aumentan su concentración en inflamaciones crónicas, sintetizan alfaglobulinas. FIBRAS  Colágeno: mayor resistencia, forman mallas o haces, bancas.  Elásticas: menor cantidad, capacidad de deformarse y volver a su longitud inicial, amarillentas.  Reticulares: colágeno en malla Inmaduro), alrededor de órganos linfoides. SUSTANCIA FUNDAMENTAL AMORFA  Aspecto gelatinoso, denso.  Localizada entre el colágeno y las células.  Formada por mucopolisacaridos y proteínas = glucoproteinas  ácido hialuronico (retienen agua). FUNCIONES DEL TEJIDO CONECTIVO    

Sostén: por ejemplo de la piel. Nutrición, almacenamiento: reserva energética. Protección: zonas de TC con adipositos que representan protección física y regulación de la temperatura corporal. Defensa

 

Transporte conexión

El tejido conectivo al reposo responde con la RETRACCIÓN, con fibrosis y disminución de las fibras elásticas. Para el tratamiento de esa fibrosis responde a la TRACCIÓN. Podemos actuar sobre el tejido conectivo superficial: TCS o podemos actuar sobre el tejido que se encuentra clasificando, separando conectando las estructuras: cadenas miofasciales que incluye el paquete vasculonervioso. Esto nos permite trabajar sobre el abdomen, los miembros, etc. El primer abordaje al tejido conectivo es desde el TCS (TC laxo). Sirve tanto para evaluar como para tratamiento: - el tejido conectivo laxo sano es flexible, blando y maleable, esto permite formar la “ola” durante la maniobra. - si el paciente tiene un proceso agudo (no infeccioso, que es una contradicción de la técnica) por ejemplo en una persona que quedó en ERS hace dos días, esa zona se encuentra rojiza e indurada con acumulación de líquido, porque está metaméricamente alterada en su vascularización. TIPOS DE TC 1) TC LAXO » Mucosas: membrana que recubre órganos y cavidades. Predomina la sustancia fundamental amorfa. » Piel: predomina fibras de colágeno, elásticas y reticulares. Mayas desorganizadas. 2) TC DENSO 

Modelado

- Fibras organizadas en la misma dirección - Poco irrigado - Tendones, ligamentos 

No modelado

- Fibras organizadas en distintas direcciones - Dermis profunda, aponeurosis, vainas 

Especializado

» Cartílago: - Células: condorcitos - Sustancia intercelular: colágeno + mucopolisacaridos a) Hialino: recubre superficies articulares. No inervado ni irrigado, nutrición por difusión sinovial. b) Fibrocartílago: en DIV, tiene fibras en distintas direcciones, mayor resistencia. c) Elástico: fibras gruesas y paralelas. En ligamentos amarillos. » Óseo: - Inorgánico-orgánico - Células: osteocito, osteoblasto y osteoclasto - Matriz ósea El sistema hematopoyético está formado por el timo, médula ósea, bazo, ganglios y parte del sistema linfático. Las terminaciones linfáticas se encuentran en TCS. SISTEMA DE FASCIAS Tejido conectivo sin solución de continuidad. La fascia es una sola, es única, que va tabicándose y penetrando en la profundidad hasta llegar a formar el envoltorio mismo de la célula. Esto nos va a dar la noción de globalidad tanto en la función normal como en las disfunciones, me permite entender las afecciones a distancia. Muy sensible a influencias mecánicas, energéticas y químicas.

Funciones

1.- Protección: al músculo fundamentalmente. 2.- Separación: de estructuras. 3.- Transmisión sensorial: transmiten sensaciones a distancia, que servirá para la coordinación de los movimientos. Receptores: a) Aparato de Golgi: ligamentos y aponeurosis, censan tensión y movimiento articular. b) Corpúsculos de Ruffini: tensión capsular, controlan la flexo-extensión. c) Vatter Paccini: tendones, evalúan velocidad. 4.- Transmisión motriz: de impulsos motrices a distancia a músculos que están en movimiento. 5.- función bioquímica: nutrición, barrera con noxas, puede propagar inflamación o infecciones.

Distribución 1.- DIAFRAGMAS (ubicación transversal)  Craneal: - Tienda del cerebelo. - Divide el cráneo en dos.  Entrada torácica: - Zona de entrecruzamiento. - De primera costilla y clavícula hasta el cuerpo de D1 y apófisis transversa de C7. - Permite el paso de estructuras entre el cuello y el tórax.  Respiratorio  Pélvico: - De la sínfisis y las ramas isquiopubianas hasta el coxis y ligamentos sacrociaticos. - Formado por dos capas; una muscular y la otra aponeurótica (aponeurosis superficial, media y profunda). 2.- LONGITUDINALES  Fascia superficial: - TC laxo - Protección, nutrición. - Alrededor de todo el cuerpo. - No esta presente en: cara, 1/3 superior del cuello, esternón y muñeca.  Aponeurosis superficial: - TC en capas superpuestas. - Derivan todas las fascias musculares. - Envuelven varias estructuras corporales. - Se continúan con tendones, periostio, cartílago articular  integridad. - Órgano mecánico de coordinación motriz. a) en tronco: va hacia apófisis espinosas (ligamentos cervical posterior, supraespinoso e interespinoso), espina del omoplato, cresta iliaca e hioides. b) en MS: laxas, termina en la mano. c) en MI: se continúan con la aponeurosis femoral y gorma parte de la fascia lata, desciende por pierna hasta la planta del pie.  Fascia axial profunda: - Cadena fibrosa  músculo aponeurótica - Va desde el cráneo hasta la pelvis (Cerviño-toraco-abdomino-pélvica). - Inserciones: Cara anterior de cervicales hasta D3. Se junta con la vaina del esófago. Llega al diafragma, pasa por el anillo junto al neumogástrico. Se divide en dos cadenas laterales y se continúa con los pilares. Se fijan a las lumbares con la fascia del psoas y aponeurosis del transverso Se relaciona con el perine - Termina en trocánter menor, pubis y arco crural.  Peritoneo: - Hoja parietal, visceral. - Envuelven estructuras abdominales.

- Mesos  tuvo digestivo a pared. - Ligamentos  órganos a pared. - Epiplones  vísceras entre si.  Fascia endocraneal-endorraquideas: - Meninges FASCIA

GLOBALIDAD ELEMENTOS PROPIOCEPTIVOS COORDINACIÓN MOTRIZ

La fascia es tejido conectivo que posee propioceptores, a partir de la misma, se asegura la coordinación motriz. Estas fascias interrelacionan todas las estructuras, tenemos que tener en cuenta la que va a hacer la de las vísceras entre sí (a partir de mesos y epiplones) y la unión de estas vísceras, al sistema músculo-esquelético. Esto nos va a permitir observar que muchas veces, problemas de la estática, están relacionados con trastornos viscerales; como también una alteración estática puede tener como consecuencia, una disfunción visceral. El cuerpo está organizado en diferentes regiones o UNIDADES FUNCIONALES que son:  CABEZA Y CUELLO  TÓRAX Y ABDOMEN  MIEMBROS SUPERIORES  MIEMBROS INFERIORES  MANDÍBULA Estas unidades funcionales tienen autonomía, cada una es capaz de realizar sus propias adaptaciones, pero si bien son autónomas, están relacionadas entre sí y van a poder cooperar en la organización corporal general cuando el cuerpo lo necesite. Significa que podemos mover el MS sin mover el tronco o la cabeza. Éste principio también es útil para las disfunciones. El cuerpo se organiza de acuerdo a tres LEYES:  EQUILIBRIO  ECONOMÍA  CONFORT: no dolor El cuerpo siempre va a priorizar el equilibrio, de una forma económica, para alcanzar el confort normalmente. Cuando hay una disfunción, las leyes se alteran, se prioriza el confort por sobre el equilibrio, el cuerpo intenta buscar la adaptación de alguna manera. CADENAS MIOFASCIALES UNIDADES FUNCIONALES FUNCIONES SIMULTÁNEA

ESTÁTICA DINÁMICA SUCESIVA

La BIPEDESTACIÓN es una postura que el cuerpo mantiene durante largo tiempo, entonces necesita de estructuras que no se agoten. A partir de este concepto, es lógico que el músculo no sea el tejido que el cuerpo utiliza para mantener la bipedestación. Las dos estructuras que se utilizan son: 1) Tejido conectivo 2) Esqueleto: sobre todo la columna. Presenta una forma particular, sucesión o alternancia de cifosis occipital, lordosis cervical, cifosis dorsal, lordosis lumbar, cifosis sacra, lordosis a nivel de rodilla, cifosis calcánea y lordosis plantar. Si la columna fuera recta, daría menor estabilidad. Las zonas de CIFOSIS, son zonas de protección, siempre delante de ellas, hay una cavidad que protege estructuras nobles como la masa encefálica, pulmones corazón y mediastino, y aparatos genital y urinario. Tienen poca movilidad y por ello poseen un enlentecimiento circulatorio a ese nivel, para ello el cuerpo reemplaza ese déficit por estructuras denominadas DIAFRAGMAS, son de tejido conectivo, su finalidad es bombear sangre.

Éstas zonas presentan además AGUJEROS que relacionan una zona y otra, y por donde van a pasar estructuras vasculo-nerviosas importantes. Son el agujero occipital, entrada torácica y pélvica. En esas zonas de cifosis también vamos a tener un HUESO que hace las adaptaciones a los micromovimientos: PELVIS: coxis TÓRAX: apéndice xifoides OCCIPITAL: huesos wornianos, que de no estar, son reemplazados por tejido conectivo. En la posición de bipedestación, el cuerpo se encuentra en un estado de DESEQUILIBRIO ANTERIOR porque la fuerza de gravedad va a pasar por el agujero occipital y nos queda los 2/3 de la cabeza hacia delante y el 1/3 restante hacia atrás, agregado a que a nivel de los pies la gravedad cae por delante de los maleolos, va a hacer que tendamos a caer hacia delante. Esto hace que el cuerpo a nivel posterior genere una estructura que lo mantenga, traccione y evite esa caída anterior. MASAJE DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO Es una tracción del TC laxo subcutáneo. Esta técnica suele ser complementaria a otra como forma de preparar la zona. OBJETIVOS

Local: por donde pasamos. Sobre cicatrices, trastornos circulatorios, trastornos del sistema neurovegetativo. En el caso de haber una alteración, se hace evidente a la palpación como una induración. En el masaje celular subcutáneo no se reorganizan las fibras colágenas que cambian su disposición durante una alteración, sólo se busca un reflejo neurovascular y vegetativo. es un reflejo inverso, trabajamos sobre la periferia, creando una vía aferente a la metámera para producir sobre la VD; mientras que en la disfunción, se produce una vía eferente que provoca una VC. La forma de notar que se logró el REFLEJO VASODILATADOR es dejando una huella o marca por la zona donde se realizó. General: por ejemplo al trabajar en la zona paravertebral estimulamos la cadena vegetativa. Reguladores de la dinámica circulatoria. Es una técnica que si actúo localmente, puedo provocar reacciones a distancia, puedo provocar un reflejo neurovegetativo, como por ejemplo una VD, a distancia actúo sobre todas las metámeras. Por ejemplo a nivel de D5, D6 y D7 puedo actuar a nivel del estomago; en D2 y D3 puedo actuar sobre los pulmones.

INDICACIONES 1) Cicatrices 2) Post yeso 3) Rigideces 4) Disfunciones somáticas 5) Contracturas 6) Artrosis 7) Pseudoartosis a distancia para estimular al periostio 8) Cefaleas y otras patologías 9) Alteraciones del SNC-SNP, viscerales, circulatorias, respiratorias. TECNICA

CONTRAINDICACIONES 1) Infecciones: puede diseminar la infección 2) Inflamación aguda 3) Zona de trazo fracturario 4) Tumores 5) Procesos inflamatorios 6) Posquirúrgico 7) Cardiopatía 8) AR y ningún proceso autoinmune porque esta técnica estimula al sistema inmune 9) Lesiones de piel

 Paciente sentado cómodo (es mejor trabajar contra la gravedad), apoyando los isquiones, los pies apoyados en el piso, la espalda recta.  Kinesiólogo por detrás, sentado.  Evaluar primero la restricción del TC superficial y fascia superficial por medio de la palpación: la zona con alteraciones vasomotoras esta tumefacta, con modificaciones físico-químicas y con cambios en músculos piloerectores.  No trabajar al comienzo sobre la zona alterada, trabajar a distancia.  Desplazar la piel sobre su asiento (cartilaginoso, tendinoso o muscular). El trazo debe ser contínuo y cuando es largo y se interrumpe, hay que comenzarlo de un principio. La presión es estable y permite palpar las estructuras a las que quiero llegar. Se hace con dedo medio y anular. Es doloroso, se siente como un corte o quemazón. No usar estímulos demasiado intensos (-). Se hacen sólo tres trazos. El tejido conectivo reacciona a la tracción, hay que lograr la “ola”.  Respuesta: demografía positiva  enrojecimiento. - Si no hay: depresión del sistema vegetativo. - Si no hay en un punto específico: presencia de posteridad, zona de induración, angioespasmo local.  Finalizar la maniobra lenta y gradualmente.

Construcción de bases  Rombo de Micaelis: de pliegue intergluteo a EIPS (1) y de EIPS a L5 (2). En esta zona hay relevos de fascias las que vienen de cráneo, por el dorso, del tórax y del abdomen, y de aquí hay relevo hacia MI; no hay representación visceral vital y hay centro simpáticoparasimpático).  De L5 a EIAS (3).  De EIPS a EIAS (4).  De pliegue intergluteo, pasando por los trocánteres mayores hasta EIAI (5).  Trazo del sol (en 6 direcciones, en abanico): sobre columna lumbar hago trazos hacia la periferia, tipo rayos de sol. Sobre los ligamentos iliolumbares (6).  Crochet en paravertebrales en rulo, tipo J, en lumbares (7).  Del apéndice xifoides con la parte cubital del dedo anular hasta charnela dorso-lumbar, juntar las olitas (8)

Trazos complementarios  De EIAS a EIAS (9).  Supraclavicular, infraclavicular e intercostal (10).

Gran derivativo: bajo de occipital por los paravertebrales, hasta el reborde costal y de allí hasta la apófisis xifoides. Pequeño derivativo: del ángulo inferolateral del sacro al coxis.

BOMBEO - POMPAGE » » » » » » » »

Objetivo: NUTRICION Técnica utilizada para fascia profunda y aponeurosis superficial. Para trastornos musculares, articulares, circulatorio  crónico. Son movimientos rítmicos y regulares que producen en un segmento el pase del estado de tensión al de relajación. La técnica se hace hasta que se note diferencia en el tejido. El ritmo de trabajo varía según los espacios lacunaes del tejido (capilares). Kinesiólogo  colocar las manos cruzadas. Avisar al paciente, luego de la técnica, se puede sentir mal, debe tomar mucha agua para eliminar desechos.

TÉCNICA   

Primero: llevar el tejido hasta el extremos fisiológico de elasticidad. Segundo: mantener el mismo tiempo en que tardo en llegar hasta este punto. Tercero: volver a la posición inicial en el doble del tiempo.

STRETCHING » » » » » »

Objetivo: ESTIRARAR LIGAMENTOS, TENDONES, MUSCULOS. Utiliza palancas cortas para articulaciones y largas para músculos. Fuerza aplicada lenta y progresiva hasta pasar al periodo plástico. A medida que los tejidos se estiran, aumentar el estiramiento, para aprovechar la nueva longitud adquirida. Pueden ser rítmicas: voy y vengo, tratando de ganar rango. Se combina con respiraciones. Estirar en la fase espiratoria.

Cuadrado lumbar  PP: DL, con una almohada debajo de las lumbares; con el MI por debajo en flexión, el de arriba extendido… - En posición neutra  para las fibras iliocostales. - MS extendido (por detrás), MI flexionado (por delante)  para las fibras iliotransversas. - MS flexionado (por delante), MI extendido (por detrás)  para las fibras costotransversas.  PK: una mano sobre las espinosas, con codo sobre la parrilla costal, la otra mano sobre las espinosas, con codo sobre la cresta iliaca.  Maniobra: alejo mis codos. Le pido al paciente que respire. Psoas  PP: DD, con MI sano en flexión de cadera; MI afectado por fuera de la camilla.  PK: manos cruzadas. Una mano sobre EIAS, la otra sobre el muslo. Cadena cruzada  PP: DD, con MI sano en flexión sostenido por MS heterolateral, MI afectado por fuera de la camilla, MS heterolateral en extensión, abducción y rotación externa.  PK: manos cruzadas. Una mano sobre el muslo, la otra sobre la rodilla que esta flexionada. Pectoral menor  PP: DD.  PK: primero lleva la escapula hacia la camilla (acomodar). Manos cruzadas. Una mano sobre el pectoral menor, con dedos hacia el ombligo; la otra mano por debajo de la coracoides, con dedos hacia la clavícula. Hombro (articular)  PP: DD, con MS afectado en 45o de abducción.  PK: en finta anterior, apoyado sobre la camilla, mirando hacia el hombro. Una mano ahorquillando el hombro, la otra sobre el codo.  Maniobra: descoaptación de la articulación. Rodilla (articular)  PP: sentado en camilla, con los pies colgando y MS por debajo.  PK: sentado en frente, con los MI traccionar hacia abajo la pierna del paciente; las manos por debajo de rotula.  Maniobra: descoaptación de la rodilla. Piramidal  PP: DV.  PK: en finta anterior, en dirección caudal-cefálico. Con una mano sobre el trocánter mayor y la otra sobre el sacro.  Maniobra: aleja inserciones.

HOMBRO CADENA CINEMÁTICA SUPERIOR Cuando el hombro, a través de la evolución, empezó a conservarse en bipedestación, la extremidad superior se transformó en un apéndice para sostener peso, un instrumento para la prensión y manipulación. La liberación de la mano fue acompañada por cambios estructurales en la cintura escapular, la extremidad superior quedo articulada al

tronco en la pequeña articulación esterno-costo-clavicular, con un enorme incremento de la movilidad y una amplia gama de movimientos para una eficiente función de la mano, pero esta libertad de movimiento se logro con un sacrificio significativo de la estabilidad. El cerebro (neocorteza) se desarrolla de acuerdo con el aumento del tamaño de las regiones de corteza premotora que controlan el habla, el movimiento facial, y la función del pulgar y los dedos. El área cortical que controla la función del hombro aumenta de tamaño de manera similar. En los seres humanos se desarrollaron movimientos de prensión, oposición y manipulación digital precisa. El hombro también mejora en cuanto a la precisión de la movilidad, coordinación, fuerza y resistencia, ayudando en las funciones de la extremidad superior. ESLABONES Tórax Omoplato-clavicular Brazo Antebrazo Mano

UBM

MOVIMIENTOS

FUNCIONES

Cintura escapular

12

Orientar el miembro en el espacio

Codo Radio-cubital Muñeca Art. intrínsecas

1 1

Aproximar-alejar la mano Invertir posición de mano

2

Prensión

La función del complejo articular del hombro es colocar la mano en una posición funcional en la que pueda realizar las tareas básicas como tomar y manipular cosas. Detrás de cada movimiento de la mano hay una serie de acciones neuromusculares complejas y muchas acciones de músculos y articulaciones que no están en la mano. COMPLEJO ARTICULAR DEL HOMBRO El hombro esta constituido por seis articulaciones: 1) 2) 3) 4) 5) 6)

esterno-costo-clavicular coraco-clavicular acromio-clavicular gleno-humeral subdeltoidea escapulo-torácica

Las seis articulaciones funcionan simultáneamente, en proporciones variables. Participación en el movimiento: GH: 50% ET: 30% ECC: 10% AC: 10% Caillet agrega que la articulación proximal del complejo del hombro es la articulación costovertebral (contralateral); la articulación contigua es la esternocostal. El esternón eleva y desciende a través de su fijación en la columna vertebral mediante las costillas. Por lo tanto, las articulaciones esternocostovertebrales también pertenecen a la cintura escapular.

Una alteración en cualquiera de estas articulaciones produce una disfunción del sistema articular.

ARTICULACIONES ARTICULACIÓN ESTERNO-(CONDRO)-COSTO-CLAVICULARP Es una articulación sinovial, del género encaje reciproco. Es el único elemento de unión articular del miembro superior al esqueleto axial. Esta articulación es muy congruente, lo que le confiere gran estabilidad, pero le disminuye las posibilidades de movimiento.

Superficies articulares Por fuera: el extremo interno de la clavícula, con dos pequeñas carillas, que forman un ángulo saliente, separadas por un borde redondeado. Por dentro: existen dos carillas que forman un ángulo entrante; una ubicada en el ángulo supero externo del manubrio esternal y la otra en el primer cartílago costal. Entre ambas se encuentra un fibrocartílago interarticular (menisco). Divide la articulación en dos cavidades funcionalmente separadas. Una cavidad superior, entre el menisco y la clavícula permite movimientos de deslizamiento hacia arriba y hacia abajo; y una cavidad inferior, entre el menisco y el esternón que permite movimientos de deslizamiento en el sentido anteroposterior. Este tipo articular es en silla de montar, pero con una movilidad mayor de la que podría derivarse únicamente de la forma de sus superficies articulares. El fibrocartílago no tiene la función de regularizar superficies articulares como en la rodilla, sino que actúa como un verdadero ligamento intraarticular que impide el contacto de los extremos óseos, evita el inconveniente de una movilidad biaxial de una articulación en silla de montar y permite un tercer movimiento, el de la rotación sobre el eje de la clavícula. En realidad las sillas de montar realizan rotaciones conjuntas! Medios de unión

- Cápsula articular: adherida firmemente a los bordes y reforzada por cuatro ligamentos pasivos, los que, según su posición se llaman: - Ligamento esternocostal anterior: se extiende desde el borde anterior de la clavícula al manubrio esternal. - Ligamento esternocostal posterior: se extiende desde el borde posterior de la clavícula al manubrio esternal. - Ligamento costoclavicular: se extiende desde la cara inferior de la clavícula al primer cartílago costal. - Ligamento esternocostal superior: formado por dos grupos de fibras: las cortas se extiende desde la cara superior de la clavícula al manubrio esternal, y las largas se extiende desde el extremo interno de una clavícula al extremo interno de la otra, formando el ligamento interclavicular. Movimientos osteocinemáticos - Elevación-descenso de la clavícula. - Antepulsión-retropulsión de la clavícula. - Rotación longitudinal de la clavícula (*). (*) Este movimiento no se produce aisladamente, sino asociado a los movimientos anteriores, es una rotación conjunta! ARTICULACION CORACOCLAVICULARP Es una sindesmosis. La clavícula esta unida a la apófisis coracoides por ligamentos:

- Ligamento trapezoide: se extiende desde la mitad posterior del borde interno del segmento horizontal de la apófisis coracoides, a lo largo de la cara superior de esta apófisis a la cara inferior de la clavícula, sobre el segmento anterior de la tuberosidad coracoidea. Situado en el plano sagital, se tensa cuando se cierra el ángulo cleidoescapular, o sea en antepulsión. Limita la rotación posterior de la clavícula. - Ligamento conoideo: se extiende desde la extremidad posterior de la cara interna de la apófisis coracoides, a lo largo de la cara superior de esta apófisis y se prolonga hacia abajo sobre la cara interna del segmento vertical de la misma, a la cara inferior de la clavícula, sobre el segmento posterior de la tuberosidad coracoidea. Situado en el plano frontal, se tensa cuando se abre el ángulo cleido-escapular, o sea en retropulsión. Limita la rotación anterior de la clavícula. ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULARP Es una articulación sinovial, del género artrodia. La superficie acromial esta orientada hacia delante, adentro y arriba y la carilla clavicular mira hacia abajo, atrás y hacia fuera, de este modo la clavícula esta como apoyada sobre el acromion.

La clavícula se encuentra en un plano oblicuo hacia atrás formando con el plano frontal un ángulo de 30 o y el omoplato en un plano oblicuo hacia delante formando con el plano frontal un ángulo de 30 o, ósea que la clavícula forma con el omoplato un ángulo de 60o llamado ángulo cleido-escapular. Superficies articulares El extremo externo de la clavícula, que tiene una pequeña carilla plana y rectangular que mira hacia fuera y abajo. El acromion, en cuyo borde interno se encuentra otra carilla plana orientada hacia adentro y arriba. Ambas superficies articulares tienen interpuesto un pequeño cartílago interarticular (menisco). Este menisco esta solidamente anclado al acromion y más débilmente a la clavícula. Como el menisco esta más unido al acromion, sigue los movimientos de este, los deslizamientos se producen en sector menisco-clavicular. Medios de unión

- Cápsula articular adherida a los bordes de ambas superficies y reforzada por el ligamento acromioclavicular superior. - Ligamento conoide y trapezoide. Movimientos osteocinemáticos - Elevación-descenso de la clavícula. - Antepulsión-retropulsión de la clavícula. - Rotación longitudinal de la clavícula. ARTICULACIÓN ESCAPULOTORÁCICAP Es una articulación sinsarcosis (con carne), que son aquellas cuyas superficies articulares están formadas por músculos. Superficies articulares Por el lado de la escápula, el músculo subescapular, y por parte de la pared torácica, el músculo serrato mayor. El serrato mayor delimita dos espacios: el espacio toraco-serrático (limitado por fuera y por detrás por el serrato mayor y por dentro por la pared torácica) y el espacio serrato-escapular (limitado por fuera y por detrás por el subescapular, y por el serrato mayor por delante y por dentro). Estos espacios son esenciales para permitir los movimientos de la cintura escapular, ya que gracias a ellos el omóplato se puede mover sobre la pared torácica.

Movimientos osteocinemáticos -

Elevación-descenso de la escápula. Aducción-abducción de la escápula. Rotación de la escápula en el plano frontal. Rotación de la escápula en el plano transversal. Rotación de la escápula en el plano sagital (sin dibujo).

OSTEOCINEMÁTICA Y MIOCINETICA El rol de la cintura escapular es dar a la cavidad glenoidea (hombro) la mayor amplitud de movimiento posible. Sus piezas claves serán la clavícula y el omoplato impulsados por la musculatura que en ellos se insertan. CLAVICULA

La clavícula realiza movimientos en la articulación esternocostoclavicular para transmitirle al omoplato la mayor cantidad de movimientos, describiendo en la articulación acromioclavicular simples deslizamientos.  ELEVACIÓN-DESCENSO: Plano: frontal (no es un plano frontal neto, la clavícula se encuentra a 30 o de este). Eje: horizontal y ligeramente oblicuo hacia delante y hacia fuera pasa por el ¼ interno de la clavícula. Amplitud: elevación 10 cm, descenso 3 cm (en el extremo distal de la clavícula). Cuando se produce una elevación del extremo medial de la clavícula, aparece automáticamente un descenso del extremo distal, y a la inversa. Factor limitante: el ligamento costoclavicular y el músculo subclavio para la elevación y los ligamentos esternoclavicular superior e interclavicular y el contacto de la clavícula con la 1º costilla para el descenso.  ANTEPULSIÓN-RETROPULSIÓN: Plano: transversal. Eje: localizado en el plano vertical, oblicuo hacia bajo y ligeramente hacia fuera, pasando por la parte media del ligamento costoclavicular. Desde el punto de vista estrictamente mecánico, el verdadero eje de este movimiento es paralelo al primero, pero situado por dentro de la articulación! Amplitud: antepulsión 10 cm, retropulsión 3 cm (en el extremo distal). Factor limitante: la cápsula anterior, el ligamento esternocostal anterior y el costoclavicular para la antepulsión; y la cápsula posterior, el ligamento esternocostal posterior y el ligamento costoclavicular para la retropulsión.  ROTACIÓN LONGITUDINAL DE LA CLAVÍCULA: Plano: sagital (perpendicular al eje de la clavícula). Eje: eje mecánico de la clavícula. Amplitud: 60o (30o en la esterno-costo-clavicular y 30o en la acromio-clavicular). Factor limitante: el ligamento conoide para la rotación anterior y el trapezoide para la posterior. ESCAPULA  ELEVACIÓN-DESCENSO: Plano: frontal (no es un plano frontal neto, la escápula se encuentra a 30o de este). Amplitud: 10-12 cm.  ADUCCIÓN-ABDUCCIÓN: Plano: frontal. Amplitud: 15 cm.  ROTACIÓN EN EL PLANO FRONTAL: BASCULA INTERNA-BASCULA EXTERNA. Eje: anteroposterior que pasa por el borde espinal del omoplato. Amplitud: 60o. Orienta la cavidad glenoidea hacia arriba o hacia abajo.  ROTACIÓN EN EL PLANO TRANSVERSAL: ROTACIÓN INTERNA-ROTACIÓN EXTERNA Eje: vertical que pasa por el medio de la espina del omoplato. Orienta la cavidad glenoidea hacia delante o hacia fuera.  ROTACIÓN EN EL PLANO SAGITAL: ROTACION ANTERIOR-ROTACION POSTERIOR Eje: latero-lateral. Orienta la cavidad glenoidea hacia abajo, separando el ángulo inferior del omoplato de la parrilla costal u orienta la cavidad glenoidea hacia arriba adosando el ángulo inferior del omoplato a la parrilla costal.

TRAPECIO: • Porción superior (acromioclavicular): eleva el muñón del hombro; evita su caída bajo el peso de una carga; hiperlordosis cervical + rotación de la cabeza hacia el lado opuesto, cuando este haz toma como punto fijo el hombro.

• Porción media (espinosa): dirección transversal; su contracción aproxima de 2 a 3 cm el borde interno del omóplato a la línea de las apófisis espinosas, encaja el omóplato en el tórax, desplaza el muñón del hombro hacia atrás. • Porción inferior: dirección oblicua hacia bajo y hacia dentro; desplaza el omóplato hacia bajo y hacia dentro.

ROMBOIDES: dirección oblicua hacia arriba y hacia dentro. • Desplaza el ángulo inferior hacia arriba y hacia dentro, de modo que: eleva el omóplato, con rotación del omóplato hacia bajo: la glenoide se orienta hacia bajo; • Fija el ángulo inferior del omóplato contra las costillas, su parálisis se manifiesta por una separación de los omóplatos con respecto al tórax.

ANGULAR DE LA ESCÁPULA: dirección oblicua hacia arriba y hacia dentro y su acción es parecida a la del músculo romboides. De hecho: • Desplaza de 2 a 3 cm el ángulo superointerno hacia arriba y hacia dentro (acción de alzar los hombros). • Se contrae durante el porte de carga. Su parálisis provoca una caída del muñón del hombro; • Provoca una ligera rotación de la glenoide hacia bajo.

PECTORAL MENOR: su dirección es oblicua hacia bajo, hacia delante y hacia dentro. • Desciende el muñón del hombro, lo que desplaza la glenoide hacia bajo. Acción empleada, por ejemplo, en los movimientos en las barras paralelas; • Desliza el omóplato hacia fuera y hacia delante, despegando su borde posterior.

SUBCLAVIO: su dirección es oblicua hacia bajo y hacia dentro, casi paralela a la clavícula. • Desciende la clavícula y por lo tanto el muñón del hombro; • Encaja la porción interna de la clavícula contra el manubrio esternal de modo que coapta la articulación esternocostoclavicular.

SERRATO MAYOR: localizado en el plano profundo del omóplato y expandiéndose sobre la pared posterolateral del tórax con sus dos porciones: • Porción superior, horizontal: dirige el omóplato de 12 a 15 cm hacia delante y hacia fuera a la par que le impide retroceder cuando se empuja un objeto pesado hacia delante. La prueba que evidencia la parálisis del músculo serrato mayor es fácil de realizar: se le pide al sujeto que se apoye sobre un muro, en desequilibrio anterior, el omóplato del lado paralizado se "'despega"; • Porción inferior, oblicua hacia delante y hacia abajo: bascula el omóplato hacia arriba desplazando hacia fuera el ángulo inferior: esta acción que orienta la glenoide más directamente hacia arriba, interviene en la flexión, la abducción, el transporte de cargas pesadas (es el caso del transporte de un balde repleto de agua), pero únicamente cuando la abducción del brazo sobrepasa los 30°

En un corte horizontal del tórax… • En el lado derecho del corte: los músculos serrato mayor y pectoral menor que desplazan el omóplato hacia fuera y alejan su borde espinal de la línea de las apófisis espinosas. Por otra parte, el músculo pectoral menor y el músculo subclavio, sin representar en la figura, descienden la cintura escapular. • En el lado izquierdo del corte: el músculo trapecio mediante su porción media (sin representar en la figura), junto con el músculo romboides, aproximan el borde espinal del omóplato a la línea de las apófisis espinosas. El músculo romboides también es elevador del omóplato.

CINTURA ESCAPULAR Las cinturas tienen las siguientes características:  Tienen un hueso suspendido  la escápula.  Tienen un hueso clave  la clavícula.

Es clave ya que, puede adaptar pequeños movimientos de su extremo interno a movimientos muy amplios en su extremo externo. Esto lo puede llevar a cabo debido a que su eje de movimiento se encuentra en su tercio interno.  Tienen un apéndice  los miembros superiores.  Tienen fascias horizontales  que van hacia el miembro superior ya sea musculares, nerviosas, etc. Hay una gran diferencia entre la cintura pélvica y la cintura escapular. La cintura pélvica es definida como un anillo osteo-artro-ligamentario; tiene que tener mucha estabilidad para sostener todo el cuerpo y al mismo tiempo, tiene que tener flexibilidad para poder continuar los movimientos de los miembros inferiores y del raquis. En la pelvis cada hueso arrastra a los otros en cualquier movimiento, ya que requiere solidez por su importante función estática. La cintura escapular, está al servicio del miembro superior, más específicamente, al servicio de la mano y tiene que permitir, desde el comienzo de esta estructura, diversos movimientos: movimientos de fuerza, de presión, etc. Se la considera a la cintura escapular como una unidad funcional conformada por un anillo osteo-artro-músculo-ligamentario. Es decir, que este anillo se cierra con músculo. Esto permite una movilidad mayor. La cintura escapular puede actuar por mitades casi independientes, ya que su función es eminentemente dinámica, siempre teniendo claro el criterio de integridad absoluta del cuerpo humano.

Esta constituida por: esternón, clavícula, omóplato, primera costilla, primera vértebra dorsal y musculatura de unión de omoplatos y raquis. La estática y la dinámica de esta unidad influye y es influida por otras regiones: - MIEMBRO SUPERIOR: Lo une al tronco, pudiendo considerarse como parte de el. Le da sostén para desarrollar la coordinación específica. A través de la cintura escapular pasan elementos de inervación y vascularización. Se interrelacionan por cadenas fasciales y líneas de fuerza. El mal posicionamiento del miembro superior va a influir sobre la cintura escapular. Ante la rotación externa del húmero, la clavícula rota posteriormente y viceversa. - TÓRAX: Con las primeras dos costillas, el esternón y el resto de la parrilla costal, a través de músculos, fascias, líneas de fuerza, elementos de inervación, vasculares y linfáticos. Está influida por los movimientos inspiratorios y espiratorios. - RAQUIS CERVICAL, DORSAL Y LUMBAR: A través de músculos, fascias, líneas de fuerza, elementos de inervación, vasculares y linfáticos. El dorsal ancho relaciona el miembro superior con la columna lumbar. - ATM: A través de músculos, fascias, líneas de fuerza, elementos de inervación, vasculares y linfáticos. Se relaciona a través de los infra y suprahioideos. Ésta está en equilibrio entre el cráneo y el cuello. Cualquier alteración cervical trae aparejado un cambio en la posición del cráneo y por consiguiente de la mandíbula.

Articularmente participa en: a) Articulación escapulohumeral; favoreciendo por sus movimientos la correcta presentación de la cavidad glenoidea a la cabeza del humero. b) Articulación acromioclavicular; denominador común de toda lesión del conjunto escapular. c) Articulación omotoracida; puede alterarse como consecuencia de anomalías en la parrilla costal. OSTEOLOGIA - ARTROLOGIA - MIOLOGIA

CLAVÍCULA Es un hueso clave que rige el omoplato y el miembro superior, como así también el cuello y la movilidad superior de la caja torácica. Por ser un hueso clave da inserción a largos músculos y fascias desempeñando un importante rol en el equilibrio y la armonía del cuerpo, por lo que debe evaluarse en todo tratamiento. Sus micromovimientos gobiernan los grandes movimientos de todas las articulaciones a las que pertenece. OMOPLATO Es un hueso suspendido y como tal se caracteriza por dar inserción a numerosos músculos y poderosos ligamentos, como así también poseer influencia articular o ligamentaria con un hueso clave (clavícula).

La escápula conforma con el tórax una sinsarcosis (pseudo articulación conformada por músculos). Al tener como elemento de deslizamiento músculos, y los músculos están recubiertos con fascias, en las cuales se producen adherencias debido a diversas etiologías, se suele producir una disminución en la movilidad. Dichas adherencias se producen entre el serrato mayor y el subescapular, entre el serrato mayor y los músculos que se encuentran sobre la parrilla costal. A su vez, este hueso puede encontrarse mal posicionado debido a que los músculos traccionan desproporcionadamente. Por ejemplo, si el angular del omóplato estuviera muy tenso, el ángulo inferior de la escápula se encontraría más medial. Si el redondo mayor está más tenso, habría una basculación axilar de la escápula. Es decir, que al ser un hueso suspendido, depende permanentemente de la tensión de los músculos que lo sostienen. Hay una estrecha relación entre la posición del omóplato y cualquier patología a nivel de la parrilla costal como ser una cifosis, escoliosis, etc. Algo muy importante a tener en cuenta es que la escápula se encuentra en un lugar en donde una lordosis se convierte en cifosis. Estas vértebras son de charnela donde hay mucha tensión; vértebras que siempre hay que evaluar.

- Músculos que lo unen al MS: supraespinoso, infraespinoso, subescapular, redondo mayor, redondo menor, deltoides, bíceps, porción larga del tríceps y coracobraquial. - Músculos que lo relacionan con el raquis: angular, trapecio, romboides y dorsal ancho. - Músculos que lo relacionan con la parrilla costal: serrato mayor y pectoral menor. ESTERNÓN Hueso plano que de arriba hacia abajo tiene forma convexa. Tiene tres partes: manubrio, cuerpo y apéndice xifoides.  En su cara anterior se insertan: ECOM, pectoral mayor y recto mayor del abdomen.  En su cara posterior se insertan: esterno-cleido-hiodeo, esterno-tiroideo, triangular del esternón y los ligamentos esterno-pericárdicos superior e inferior, que lo relacionan con el corazón. Toda tensión fascial anormal en este nivel va a influir sobre el MRP y en consecuencia sobre todo el organismo.

Articulaciones: - Esternocostoclavicular: encaje reciproco - Condroesternal: artrodias - Esternal superior: diartroanfiartrosis. El cartílago intraarticular desaparece alrededor de los 70 años. - Esternal inferior: sincondrosis. Desaparece a los 50-60 años. Cuando se inspira profundamente, el manubrio del esternón hace una adaptación para que pueda moverse la primera costilla, la cual está articulada con la clavícula. Es decir que, ya partiendo del movimiento de inspiración profunda, esta articulación requiere la suficiente flexibilidad para que se pueda mover la parte superior del tórax. Entonces, la cintura escapular requiere flexibilidad, pero además tiene que sostener el miembro superior y lo que éste sostenga, por lo tanto, tiene que tener un punto de apoyo adecuado. Este punto de apoyo, es el punto de partida del miembro superior y es la articulación esternocostoclavicular. Por lo tanto, es imprescindible evaluarla y movilizarla. TOPOGRAFÍA La cintura escapular esta ubicada a nivel de una zona de transición: la región cervicotoracica, que representa el paso de una curva secundaria muy móvil (columna cervical), a una curva primaria poco móvil (columna dorsal). Esto determina que sea una zona de estrés. Esta región delimita varios orificios los cuales deben ser tratados con el cuidado de algunos detalles: - Axila: la axila pude ser palpada a pesar de la presencia de ganglios linfático salvo que haya algún proceso metastásico. Está limitada por delante por el pectoral mayor, por detrás por el dorsal ancho y por dentro se encuentra el serrato mayor. Hay veces que las mujeres vienen al consultorio preocupadas por un dolor en el límite interno de la axila temiendo por un tumor en la mama, y sin embargo, ese dolor puede deberse a un aumento de la tensión de algún fascículo del serrato. Se puede testear el serrato realizando la contracción de éste y observando si aparece dolor. Dentro de la axila, se encuentra un elemento muy importante: el ligamento suspensorio de la axila. Este ligamento es de tejido conectivo, por lo tanto reacciona a la tensión. Si este tejido está retraído, no va a permitir el libre movimiento de la articulación acromioclavicular ni de la escapulohumeral. - Arco acromiocoracoideo: por debajo de éste discurre el supraespinoso. En la apófisis coracoides se inserta el pectoral menor. No se puede trabajar un trastorno postural sin elongación del pectoral menor. - Triángulo supraclavicular. - Espacio costoclavicular: a este espacio se accede desde arriba, por fuera o por dentro de la inserción del ECOM.

- Anillo toráxico: se toma con la unión a las vértebras. Se observa las posibilidades de distensión que hay entre la charnela cervicodorsal y la escápula y cómo se podría movilizar. Hay que tener cuidado de no comprimir el seno carotideo debido a que hay baroreceptores. DISFUNCIÓNES CLAVICULARES - Superioridad de la clavícula. Sube el extremo interno y baja el extremo interno. Fijada por el ECOM. - Anterioridad de la clavícula. Por espasmo del fascículo clavicular del pectoral mayor (tomando punto fijo en humero tracciona de la clavícula). El extremo interno se hace anterior. - Rotación anterior de la clavícula. La cual coincide con una rotación interna de la escapulohumeral. Por lo tanto va a estar disminuida la rotación externa de ésta última. - Rotación posterior de la clavícula. Ídem La disfunción se denomina hacia la facilidad (puede ir a la lesión). Lo más común de encontrar son fijaciones en la esternocostoclavicular con dolor en la acromioclavicular, también puede haber hipermovilidad y dolor en acromioclavicular. DISFUNCIÓNES ESCAPULARES La escápula se comporta como un hueso suspendido y está supeditada a la tracción de diferentes músculos. Dependiendo de la tracción de los mismos y las discrepancias puede haber un desbalance. -

Elevación: fijada por trapecio superior, angular y ECOM. Descenso: fijada por trapecio inferior, pectoral menor y subclavio. Aducción: fijada por trapecio medio, romboides y la resultante del trapecio superior e inferior. Abducción: fijada por el pectoral menor, redondo mayor y serrato mayor. Bascula externa: fijada por trapecio superior, serrato mayor (porción inferior) y redondo mayor. Bascula interna: fijada por trapecio medio y angular del omoplato.

Antepulsión: pectoral mayor, pectoral menor y serrato mayor. Retropulsión: romboides, trapecio (porción media) y dorsal ancho. Una fijación en rotación anterior de clavícula, es mantenida por el pectoral mayor. Este músculo pertenece al nivel metamérico C5-C6; una DIV a ese nivel, puede generar un hipertono de este músculo generando a la larga una disfunción de la escapulohumeral en rotación interna. Si la clavícula está en rotación anterior, el espacio costoclavicular va a estar disminuido, por lo cual podría provocar un estrechamiento del desfiladero costoclavicular con el consecuente atrapamiento periférico del plexo. El paciente viene con una cervicobraquialgia, tiene todos los movimientos completos pero con dolor. Además puede venir con dolores referidos sensitivos debido a las disfunciones somáticas cervicales sumado al dolor referido muscular por isquemia. Es decir, estos pacientes, mantienen una funcionalidad global pero con un malestar general que no se termina de definir. Por eso el diagnóstico tiene que ser global.

CLÍNICA INTERROGATORIO



Hay que hacer una profunda anamnesis. Antecedentes traumáticos, quirúrgicos.

INSPECCIÓN Equilibrar la cintura escapular del paciente elevando los dos hombros al mismo tiempo (el paciente cruza los brazos tomándose del hombro opuesto, y nosotros, por detrás levantamos los brazos desde los codos), se le pide al paciente que se relaje, se mantiene esta posición algunos segundos y se los deja caer. 1. Inspección estática  Se realiza la inspección de frente, de perfil y de atrás: - Observar altura de los hombros, línea biacromial, trapecios, reparos óseos, etc. - Se observan las asimetrías. Estas pueden estar respondiendo a disfunciones o a adaptaciones posturales (para objetivar una disfunción, el test de movilidad tiene que dar positivo). - Espacio vertebro-escapular. - Su ángulo superointerno corresponde a la 2o espinosa dorsal. - La porción interna de la espina a la 3o. - El borde espinal se localiza a 5 ó 6 cm de la línea de las espinosas. - Su ángulo inferior dista 7 cm de la misma. - Escápula alada, ascenso y descenso. - Tensiones en la columna dorsal. Hay que observar si hay alguna tensión en los músculos que unen el omóplato a la columna dorsal (romboides, angular, trapecio, serrato). - Posición de cabeza y cuello. - Observar los escalenos que unen el raquis cervical a la clavícula. - Triángulo de la talla. - Con el paciente con los brazos a los costados del cuerpo, observar por ejemplo si una mano cae por delante del muslo y la otra no. Esto puede indicar un problema en la cintura escapular.  Se puede realizar con el paciente de pie y luego sentado para corroborar si la inspección coincide. - Si hay modificaciones entre la posición de pie y de sentado, nos puede dar la pauta de la influencia de la cintura pélvica o de miembros inferiores, lo cual va a hacer que el abordaje terapéutico de ese paciente sea diferente. Aunque el paciente venga con un problema en la cintura escapular, siempre hay que mirar globalmente, ya que, si hay una rotación anterior del ilíaco, la cintura escapular de ese lado va a estar más descendida, entonces, si juega al tenis, va a tener que hacer mucho trabajo con su columna, llevándolo a tener una lumbalgia o va a tener que hacer mucho trabajo con el brazo, produciendo una lesión en el hombro. Entonces sería el ilíaco el que inició todo el desorden. 2. Inspección dinámica  Se observa la movilidad global de la cintura escapular pidiendo al paciente ascenso-descenso, antepulsiónretropulsión del hombro, flexión-extensión, aducción-abducción, rotación interna-rotación externa.  También se puede evaluar a través de movimientos funcionales como el rascado de Apley.  Evaluación de la respiración: se colocan las manos sobre los hombros y se ve si es simétrica la subida de los mismos. La primer costilla sube en la inspiración y baja en la espiración, se la puede sentir en el espacio supraclavicular. Para evaluar esternón en la respiración coloco una mano en esternón y otra en zona inter-escapular.  Evaluación la movilidad del raquis cervical: - Si se le pide una rotación de cabeza para un lado y para el otro, y observamos que no son simétricos, es probable que esté afectado el raquis superior. Si se le pide que incline la cabeza para un lado y para el otro, y observamos que no son simétricos, quiere decir que está afectado el raquis cervical inferior.  Se va registrando si hay algún movimiento que está limitado o si el movimiento es doloroso en determinado punto.

ARCO DOLOROSO  Se le pide al paciente que realice una flexión/abducción hasta los 180 o. - Si se produce dolor entre 0 y 90 y es intraarticular, la disfunción es de la glenohumeral, si es muscular, es el supraespinoso. Se puede diferenciar realizando una movilización pasiva y activa contra resistencia respectivamente. - Si se produce dolor entre los 90 y 130, la disfunción es acromioclavicular. La clavícula empieza a compensar los movimientos de la glenohumeral. Para realizar la abducción/flexión, se requiere una rotación posterior, por lo cual puede marcar una fijación en rotación anterior de la clavícula. Se puede pensar, que hay espasmo del redondo mayor. - Si se produce dolor entre 130 y 180, hay una superioridad esternoclavicular, una báscula interna del omóplato y/o una disfunción intervertebral cervicodorsal. Además, en la flexión se posterioriza. Por eso, cuando hay una disfunción en anterioridad de la clavícula, al realizar una flexión, a partir de los 100o aproximadamente, va a molestar. PALPATCION

Articulación esternocostoclavicular  El kinesiólogo se coloca de frente al paciente y se observa la dirección de la clavícula. Se observa si la oblicuidad es igual de un lado que del otro.  Palpación de la sensibilidad capsuloligamentaria: si existe trastorno, los elementos periarticulares aparecen dolorosos.  Se colocan los dedos índices en los bordes superiores de los extremos internos de las clavículas para detectar si los dos extremos están al mismo nivel o si existen superioridades uni o biaxiales.  Se colocan los pulgares o los índices en los bordes anteriores de los extremos internos de las clavículas para detectar la presencia de anterioridades.  Puede haber alguna asimetría, lo que no quiere decir que sea una disfunción. Por lo tanto, ahora hay que ratificar si es una adaptación postural o una disfunción. - Por ejemplo, se encuentra en un paciente que el extremo interno de la clavícula izquierda está más ascendido y más anterior. Para saber si estamos en presencia de una disfunción en anterioridad y en superioridad, hay que provocar que el extremo interno de la clavícula descienda y que vaya a posterior. Esto se realiza usando una palanca desde el hombro o desde el miembro superior. - Para que el extremo interno descienda, se le pide al paciente que ascienda los hombros o que levante el brazo. - Para que el extremo interno retroceda, se le pide al paciente que lleve los hombros hacia delante. Mmm!  Palpar la interlínea de la articulación esternocostoclavicular.  Para percibir los movimientos, se coloca un dedo en la horquilla esternal, otro en esternón y otro en el extremo interno de clavícula. Se le pide al paciente que ascienda y descienda el hombro, que lo lleve hacia delante y hacia atrás para percibir la movilidad de esta articulación. Se puede llevar el brazo del paciente a 90 o y realizar una rotación interna o externa de la escapulohumeral para percibir si existe o no rotación de la clavícula (con la otra mano palpo la articulación y el extremo interno de la clavícula). Si no rota a posterior está fijada en rotación anterior. - Si no rota, no desciende o no retrocede, estamos en presencia de una disfunción.

 Los parámetros claves para determinar una disfunción en la articulación esternocostoclavicular son:  Dolor a la palpación de la articulación.  Dolor y/o limitación funcional entre los 130 y 180 o de flexión o abducción de brazo.  Limitación del desplazamiento dentro de la articulación. Nota: Si solamente duele, NO se puede decir que estamos en presencia de una disfunción ya que también puede doler porque hay una hipermovilidad. Articulación acromioclavicular  Palpar la interlínea articular de la articulación acromioclavicular. El plano articular de esta articulación es oblicuo de afuera hacia adentro y de atrás hacia delante. Esto es importante recordarlo para evaluar los desplazamientos de esta articulación.  Palpando esta interlínea con un dedo y con otro el extremo externo de la clavícula, repetir los movimientos, para percibir los movimientos de la misma.

 Los parámetros claves para determinar una disfunción en la articulación acromioclavicular son:  Dolor a la palpación de la articulación  Dolor y/o limitación funcional entre los 90 y 130o de flexión o abducción del brazo.  Dolor y/o limitación funcional en alguna de las dos rotaciones glenohumerales (interna o externa) según si la clavícula está fijada en una rotación anterior o posterior. La disfunción más frecuente a nivel de la articulación acromioclavicular es la de rotación anterior de la clavícula debido a que el plano articular favorece el desplazamiento hacia delante. Es importante destacar, que la articulación esternocostoclavicular, es una articulación muy firme, que tiene un fibrocartílago articular del cual depende toda la funcionalidad de dicha articulación. Este fibrocartílago divide a la articulación en dos compartimientos facilitando el movimiento de ascenso-descenso, antepulsión-retropulsión y además, le da la libertad necesaria para que pueda rotar. Estos movimientos son amplificados a nivel de la articulación acromioclavicular, la cual es una artrodia. La clavícula es un hueso clave, es la que armoniza toda la región y mediante la libertad de su movimiento a través de estas dos articulaciones (esternocostoclavicular y acromioclavicular) es la que da toda la funcionalidad en todo el miembro superior. La mayoría de los kinesiólogos se quedan en la escapulohumeral ya que ésta permite el movimiento en los 3 planos. Pero en realidad, las grandes disfunciones se producen en estas dos articulaciones y terminan repercutiendo en la escapulohumeral. Articulación escapulotorácica

 Kinesiólogo detrás del paciente. Tomar en pinza el borde inferior y solicitar al paciente: a) Que lleve sus manos a la parte inferior de la espalda (ext, adu y rot int): evalúa la báscula interna. b) Que realice una abducción o una flexión del brazo: evalúa la báscula externa. Se observa si las dos escápulas se mueven armoniosamente: - Si se observa que una de las escápulas realiza la báscula externa pero además se va hacia anterior rápidamente, nos está dando la pauta de que el redondo mayor está retraído. Además, indica que el antagonista (romboides) está débil (está hipertónico y retraído, por eso es débil; NO es hipotónico ya que es un músculo postural que además tiene un componente importante de tejido conectivo). - Otra posibilidad es que se observe que la escápula realiza correctamente la báscula externa, pero se despega el ángulo interno lo que estaría marcando una debilidad del serrato (recordar que la función del serrato es mantener la escápula adherida a la parrilla costal mientras se realiza la báscula).  Buscar puntos trigger de la musculatura circundante: trapecio superior, angular, romboides, redondos, etc. Hay que recordar que la cintura escapular es de conducción muscular, por lo tanto es necesario que todos sus músculos tengan un equilibrio tónico para que funcione armoniosamente. TRATAMIENTO Para el espasmo muscular se puede utilizar la técnica de puntos gatillos. Por ejemplo, en el caso del pectoral mayor, es un músculo que relaciona cadenas miofasciales, interviene en movimientos del MS, movimientos respiratorios e incluso puede estar afectado por irritación del plexo braquial que lo inerva a causa de una disfunción somática con la triada correspondiente. En el caso de marcada retracción como en el caso de un cifótico, el pectoral menor está retraído, es un músculo con alto contenido fascial que tiende a la fibrosis. La mejor técnica en este caso sería pompage o elongación miofascial. Aunque la mejor forma de romper adherencias es con energía muscular. El músculo también puede estar alterado por una disfunción somática, evaluar la triada de disfunción antes de seguir con el tratamiento. Si todo esto ha traído como consecuencia una fijación articular, vamos a hacer una técnica articular, que en el caso de la cintura escapular vamos a usar técnicas articulares con energía muscular . La intención es mover la articulación, nos preocupa qué movimiento hace mover la articulación en sentido contrario al que nosotros queremos. Buscamos la barrera hacia la restricción, luego la interbarrera y pedimos la acción contraria para estimular el movimiento que está limitado. En este caso no interesa qué músculo está entrando en acción sino el movimiento.  ARTICULACIÓN ESTERNOCOSTOCLAVICULAR 

Siempre antes de realizar la movilización se debe acomodar el omóplato.

1.- ANTERIORIDAD: puede ir fácil hacia anterior pero no puede ir hacia posterior. Esta lesión es fijada por un espasmo del pectoral mayor. La metámera correspondiente es C5, C6. Primero hay que corroborar si este espasmo del pectoral mayor es debido a una disfunción a ese nivel.  PP: DD, brazo en flexión de 90.  PK: del lado opuesto a la lesión, en finta anterior, a la altura de los hombros. - Con la mano externa apoyo el pisciforme sobre la clavícula bien cerca de la articulación esternocostoclavicular (tener en cuenta que la clavícula es dolorosa, por lo tanto, no solo apoyar el pisciforme sino también toda la mano. El contacto tiene que ser firme pero suave). - Con la otra mano tomo el hombro por detrás de tal manera que el miembro superior del paciente apoye sobre el mío (se toma de mi hombro).  Maniobra: con la mano que se encuentra en la clavícula, se ejerce una presión hacia posterior y con la otra, se lleva el hombro hacia la antepulsión (se busca la barrera motriz). - Se puede realizar usando la técnica de energía muscular, pidiéndole al paciente que haga fuerza hacia la camilla con el hombro (retropulsión), en la relajación post isométrica se busca la nueva barrera articular llevando el hombro en antepulsión, ya que este movimiento posterioriza el extremo interno de la clavícula). - O utilizando una movilización articulatoria con oscilaciones rítmicas tipo Maitland. 2.- SUPERIORIDAD: puede ir a superior pero no a inferior. Esta lesión es fijada por el ECOM inervado por el nervio espinal y C2, C3. El nervio espinal sale por el agujero rasgado posterior ubicado por dentro de la mastoides, entre el temporal y el occipital. Variante 1

 PP: DD, con abducción del brazo de 180.  PK: por detrás del paciente, en finta anterior.  Contactos: - Pisciforme en la cara superior de la clavícula (dedos mirando a los pies). - La otra mano en el hombro.  Maniobra: con la mano ubicada en clavícula se realiza una presión caudal, con la mano que se encuentra en el hombro se realiza una tracción hacia cefálico. Variante 2 (cuando no puede abducir)  PP: DD, brazo apoyado en la camilla, con el codo flexionado.  PK: por detrás del paciente.  Contactos: - Pisciforme en la cara superior de la clavícula. - La otra mano en el codo.  Maniobra: con la mano que se encuentra en la clavícula se realiza una presión caudal y con la mano que se encuentra en el codo se realiza una presión cefálica. Esta variante es más firme que la anterior. - Se puede utilizar la técnica de energía muscular pidiéndole al paciente que realice una fuerza hacia sus pies (que me empuje la mano), luego relaja y le subo el hombro. La otra mano no fija, sino que siente como está la articulación. - O utilizar una movilización articulatoria con oscilaciones rítmicas tipo Maitland. 3.- ROTACIÓN ANTERIOR DE CLAVÍCULA: corresponde a una rotación interna de la articulación escapulohumeral.  PP: DD. Brazo en abducción de 90, flexión de codo 90. Todo el brazo debe estar apoyado en la camilla para evitar inconvenientes en el codo.  PK: homolateral, mirando hacia el lado donde va la rotación (o en la cabecera de la camilla). - Se realiza una pinza en la clavícula, en la parte media (para acompañar el movimiento y utilizarlo de palanca). - La mano y el antebrazo del kinesiólogo en contacto con la mano y el antebrazo del paciente.  Maniobra: se realiza una movilización en el sentido de la rotación externa. - Si se utiliza la técnica de energía muscular, se busca la barrera, interbarrera y se le pide que realice una rotación interna. 4.  

ROTACIÓN POSTERIOR DE CLAVÍCULA: corresponde a una rotación externa de la articulación escapulohumeral. PP: ídem anterior. PK: ídem anterior. Maniobra: se realiza una movilización en el sentido de la rotación interna.

 ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR TECNICA DE MOVILIZACION  PP: DD.  PK: sentado en la cabecera del paciente. - La mano externa toma al acromion en pinza (entre el pulgar y el índice). - La mano interna toma al el extremo externo de la clavícula en pinza.  Maniobra: - Fijando el acromion, la mano interna imprime a la clavícula movimientos de deslizamientos en el sentido anteropost. - Fijando la clavícula, la mano externa imprime al acromion movimientos de deslizamientos en el sentido anteropost.  ARTICULACIÓN ESCAPULOTORÁCICA DESPEGUE ESCAPULAR - MOVILIDAD DE OMOPLATO Cuando se quiere realizar la rotación interna de la escapulohumeral, la escápula debe abducirse. Muchas veces, esta rotación está disminuida debido a una retracción del romboides que no deja producir esa abducción.  PP: DL del lado opuesto al lado a tratar, mirando al kinesiólogo, brazo superior pegado al cuerpo (o con brazo en espalda), mano inferior por debajo de la cabeza, MMII en flexión de caderas y rodillas de 90 o (posición estable).  PK: delante a nivel de la zona a tratar, en finta anterior, con el esternón apoyado sobre la parte anterior del hombro desplazándose la escápula posteriormente (dejo caer mi peso sobre el MS).  Maniobra: se realizan movimientos en todas las direcciones: ascenso-descenso, aducción-abducción, bascula interna-bascula externa, combinado, e incluso se puede “dibujar” como un 8.

- Introduzco los dedos lentamente por el borde espinal tratando de despegar la escápula de la parrilla costal y tracciono hacia arriba. - Despegue del ángulo inferior: contacto con la articulación metacarpo-falángica el ángulo y con la otra mano presiono desde la espina o desde el muñón hacia caudal, tratando de que el ángulo inferior se suba arriba de los dedos de la otra mano. - En “8”: tomo a la escápula por el ángulo inferior y borde superior, apoyo el peso del cuerpo sobre el paciente y hago movimientos en “8”.  ARTICULACIÓN ESCAPULOHUMERAL  Se realiza un streching articular para mejorar la movilidad general de esta articulación (tracción axial de la articulación o colocarse entre la camilla y el MS y rotar sobre el propio eje descoaptando la articulación con la pelvis).  También se puede realizar streching o pompage en los músculos que estén implicados en cada lesión: ECOM, pectoral mayor, deltoides, pectoral menor.  Además se puede realizar streching de la fascia clavipectoral, que es la causa de muchas dolencias en el hombro.  Liberación del subescapular: el subescapular se palpa en el plano posterior, por delante de la escápula. Se puede realizar un streching o un masaje. Se utiliza en pacientes que tiene limitada la rotación interna de la escapulohumeral.  PUNTOS GATILLO 1) Trapecio 2) Angular del omoplato 3) Pectoral mayor

4) Romboides 5) Escalenos 6) Redondo mayor

7) Serrato mayor 8) Pectoral menor 9) Subescapular

 ENERGIA MUSCULAR 

Escalenos

 STRECHING

1)   

Escalenos: PP: DD PK: sentado en la cabecera de la camilla. Una mano sobre el hombro, la otra en la cara temporoparietal. Maniobra: alejar los puntos de inserción. Trabajar con respiración.

2) Redondo mayor:  PP: DL, con flexión de cadera y rodilla de 90o.  PK: de frente, en finta paralela. Una mano sobre el borde axilar del omoplato, la otra toma el miembro superior.  Maniobra: alejar los puntos de inserción. Fijo el ángulo inferior de escápula y llevo el MS a la máxima abducción y rotación externa. También se puede hacer en tiempos de pompage (voy en 3 tiempos, me quedo 3 y vuelvo en 6) o energía muscular. 3)   

Romboides: PP: DL. PK: de frente, en finta paralela. Ambas manos sobre el borde espinal del omoplato. Maniobra: alejar los puntos de inserción. Levantando el omoplato.

4)   

Serrato mayor: PP: DL, con MS en extensión y abducción. PK: de frente, en finta paralela. La mano sobre la parrilla costal, la otra en el borde axilar del omoplato. Maniobra: alejar los puntos de inserción. Llevando el omoplato hacia la columna vertebral.

5) Pectoral menor:  PP: DD, con las manos al costado del cuerpo.  PK: de frente, en finta paralela. Acomodar la escápula: le tomo la espina del omoplato y la llevo a los pies. Con los brazos cruzados, una mano en parrilla costal y la otra en humero  Maniobra: alejar los puntos de inserción cuando espire. Llevando el brazo hacia la máxima flexión.

DESFILADEROS Los desfiladeros son compartimientos osteo-músculo-aponeuróticos o intermúsculo-aponeuróticos, donde discurren estructuras vasculares, nerviosas, o ambas. En su recorrido, el plexo braquial transita por distintos desfiladeros, pudiendo sufrir diferentes atrapamientos y/o compresiones que producirán sintomatología semejante, pero que corresponderán a diferentes niveles de compromiso.

Cervicalgias-braquialgias: se pueden producir por la compresión de la raíz nerviosa o del plexo braquial entre un espacio formado por músculos, aponeurosis, carillas articulares y ligamentos. Ese espacio aponeurótico lo denominamos desfiladero. Los síntomas pueden ser:  Vasculares: • Manos frías. Debido a que disminuye el flujo de sangre arterial. • Cianosis • Edema. Debido a la falta de retorno venoso. • Disminución y alteraciones en el ritmo del pulso. Debido a la disminución de la circulación arterial.  Musculares: • Dolor isquémico. La alteración del metabolismo muscular hace que haya una acumulación de ácido láctico que da un dolor tipo calambre. • Cansancio muscular temprano que aumenta más cuando el paciente mantiene sus brazos por encima de los 90 o. Un músculo que sea hipertónico o hipotónico, es un músculo débil, por consiguiente pierde la fuerza y el paciente va a referir que le cuesta realizar las tareas de la vida diaria.  Neurológicos: • Hiperestesia (primero), hipoestesia (después), anestesia (si hay una compresión con una desinervación muy importante) en la zona del dermatoma correspondiente. • Hipertonía (primero), hipotonía (después) en los músculos del miotoma correspondiente. • Hipotrofia Hay que tener en cuenta que, el nervio en su trayecto, cuanto más compresiones tenga, más sintomatología va a manifestar. Por ejemplo, para que aparezca la sintomatología en el síndrome del túnel carpiano tiene que haber por lo menos dos compresiones a nivel del tronco nervioso; por eso siempre hay que investigar todos los desfiladeros. La cintura escapular tiene una interrelación directa con la columna cervical; no solamente con inserción muscular, sino porque todos los músculos que trabajan en la cintura escapular están inervados por el plexo braquial. El plexo braquial sale por los agujeros de conjunción desde C4/C5-D1. Plexo significa trenza, es decir, que hay una trenza de distintos nervios periféricos que se van a encontrar entre las estructuras cervicales y la cintura escapular; y puede haber compresión en distintos niveles de esa trenza y eso puede dar sintomatología a distancia. Por eso, cuando viene un paciente con síndrome del túnel carpiano y que se le duerme la mano, el kinesiólogo debe pensar, que no solo puede haber compresión a nivel de la muñeca, sino que puede haber compresión en otros lugares. Los desfiladeros son zonas angostas, relativamente peligrosas por donde deben pasar distintos elementos. Los nervios periféricos, cuando salen de la médula, pasan por distintos lugares que son pacibles de compresión. Los desfiladeros son lugares que el kinesiólogo debe evaluar para saber cuál es el punto de irritación en el nervio periférico que va a determinar, desde el punto de vista motor una hipertonía, y a través del tiempo, se convierte en una hipotonía. De la misma forma, en el dermatoma va a haber una hipersensibilidad primero y luego una hiposensibilidad. También va a haber cambios en el trofismo correspondiente a la metámera afectada. El síndrome de los desfiladeros toracobraquiales es un conjunto de síntomas que afectan a las extremidades superiores y que son secundarios a trastornos mecánicos generando compresión en los elementos neurovasculares del sistema (arterias, venas y estructuras del plexo braquial). Son compartimientos osteomusculoaponeuróticos o intermusculoaponeuróticos por donde discurren estructuras vasculares, nerviosas o ambas. Diagnóstico: no solo debe estudiarse la triada de disfunción sino que también es necesario realizar diferentes test que nos permitan diferenciar cual puede ser el origen del síntoma. Muchos de los test, se realizan tomando el pulso radial. Es decir, se evalúa un proceso del nervio periférico observando el pulso radial. Esto se puede realizar, debido a que ambos transcurren por los mismos desfiladeros.

Estructuras que conforman un desfiladero: - Huesos - Músculos - Ligamentos - Aponeurosis - Fascias DESFILADEROS EN LA CINTURA ESCAPULAR Hay que tener en claro que desfiladeros no hay solamente en la cintura escapular. Por ejemplo, entre la apófisis transversa de la 5o lumbar, el alerón sacro y el cruce de los últimos segmentos del cuadrado lumbar, se forma el triángulo de Marbick, por el cual discurre el nervio crural. Otro ejemplo, es el músculo piramidal, por debajo del cual discurre el nervio ciático; si hay una tensión de dicho músculo, puede haber una compresión del ciático. DESCRIPCIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL

La médula espinal recorre desde la 1o vértebra cervical hasta la 2o lumbar. Los nervios raquídeos surgen de la unión de dos raíces nerviosas espinales, estas nacen directamente de la médula espinal. Una raíz ventral compuesta por fibras motoras, y una raíz dorsal compuesta por fibras sensitivas, uniéndose en el agujero de conjunción para formar los nervios raquídeos, cada nervio raquídeo tiene fibras nerviosas motoras y sensitivas de un solo segmento medular. Inmediatamente después de salir del agujero de conjunción este nervio raquídeo se divide en dos: una rama dorsal primaria y una rama ventral primaria. Las ramas ventrales excepto las de la región torácica, contienen las fibras que se convertirán en parte de los plexos. Los nervios periféricos emergen de los plexos como ramas terminales, y contienen fibras de al menos 2 segmentos medulares y a veces 5 segmentos. Las ramas ventarles que contienen fibras de C5 y C6, se unen para formar el primer tronco primario, las fibras de C7 forman el segundo tronco primario y las fibras de C8 y D1 forman el tercer tronco primario. Inmediatamente los troncos primarios se dividen en división anterior y división posterior. Las divisiones anteriores del primer y segundo troncos primarios (compuestas por fibras C5, C6 y C7), se unen para formar el tronco secundario anteroexterno; la división anterior del tercer tronco primario (compuesta por fibras de C8 y D1) forman el tronco secundario anterointerno; y las divisiones posteriores de los tres troncos primarios (compuestos por las fibras de C5 a C8) forman el tronco secundario posterior. Los cordones mas tarde se reúnen y se dividen en ramas que serán los nervios periféricos. Una rama del tronco secundario anteroexterno se convierte en el nervio músculocutaneo. Unas ramas del tronco secundario anterointerno terminan como los nervios cubital, braquial cutáneo interno y accesorio del braquial cutáneo interno. Una rama del tronco secundario anteroexterno se une con una del tronco secundario anterointerno para formar el nervio mediano. Las ramas del tronco secundario posterior formaran los nervios radial y circunflejo. Las divisiones anteriores, los troncos secundarios anteroexterno y anterointerno y los nervios periféricos surgen para inervar los músculos anteriores o flexores de la extremidad superior. Las divisiones posteriores, el tronco secundario posterior y los nervios periféricos surgen para inervar los músculos posteriores o extensores de la extremidad superior.

Vascularización de las raíces nerviosas Dentro del agujero de conjunción, se encuentran las raíces nerviosas motoras (anteriores) y las raíces sensitivas (posteriores) que forman el nervio raquídeo, también podremos ver las arteriolas y vénulas encargadas de la nutrición del nervio. Procesos compresivos afectan las arteriolas epineurales, disminuyen mecánicamente la luz de las arterias, esto modifica el aporte sanguíneo, por consiguiente de O2 y de nutrientes (debilita la nutrición de la fibra nerviosa). Este fenómeno genera hipoxia, edema y fibrosis. ARTERIAS Y VENAS El cayado de la aorta da origen a: - Tronco braquiocefálico. De ésta se desprende la subclavia derecha y la carótida primitiva derecha. - Carótida primitiva izquierda - Subclavia izquierda La arteria subclavia comparte desfiladeros con el plexo braquial. 1) AGUJERO DE CONJUNCIÓN El agujero de conjugación está limitado por arriba por el pedículo de la vértebra suprayacente, por delante por el disco y las articulaciones unciformes, por detrás por las articulaciones de las apófisis articulares, y por debajo por los pedículos de la vértebra subyacente. El opérculo fibroso es el límite externo del agujero de conjunción.  

La rama posterior sensitiva está en relación con la carilla articular posterior. Síntoma del timbre: comprimo la espinosa y aparece dolor. La rama anterior, motora, está más en relación con la carilla articular de Von Luschca (uncus).

El agujero de conjunción no comprime directamente el nervio periférico ya que dicho nervio ocupa solo un 35 a 50% del espacio total; el resto del espacio esta ocupado por tejido graso, venas radiculares, arterias espinales y el nervio sinuvertebral (el resto es tejido conjuntivo, acompañada por la duramadre y una expansión del LVCP que se adhiere a la raíz y a la transversa para impedir que en una tracción violenta o latigazo, esa raíz se desprenda de la médula). A la salida del agujero de conjunción se extienden ligamentos que van a disminuir el calibre del canal. La compresión de estos elementos (ERS/FRS) será responsable de éstasis y mala vascularización de las raíces raquideas, provocando la sintomatología. Lo que busca la movilización o la manipulación es un reflejo neurovascular para evitar el éstasis de toda esa región. Entre C4 y C7, en las apófisis transversas, se encuentra el agujero transverso por el cual discurre la arteria vertebral, la cual conforma el polígono de Willis, o sea que da irrigación al cerebro. Tenerlo en cuenta al movilizar el raquis cervical. Una columna cervical rectificada perjudica más a los agujeros de conjunción que una columna hiperlordótica. Por lo tanto, una columna cervical rectificada da más sintomatología que una columna hiperlordótica. Cualquier cuerpo vertebral que se traslade posteriormente va a disminuir el canal medular, produciendo un síndrome irritativo metamérico. Por eso las rectificaciones traen tanta sintomatología. Las hiperlordosis, pueden disminuir un poco el agujero de conjunción, pero si el agujero de conjunción es sano, no va a tener problemas ya que el nervio ocupa 1/3 de éste.

Procesos que pueden cerrar este desfiladero: • Discartrosis, espóndiloartrosis, uncartrosis • Protruciones, extruciones discales • ERS, FRS Si hay artrosis en la articulación intersomática o si hay una protrusión del disco, queda el agujero de conjunción dividido en dos (formando un 8) provocando una irritación del nervio periférico.

Si una persona tiene artrosis en las artrodias que constituyen las articulaciones del raquis cervical, se produce exostosis (creación de hueso donde no tendría que haber), la cual puede invadir parte del agujero de conjunción. Para aumentar el diámetro del agujero hacer una rotación homolateral, una rotación heterolateral lo cierra. La degeneración discal que disminuye el espacio. Cuando se ve en una radiografía el espacio intersomático disminuído, se sabe que hay una discopatía; si además se observan osteofitos, se dice que hay una discartrosis. En una RMN T2, el líquido se ve más claro, entonces, los discos se ven más claros, inclusive se ve más claro aún el núcleo; pero si un disco no funciona bien, se ve más oscuro ya que cambió su histología, el núcleo no es más líquido. Hipomovilidad en ERS derecha (al comprimir la transversa derecha aparece dolor) o en FRS (duele en la posterioridad y en la desimbricación donde se distiende el nervio). En estos dos últimos casos sabemos que en la ERS la lesión afecta el lado de la rotación, y la sintomatología esta del mismo lado. Mientras que en las FRS el problema mecánico es la desimbricación de las carillas articulares y la protrusión discal del lado contrario a la rotación vertebral.

Diagnóstico: Test de Jackson » Es el primer test que se realiza cuando viene un paciente con cervicobraquialgia o en algún proceso que implique el miembro superior, debido a que va a determinar si hay compresión en el agujero de conjunción y si existe una discopatía peligrosa de movilizar. » En caso de discopatías el paciente refiere que, cuando está acostado no tiene dolor, pero al incorporarse, el dolor comienza. Esto se debe a que, cuando se incorpora, comienza a actuar la gravedad; si a la gravedad se le suma una compresión (propia de la prueba) y allí aumenta el dolor y la irradiación, quiere decir, que hay un problema de disco. » La prueba de Jackson puede reproducir con bastante fidelidad el dolor reflejado hacia el miembro superior desde la columna cervical, y al hacerlo, ayuda a localizar el nivel neurológico de cualquier alteración patológica existente.  La prueba consiste en hacer una compresión en el vertex durante unos segundos, para ver si se dispara la sintomatología. Lo importante es que la cabeza no se encuentre ni en flexión, ni en extensión, ni en rotación. Los codos del kinesiólogo se encuentran por delante de los hombros del paciente para darle estabilidad a la maniobra.  El test de Jackson se puede realizar inclinando la cabeza hacia un lado y hacia el otro. La inclinación de la cabeza va a depender del nivel vertebral que se quiere evaluar. A mayor flexión lateral, más bajo es el nivel que se evalúa. - Si el síntoma se agudiza cuando la cabeza se inclina al lado contrario y se comprime, es posible que sea por una protrusión discal (que protegía más en éste posicionamiento) o por una FRS. - Si en cambio, si el síntoma se agudiza cuando la cabeza está inclinada hacia el mismo lado y se comprime, es posible que sea por una extrusión discal, por una osteofitosis o por una ERS.  Cuando hay un Jackson positivo, hay que tener mucho cuidado con las maniobras de rotación ya que al rotar, los osteofitos puede provocar alguna alteración en el nervio periférico y si hay una protrusión, lo mismo. Por eso, las movilizaciones van a ser de lateralidad, aprovechando que la columna cervical tiene las articulaciones uncovertebrales. Prueba de distracción » Esta prueba alivia el dolor causado por estrechamiento de los agujeros de conjunción, también alivia el dolor de las cápsulas articulares que rodean las carillas articulares, también alivia el espasmo muscular.

Tratamiento: a.- Energía muscular (FRS izq)  PP: DD.  PK: en la cabecera. Una mano sobre la posterioridad, la otra sobre la cara del lado derecho.  MP: realizar una inclinación y rotación hacia la derecha (buscando la barrera). En caso de FRS extenteder y utilizar mas la inclinación; en caso de ERS flexionar y utilizar mas la rotación.  MA: le pido que se mire los pies (para que realice una rotación hacia la izquierda). Puedo utilizar el reflejo oculocefalo-giro. b.- Descompresión de condilos c.- Masaje y tracción cervical

2) DESFILADERO INTERESCALÉNICO Este desfiladero esta formado por dos músculos y una parte ósea (entre los escalenos y la primer costilla). Clásicamente se designa a los escalenos como anterior, medio y posterior, pero en realidad, tienen elementos aponeuróticos que los unen; por lo tanto son como una masa de tejido unida por aponeurosis, en donde hay pequeños orificios por donde pasan los nervios del plexo braquial. Cuando hay un aumento de presión crónico, y ese tejido conectivo se retrae por aumento de colágeno, se comprimen las estructuras y se producen los síntomas.  

Contenido: plexo braquial y arteria subclavia. Causas de compresión: espasmos o patologías en las que el escaleno medio envía prolongaciones al anterior.

Etiología: Causas congénitas 1. Pasaje de la arteria subclavia por el interior del escaleno anterior. 2. Intercambios de fibras entre los dos escalenos. 3. Mega primera costilla. 4. Costilla cervical. 5. Envolturas fibrosas anormales. Causas adquiridas 1. Callo vicioso de la clavícula. 2. Lesiones de la primera costilla con espasmo del escaleno. 3. Espasmos del pectoral menor en caso de lesión de hombro. 4. Espasmos del subclavio causado por una disfunción de la clavícula. 5. Lesión traumática inferior de la extremidad interna de la clavícula. Este desfiladero puede estar alterado en presencia de costillas cervicales que modifican las inserciones normales faciales, y de los escalenos, aunque no siempre esta variación anatómica produce sintomatología vascular y nerviosa.

En caso de tener sintomatología esta puede ser:  SÍNDROME ISQUÉMICO: • Enfriamiento de la mano • Hinchazón de la mano y antebrazo • Disminución del pulso radial • Dolores del MS Test de Adson » Determina si en el desfiladero de los escalenos hay compresión. Sabiendo que los escalenos pueden comprimir el tronco primario y la arteria subclavia:  Se toma el pulso radial al paciente a nivel de la muñeca.  Se le lleva el miembro del paciente a abducción, extensión y rotación externa.  Se le pide al paciente que realice una inspiración profunda y que rote la cabeza hacia el mismo lado para que la contracción de los escalenos comprima el desfiladero. - También se le puede pedir una inclinación y rotación heterolateral de la cabeza, junto con una espiración, buscando la tensión facial. Si solamente se inclina la cabeza, puede haber una hipertonía de escalenos y no llega a dar sintomatología, pero si se ponen todas las fascias en tensión (con rotación de cabeza y abducción bien marcada del miembro superior) puede darse la sintomatología. Puede aumentar la sintomatología nerviosa, y si hay compromiso de la arteria subclavia notaremos que el pulso desaparece o disminuye.

Tratamiento: a.- Streching del escaleno (eminencia tenar en 1o costilla. b.- Punto gatillo c.- Energía muscular d.- lesión de superioridad  TEM

3) DESFILADERO COSTOCLAVICULAR La primera costilla y la clavícula se unen juntas al esternón formando la articulación esternocostoclavicular. Desde el punto de partida en el esternón, la clavícula y la costilla permanecen muy juntas; luego se van separando. A veces, debido a un aumento de tensión del subclavio o por un problema postural (por ejemplo una clavícula inferiorizada, impulsada por el omóplato, por el músculo pectoral menor), disminuye este espacio. 

 

Desfiladero costoclavicular - Cara superior: cara inferior de clavícula - Cara inferior: cara superior de la primer costilla - Cara interna: esternón - Cara externa: subclavio Contenido: de dentro hacia fuera VAN (vena y arteria subclavia y nervios). Puede estar disminuído por una lesión en inferioridad del extremo interno de la clavícula (que generalmente son traumáticas o por cargar un gran peso), por un ascenso de la primera costilla o por ambas a la vez. También se puede dar por un espasmo del subclavio.

La 1o costilla funciona como una unidad funcional con la charnela toracocervical. Una primera costilla alta producto de diferentes mecanismos lesionales (ej: tracción desmedida de los escalenos anterior y medio, o alteración del funcionamiento de la vértebra D1) disminuye el espacio claviculocostal. Este espacio esta relacionado con el sistema arteriovenoso que luego va a afectar al MS, por lo que la compresión dará parestesias en toda la mano a diferencia de la de C7-C8 que daría una parestesia del borde cubital. Es importante recordar la relación de la primer costilla con el ganglio estrellado que participa en la inervación pulmonar, y cardiaca; también está en relación a la inervación neurovegetativa de los vasos que irrigan el miembro superior , por consiguiente puede provocar espasmos y disminución del riego arterial del MS. Es importante chequear estos desfiladeros en pacientes que han sufrido problemas respiratorios (asma) y anginosos (IAM), por la relación de la fascia de entrada torácica y las fascias pericárdicas que llegan hasta C7 y 1 o costilla. Maniobra de Eden » Para determinar si hay compresión en el desfiladero costoclavicular.  Se toma el pulso radial (durante toda la maniobra).  Se coloca la otra mano tomando la cintura escapular (acromion y clavícula).  Se baja el hombro, se lo lleva a retropulsión y se le pide al paciente una inspiración forzada. Si el pulso desaparece o disminuye se debe a que la 1o costilla esta alta y comprime la arteria contra la clavícula. 4) DESFILADERO DEL PECTORAL MENOR Los nervios del plexo braquial pasan luego por debajo del pectoral menor, que es un músculo que, a pesar de ser corto, tiene gran cantidad de tejido conectivo, por lo cual, es un músculo que se retrae mucho en las alteraciones posturales. Si es un músculo que está retraído hace mucho tiempo, se debe trabajar con bombeo para mejorar el trofismo, luego elongación y después movilización.  

Contenido: troncos secundarios, arteria y vena axilar. Suele presentarse en obreros de la construcción o personas que duermen con el MS hacia arriba.

Maniobra de Wright » Para evaluar si hay una retracción aguda o crónica del pectoral menor.  Se le toma el pulso radial (durante toda la maniobra).  Se lleva a una abducción, rotación externa y retropulsión para aumentar la tensión del pectoral menor. De esta manera el músculo se adosa más a las costillas.  Se le pide espiración forzada con el fin de descender aún más las inserciones distales del pectoral menor. Si desaparece el pulso es por compresión de la arteria axilar.

Tratamiento: Pompage, streching y energía muscular

5) AXILA Es imprescindible tratarla y darle flexibilidad ya sea en posquirúrgico como una mastectomía en la cual se producen adherencias y retracciones muy profundas.    

Pared Pared Pared Pared

anterior: pectoral mayor posterior: dorsal ancho, redondo mayor y subescapular interna: serrato mayor lateral: surco bicipital

Tratamiento: a.- Liberación de la axila: se utiliza para separar el dorsal ancho y el pectoral mayor.  PP: sentado (caballito), brazos a los costados.  PK: homolateral o heterolateral, con las manos en axila, tomando contacto con el pectoral mayor y dorsal ancho. Fijar al paciente a nuestro pecho.  Maniobra: en la inspiración se realiza una tracción del hueco axilar produciendo un streching de las paredes de la axila. Se realiza una separación de las estructuras. Se hace un movimiento hacia arriba y hacia fuera. Se trabaja desde los codos llevándolos hacia fuera. En la espiración quedarse en el lugar esperando a que las estructuras cedan.

El nervio mediano puede quedar atrapado en: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

En el desfiladero costoclavicular. En el desfiladero del pectoral menor. En la axila  entre el serrato mayor y subescapular. Puede ocurrir en post mastectomía. En el ligamento de Stuthers (extremo inferior del húmero, va hacia abajo y adentro). En el síndrome del pronador redondo. Entre el flexor común superficial y el flexor común profundo (tensión de flexores). En el túnel carpiano, entre los huesos y el ligamento anterior del carpo.

Síntomas: disminución de la pronación, de la flexión de muñeca y de la oposición del pulgar, parestesias en los tres primeros dedos, eminencia tenar plana, mano simiana. El nervio radial puede quedar atrapado en: 1) En la axila  entre el redondo mayor y el dorsal ancho. 2) En el triángulo Avelino Gutiérrez (entre tríceps, humero y redondo mayor); común en personas que deambulan con muletas. El nervio radial pasa por detrás de la cabeza humeral, desciende por el canal radial y se divide en dos ramas en el codo: anterior y posterior. 3) La posterior perfora al supinador corto. 4) La anterior va por el borde interno del supinador largo.

Síntomas: debilidad de los extensores de muñeca y dedos, mano en gota, epicondilitis, parestesias en tres últimos dedos y dermalgia en cara externa de codo. El nervio cubital puede quedar atrapado en: 1) 2) 3) 4) 5)

En la axila  entre el serrato mayor y subescapular. En el canal epitrocleo-olecraniano; en lesiones de lateralidad de codo. Entre las dos cabezas del cubital anterior. Entre el flexor común superficial y el flexor común profundo. En el canal de Guyón. El músculo cubital anterior puede llevar el pisiforme hacia arriba induciendo un estrechamiento del canal de Guyón.

Síntomas: mano en garra, atrofia de los interóseos, parestesias en los dos últimos dedos (cara palmar). A veces puede haber dos o más regiones comprometidas al mismo tiempo (double crush síndrome).

6) PRONADOR REDONDO Este músculo tiene dos haces por los cuales pasa el nervio mediano.

Etiología y mecanismo: en supinación o pronación, el músculo pronador redondo puede espasmarse y provocar la irritación del nervio mediano que lo atraviesa. Puede producirse después de un traumatismo de codo, o de microtraumatismos repetidos. Sintomatología: • Dolor a la palpación de esta zona. • Parestesias en el territorio sensitivo de nervio mediano sobre los dedos índice y mayor.

Diagnóstico: Test de Tinel  Se coloca el brazo en extensión y supinación de antebrazo y se realizan percusiones sobre el nervio, a la altura del desfiladero, en la zona del pronador redondo. Si se producen parestesias o dolor en la mano, el test es positivo.

Tratamiento: El objetivo es relajar el pronador redondo, para lo que se trabajará sobre las inserciones epitrocleares del mismo. Habrá que testar, y si es necesario, tratar los problemas de lateralidad. Si existe un deslizamiento del húmero hacia adentro, se estira la inserción del músculo, lo que puede producir un espasmo del pronador. Stretching y de energía muscular. 7) CANAL EPITROCLEOLECRANEANO El nervio cubital pasa entre la epitróclea y el olécranon, relacionándose a ese nivel con el ligamento lateral interno del codo. Cuando existe una disfunción mecánica en el codo, el nervio puede ser estirado hacia fuera o hacia adentro.

Sintomatología: • Parestesias en el territorio sensitivo de nervio, en el borde cubital del antebrazo y en los dos últimos dedos.

Diagnóstico: Dolor a la palpación del canal epitrocleo-olecraneano, acompañado a veces de parestesias. Test de Tinel: percutir sobre el canal.

Tratamiento: Energía muscular, punto gatillo y stretching en los músculos afectados. 8) CANAL DE GUYÓN Inserción del cubital anterior. Indudablemente, si hay algún problema en el nervio cubital, hay que movilizar el pisciforme y darle elongación al músculo cubital anterior. El nervio cubital penetra en la mano por un canal superficial situado entre pisiforme, gancho del hueso ganchoso y por debajo del ligamento anular anterior del carpo. Está recubierto por una expansión del tendón del cubital anterior y del palmar menor.

Etiología: • • • •

Traumatismos o microtraumatismos. Gota, tenosinovitis. Retracción o espesamiento del ligamento anular anterior. Fijaciones osteopáticas de la muñeca.

Tratamiento: • A distancia: C7 y T1, y corredera epitrocleo-olecraneana. • Local: stretching del ligamento anular anterior del carpo, del abductor y flexor corto del meñique, del palmar menor y del cubital anterior. Refuerzo de los músculos débiles. 9)

TÚNEL CARPIANO

La tenosinovitis de los flexores de los dedos. Es una inflamación de la vaina sinovial de los flexores del pulgar y del meñique, a menudo bilateral.

Fisiopatología:  El edema y la inflamación de las vainas provocan una compresión del nervio mediano, bajo el ligamento anular anterior del carpo, que a menudo esta más espeso. Existen asociadas fijaciones de los huesos del carpo.  Es importante tener en cuenta que cualquier tensión que exista en el continente o en el contenido de este canal puede comprimir el nervio mediano.  El nervio mediano es isquémico por la flexión/extensión de la muñeca (mecanismo vascular), por la flexión/extensión de los dedos que disminuye la luz del canal carpiano, o por aumento del tono del cubital anterior que pone en tensión el ligamento anular del carpo por tracción del pisiforme. A veces la causa del síndrome carpiano es como consecuencia de una fractura de Pouteau Colles o edema del embarazo.

Sintomatología: • Existe disminución de la fuerza muscular, sobre todo el abductor corto, oponente y flexor corto del pulgar. • Hay parestesias en los tres primeros dedos y dolores nocturnos que despiertan al paciente que siente la necesidad de mover los dedos y sumergirlos en agua caliente para aliviarlos. • El paciente refiere que se le caen los objetos. • A veces presenta amiotrofias de las eminencias tenar e hipotenar. • Suele existir asociada, una cianosis de los tres primeros dedos. Diferencia entre el síndrome del túnel carpiano y el síndrome del canal de Guyón: para el canal carpiano se encuentra debilidad en la pinza entre el pulgar e índice (se le pide que resista y no puede), y atrofia en la eminencia tenar. Para el canal de Guyón se encuentra debilidad en la pinza entre pulgar y meñique, y atrofia en la eminencia hipotenar. Test de Tinel: percutir sobre el canal.

British test:  Consiste en tomar la muñeca del paciente a nivel del carpo y apretar fuertemente durante un minuto. Si aparecen enseguida los síntomas, el test es positivo. Prueba de Phalen:  Colocar las muñecas en flexión y apoyarlas entre sí, por el dorso. También se pueden evidenciar los síntomas, colocando las muñecas en extensión y mantenerlas durante un rato.

Tratamiento: Con técnicas de flexibilización de los ligamentos del carpo generalmente se obtienen buenos resultados en el tratamiento del canal carpiano, el resultado va a depender de la fase en que se encuentre la patología carpiana. Se realiza stretching del ligamento anular anterior del carpo y movilización de los huesos del carpo para las adherencias, técnicas articulatorias. Se debe verificar las cervicales. En el 80% de los casos, los problemas del canal carpiano comienzan con cervicalgias y con mucha frecuencia, el cuadro mejora con sólo tratando las cervicales. Luego habrá que reforzar los músculos hipotónicos. El tratamiento médico es a base de vitaminas del grupo B. El tratamiento quirúrgico consiste en abrir el ligamento anular para aumentar el diámetro. En la práctica, el canal carpiano se trata en 3 ó 4 semanas, si existe una mejoría del 60% se evita la cirugía. Si no mejora, es de resolución quirúrgica.

PELVIS CINTURAS -

Cintura pelviana Cintura escapular Cintura de la ATM

Cada una de ellas tiene características especiales. La cintura pélvica tiene una complejidad especial. Muchos de los problemas que se encuentran en la práctica, ya sea lumbalgia, cruralgia, ciatalgia, etc; y que parecerían problemas lumbares, en realidad son problemas pélvicos. Por ejemplo hay pacientes que tienen una sintomatología similar a una hernia discal, se le saca una resonancia magnética y se le confirma el diagnóstico, pero en realidad, la hernia era asintomática, lo que estaba provocando los síntomas era una disfunción pelviana, la cual al ser corregida, deja de provocar dolor.

Las cinturas tienen las siguientes características:  Tienen  Tienen  Tienen  Tienen

un hueso suspendido  el sacro (semi suspendido). un hueso clave  el pubis. un apéndice  los miembros inferiores. fascias horizontales  que van hacia el miembro inferior ya sea musculares, nerviosas, etc.

La pelvis es un anillo cerrado que posee gran resistencia por su sistema ligamentario que es el mas potente del cuerpo; es un anillo osteoartroligamentario. Son huesos y articulaciones sostenidos por ligamentos. Los ilíacos y el sacro, así como los ilíacos entre sí, están sostenidos por un importante sistema ligamentario. FUNCIONES DE LA PELVIS    

Protección de los órganos internos. Descarga de peso a través de los tres huesos (amortiguación). Solidez para entrecruzamiento de líneas de fuerza (absorción y distribución de líneas de fuerza). Flexibilidad adaptativa para cadenas de movimientos.

En la dinámica corporal participa de la deambulación por su relación con el sistema mecánico del miembro inferior. Interviene en todos los movimientos del tronco. El tronco puede arrastrar o ser arrastrado por la pelvis. Es equilibrante con la cintura escapular, como es un segmento del raquis, esta influenciada en forma directa por el raquis lumbar y la base del cráneo (por la unidad cráneo-sacra que determina el tubo dural). Su movilidad es constante, ya que realiza movimientos inducidos por el MRP y la respiración torácica., por la movilidad de las regiones inmediatas y a distancia. Ejemplo: su movimiento es equilibrante con cintura escapular. LA INDEMNIDAD DE SU MOVILIDAD (QUE NO PRESENTE FIJACIONES) ES IMPRESINDIBLE PARA ESTA FUNCION.

En lo estático es pieza fundamental para la cual debe adaptarse permanentemente a las oscilaciones del raquis. Las líneas de fuerza descendentes así como la resistencia del piso determina la dirección de las trabeculas óseas y los fascículos ligamentarios. En la pelvis se entrecruzan líneas de fuerza: 1- DESCENDENTES: transmite la fuerza de gravedad de cabeza, MS y tronco. Al llegar a L5 se divide en dos, atraviesa la articulación sacroilíaca y desde allí por línea innominada hacia la coxofemoral y desde allí al piso. Cadena lesional: SACROILÍACA. La gravedad actúa sobre L5 y sacro. El sacro, que es un segmento del raquis, esta bajo la acción de la gravedad, es llevado hacia abajo entre los iliacos desplazando el promontorio hacia delante (controlado por los ligamentos sacroiliacos anteriores). 2- ASCENDENTES: la fuerza de reacción del piso asciende por los MI, al llegar a la coxofemoral se divide en dos, una fuerza (la mayor) va hacia la sínfisis púbica y se anula con la contralateral y la otra (la menor) asciende por la línea innominada hasta llegar a la sacroilíaca y desde allí a columna. Cadena lesional: ILÍOSACRA. La resistencia del piso actúa sobre los iliacos y sínfisis púbica. Los iliacos, relacionados con los MI, son influenciados por la resistencia del piso y elevados hacia arriba, en relación al sacro (controlados por los ligamentos sacroiliacos interóseos o axiales). LA INDEMNIDAD DE SU MOVILIDAD (QUE NO PRESENTE FIJACIONES) ES IMPRESINDIBLE PARA ESTA FUNCION.

Requiere de dos características contrapuestas para cumplir su función: 1) SOLIDEZ: lleva todo el peso del tronco, cabeza y MS. Va a dar sostén a todos los movimientos y a la adaptación de los sentidos dentro del medio. Transmite las fuerzas de arriba hacia abajo y también las fuerzas de reacción del piso. Los huesos y ligamentos dan la solidez. 2) FLEXIBILIDAD: que le permita la adaptación, si no la tuviera tendría problemas de disfunción. La flexibilidad y el movimiento son nuestros objetivos. Está dada por las tres articulaciones, son las responsables, de que este anillo tenga una suficiente flexibilidad. Durante las AVD, la marcha, etc; la pelvis esta sometida a tensiones en una u otra dirección. Para poder contrarrestar esas fuerzas de torsión necesita de un sistema que las absorba sin debilitar la solidez del conjunto. Por eso la cintura pelviana esta formada por tres huesos y tres articulaciones. - HUESOS: dos iliacos y un sacro (funcionalmente se consideran integrantes a L5 y coxis). - ARTICULACIONES: dos sacroiliacas y una interpubiana (+ sacrococcigea y lumbosacra). - LIGAMENTOS: sacroilíacos mayor y menor, iliolumbares y sacroilíacos anterior y posterior. Estas articulaciones no son de apoyo, sino de suspensión ligamentaria. No tienen músculos que incidan directamente sobre su movilidad, pero estas se mueven permanentemente hasta durante el sueño (inducidas por el MRP y la respiración torácica) son movimientos pasivos que le permite la elasticidad ligamentaria. INFLUYE Y ES INFLUIDA POR FUNCIONES HEGEMONICAS      

MRP MRT Deambulación Sistema digestivo Sistema urogenital Mantener la mirada horizontal

Influencia del MRP y de la respiración torácica: Durante la flexión del MRP e inspiración torácica, el sacro lleva su base hacia atrás y su ápex hacia delante (y viceversa).

Colgado…

El pubis es un hueso clave: a nivel de la sínfisis púbica se interrelacionan los iliacos. Es allí donde se armonizan todos los movimientos de la pelvis. La movilidad de la socroiliaca permanentemente se encuentra en complementación con la interpubiana; la hipomovilidad de la sacroilíaca se compensa a nivel de la sínfisis (con hipermovilidad) y viceversa. ARTICULACION SACROILÍACA

La superficie AURICULAR tiene tres partes: - Brazo corto - Brazo largo - Istmo Hay cartílago en los brazos pero no en el istmo. Es una comunicación entre las dos cavidades que tienen sinovial. Está colocada como una V hacia atrás con el brazo corto casi vertical y el brazo largo casi horizontal. El brazo corto no debe estar en una posición totalmente vertical ni el brazo largo en una posición totalmente horizontal, sino que tienen que estar en una posición oblicua para proveer las posibilidades de desplazamiento y amortiguación. En el ILÍACO la superficie articular sigue la parte posterior de la línea innominada, en la cara endopélvica del hueso. Se orienta: cóncava hacia arriba y atrás. Posee una cresta a lo largo de toda la superficie auricular: riel ocupado.

En el SACRO la cara articular abarca las primeras tres vértebras sacras. Es excavada: riel hueco. La articulación está relacionada con el plexo lumbar y el sacro . El espasmo del psoas puede dar patología en los nervios lumbares por compresión. El espasmo del piramidal puede comprimir al ciático, en un 30% el nervio atraviesa el músculo. La articulación sacroilíaca tiene un sistema ligamentario de refuerzo que son los ligamentos sacroilíacos. Muchos de los dolores que residen en la zona isquiática provienen de estos ligamentos. Los ligamentos sacrociáticos se palpan por dentro del isquion. Un reparo muy importante es la EIPS, la cual nos va a señalar dónde se encuentra el 2 o segmento sacro en el cual se inserta la duramadre. A su vez, hay un eje transversal que pasa a la altura del 2 o segmento sacro. El sistema ligamentario posterior es más fuerte que el sistema ligamentario anterior. Los movimientos que realiza esta articulación son de deslizamiento. Son carillas que se deslizan entre sí. En personas poco móviles el desplazamiento es de 3 mm y en personas muy móviles es de 10 mm. Algunos autores dicen que es una artrodia, otros dicen que, como a veces hay un pequeño disco, es una anfiartrosis. Por eso, se podría decir que es una diartroanfiartrosis. De todas formas, lo más importante a tener en cuenta es que estamos ante la presencia de una articulación sinovial que, por consiguiente, es una articulación de movimiento. Podemos considerar que la sacroilíaca posee dos sacos sinoviales de cada lado, cuando la persona se sienta los isquiones se separan y aumenta la presión en el brazo corto, el saco sinovial de este se comprime y pasa la sinovia al saco del brazo largo. Por lo contrario, cuando estoy parado se realiza mayor presión sobre el brazo largo y la sinovia se acumula en el brazo corto. El movimiento de la sacroilíaca NO es VOLUNTARIO sino que se induce por cadenas miofasciales. Se mueve siempre, hasta con la respiración. DISFUNCIONES El movimiento que se realiza en esta articulación es mínimo y depende de la laxitud ligamentaria, de la cantidad de hijos que haya tenido, etc. El movimiento es muy pequeño pero es imprescindible. Requerimos de estos movimientos de relojería, de que todo se lleve a cabo dentro de un orden y equilibrio, cuando se pierde, aparece la disfunción y con ella la sintomatología que no siempre coincide con el lugar a tratar. La disfunción se produce cuando hay poca movilidad, pero mayor sintomatología va a dar cuando haya una hipermovilidad (pero hay casos donde la hipomóvil produce dolor, por lo tanto es importante evaluar con distintos test). Son articulaciones apareadas, están unidas por el sacro; si una está alterada se va a alterar la otra, por lo que la relación de hiper ó hipo-movilidad es muy importante. Cuando una de las sacroilíacas se mueve poco, la otra se mueve demasiado por lo tanto se inflama, excitando a los nociceptores provocando dolor. Es una articulación que molesta mucho si está inflamada. Además, al distenderse, se va a producir edema. Nos vamos a encontrar con una sacroilíaca dolorosa, con “pelotitas”, pero no es ésta la que tenemos que tratar, sino que es la que tenemos que proteger. Puede ser que se tenga una lesión sacroiliaca, y que se tenga dolor en la interpubiana. Siempre que hablamos de disfunción, hablamos de hipo o hiper. Lo más importante para buscar es la hipo (mediante los test). La sintomatología no siempre va a ser en la hipo pero sí es la que nosotros tenemos que tratar, por que quizá el proceso inflamatorio que se encuentra en la hiper. Cuando se palpa una granulación al hacer la construcción de bases, puede ser por un proceso crónico, es decir un largo proceso de hipermovilidad que alteró el tejido conectivo en esa zona. Pero quizá la que está fija es la otra. Por eso el test es importante. Puede ser que esté alterada la sacroilíaca con dolor en pubis (hipermovilidad en pubis) o que esté afectada la sacroiliaca derecha con dolor en la izquierda o en la misma derecha. Todo depende del momento en que se produjo la lesión. Si fue por un movimiento brusco y hay un proceso inflamatorio es muy probable que duela la misma articulación en disfunción pero si pasó hace tiempo, la articulación se fijó y va a doler la sobre exigida. En una hipomovilidad del pubis puede haber una hipermovilidad de la sacroilíaca. Generalmente la dolorosa es la hipermovil, Las disfunciones de origen traumático se establecen rápidamente (súbitamente); en cambio, las de origen mecánico se establecen insidiosamente, por tracciones inadecuadas de líneas de fuerza. CADENAS ASECENDENTES Y DESCEDENTES

Si se hace una extensión de columna, las vértebras se van imbricando desde cervical hasta llegar al sacro el cual debe moverse entre los dos ilíacos para poder continuar con los movimientos de la columna. El ilíaco está fijado por los MI y se mueve el sacro. Lo mismo para la flexión. El raquis forma una cadena de movilidad descendente . Cuando se realiza una flexión de cadera, se realiza con la articulación coxofemoral, pero si se pasa de los 90 o, se llega al tope de esta articulación, el movimiento va a ser continuado por la articulación iliosacra. El sacro está fijado por la columna, lo que se mueve es el ilíaco sobre el sacro. En definitiva, el ilíaco es la continuidad del miembro inferior. En todos los movimientos que hace la cadera (flexo-extensión, aducción-abducción y rotaciones), el ilíaco los continúa y completando el arco de movimiento. Esta última es una cadena de movimiento ascendente. Al caminar, en el paso adelante un ilíaco va ser inducido a rotación posterior, el contrario en rotación anterior, y se va a ir alternando produciéndose los deslizamientos en esas carillas articulares. Si roto o si me inclino va a haber un movimiento ilíaco, si me agacho o me siento va a haber una separación de isquiones, y si me incorporo se juntan isquiones y se separan las crestas. El sacro, es la unión de varias vértebras, es un hueso esponjoso, y por consiguiente, tiene la suficiente maleabilidad que le permite adaptarse a todos nuestros movimientos. Esta maleabilidad va disminuyendo con los años. Si el sacro queda en lesión de anterioridad, posterioridad o torsión las vértebras tratan de equilibrar como pueden. DISFUNCIONES SACROILIACAS-ILIOSACRAS Las carillas articulares del ilíaco se van a deslizar sobre el sacro inducidas por movimientos del MI, mientras que las del sacro se van a deslizar sobre las del ilíaco inducido por movimientos del tronco, es decir, por cadenas miofasciales ascendentes y descendentes. Este es un concepto es importantísimo porque va a tener un tratamiento diferente un proceso lesional sacroiliaco de hipomovilidad que viene por un proceso miofascial descendente, que si viene por un proceso miofascial ascendente es decir, iliosacro. Las cadenas lesionales o normales que influyen en el iliaco son ascendentes, todo lo que nos suceda en el MI o cualquier hipertonía, o desequilibrio de fuerzas en MI. Con esto vamos a tener las lesiones iliosacras. Los procesos ASCENDENTES dan DISFUNCIONES ILIO-SACRAS Las cadenas lesionales que actúan sobre el sacro van a ser cadenas lesionales descendentes. Los procesos DESCENDENTES dan DISFUNCIÓNES SACRO-ILÍACAS Si se realiza un movimiento de extensión de columna, el sacro se mueve entre los ilíacos, y cuando se vuelve a la posición normal, el sacro no vuelve, queda una lesión del sacro en extensión. Esto sucede mediante una cadena lesional descendente. La rotación anterior (MI hacia atrás): la carilla del iliaco baja por el brazo corto y hacia atrás por el brazo largo del ilíaco. La sumatoria de estos pequeños deslizamientos van a hacer los que dan la rotación. En la rotación posterior se desliza hacia delante por el brazo largo, sube por el corto, y se va a posteriorizar. Estos movimientos ocurren milimétricamente, entre 3 a 5 mm, pero lo suficientemente importante como para la biomecánica de la marcha. Son movimientos normales. Si exijo en demasía la rotación posterior, por ejemplo al subir un escalón muy alto, podría suceder que la parte ligamentaria, capsular o muscular entren en espasmo y traben al ilíaco en esa posición. Entonces cuando bajo y quiero volver a caminar aparece el dolor porque mi articulación no va a aceptar el movimiento contrario. Esto sería una alteración funcional dado que se exigió más de lo que puede cumplir la articulación, pero esta dentro del movimiento normal. Si por otra parte, camino rápido y la punta del pié me queda enganchada en alguna baldosa rota, el ilíaco va a quedar en rotación anterior y cuando intente sentarme voy a sentir dolor porque rechaza la rotación posterior. Considerar que cuando un ilíaco va hacia la rotación anterior se acompaña de un movimiento de rotación interna y viceversa. Cuando se da un paso largo o se quiere subir a un lugar elevado, se sobrepasa el movimiento que puede realizar la coxofemoral y el movimiento es continuado por el ilíaco a través de la sacroilíaca. Pero aquí, se produce un giro hacia atrás entonces hay un ascenso hacia arriba y adelante del brazo mayor y un ascenso hacia arriba y hacia atrás del brazo menor. Una función se convierte en disfunción cuando una articulación queda fija en una posición.

No hay ningún músculo que tenga específicamente la función de rotación interna, externa, abducción, etc, lo que sí se puede decir es que hay músculos que van a fijar una lesión; estos son músculos que “saltan” la articulación y pueden influir sobre ella. Entonces, si el ilíaco queda fijo en una rotación posterior, el protagonista de esta fijación es el psoas, pero, además el ilíaco es traccionado por detrás por los isquiotibiales. Cuando se palpan estos músculos que fijan la disfunción (isquiosurales, recto anterior del abdomen, psoas y glúteo mayor) va a haber dolor por un aumento de tensión. A su vez, los antagonistas (cuadrado lumbar, ilíaco, sartorio, recto anterior del muslo, abductores) también van a estar dolorosos pero por el estiramiento, es decir que va a haber una estimulación de los nociceptores por estiramiento. De todas formas es diferente el dolor de una y otra parte. Nota: saber las disfunciones metaméricas que se pueden asociar a estos grupos musculares que fijan la lesión en rotación anterior y en rotación posterior. La lesión en rotación posterior del ilíaco se fija en el brazo corto. El brazo largo asciende, el brazo corto baja y se fija. El recorrido termina en el brazo corto. La lesión en rotación anterior se fija en el brazo largo. El brazo corto asciende, el brazo largo baja y se fija atrás. El recorrido termina en el brazo largo. Si una articulación sacroilíaca tiene una hipomovilidad, la otra va a tener una hipermovilidad. Si las dos articulaciones sacroilíacas tienen una hipomovilidad, la 5ta vértebra lumbar es la que compensa con una hipermovilidad. Por eso, muchas veces nos vamos a encontrar con discopatías de L5-S1 o L4-L5 debido a hipomovilidad de las sacroilíacas. Ya sea una protrusión o una hernia, se va a deber a una alteración biomecánica y las alteraciones mecánicas que traen mayor cantidad de patologías son las hipermovilidades, aunque luego se convierten en hipomovilidades ya que no permiten moverse. Algo muy importante que hay que tener en cuenta es que estando el sacro y el ilíaco se pueden mover independientemente. Es decir que estando el sacro fijo, el ilíaco puede desplazarse por el sacro y viceversa. Entonces puede haber lesiones del sacro con respecto del ilíaco o lesiones del ilíaco con respecto del sacro. Por ejemplo un jugador de Rugby, le hacen un tacle, y se produce una rotación del ilíaco con respecto al sacro, pero el sacro se mueve normalmente. Las lesiones pueden ser iliosacras o de cadena ascendente o sacroilíacas o de cadena descendentes. También se pueden encontrar lesiones iliosacras y sacroilíacas al mismo tiempo ya que pasado un tiempo en el que se ha instaurado la lesión, los tejidos se empiezan a densificar. Además, esta densificación se puede dar no solamente en el lugar de la disfunción sino que también en el lado contrario. Otra cosa importante que hay que saber son las distintas posibilidades de lesiones que se pueden producir en los distintos brazos de la articulación sacroilíaca. Es decir que pueden estar bloqueados en el brazo corto o en el brazo largo. CLINICA ANAMNESIS Tener en cuenta agentes traumatizantes de cualquier tipo (pisada en falso, secuelas de esguince de tobillo, etc), posturas laborales, deportes, etc. Sobre el dolor preguntar donde, cuando, que lo influye, etc. Características del dolor ligado a la sacroilíaca: dolor en marcha, al subir las escaleras, unilateral, en la apertura de la cadera contralateral, dificultad para levantarse de la silla, para colocarse las medias.

Lumbalgias: EN SEDESTACION: -Sacro en extensión o en torsión anterior -Iliaco en rotación anterior -DIV en extensión

-Discopatías -Coxofemoropatias EN BIPEDESTACION: -Sacro en flexión o en torsión posterior -Iliaco en rotación posterior -DIV en flexión -Discopatías -Coxofemoropatias EN MARCHA: -Disfunción iliosacra -Pubalgias -DIV -Coxofemoropatias

Pubalgias: por fijación en articulación sacroilíaca. Ciatalgias: por lesión de algunas de las raíces que lo forman. - por torsión anterior de sacro  S1 - por torsión posterior de sacro  S2 Pseudociatalgias: por distensión de ligamentos sacrociaticos o tensión del piramidal. INSPECCION

- Estática (postural) y dinámica. - Estrella de Maigne MANIOBRAS DE PROVOCACIÓN SACROILÍACA - Estremecimiento pélvico: paciente en DD. El examinador, con el talón de sus manos, comprime ambas crestas iliacas desde la vecindad de las EIAS; con ello se movilizarían las sacroiliacas, se tensarían sus ligamentos y aparecería dolor en la sacroilíaca afectada. - Prueba de Gaensly (o de Mennel): paciente en DL, con sacroilíaca a examinar por arriba, manteniendo con sus dos manos el MI de abajo (flexionado, lo más cerca posible del tronco). El kinesiólogo, por detrás, toma en bandeja la rodilla de arriba con una mano y con la otra fija el sacro. El examinador tracciona el muslo hacia atrás hasta lograr la hiperextensión de la cadera, y luego, por sacudidas, trata de movilizar aun mas el muslo hacia atrás y movilizar así, en forma indirecta, la articulación sacroilíaca, donde despertara dolor si a su nivel existe un proceso activo. También se puede hacer en DD, hiperextendiendo el muslo por fuera de la camilla. - Prueba de Patrick (o Fabere): paciente en DD. Empuñando la rodilla del paciente, se lleva el muslo en flexión, abducción y rotación externa; luego el examinador sostiene firma la pelvis desde la EIAS opuesta con una mano y con la otra presiona la rodilla contra la camilla, con lo cual se tiende a movilizar la sacroilíaca del mismo lado y provocar dolor si esta está afectada. - Test del cuadrante inferior lumbar: el paciente en bipedestación, realiza inclinación hacia un lado, rotación homolateral y extensión; el kinesiólogo realiza una compresión axial; es positiva cuando aparece dolor lumbar bajo del lado de la inclinación (es la sacroilíaca de ese lado). TEST DE MOVILIDAD - Quick scaning » Se estudia el rebote anteroposterior elástico de la sacroiliaca, de manera comparativa con la del lado sano. En caso de fijación existe una rigidez, una perdida de elasticidad.  PP: sentado, con la espalda recta.  PK: de pie, detrás del paciente. Con una mano fija la cintura escapular, y con la otra toma contacto con la parte dorsal de los dedos (muñeca recta con flexión de las metacarpofalangicas) sobre la sacroiliaca, sobre el polo superior o sobre el polo inferior.  Maniobra: la mano iliaca empuja hacia adelante y aprecia la calidad del rebote elástico del brazo mayor y del brazo menor. La disfunción se estudiara después con test específicos.

- Pulgares ascendentes (Piedallu) » La flexión del tronco, con rodillas extendidas repercute sobre 4 elementos: el raquis lumbar (L5 ++), el sacro, los iliacos, las caderas. - Determina la movilidad de los ilíacos y del sacro representado por el ascenso de los pulgares. - Es más preciso para lesiones unilaterales. - Son positivos cuando un pulgar asciende más rápido que el otro, el lado que ascendió más rápido es el lado de la fijación por tracción fascial o muscular, no es por lesión, puede coincidir o no. - Dos formas de realizarlo: a. En el ilion, donde se evalúa el estado de movilidad de los ilíacos con respecto al sacro. » La flexión del tronco desplaza el sacro entre los iliacos unos 8 o, este test para los iliacos solo es valido al final de la amplitud. » Este test indica una adherencia o una tensión miofascial (piramidal, ligamento sacrociatico mayor, espinales), hay un punto en los tejidos que actúa como freno al movimiento: este punto no esta situado forzosamente del lado doloroso, ni en la articulación. » Cuando las lumbares se empiezan a flexionar, se produce una desimbricación de las articulaciones y el sacro interdependientemente de L5 hace una posteriorización de la base y asciende. Si en los últimos grados del movimiento de flexión, momento en que el sacro hace la flexión, se adelanta un dedo, se va a considerar que el ilíaco está fijo al sacro de ese lado (al estar el ilíaco fijo al sacro, cuando el sacro se mueve arrastra al ilíaco; el sacro se mueve bien). » Este test indica en el 80% de los casos una disfunción iliosacra, y de que lado asienta la restricción, pero no permite saber cual es la disfunción (posterior, anterior, up-slip?); en el 20 % de los casos indica una disfunción torácica que mediante el dorsal largo repercute sobre la sacroiliaca. Por lo tanto, esta prueba no es muy específica ya que hay varios factores que pueden hacer que ascienda el pulgar. Sin embargo, llevado a la práctica clínica, es bastante efectiva en cuanto a la apreciación de una fijación. Si da positivo, hay que confirmarlo con los otros test.  PP: de pie, los talones separados un ancho de pie.  PK: por detrás, en cuclillas o sentado. Los pulgares se colocan horizontalmente sobre el borde inferior de las EIPS.  Maniobra: se le pide al paciente que se incline hacia delante como para tocar sus pies con las manos, sin doblar las rodillas. El terapeuta fija su atención sobre los últimos grados de flexión. Si un lado esta fijado, sube con el sacro; el pulgar subirá más rápido y más arriba del lado de la lesión. b. En el sacro, donde se evalúa el estado de movilidad del sacro con respecto a los iliacos. » En la anteflexión del tronco el raquis se enrolla por delante en flexión y arrastra al sacro, puede entonces percibirse el movimiento del sacro entre los iliacos, en la anteflexión los dos pulgares del terapeuta deben subir en forma simétrica, lo que indica que las superficies articulares están libres. Este test no indica cual es el tipo de disfunción.  PP: sentado con los pies apoyados.  PK: por detrás, en cuclillas o sentado. Los pulgares se colocan horizontalmente sobre la base del sacro, por dentro de las EIPS (a la misma altura).  Maniobra: se le pide al paciente que se incline hacia delante y toque el suelo con las manos. Si un pulgar sube mas rápido que el otro, hay una disfunción sacroiliaca. » Si hay una lesión de las dos articulaciones, no se puede dar cuenta con ninguna de estas dos variantes del test. Es decir, que este test sirve para las lesiones de una sola articulación. Si están las dos lesionadas, es muy difícil darse cuenta ya que los dos tienen el mismo recorrido. - Test de lateroflexión del tronco (para sacro) » Objetivo: descubrir una disfunción sacra unilateral o bien una torsión. » En la lateroflexión del tronco, fisiológicamente la base sacra se anterioriza del lado de a lateroflexión y se posterioriza del lado opuesto.  PP: de pie, pies separados a la anchura de la pelvis.  PK: por detrás, en cuclillas o sentado. Los pulgares se colocan horizontalmente a nivel de los sulcus de cada lado.  Maniobra: se le pide al paciente que se incline hacia un lado. Observar si la base sacra avanza del lado de la inclinación y retrocede del dedo heterolateral. En caso de disfunción anterior de la base sacra (lesión unilateral o torsión), la base sacra acepta anteriorizarse en la lateroflexión del lado lesionado, pero no se posterioriza en la

lateroflexión del lado opuesto. En caso de disfunción posterior de la base sacra, el sacro retrocede en la lateroflexión del lado sano, pero no avanza en la lateroflexión del lado lesionado. - Test de Gillet (test de flexion de cadera) » Permite diferenciar si existe lesión de sacroilíaca o iliosacra, es muy específica. » En la flexión de cadera hasta 100o, la flexión iliofemoral se acompaña de una rotación posterior del ilion homolateral.  PP: de pie, frente a una pared, en la que se apoya con las dos manos. Los dos brazos a la altura de los hombros. Los pies ligeramente separados (una distancia de un pie entre ambos).  PK: por detrás, en cuclillas o sentado. Los pulgares se colocan horizontalmente sobre el borde inferior de las EIPS, procurando que la yema del pulgar esté en la espina y la punta en la zona del sacro pudiendo evaluar el comportamiento global de la articulación sacroilíaca.  Maniobra: se le pide al paciente que flexione la cadera (en un plano estrictamente sagital) un poco más de 90 o con la rodilla flexionada. Luego la otra para comparar. Si notamos que un pulgar desciende menos, hay restricción de ese lado. No sabemos si es una fijación ilíaca o es sacra. Ahora lo que se hace es focalizarse sobre ese lado.  Maniobra II: se coloca un pulgar sobre el borde inferior de las EIPS y el otro, la base del sacro, por dentro de las EIPS (a la misma altura). Cuando el paciente dobla la cadera del lado de la mano iliaca se testa el ilion, cuando flexiona la cadera del lado de la mano sacra se hace el test de sacro (la flexión de la pierna contralateral a la articulación evaluada, va a rotar el ilíaco de tal forma que arrastra el sacro). - Tests de abducción-abducción (para iliaco)  PP: sentado, con las caderas en flexión entre 70 y 90o, los talones en contacto.  PK: por detrás, en cuclillas o sentado. Los pulgares se colocan horizontalmente sobre las EIPS.  Maniobra: se le pide al paciente que efectué amplia y lentamente una abducción, y después una aducción de las dos caderas conservando los talones juntos. Si uno de los pulgares se acerca a la línea media en la abducción, pero rehusa separarse en la aducción indica una disfunción en rotación externa del iliaco. En caso de una disfunción en rotación interna del iliaco, sucede lo contrario. - Rebote sacro  PP: DV  PK: parado al costado, con ambas manos sobre el sacro.  Maniobra: presión intermitente sobre el sacro. Observamos como vuelve a la posición inicial cuando cesa nuestra presión. - Movilidad espontánea del sacro  PP: DV  PK: parado al costado, con ambas manos sobre el sacro.  Maniobra: observar flexo extensión del sacro inducida por el MRP y respiración torácica. - Movilidad del iliaco  PP: DV  PK: parado al costado, con ambas manos sobre una EIPS.  Maniobra: presión para provocar una rotación anterior del iliaco. Observar como se alarga el MI homolateral (siempre bilateral). MEDIR LARGO DE MI Primero hacer equilibración pélvica:  PP: DD, con las rodillas flexionadas a 90o y los pies apoyados en la camilla.  Se le pide al paciente que levante la cola.  Luego, que baje la columna lumbar vértebra por vértebra, hasta apoyarla toda.  El kinesiólogo coloca sus pulgares bajo la punta de los maleolos internos, y tira de forma igual y simétrica de los dos MI hacia sí y observa si hay una diferencia entre sus pulgares. » MI acortado: por psoas acortado, dorsal ancho acortado o rotación posterior del iliaco. PALPACION

» Palpación de reparos óseos, músculos, TCS, etc. » Parámetros para ilion: EIAS, EIPS e isquiones. Parámetros para sacro: base sacra y AIL. - EIAS  El terapeuta palpa con los pulgares la parte inferior de las EIAS. - en caso de rotación anterior, la EIAS homolateral esta mas anterior y mas baja. - en caso de rotación posterior, esta mas posterior y mas alta.  Medición de la distancia ombligo-EIAS - en caso de rotación interna, el MI homolateral esta en rotación interna y la distancia ombligo-EIAS es mas pequeña que la del lado contrario (la distancia EIPS-S2 estará aumentada). - en caso de rotación externa, el MI homolateral esta en rotación externa y la distancia ombligo-EIAS es mas grande que la del lado contrario (la distancia EIPS-S2 estará disminuida). - en caso de in-flare, las distancias ombligo-EIAS y EIPS-S2 están disminuidas en el lado de la lesión. - en caso de out-flare, las distancias ombligo-EIAS y EIPS-S2 están aumentadas en el lado de la lesión. - EIPS  El terapeuta palpa con los pulgares la parte inferior de las EIPS. - en caso de rotación anterior, la EIPS homolateral esta mas anterior y mas alta. - en caso de rotación posterior, esta mas posterior y mas baja. - Isquiones  El terapeuta palpa con los pulgares la parte inferior de los isquiones. - en caso de rotación anterior, el isquion homolateral esta mas posterior y mas alto. - en caso de rotación posterior, esta mas anterior y mas bajo. - Base sacra  EIPS: por dentro corresponde a S2 por arriba, la base. - en caso de disfunción anterior unilateral o torsión anterior sacra, la base sacra esta mas anterior. - en caso de disfunción posterior unilateral o torsión posterior sacra, la base sacra esta mas posterior. - AIL  De EIPS hacia abajo sentimos un tope que no es el ilíaco, son los ángulos infero-laterales, que están situados al final del brazo largo. - en caso de extensión unilateral, el sacro gira anteriormente de un lado y debe realizar también una lateroflexión de ese mismo lado para seguir la orientación del brazo mayor auricular por lo cual el AIL se encontrará mas posterior y mas bajo. - en caso de flexión unilateral, el sacro gira posteriormente de un lado y debe realizar también una lateroflexión hacia el lado contrario para seguir la orientación del brazo mayor auricular por lo cual el AIL se encontrará mas anterior y mas alto. - Palpación de puntos triggers » En el caso de disfunción de la articulación sacroilíaca, lo mismo da que se trate de una disfunción iliosacra o de una disfunción sacroilíaca, pueden encontrarse puntos dolorosos en la articulación.  Pueden encontrarse tres puntos triggers: - en el brazo menor, a la altura de la espinosa S1, - en el istmo, a la altura de S2, - en el brazo mayor, a la altura de S3 » En caso de torsión sacra se encuentra frecuentemente un punto doloroso sobre el brazo menor de una lado y sobre el brazo mayor del lado opuesto » En caso de disfunción sacra unilateral o de disfunción iliosacra, habrá uno o dos puntos triggers situados en el mismo lado. » Si a la palpación entre el ángulo infero-lateral del sacro y los isquiones, duele es el ligamento sacrociatico.

TESTS MUSCULARES - Test del psoas    En

Alinear los pliegues de flexión de las muñecas del paciente Llevar hacia atrás los MS (flexión de 180o) Realizar una tracción longitudinal en el eje de los MS el caso de espasmo del psoas, el MS homolateral parecerá mas corto.

Por regla general se encuentra: - un punto trigger en la fosa iliaca homolateral sobre el tendón del psoas, - una pierna corta homolateral, - una extensión de cadera limitada. - Test de los isquiosurales » Un espasmo causado por la facilitación medular S1-S2 o bien una retracción de los isquiosurales perturba la dinámica de flexo-extensión lumbosacra y provoca una cadena lesional miofascial posterior patógena que fija la rotación posterior del ilion.  Elevar el MI en extensión, es decir una flexión de cadera con rodilla extendida. En caso de espasmo o de retracción, será imposible mantener la extensión de rodilla. - Test del piramidal » La contracción del piramidal fija el sacro contra el iliaco por su tensión al andar, crea una posición fija, un pivote para los movimientos del sacro; es por lo tanto imperativo, para liberar el sacro, verificar si hay un espasmo del piramidal.  Paciente en DD  Se flexionan las rodillas a 90o y se efectúa una rotación interna de los fémures llevando los pies hacia fuera. Del lado espasmado la rotación será menor. Para confirmar el espasmo del piramidal se encontrara un punto trigger en la nalga homolateral; el dolor del punto trigger aumenta si se acentúa de forma pasiva la rotación interna de cadera, así como en la contracción isométrica en el sentido de la rotación externa a partir de la rotación interna máxima. Todos estos son test van sumando información para que vayamos cerrando un cuadro. Ninguno es determinante por sí solo pero sí la sumatoria. Por ejemplo si las pruebas de provocación dan positivas del lado derecho, si los test me indican que hay una lesión de un ilíaco, además se ve que la pierna derecha está más corta, se observa que las EIAS del lado derecho están más ascendidas, se deduce que hay una posteriorización del ilíaco. Por lo tanto hay que ir recolectando datos. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO  Inicialmente tratamos las estructuras blandas, a través del masaje celular subcutáneo en el tejido conectivo (realizando una construcción de base).  Tratamos los músculos hipertónicos con punto gatillo.  Elongaciones miofasciales, bombeos, pompages.  Tenemos recursos en la terapia craneosacra: diafragma pelviano, descompresión lumbo-sacra, descompresión occipito-atloidea, CV4 (en agudos al comenzar y terminar la lesión).  Para la movilización de articulaciones hipomoviles, que presentan una restricción que determinan una fijación, podemos realizarla con el método de energía muscular o con métodos directos.  Después de todo esto, hay que realizar el tratamiento correspondiente a los músculos implicados en la fijación. » Si quiero que la movilización sea útil tendré que relajar la musculatura, la parte ligamentaria y capsular. Puntos gatillo: ILIACO ANTERIOR a) RAC: cerca de la EIAS. b) Sartorio: cerca del pliegue inguinal. c) Aductores (recto interno): en ramas pubianas.

d) Cuadrado lumbar Puntos gatillo: ILIACO POSTERIOR a) Psoas: se traza una línea desde EIAS hasta el ombligo, se divide en 3 partes y en el tercio externo. b) Isquiotibiales (bíceps) MANIOBRAS  PARA FIJACIÓN DEL ILÍACO » Apertura sacroilíaca: se puede mover la sacroilíaca en forma inespecífica antes de realizar las movilizaciones como para relajar los ligamentos y que las mismas sean más efectiva.  PP: DL con flexión de cadera y de rodilla.  PK: de frente, coloca la mano cefálica sobre la articulación sacroilíaca con los dedos hacia caudal (para comprobar el movimiento de la misma) y la otra mano sobre la EIPS con antebrazo sobre La cresta iliaca.  Maniobra: tiro mi peso sobre el MS, levando hacia mí el iliaco (para abrir la articulación sacroilíaca).

Para ilíaco anterior 1. Volanteo (movilización articular): rítmico, sostenido o Maitland.  PP: DL, con flexión de caderas y rodillas.  PK: delante de la pelvis, mirando hacia cefálico. Talón de una mano en EIAS, la otra en isquion de forma tal que los antebrazos estén paralelos pero en sentido contrario.  Ejecución: se realiza una fuerza llevando el ilíaco hacia rotación posterior. 2. Energía muscular (articular) » La técnica es igual a la de los isquiosurales pero con la diferencia que la fuerza tiene que ser un poco mayor ya que estamos actuando sobre una articulación. La otra diferencia es que con una mano se va a palpar la articulación sacroilíaca para sentir que con la maniobra estamos moviendo la articulación. Variante 1  PP: DD, con MI a tratar con flexión, abducción y rotación externa de cadera y flexión de rodilla (se coloca el pie del paciente en el hombro del kinesiólogo), el MI heterolateral extendido.  PK: al costado, caudal al paciente. Una mano en la rodilla y la otra por debajo, en la articulación sacroilíaca.  Ejecución: busco la barrera flexionando la articulación coxofemoral, cuando la mano que está palpando la articulación sacroilíaca siente que llegó la tensión, se mantiene. Pedir que empuje despacio y gradualmente mi hombro. Variante 2 (teniendo en cuenta que la rotación anterior del iliaco se acompaña de una rotación interna)  PP: DD, con MI a tratar con flexión, abducción y rotación externa de cadera y flexión de rodilla (se coloca el pie del paciente en la cresta iliaca contralateral del kinesiólogo), el MI heterolateral extendido.  PK: al costado, caudal al paciente. Una mano en la cara interna de la rodilla y la otra en la EIAS contralateral.  Ejecución: busco la barrera flexionando y abduciendo la articulación coxofemoral. Pedir que empuje despacio y gradualmente mi pelvis y que lleve la rodilla hacia adentro. Variante 3  PP: DL, el MI a tratar hacia arriba, con flexión de cadera y de rodilla. El pie apoyado en cresta ilíaca del kinesiólogo.  PK: al costado, caudal al paciente, en finta anterior. Una mano sostiene en bandeja al MI y lo lleva a abducción, la otra mano sobre la articulación sacroilíaca.  Ejecución: busco la barrera flexionando la articulación coxofemoral, cuando la mano que está palpando la articulación sacroilíaca siente que llegó la tensión, se mantiene. Pedir que empuje despacio y gradualmente mi cadera.

Para ilíaco posterior 1. Volanteo (movilización articular): rítmico, sostenido o Maitland.   CI 

PP: DL, con flexión de caderas y rodillas. PK: delante de la pelvis, mirando hacia caudal. Talón de una mano en isquion y la otra en de forma tal que los antebrazos estén paralelos pero en sentido contrario. Ejecución: se realiza una fuerza llevando el ilíaco hacia rotación anterior.

2. Energía muscular (articular) » La técnica es igual a la del psoas pero con la diferencia que la fuerza tiene que ser un poco mayor ya que estamos actuando sobre una articulación. La otra diferencia es que con una mano se va a palpar la articulación sacroilíaca para sentir que con la maniobra estamos moviendo la articulación. Variante 1  PP: DD, con el MI a tratar por fuera del plano, con rodilla flexionada. Se toma la rodilla del MI contralateral.  PK: al costado, con una mano en el muslo del paciente y la otra en la articulación sacroilíaca.  Ejecución: se busca la barrera extendiendo la articulación coxofemoral. Cuando la mano que está palpando la articulación sacroilíaca siente que llegó la tensión, se mantiene. Buscar interbarrera y pedir una fuerza hacia el techo. Variante 2  PP: DV, con flexión de rodilla del MI a tratar.  PK: contralateral al MI afectado, con una mano toma en bandeja el MI por debajo de la rodilla y con la otra mano palpa la articulación sacroilíaca.  Ejecución: se busca la barrera extendiendo la articulación coxofemoral. Hay que sentir la tensión en la articulación sacroilíaca. Buscar interbarrera y pedir una fuerza hacia la camilla. LAS MANIOBRAS SE REALIZAN SUAVE Y LENTAMENTE, VOLVIENDO A LA POSICION INICIAL PASIVAMENTE.  PARA FIJACIÓN DEL SACRO » Primero de todo se puede realizar un test evaluativo para ver qué respuesta se obtiene ante la presión posteroanterior. » Entonces, se ubica EIPS, que corresponde con S2, se sube un nivel a S1. Se realiza un impulso a través de los ángulos inferolaterales posteriorizando la base. » Se colocan los dedos a nivel de ambas articulaciones sacroilíacas para detectar el movimiento. Normalmente, al ejercer la presión sobre los ángulos inferolaterales, las dos hemibases deben ir hacia posterior tocando los dedos del evaluador. Cuando se deja de ejercer la fuerza, la base vuelve. El contacto debe ser firme pero suave. » Si hay una fijación en anterioridad de una hemibase, se va a percibir que una hemibase va y vuelve y la otra se queda siempre en el mismo lugar. » Ahora hay que detectar si se trata de una lesión unilateral o una lesión en torsión. Esto se puede objetivar a través de la palpación de los ángulos inferolaterales. En el caso de una lesión unilateral, el ángulo que va a sobresalir es el del mismo lado de la hemibase fijada. En cambio si es una lesión en torsión, el ángulo que sobresale es el heterolateral. » Otra cosa que puede pasar es que, al ejercer la presión sobre los ángulos, se siente que la base se posterioriza, pero cuando suelto, una de los dos hemibases no vuelve. Estamos en presencia de una fijación en posterior de una hemibase.

Para sacro en flexión bilateral:  PP: DV  Parámetros facilitadores: - Se puede colocar un almohadón en el pecho con el fin de llevar la columna a una extensión o debajo de los muslos. - El grado de relajación ligamentaria de la sacroilíaca es una abducción de 15o. - Se coloca las caderas en rotación externa. Se induce un acercamiento de las dos EIPS con el fin facilitar el empuje hacia anterior del sacro.  PK: finta anterior, mirando caudalmente.  Contactos: se ejerce una presión sobre la base del sacro (en el centro de S1) con el talón de la mano (reforzado por la otra), ventral y caudalmente. Es importante recordar cómo encontrar la base sacra, sabiendo que a nivel de las EIPS se encuentra S2, se sube a S1 y se coloca el talón de la mano sobre esta última. Hay que tomarse un tiempo para diferenciar L5 de S1 para no apoyarse sobre la primera pudiendo generar un daño.  Ejecución: esta posición del sacro corresponde a un estado de inspiración. Para anteriorizar un sacro que está flexionado, hay que utilizar una espiración. Se le pide que tome aire, y, cuando saca el aire, se presiona ventral, cuando vuelve a tomar aire se sigue manteniendo la presión, cuando lo saca, se presiona más. Durante diez ciclos respiratorios. » Se puede trabajar directamente en forma estructural. » También se puede trabajar primero en forma funcional y después en forma estructural. Es decir, por ejemplo en un sacro posteriorizado, se le dice que tome aire, y se realiza una presión sobre los AIL aumentando la lesión; esto se realiza varios ciclos; luego se pasa a la fase estructural. Esto se realiza para preparar la parte ligamentaria. » Otra forma de trabajar es haciendo una movilización tipo Maitland.

Para sacro en extensión bilateral:  PP: DV  Parámetros facilitadores: - Se puede colocar un almohadón debajo del abdomen. - El grado de relajación ligamentaria de la sacroilíaca es una abducción de 15o. - Se colocan las caderas en rotación interna para “abrir” la articulación sacroilíaca.  PK: finta anterior, mirando hacia cefálico.  Contactos: se ejerce una presión sobre el AIL del sacro con el talón de la mano (reforzado por la otra), ventral y cefalicamente. El antebrazo tiene que estar oblicuo.  Ejecución: esta posición del sacro corresponde a un estado de espiración. Para posteriorizar un sacro extendido, se utiliza la inspiración. Se le pide que tome aire, y se presiona ventral y, cuando saca el aire, se sigue manteniendo la presión. Cuando vuelve a tomar aire, se presiona más. Durante diez ciclos respiratorios.

Para sacro en flexión unilateral:     

PP: DV, con MI homolateral con abducción de 15o y rotación externa. Almohada debajo del muslo. PK: homolateral, en dirección podálica, en finta anterior. Se coloca la región hipotenar de la mano sobre la hemibase correspondiente. Ejecución: durante la espiración.

Para sacro en extensión unilateral:     

PP: DV, con MI homolateral con abducción de 15o y rotación interna. Almohada debajo del abdomen. PK: homolateral, en dirección cefálica, en finta anterior. Se coloca la región hipotenar de la mano el AIL correspondiente. Ejecución: durante la inspiración.

Torsión anterior (TDD) Nos basamos en la base izquierda anterior…  PP: DV, con MI izq con abducción de 15o y rotación interna, MI der con abducción de 15o y rotación neutra/externa.  Almohada debajo del abdomen.  PK: del lado der, en dirección cefálica (en una posición oblicua en dirección al eje implicado), en finta anterior.  Se coloca la región hipotenar de la mano el AIL der, con dedos sobre la base izq. Debe sentir la llegada de la base.  Ejecución: presión “en coma” durante la inspiración. Torsión posterior (TID) Nos basamos en la base izquierda posterior…  PP: DV, con MI izq con abducción de 15o y rotación externa, MI der con abducción de 15o y rotación neutra/interna.  Almohada debajo del muslo izq.  PK: del lado izq, en dirección podálica (en una posición oblicua en dirección al eje implicado), en finta anterior.  Se coloca la región hipotenar de la mano la hemibase izq, con dedos sobre el AIL der. Debe sentir la llegada del AIL.  Ejecución: presión “en coma” durante la espiración. Después de todo esto, hay que realizar el tratamiento correspondiente a los músculos implicados en la fijación. Es decir, si es una posteriorización, hay que tratar a los piramidales y si es una anteriorización, hay que tratar a los paravertebrales lumbares. Para tratar a los piramidales se puede usar por ejemplo energía muscular. Para tratar a los paravertebrales se puede realizar una movilización articular lumbar en decúbito lateral. Hay que tener en cuenta que el cuadrado lumbar se conecta con el psoas y con el diafragma.

ATM Los movimientos osteocinemáticos de la mandíbula se clasifican de a pares, cada uno de los cuales comprende un movimiento de ida y un movimiento de retorno. La posición cero es la posición intercuspidea (oclusión céntrica). APERTURA Se produce el descenso del maxilar inferior, el condilo mandibular se dirige hacia abajo y hacia delante y el gonion hacia arriba y hacia atrás. Esta rotación se produce en torno a un eje transversal que pasa por ambas espinas de Spix, pero no es una rotación pura, se combina con un movimiento de propulsión, por lo cual este eje no es fijo. Amplitud: 4-5 cm, se puede colocar tres dedos de arriba abajo entre los incisivos. Limites: tensión de la parte anterior de la cápsula, el LLE, el lig. esfenomaxilar, el lig. pterigomaxilar y por la distensión de los músculos de cierre. El desplazamiento del menisco hacia delante es detenido por la tensión del freno meniscal posterior. Artrocinemática: el inicio del movimiento se caracteriza por una rotación del condilo mandibular alrededor de un eje transversal (en la articulación menisco-mandibular o inframeniscal), este movimiento produce la apertura de la boca pero si la excursión continua, se produce una traslación, el condilo mandibular junto con el menisco se desplazan hacia abajo y hacia delante, bajo el condilo del temporal (en la articulación temporo-meniscal o suprameniscal). Miocinética: los músculos principales son los digástricos y los pterigoideos externos. Los fascículos superiores de los pterigoideos externos desplazan los meniscos hacia delante y los fascículos inferiores desplazan los condilos hacia abajo y hacia delante. Los digástricos (junto a los milohioideos y genihioideos) arrastran la mandíbula hacia abajo y hacia atrás, intervienen en la apertura máxima de la boca (donde tienen mejor ángulo de tracción). Los músculos accesorios son los infrahioideos, que fijan el hioides y los ECOM, que fijan la posición de la cabeza, evitan que la contracción de los hioideos flexione la cabeza, facilitando la abertura bucal. CIERRE La mandíbula desde la posición de apertura asciende describiendo una trayectoria inversa a la recorrida en el descenso. Existen dos posibilidades para realizar este movimiento:  Oclusión céntrica (o molar): la mandíbula se aplica contra la arcada del maxilar superior (posición intercuspidea).  Oclusión incisiva: los incisivos centrales de ambos maxilares se ponen en contacto mediante sus bordes. Limites: contacto de ambas arcadas dentarias. Artrocinemática: primero la traslación del condilo mandibular y del menisco y luego la rotación del condilo. Miocinética: temporales, maseteros (músculos principales), ayudados por los pterigoideos internos (músculo accesorio), los pterigoideos externos se contraen para controlar el desplazamiento dorsal de la mandíbula. Para realizar una oclusión molar se contraen los fascículos posteriores de los temporales y los haces profundos de los maseteros. La oclusión incisiva se produce por la contracción de los fascículos anteriores de los temporales, los haces superficiales de los maseteros y los pterigoideos internos. Los maseteros ejercen una fuerza intensa durante la oclusión céntrica forzada, posee un ángulo de tracción cercano al óptimo en dicha posición. ANTEPULSIÓN O PROTRUSIÓN Consiste en un desplazamiento de la mandíbula hacia delante en relación a la arcada dentaria superior, la antepulsión se realiza sin contacto dentario y la protrusión se realiza con contacto dentario. Amplitud: la propulsión es de 1,5 cm. La protusión es menor porque se tensan los lig. estilomaxilar y esfenomaxilar. Limites: el freno meniscal posterior, el LLE, el lig. esfenomaxilar y el lig. pterigomaxilar. Artrocinemática: el condilo mandibular junto con el menisco se desplazan hacia abajo y hacia delante, bajo el condilo del temporal (en la articulación temporo-meniscal o suprameniscal). Miocinética: los pterigoideos externos ayudados por los pterigoideos internos y por los haces superficiales de los maseteros. Los temporales soportan el peso de la mandíbula. RETROPULSIÓN O RETRUSIÓN Deshace el movimiento de propulsión o protrusión previamente realizado. Limites: LLE Miocinética: los haces posteriores de los temporales y los digástricos (músculos principales), ayudados por los haces profundos de los maseteros y los genihioideos. DIDUCCIÓN Es un movimiento de desplazamiento del mentón hacia un lado. Amplitud: 1-1,5 cm Artrocinemática: el condilo mandibular homolateral gira sobre un eje vertical (en la articulación inframeniscal), mientras que el condilo contralateral junto con su menisco se desplazan hacia delante, abajo y adentro (en la articulación suprameniscal).

Miocinética: el pterigoideo externo contralateral y el pterigoideo interno, el temporal y el masetero homolateral.

ARTICULACIÓN TEMPORO MANDIBULAR (ATM) ESTA ARTICULACIÓN ES DE INCUMBENCIA KINÉSICA - Por ser una articulación sinovial. - Por la influencia del sistema cráneomandibular en la función estática y en la dinámica del individuo. Por la integración global de las cadenas musculares. Está integrada a través de fascias y a través de músculos con el raquis cervical, con la cintura escapular y con el resto del cuerpo. Por consiguiente, es una de las regiones que se tienen que observar cuando se hace la evaluación integral del individuo. - Por la repercusión de las lesiones craneales, cervicales y de la cintura escapular . Como la ATM incluye un hueso craneal (temporal), un problema en dicha articulación, indudablemente va a generar una fijación del temporal. A su vez, el temporal, influye en los huesos del área anterior craneal y de la cara por su movimiento. - Por la influencia del apoyo podal y el equilibrio pélvico. TIPO DE ARTICULACIÓN La ATM es una articulación bicondílea apareada. Es bicondílea por contar con el cóndilo de la mandíbula y el cóndilo del temporal a cada lado; y es apareada por la sínfisis mentoneana. Al ser apareada, va a ser interdependiente en la función y en la disfunción. Es decir que cada una de las dos articulaciones van a estar interrelacionadas funcionalmente y lesionalmente. Si una tiene un problema, la otra también lo tendrá. SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO Lo que los kinesiólogos tratamos, no es exclusivamente la ATM, sino lo que se llama sistema estomatognático que es el conjunto de elementos que influyen en la fonación, en la deglución, en la respiración, en la masticación. Todas estas funciones son hegemónicas, es decir, imprescindibles para la supervivencia. Por lo tanto, la ATM es sumamente importante debido a que contribuye con todas las funciones hegemónicas.

Está compuesto por: 1.- Huesos: temporal, mandíbula e hioides. 2.- Articulaciones: ATM, estilo-hioidea (sindesmosis, une el hioides a la apófisis estiloides del temporal). 3.- Glándulas salivales 4.- Sistema muscular y ligamentario 5.- Lengua 6.- Vasos 7.- Nervios UBICACIÓN TOPOGRÁFICA Palpar inmediatamente por delante del cartílago del trago para encontramos con una línea articular. Si se abre y se cierra la boca, se siente el movimiento. La ATM se encuentra inmediatamente por delante del conducto auditivo externo. Hay una íntima relación entre el sistema acústico y el sistema mandibular. También hay que tener en cuenta qué débil es la pared ósea que separa la ATM del oído externo. De esta manera, se puede comprender que las personas que bruxan, tarde o temprano, van a tener una alteración de la ATM y van a tener probablemente acúfenos. FUNCION ESTATICA Y SU INTERRELACION CON DISTINTAS ESTREUCTURAS

COLUMNA CERVICODORSAL CRÁNEO

CADENAS MIOFASCIALES

LA ATM INFLUYE Y ES INFLUIDA POR CINTURA ESCAPULAR

SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO CINTURA PELVIANA

APOYO PODAL

COMPONENTES ANATÓMICOS  Componentes óseos: temporales, maxilar inferior y el hioides (principales); clavícula, esternón, omoplato y el maxilar superior (secundarios).  Superficies articulares: del temporal: la cavidad glenoidea (en realidad actúa como receptáculo del cóndilo en reposo) y el tubérculo anterior (verdadera superficie articular); de la mandíbula: el cóndilo mandibular (convexo en las dos direcciones, mayormente en la antero-posterior).  Menisco: al ser ambas superficies convexas hay gran incongruencia por ello esta articulación presenta un disco interarticular (menisco) con gran protagonismo en la dinámica y en la estática de la articulación.  Tejido retrodiscal: TC laxo; se estira y estabiliza al disco en la apertura (freno meniscal, fibras cortas de la capsula).  Cápsula: envuelve a la articulación y esta revestida por la membrana sinovial.  Ligamentos que fortalecen la cápsula: el temporomandibular (el más importante); el estilomandibular y esfenomandibular (que son accesorios, sin relación capsular).  Músculos: temporal, masetero, pterigoideo interno, y pterigoideo externo (esenciales de la masticación); músculos faciales, músculos de la lengua, supra e infrahioideos, músculos constrictores de la faringe (accesorios).  Arterias: ramas de la carótida externa (mandibular, lingual, etc).  Nervios: nervio trigémino (rama mandibular). MENISCO  La cavidad glenoidea poco profunda en relación al desplazamiento que tiene que realizar para lograr la apertura. El menisco, interpuesto entre las dos superficies articulares, actúa como elemento de adaptación.  El cóndilo y el menisco forman una unidad funcional indisoluble. Se tienen que deslizar en forma conjunta. Cuando el cóndilo o el menisco sale antes en su movimiento, va a haber una disfunción y va a ser el motivo por el cual se produce un ruido, un chasquido en la apertura y en el cierre bucal.  El pterigoideo externo se inserta en el cuello del cóndilo y en la parte anterior del menisco. Esto es lo que mantiene la unidad funcional cóndilo-disco.  El menisco, está unido en la parte posterior, por una lámina de tejido conectivo con muchas fibras elásticas que actúa como un resorte para que pueda volver hacia atrás en el cierre bucal.  El disco divide en dos compartimientos a la articulación: - Compartimiento suprameniscal o temporomeniscal (realiza fundamentalmente deslizamiento). - Compartimiento inframeniscal o condilomeniscal (realiza fundamentalmente rodamiento).  El centro del disco es avascular. Este disco, sufre tantas presiones, que tiene que tomar nutrientes de la sinovia porque si no, entraría en degeneración. El centro del disco, tampoco tiene inervación por eso no hay dolor en el apriete dental (hay dolor cuando todos los elementos periarticulares están inflamados).  Funciones del menisco: - Adaptación de las superficies - Amortiguación de las fuerzas - Protección de estructuras - Estabilización a la articulación

 -

Una articulación temporo mandibular tiene una biomecánica normal: Cuando el cóndilo y el menisco están equilibrados. Cuando el cóndilo y el menisco hacen un movimiento de desplazamiento en forma conjunta. Cuando se hace una oclusión céntrica.

TEMPORAL  Ocupa la fosa temporal, la cual está constituida por el hueso temporal (porción escamosa), por parte del pterion (alas mayores del esfenoides) y llega a ocupar hasta una parte del parietal.  Termina insertándose en la apófisis coronoides terminando por detrás de los últimos molares del maxilar inferior.  La sutura de la escama del temporal con el parietal es muy filosa para poder deslizarse. Por lo tanto, el temporal, si está hipertónico, no va a permitir que estos huesos tengan un movimiento normal. No se puede trabajar el sistema cráneo sacro si hay un músculo temporal hipertónico.

 Además, como el temporal termina por detrás de los últimos molares, cuando está hipertónico el paciente puede referir tener dolor de muelas y dolor de cabeza y piensa que le están saliendo las muelas de juicio. MASETERO  El fascículo superficial va desde la arcada cigomática, hacia abajo y atrás, hasta ángulo de la mandíbula; el medio se inserta en la cara externa de la rama ascendente de la mandíbula, y el superficial, va hacia abajo, adentro y adelante, hasta la cara externa de la apófisis coronoides.  La aponeurosis del masetero recubre la parótida, la cual segrega la saliva; si el masetero está hipertenso durante mucho tiempo, su aponeurosis se retrae, comprimiendo la parótida, el paciente referirá que se le seca la boca.  Se puede trabajar desde afuera de la boca y desde adentro, para evaluarlo y para tratarlo. PTERIGOIDEO EXTERNO  Presenta dos haces: el superior (o esfenoidal), nace de la cara externa del ala mayor del esfenoides y termina en la cara anterior del menisco; el inferior (o pterigoideo) nace de la parte externa del ala externa de la apófisis pterigoides (del esfenoides) y termina en la cara anterior del cuello del cóndilo.  Los pterigoideos externos, cuando se contraen llevan el mentón heterolateralmente. Esto se debe a que las apófisis pterigoides están por delante del cóndilo. Cuando se contrae de un lado, va a mandar el mentón del lado contrario.  Los bloqueos se producen por una tracción exagerada del pterigoideo que mueve al disco en un plano no articular. PTERIGOIDEO INTERNO  Nace de la parte interna del fondo de la apófisis pterigoides (del esfenoides), baja hacia atrás y afuera y termina en la cara interna del ángulo de la mandíbula y sobre la parte interna de la rama ascendente de la misma. MÚSCULOS SUPRAHIOIDEOS - Digástrico. El vientre anterior está inervado por el trigémino, el posterior, por el facial. - Milohioideo. Piso de la boca. Está inervado por el trigémino. - Genihioideo. Está inervado por el hipogloso y ramas de las primeras cervicales (C1, C2, C3). O sea que para tratar ATM, hay que tratar también cervicales. A su vez, para tratar las cervicales, hay que tratar también la ATM. - Estilohioideo. Inervado por el facial.  Tener en cuenta, que a veces duele la zona de la garganta y parecería ser que se está incubando una angina, y sin embargo es que hay un aumento de la tensión del milohioideo.  Estos músculos participa de las cadenas cruzadas y que por lo tanto hay que trabajarlos. MÚSCULOS INFRAHIOIDEOS - Omohioideo. Inervado por C1 - Tirohioideo. Inervado por C2 - Esternocleidohioideo. Inervado por C3  Tensiones a nivel de los infra-hioideos se acompañan de alteraciones en las estructuras blandas como ser, el tubo laringo-faringo-traqueal y determinar disfonías, alteraciones deglutorias, etc. MÚSCULOS FARÍNGEOS Los músculos de la faringe están inervados por el glosofaringeo (el superior) y por el neumogátrico (el inferior y medio). Ambos salen por el rasgado posterior, entonces disfunciones a nivel del occipital pueden provocar la irritación de los nervios, esto trae aparejado tensión muscular en la zona que repercute en la ATM. HIOIDES  Es un punto de cruces de cadenas. Tiene inserción de músculos partícipes de cadenas.  Es un punto de fijación para mantener el eje aerodigestivo.  Punto de inserción de la lengua. Se considera al hioides como el esqueleto de la lengua, entonces a partir de movimientos de esta se plantea un tratamiento para las disfunciones de ATM.  Relacionando... - El hioides y la mandíbula están unidos por el genihioideo, por el milohioideo y por el digástrico. - El digástrico une el hioides con la mastoides. - El estilohioideo une el hioides con el temporal. - El omohioideo relaciona el hioides con la cintura escapular (con el omoplato, la clavícula y la primer costilla). - El esternotiroideo también unen el hioides a la cintura escapular (al estenon y a la clavícula).

 Por lo tanto, son diversas las fascias y los músculos que interrelacionan la ATM con las otras regiones. Entonces es muy importante movilizar el hioides en una cervicalgia por ejemplo. ESQUEMA DE BRODY La columna cervical, por alteraciones posturales Para que los músculos cervicales tengan un tono normal, los ocasiona antagonistas tienen que brindar un posicionamiento y una  tensión adecuada. Los antagonistas de los músculos cervicales: Impulsos propioceptivos anómalos, determinando  - El temporal Una orientación de la cabeza que no es adecuada, - El pterigoideos provocando a su vez - Infrahioideos  Una alteración de la función del área Cuando se trata una cervicalgia, siempre hay que observar el otorrinolaringológica tono y la flexibilidad de los músculos anteriores. (nasofaringe y orofaringe) TENDÓN CENTRAL  Siempre que se habla de fascias, se habla del tendón central. Este tendón central se encuentra en parte en las fascias endocraneales.  Las líneas de fuerza se reparte por los pequeños músculos suboccipitales, pero se hace un relevo en la parte anterior a través del ECOM, el cual puede actuar como flexor y también como extensor. A su vez, están unidos en la flexión con los músculos de la lengua y con los músculos supra e infrahioideos.  El mediastino se une con el recubrimiento de la laringe que es de tejido conectivo.  A su vez, el mediastino se une al diafragma.  El diafragma distribuye sus fuerzas a través de los pilares del diafragma.  Estos pilares tienen continuidad con los arcos del psoas y del cuadrado lumbar.  Por lo tanto, este tendón central es el eje del cuerpo. EQUILIBRIO ESTÁTICO Si se coloca a un adulto contra una pared, para considerar a las curvaturas como normales, tendría que haber unos 6 cm desde el vértice de la lordosis cervical hasta la pared y 5-6 cm desde el vértice de la lordosis lumbar hasta la pared. Si los valores son menores a éstos, se considera que hay una rectificación. El malar tiene que caer a la altura del esternón. Estos serían los parámetros normales para considerar que el cuerpo tiene un equilibrio estático normal. ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ESTÁTICO POR TRASTORNOS DE OCLUSIÓN 1. Si una persona tiene una oclusión relativamente normal, donde hay un pequeño desfasaje anterior entre los molares del maxilar inferior en relación a los molares del maxilar superior, es posible (si no tiene alguna otra patología) que tenga una postura normal. 2. Si una persona tiene lo que se llama escapulón anterior, es decir, que toda la cintura escapular se encuentra hacia delante y el peso de su cabeza también va hacia delante, su maxilar superior va a tender a adelantarse más en relación con la mandíbula. A veces, esto puede llegar a manifestarse con dientes que se desplazan hacia delante. Otras veces no se manifiesta de esta forma pero el desplazamiento de los molares del maxilar superior con respecto a los del maxilar inferior se realiza igual. Por lo tanto, la oclusión se altera, pero primero hay que observar la postura. 3. Otro caso puede ser la prognasis, es decir, que la mandíbula se proyecta hacia delante llevando al individuo a un escapulón posterior, es decir, que la cintura escapular queda por detrás de la cintura pelviana. Los molares del maxilar superior están por detrás de los molares mandibulares. POSTURA  La postura del individuo depende de los receptores podálicos, de los receptores visuales y de la oclusión dentaria (los receptores vestibulares influyen en el equilibrio, aquí estamos hablando de postura).  La oclusión dentaria influye en la postura debido a que, alrededor de una pieza dental, hay un ligamento llamado desdemonte que lo sostiene. Hay que tener en cuenta que la pieza dental con la arcada dental forman una verdadera articulación, una gonfosis. También se podría decir que es una sindesmosis debido a que tiene ese ligamento de sostén. Las piezas dentarias se pueden mover dentro de su cavidad. Es por eso que se justifica la ortodoncia. Cuando hay un implante o se cae un diente, el ligamento desdemonte desaparece. Este ligamento, al ser tejido conectivo, hay que tenerlo en cuenta en las cadenas fasciales.  También hay que tener en cuenta la influencia de la posición la cabeza en la postura de los MS; si la cabeza va hacia delante, el miembro superior va a quedar por delante y la ATM queda alterada.

 Cuando se altera una curva de la columna, todas las demás curvas se alteran. Cuando aumentan las curvas lumbar y dorsal, el raquis cervical se rectifica, y para mantener la horizontalidad de la mirada, el raquis cervical superior se hiperextiende. Por lo tanto, aumenta la curva a nivel de las cervicales superiores y rectifica las inferiores (el atlas se acerca al axis). No se puede hablar de una hiperlordosis cervical. Sería una hiperlordosis de la cervical superior con rectificación de la inferior. Entonces hay que trabajar las superiores y flexibilizar las inferiores. PRUEBA DE BARLOW Sirve para verificar cómo utiliza el individuo la fuerza de su columna. Consiste en evaluar a una persona cuando pasa de la posición de sentado a la posición de parado. Si el individuo tuviese las cadenas miofasciales con suficiente fuerza, cuando se pasa de la posición de sentado a la de parado, utilizaría los músculos del tronco y de los MI y se incorporaría. Pero como en general, las personas permanecen mucho tiempo en la posición sentada, éstas cadenas miofasciales se encuentran debilitadas, por lo tanto, para incorporarse, realizan el impulso con la cabeza. Para evaluar esto, se coloca una regla en la parte lateral del paciente, se marca la distancia que hay cuando está sentado y qué distancia hay cuando se incorpora. Siempre hay una extensión de cabeza, pero lo normal es que haya hasta 2-3 cm de diferencia entre una y otra posición. Si es mayor la diferencia, esta persona posiblemente va a tener problemas a nivel de sus cervicales superiores y le podemos hacer diversos tratamientos, pero va a continuar con los síntomas a menos que se le enseñe cómo se tiene que incorporar. DISFUNCIONES  Afecciones inflamatorias o infecciosas: de las cuales las más comunes son las periartritis producidas por una capsulitis. Otras afecciones de este tipo a tener en cuenta son: artritis reumatoidea, artrosis, neuritis y neuralgias.  Traumáticas: luxaciones, subluxaciones, traumatismos directos o a distancia.  Funcionales: - Alteraciones de apertura o cierre de la boca ; muy vinculados a la postura de la columna cervical, que conlleva un desbalance neuromuscular, que desequilibra la dinámica de la ATM. - Alteraciones de lateralidad en apertura bucal (descenso en “S” o “Z”). Son sumamente frecuentes y en su cronicidad pueden ocasionar las subluxaciones unilaterales. Importante para el enfoque terapéutico: esta situación puede originarse por la alteración de la columna cervical, clavícula, esternón, escapula; que desequilibra la tensión de las riendas musculares, desajuste del camino de las fascias, influyendo sobre estructuras orgánicas (laringe-faringe). La ATM es una articulación apareada que debe actuar en conjunto, en forma sincrónica. Disfunción

Hiper-hipo movilidad Bloqueo funcional

CLÍNICA Es una articulación que la tenemos que evaluar siempre. Debe ser evaluada no sólo en aquellos pacientes que consulten por sintomatología a ese nivel sino también en pacientes que presenten otro tipo de disfunciones (cervicalgias, dorsalgias, etc), ya sea por una interrelación directa con las unidades funcionales; como puede ser la cintura escapular o la unidad cráneo-cervical donde hay una relación directa muscular y facial, también puede estar comprometida a través de una cadena lesional ascendentes como puede ser un trastorno de pelvis que puede repercutir en cintura escapular, esta a su vez en el sistema cráneo-cervical y por este en la ATM. Por lo tanto la alteración de la ATM puede ser la causa de una alteración cráneo-cervical o ser una consecuencia de una alteración en esta zona por una relación directa muscular y facial, va a haber un desbalance muscular en el cual siempre va a estar afectada. Si el problema no está en la ATM vamos a corregir primero el trastorno primario, luego vamos a reevaluar la ATM y vemos si corrigió o si hay que corregir. Si es una adaptación cuando arreglemos la causa primaria, esa adaptación va a desaparecer y en la reevaluación vamos a encontrar todo normal, si es ya una compensación en la cronicidad de la lesión es posible que tengamos que tratar la ATM.  ANAMNESIS  Antecedentes: si usó chupete, parto, succión, dónde apoya la lengua en reposo (cuando hay tensión apoya en el piso y se ve la marcas de los dientes en la misma), falta de piezas dentarias, prótesis, si escucha y ve bien, acúfenos, vértigo, falta o exceso de salivación, tipo de alimentación, trastornos para morder, ruidos articulares (chasquidos), si usó ortodoncia, si sufrió algún golpe en el mentón (ver si tiene cicatrices).  Dolor: dolor referido (dolor de dientes mas cefaleas por el temporal; o dolor facial-mandibular por el masetero), cefaleas, cervicalgia, omalgias, dolor en oído, dolor en ATM (estático o dinámico).  Problemas asociados: bruxismo. Se debe a que el sistema de alarma está alterado, entonces durante la noche mantiene apretados los dientes. Esto produce un trabajo inadecuado y los músculos implicados necesitan un mayor aporte sanguíneo. Por lo tanto, por la mañana se sienten cansados, mal oxigenados, de mal humor.

 INSPECCIÓN ESTÁTICA  La inspección tiene que ser general. Por lo tanto, la ATM se tiene que evaluar siempre.  Trastornos posturales. Evaluar la postura general, cabeza con respecto a los hombros, raquis, tórax. Observamos las clavículas, los omoplatos y toda la cintura escapular. El macizo facial, las asimetrías faciales que puedan existir, vamos a observar las cejas, los ojos, la altura de los malares, las alturas de las comisuras labiales, la distancia entre el gonion y la sínfisis, para ver si realmente hay algún desplazamiento mandibular o si puede haber habido un crecimiento anormal de la mandíbula. Hay que inspeccionar la dentadura, ver si faltan piezas dentarias, si tiene prótesis.  Posición de la cabeza. Si el paciente tiene un cuello en extensión, la apertura va a ser más fácil; si hay una rectificación el cierre va a ser más fácil; si está rotada, la diducción va a ser más fácil para un lado que para el otro al igual que si tiene una inclinación lateral.  Cadena recta posterior  aumenta lordosis cervical  progmentonismo  Cadena recta anterior  disminuye lordosis cervical  retromentonismo  INSPECCIÓN DINÁMICA Se le pide que abra la boca y que la cierre. Se observa la calidad, la simetría y la amplitud del movimiento. Los incisivos centrales superiores deben estar alineados con los inferiores. Observamos la apertura para ver si es simétrica porque hay aperturas que son en C o en Z. - La lateralización se debe a un disbalance neuromuscular: se produce por la tracción de los pterigoideos externos heterolaterales y fibras posteriores del temporal homolateral, a su vez vamos a tener un hipotono de los pterigoideos externos homolaterales y de las fibras posteriores del temporal heterolateral. En unos vamos a tener que hacer bombeos para relajar y en otros vamos a tener que trabajar con la parte de reeducación muscular.  La amplitud de la apertura tiene que ser de 4-5 cm que equivale a tres dedos del mismo individuo en forma vertical. También se puede medir con una regla. Esto sirve para evaluar al paciente y evolucionar si mejoró o no la apertura.  Se le solicitan los movimientos propios de la articulación y los movimientos de columna cervical.  En general los movimientos de extensión facilitan la apertura bucal y viceversa. - En el caso de pacientes con hiperlordosis puede haber una predisposición a la sub-luxación de la mandíbula. Ocurre lo contrario con las rectificaciones. Cuando hace rotación, si hace diducción para el mismo lado, se sale más el cóndilo derecho. Cuando hace inclinación la diducción es hacia el otro lado.  También se le piden movimientos funcionales: masticación, hablar, etc. Se observa el comportamiento, calidad y cantidad de movimientos y aparición del dolor.  Es importante que la extrusión de la lengua sea lo suficientemente amplia. - Si no lo es, hay retracciones de músculos que van desde la mandíbula hasta la columna cervical. El paciente puede referir mucho dolor en la nuca. En este caso se le trabaja los músculos posteriores, se le puede realizar tracción de lengua, se le pueden realizar ejercicios con extrusión de lengua. - Todos los elementos de la lengua tienen una relación directa con la apófisis basilar (inserción de la faringe). Dentro de la anamnesis, muchos de estos pacientes pueden referir disfagias, disfonías, etc; por lo tanto, hay que tener en cuenta también estos músculos. - También hay que tener en cuenta que puede estar retraída la fascia axial profunda, la cual tiene conexión con la parte retroesternal, mediastino y diafragma.    

 PALPACIÓN EXTRAORAL

A) ATM  Se puede palpar por delante del trago, o entrando por el conducto auditivo externo con el dedo meñique.  Palpar si el espacio a ambos lados es simétrico o si hay uno más aumentado o más disminuido con respecto al otro.  Palpando el cóndilo mandibular le pedimos que abra lentamente la boca, sentir el rodado y el deslizado.  Evaluamos la excursión de los 2 cóndilos, vemos si es simétrica o no. Por lo general la hipomóvil es que sale y vuelve última, que generalmente es hacia donde va a estar lateralizada la mandíbula; esa es la que vamos a tener que tratar. Si, por ejemplo, al abrir la boca y se palpa que se adelanta el cóndilo del lado derecho rápidamente, puede estar indicando que la musculatura que cierra la boca puede estar más fija del lado contrario (del lado izquierdo) haciendo que la otra abra mucho más fácil. Los músculos que estarían fijando el cierre del lado izquierdo serían el temporal y el pterigoideo interno. El pterigoideo externo del lado derecho, que es el que adelanta el cóndilo, va a producir la apertura y una diducción hacia el lado contrario.  Muchas veces, lo que certifica si hay algún músculo que está fijando es la palpación. Por eso es muy importante aprender a palpar las estructuras blandas que actúan sobre la ATM para poder reconocerlas y, a través de la palpación, identificar cuál es la estructura que tiene aumentada su tensión.

B) Arcada cigomatica: si hay dolor es por una contractura del masetero o del temporal.

C) Tubo laríngeo-faríngeo: palpar y movilizar en DD. Ver si tiene movilidad hacia todos lados. D) Hioides  Palpar en DD, tomo con una mano de columna cervical y con la otra, siguiendo el maxilar inferior, llego al hioides.  Palpación estática: vemos si podemos tomar las 2 astas iguales; porque cuando hay una lateralización de la mandíbula, como hay una tracción facial y muscular, el hioides va a estar acompañando a esa torsión. Esto nos puede dar una idea de hacia donde vamos a tener que movilizar y de que músculos están traccionando. Cuando existe una hiperlordosis por lo general el hioides esta descendido por una tracción de los infrahioideos; cuando hay una rectificación el hioides puede estar alto por una tracción de los suprahioideos y los músculos extrínsecos de la lengua van a traccionar de la lengua hacia abajo modificando la posición de reposo de la misma (contra el paladar duro).  Se palpa la movilidad lateral. Se puede encontrar más resistencia para un lado que para el otro. De esto se puede deducir que hay musculatura tensa pudiendo provocar que en el cierre se desvíe la boca a ese lado. Si va más fácil a la izquierda los músculos del lado izquierdo están más contracturados.  Le pedimos que trague y evaluamos el movimiento del hioides.

E) Temporales  Palpar en todo la fosa temporal que abarca parte del frontal, esfenoides, temporal, parietal, occipital.  Las fibras anteriores son casi verticales, las medias son oblicuas y las posteriores son horizontales.  Buscar cordones miálgicos.

F) Maseteros  Palpar desde la apófisis cigomática hasta la inserción en la rama mandibular. Preguntar si a la palpación hay dolor.  Le podemos pedir que haga un apriete dental para ver la fuerza de contracción, ver si alguno es más doloroso.  Palpar en forma transversal (de adelante a atrás y de atrás a delante) para percibir si hay alguna disposición anómala de las fibras o si hay un dolor asociado.

G) Pterigoideo interno: metiendo el dedo por detrás del gonion (ángulo mandibular). H) Suprahioideos  Primero se palpa el hioides y en el medio se palpa el genihioideo (forma el piso de la boca).  A los costados del genihioideo se encuentra el milohiodeo. Se palpa por la parte infero-externa de maxilar inferior.  El vientre anterior digástrico se palpa por delante el ángulo de la mandíbula (por afuera del milohioideo). El vientre posterior se palpa a nivel de la unión de la apófisis mastoides y el cuello de la mandíbula. Se le pide que abra la boca.

J) Infrahioideos Todos estos músculos se palpan con el paciente sentado, o en DD. Sentado: el kinesiólogo por detrás, fijo con una mano en la frente y con el codo en el hombro. En DD: el paciente no tiene que estar en FLEX o EXT máxima, tiene que estar en un punto intermedio.  PALPACIÓN INTRAORAL

A) Desensibilización de la mucosa

 La mucosa está conformada por los músculos fasciales que cubren la parte periférica de la entrada de la boca (auriculares de los labios, cuadrado de la borla, buccinadores, risorio, etc).  Esta maniobra se realiza para que se relaje el paciente.  Se pide al paciente que abra la boca, se coloca el dedo índice de una mano por debajo del labio superior ofreciendo un suave contacto con la yema del dedo; el dedo de la otra mano va de la misma forma pero por la parte extraoral.  Se trata de identificar alguna tensión. Para esto, el movimiento tiene que ser muy lento. Cuando se encuentra una tensión, hay que quedarse un momento hasta que ésta se vaya disipando. También se pueden realizar movimientos circulares en la zona donde se encontró la tensión.  Se realiza en toda la circunferencia del labio. Se entra con el dedo hasta antes del masetero y se mueve como estirando la mejilla, la otra mano acompaña el movimiento por fuera de la mejilla. También hacemos toda una desensibilización sobre las encías, del piso de la lengua y de la boca.

B) Maseteros  Se palpa por fuera de la arcada dentaria.  Para facilitar la búsqueda, se le puede pedir al paciente que presione los dientes.

C) Temporales  Seguir la arcada dentaria inferior y cuando llegamos al trígono retromolar nos vamos a encontrar con un tope duro tipo hueso que es el tendón del temporal. Si queremos ver la tensión de los temporales le podemos pedir un apriete dentario y podemos comparar si ambos lados se contraen en forma armónica o si hay uno que tiene más tensión que el otro.

D) Pterigoideos externos Las apófisis pterigoideas son la proyección del maxilar superior, es decir, la parte posterior del paladar duro está conformado por las apófisis pterigoideas. Desde allí salen los dos pterigoides.  Llevar el dedo por la arcada dentaria superior, pero en vez de seguir derecho nos vamos para adentro y para arriba, aquí lo que estaríamos tocando es la inserción pterigoidea.

E) Pterigoideos internos  Entro igual que en el temporal, siguiendo la arcada dentaria inferior pero voy por la parte interna de los dientes inferiores y cuando se llega al último molar, hay que girar el dedo de forma tal que la yema del dedo se dirija hacia el cóndilo que se quiere evaluar. Desde allí hay que ir hacia el ángulo de la mandíbula. Esto hay que hacerlo muy despacio y bien pegado al maxilar ya que puede dar arcadas.  Es conveniente tener otro dedo colocado en la parte extraoral del ángulo de la mandíbula para facilitar la búsqueda.

F) Milohioideo  Se le pide al paciente que levante la lengua y se palpa fácilmente.  Se puede poner un dedo por dentro de la boca y el otro por fuera. TRATAMIENTO » El objetivo de tratamiento en la ATM es reestablecer la armonía funcional de la articulación, teniendo en cuenta no solo sus componentes propios (ligamentos, músculos, cápsula, etc); sino su importancia respecto a las repercusiones que puede generar en otras regiones (columna cervical, cintura escapular; etc). Realizar reeducación postural. » Relacionar a partir de los conocimientos anatómicos. Por ejemplo: una disfunción a nivel del occipital produce alteraciones por el cierre del agujero rasgado posterior (IX, X y XI). Si toma al XI que inerva al ECOM y trapecio, en ECOM tracciona de la mastoides (temporal) y puede producir modificaciones en la ubicación del hueso y de las superficies articulares. A nivel de la clavícula se produce una disfunción, allí se inserta el esterno-cleido-hioideo que tracciona del hioides que a su vez se encuentra íntimamente relacionado con la ATM. El trapecio se inserta en omóplato junto con el omohioideo que también relaciona hioides con ATM. » Se puede empezar con una cadena ascendente desde el pié, de allí llega a cadera, pelvis, cintura escapular y ATM. » Hay que restaurar la funcionalidad de la articulación. La ATM es una articulación apareada. Sus disfunciones pueden ser bilaterales (hipomovilidad) o unilaterales (una va a estar hiper y la otra hipo).

- En la HIPOMOVILIDAD: restaurar la flexibilidad y devolver la movilidad. - En la HIPERMOVILIDAD: protegerla con vendajes, técnicas, posturas adecuadas. TRATAMIENTO GENERAL 1) Maniobra de CV4: para lograr relajación general. 2) Descompresión de cóndilos: para aumentar el espacio entre occipital y atlas, se trabaja sobre los músculos nucales y sobre uno de los extremos del tubo dural. 3) Descompresión esfeno-basilar: músculos relacionados con la ATM son los pterigoideos, tensiones inadecuadas en los mismos alteran la posición del esfenoides. Esta técnica además produce un relanzamiento energético. 4) Diafragmas: en cintura escapular, cuello, diafragma (centro de congruencia de todas las fascias). 5) Despegue escapular. TRATAMIENTO LOCAL Primeramente vamos a darle permisidad a las estructuras blandas que se relacionan con la zona.  Trabajo intra-oral: primero desensibilizar la mucosa, luego se pueden hacer BOMBEOS de todos los músculos y piso de la boca y STRECHING del masetero (rulo verticalmente y en arpa transversalmente). Se puede hacer PUNTO GATILLO del pterigoideo externo, kinesiólogo en la cabecera. Se relaja el músculo flexionando la cabeza (con almohada), también se puede hacer presión axial sobre la cabeza con el cuerpo del kinesiólogo.  Movilización del hioides: es el esqueleto de la lengua, además movilizo los músculos hioideos. Se adapta a disfunciones de la ATM y al desbalance cráneo cervical.  Para movilizar el hioides, primero se hace en forma funcional . Se lleva primero hacia el lado que es más fácil desplazarlo (para relajar los músculos). Se desplaza lateralmente varios ciclos para el lado que va más fácil, acercando los puntos de inserción de los músculos que están tensos. Luego se deja en esa posición unos segundos (como un punto gatillo). Después se vuelve al medio y se lleva el hioides hacia el otro lado para ver si se desplaza un poco más.  Si no ganó desplazamiento, se realiza una técnica estructural llevándolo hacia el lado mas restringido, realizando un streching sostenido hasta que afloje.  Otra forma es llevándolo al lado de la facilidad y se le pide que trague, luego se lo lleva a la restricción (para elongarlos) y se le pide que trague, y se vuelve a testear.

Movilización del tubo laringofaringeo: por sus relaciones con columna cervical. Masetero  Punto gatillo  PP: DD.  Ejecución: se busca el punto, se comprime la cabeza, se flexiona la cabeza y se inclina hacia el mismo lado. Esto sirve para relajar todo el conjunto miofascial.  Energía muscular  Si la retracción es bilateral: se le abre la boca, se busca la barrera, la interbarrera, se le pide que cierre la boca y el kinesiólogo resiste sobre el mentón.  Si la retracción es unilateral: se rota la cabeza heterolateralmente, se coloca la mano en el mentón del lado de la retracción, se le pide que cierre la boca o que haga fuerza hacia ese lado y se realiza la resistencia en dirección caudal y heterolateralmente (hacia la camilla). Hay que tener cuidado es con la intensidad (se realiza suavemente debido a que la ATM es fácilmente luxable) y los contactos. La fuerza que tiene que hacer el paciente es relativamente pequeña.  Streching  Se puede tomar un contacto en la apófisis cigomática y otro en mandíbula y se hace un streching longitudinal.  Se puede hacer con un contacto fijo y el otro móvil o que los dos contactos sean móviles.  También se puede hacer un streching transversal u oblicuo. Temporal

Para diferenciar si el dolor es debido a una tensión muscular o debida a un traumatismo en la cabeza, se busca el punto pliegue y se le pide que cierre la boca. Cuando cierra la boca, si duele más, quiere decir que es por tensión muscular debido a la isquemia. Si no cambia demasiado o duele menos, puede estar diciendo que el problema está en la sutura escamosa del temporal con el esfenoides o zonas del pterion que pueden estar sensibilizadas por un traumatismo.  Punto gatillo:  PP: DD.  Ejecución: se realiza una flexión y rotación hacia el mismo lado.  Streching:  PP: sentado  PK: por detrás, una mano en la cabeza, la otra en la mandíbula, se puede colocar el dedo gordo por dentro de la cavidad oral, sobre el temporal.  Ejecución: se tracciona hacia abajo y luego hacia el lado contrario. - Fibras verticales: fijo la cabeza y hago tracción sobre los dientes hacia los pies. - Fibras horizontales: trato de hacer más antepulsión. - Fibras oblicuas: fijo y hago antepulsión con un poco de descenso. Pterigoideo externo  Energía muscular:  Se realiza en el punto en el que se observa que se produce la desviación. Para eso, hay que observar bien la apertura y el cierre de la boca lentamente y donde se vea que está la desviación lateral, ese es el punto en el que se va a realizar la energía muscular.  Si un paciente cuando abre la boca hace como una “Z”, la divido en dos curvas, trabajando primero sobre la primer curva que describe. Busco la barrera, inter-barrera, luego re-evalúo y veo si sigue yendo hacia el otro lado al terminar el movimiento.  Hay que fijarlo bien al paciente y darle estabilidad, el kinesiólogo trabaja desde cefálico, fijándolo en frente y movilizando desde mandíbula.  Paciente en DD. Se le pide que abra la boca hasta el punto en el que se observa que se desvía lateralmente. En ese momento se toma el mentón, se busca la barrera hacia el lado contrario y se le pide que empuje. Con la otra mano se hace una toma de forma tal que se pueda fijar el esfenoides.  Al ser los pterigoideos antepulsores, también se puede trabajar con la retroposición. Es decir, se lo lleva hacia la retroposición buscando la barrera, y se le pide que empuje hacia el techo. La reeducación muscular: en mandíbulas lateralizadas hacia la izquierda hay hipertonía del pterigoideo derecho y de las fibras horizontales del temporal izquierdo. Los opuestos están hipotónicos y hay que reeducarlos con contracciones isométricas. * Para terminar el tratamiento se puede hacer que abre y cierre contra resistencia, para re-equilibrar los músculos  Cuando hay un cóndilo hipermovil siempre cuidarlo llevando la mandíbula para el mismo lado.