Tayang Rsud Kab.kota.xlsx

DATA KEMATIAN IBU RSU TAHUN 2013 & 20 No A.

Nama Ibu 2013 1 2 3 4 5 dst………..

B.

2014 1 2 3 4 5 dst………..

Umur

Tanggal Kematian

Alamat Kec.

Desa

U TAHUN 2013 & 2014 Tindakan (Persalinan)

Penyebab Kematian

Ket

DAFTAR GIZI BURUK TAHUN 20 No

Nama Pasien

A.

2013 1 2 3 4 5 dst……….

B.

2014 1 2 3 4 5 dst……….

Umur

Tanggal Masuk

BB Keluar

Masuk

BURUK TAHUN 2013 & 2014 BB Keluar

Komplikasi

Tindakan

Dokter yg Menangani

Ket

DAFTAR KEMATIAN BAYI TAHUN 2013 & 2014 No A.

Nama Bayi 2013 1 2 3 4 5 dst………..

B.

2014 1 2 3 4 5 dst………..

Umur

Tanggal Kematian

Alamat Kec Desa

Tindakan

2013 & 2014 Penyebab Kematian

Dokter Yg Menangani

Ket

PROGRAM UNGGULAN 2014 No

Kegiatan

1 2 3 4 5 dst………

Pagu

Sumber Dana

Tanggal Mulai

14 Tanggal Akhir

Ket

RSUD : ……………………………… Izin Operasional Tgl :……………………… No……………… Akreditasi Tgl…………………… No……………… DAFTAR SPESIALIS

Direktur

A. Bertugas No …………….

…………….

…………….

…………….

dr Spesialis

Status PNS Non PNS

Bertugas Mulai Akhir

Status PNS Non PNS

Pendidikan Masuk Selesai

1 2 3 5

…………….

…………….

6 7 8 10 dst…..

…………….

…………….

B. Sedang Pendidikan No

…………….

…………….

dr Spesialis

2 3 4 5

Permasalahan Legalitas RSU

SDM

6 Lain

7 8 9 10 dst…..

… No…………………

rtugas Akhir

Ket

didikan Selesai

Sumber Dana

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 1 2

Informasi

Format

A. Format Kepala Dinas Kab/Kota Peta Wilayah dan Sarker A1 SDM Per Puskesmas A2 Rekap SMS Ka. Puskesmas A3 SMS Kepala Puskesmas A4 SMS Kadinkes Terkini A5 SMS Kematian A6 Format Investigasi (KI-KB-GB-LM) A7 Format Penyakit Terpilih A8 Rekap Kematian Penyakit Terpilih A9 Rekap BPJS Per Puskesmas A10 Penganggaran & Smbr Dana Bid. Kes (APBK 20 A11 B. Format RSU Kab/Kota Gambaran Umum RSU B1 Data SDM B2 Rekap BPJS B3 Foto-Foto Ruangan B4 C. Format Puskesmas Terpilih Tayang Buku Panduan 2014 C1 Bahan tayang Bidan Poskesdes terpilih C2

Hal 1 2 3 4 5 6 7 - 10 11 12 13 14 15 16 17 18 - 19 20 21

Penjab

Keterangan

H

Status K

M

Puskesmas Kab/Kota

Peserta

: :

Jumlah KK Jiwa

2013 2014

Resume Peserta & Pemanfaatan DANA Kapitasi JKN 2014JK1 Penambahan Peserta Susulan (Non PNS, TNI, POLRI, Jamsostek, Jamkesmas) Tahun 2014 Bulan & Jiwa

Jan

Feb

Mar

April

Mei

Pembelajaran 2013 No

Juli

Agt

Sep

Okt

Nov Des

Strategi 2014

Rincian Penerimaan (Perbub/Wal)

Jumlah

2013 %

2014

Rp

0

Resume Pemanfaatan Secara Umum 2014 Dalam Gedung

Juni

%

Keterangan

Rp

0 Mengetahui,

Kec…………………………….

Kepala Dinas Kab/Kota

Kepala Puskesmas

_______________________

______________________

Luar Gedung Rawat Gedung Jasa Pelayanan

……………………

Puskesmas Kab/Kota No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Desa

:

Resume Peserta dan Jenis Jamkes Serta Penambahan Peserta

: Jumlah Jumlah KK Penduduk

Data Awal Peserta dan Jenis Jamkes Tahun 2014 PNS

TNI

POLRI

Jamsost Jamke ek smas

JKRA

Penambahan Peserta Sus

Jml

Jan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Feb

Mar

Apr

Mei

27 28 29 30

Jumlah

Hasil Verifikasi dan Tindak Lanjut BPJS

### ###

### Err:522 ### Err:522

0 0 0 0 0

0 ### ### ### ###

Diterima Oleh BPJS Kab/Kota

Mengetahui Kadinkes Kab/Kota

___________________

___________________

amkes Serta Penambahan Peserta Susulan JKRA per Bulan 2014JK2 Penambahan Peserta Susulan JKRA Bulan dan Jiwa Tahun 2014 Jun

Jul Agust Sept Okt Nop Des

Jml 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

### ### ### ### ### ###

Mengetahui Kadinkes Kab/Kota

Kec. …………………… Kepala Puskesmas

___________________

___________________

0 0 0 0 ###

Puskesmas: Kab/Kota :

No.

JK3

Daftar Nama Penambahan Peserta Baru Jamkes Bulan :

Nama

Umur

No. KK

No. KTP

No. Surat Ket Lahir *)

Dusun

Tanggal Ditem Terima ukan BPJS

Ket.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 *) Khusus untuk bayi baru lahir

Hasil Verifikasi dan Tindak Lanjut BPJS

Diterima Oleh BPJS Kab/Kota

Mengetahui Kadinkes Kab/Kota

Kec. …………………………….. Kepala Puskesmas

___________________

___________________

___________________

RSUD : Kab/Kota :

No.

JK4

Daftar Nama Penambahan Peserta Baru Jamkes Bulan :

Nama

Umur

No. KK

No. KTP

No. Surat Ket Lahir *)

Dusun

Tanggal Ditem Terima ukan BPJS

Ket.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 *) Khusus untuk bayi baru lahir

Hasil Verifikasi dan Tindak Lanjut BPJS

Diterima Oleh BPJS Kab/Kota

Mengetahui : Direktur RSUD Kab/Kota

Pengelola Jamkes

___________________

___________________

___________________

Kabupaten/Kota : Provinsi : Aceh No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Puskesmas

Jumlah Jumlah KK Penduduk

Resume Peserta dan Jenis Jamkes Serta Penambahan Peserta Data Awal Peserta dan Jenis Jamkes Tahun 2014 PNS

TNI

POLRI

Jamsost Jamke ek smas

JKRA

Penambahan Peserta Sus

Jml

Jan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Feb

Mar

Apr

Mei

27 28 29 30

Jumlah

### ###

Mengetahui Kadinkes Kab/Kota

___________________

### Err:522 ### Err:522

0 0 0 0 0

0 ### ### ### ###

amkes Serta Penambahan Peserta Susulan JKRA per Bulan 2014JK5 Penambahan Peserta Susulan JKRA Bulan dan Jiwa Tahun 2014 Jun

Jul Agust Sept Okt Nop Des

Jml 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

### ### ### ### ### ### ###

……………, …………………… 2014 Pengelola Jamkes Kab/Kota

___________________

0 0 0 0 ###

Kabupaten/Kota : Provinsi : Aceh No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Puskesmas

Jumlah Peserta Jumlah Terdaftar Penduduk Awal Tahun 2014

Resume Peserta dan Penerimaan Dana JKN Pu Jumlah Peserta dan Penerimaan Dana JKN Jan Jml

Rp.

Feb Jml

Rp.

Mar Jml

Rp.

Apr Jml

Rp.

Mei Jml

Rp.

Jun Jml

Rp.

Jul Jml

Rp.

26 27 28 29 30

Jumlah

Err:522

0

0 ###

0 ###

Mengetahui Kadinkes Kab/Kota

___________________

0 ###

0 ###

0 ###

0 ###

0

JK6

n Penerimaan Dana JKN Puskesmas per Bulan 2014

h Peserta dan Penerimaan Dana JKN Puskesmas Per Bulan Agust Jml

Rp.

Sept Jml

Okt Rp.

Jml

Nop Rp.

Jml

Des Rp.

Jml

Jml Rp.

Rp. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

###

0 ###

0 ###

0 ###

0

……………, …………………… 2014 Pengelola Jamkes Kab/Kota

___________________

0

0

0 0 0 0 0 0