Syahadat (blank)

Pernyataan Syahadah Pada hari ini, Jum’at, 6 Oktober 2006/ 14 Ramadhan 1427H pukul 20:00 WIB, dengan mengambil tempat di Masjid Darussalam, Perumahan Griya Tugu Asri, Cimanggis, Depok, setelah mempelajari sehingga yakin dan faham bahwa Islam adalah agama yang benar, dan dengan sukarela tanpa tekanan, saya yang bertanda-tangan dibawah ini, Nama Tempat/ Tanggal Lahir No. KTP Alamat Menyatakan:

: : : :

‫َأ ْشهَدُ أَنْ لَ إِلهَ ِإلّ ال َوَأشْهَدُ أَنّ مَُمّدَا َرسُولُ ال‬

Aku bersaksi bahwa Tiada Tuhan Selain Alloh dan aku bersaksi bahwa Muhammad adalah Rasul Alloh. Sehingga dengan ini, saya menyatakan diri masuk Islam dan setelah ini nama saya menjadi: _________________________ _________________________ Demikian pernyataan syahadah saya ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 6 Oktober 2006/ 14 Ramadhan 1427H

_________________________ Yang Bersyahadah

_________________________ Penuntun Syahadah Saksi-saksi

_________________________ DKM Darussalam

_________________________ Ketua RW019

_________________________

_________________________