Surat Tanggung Jawab Mutlak.docx

KLINIK UMUM “SAKINAH” Jl. Raya No. 05 Bandung Diwek Jombang Telp. 081234656868 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN NOMOR : Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP/NRP/Nomor Pegawai Jabatan

: dr.FAHRUR ROZI : SIP.446/6401/415.25/2016 : DOKTER UMUM

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut: 1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta JKN (Prolanis dan Lab Bulan Januari) dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu. 2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jombang, Januari 2019 Yang bertanda tangan

dr. Fahrur Rozi SIP.446/6401/415.25/2016

KLINIK UMUM “SAKINAH” Jl. Raya No. 05 Bandung Diwek Jombang Telp. 081234656868 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN NOMOR : Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP/NRP/Nomor Pegawai Jabatan

: dr.FAHRUR ROZI : SIP.446/6401/415.25/2016 : DOKTER UMUM

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut: 3. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta JKN (Klaim pelayanan Polanis dan Lab Bulan Juli) dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu. 4. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jombang, Juli 2018 Yang bertanda tangan Materai 6000 dr.Fahrur rozi SIP.446/6401/415.25/2016 Keterangan: (1) Diisi dengan logo/kop surat Fasilitas Kesehatan. (2) Diisi dengan nomor Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak. (3) Diisi nama pejabat berwenang penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak. (4) Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai. (5) Diisi dengan nama jabatan penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak. (6) Diisi dengan tempat dan tanggal. (7) Diisi sama dengan nomor (3). (8) Diisi sama dengan nomor (4)