Pengantar Klaim 2.xlsx

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

19 20 21 22 23 24

NAMA PESERTA HJ. MACHALIM HJ. MUCHASOMAH MARTIRA SUKESI SITI GHONIMAH SOPIYAH MUDRIKAH CHIFDUL ICHSAN MUNAWAROH LAILI ROCHMAH MUNAYAH SUHERMIN MUSTHOFA KAMALI SUWADI SRIATUN ISWATI NUR CHOLIPAH LULUK FUNAFIDAH SUKADI KHUSNUL CHOTIMAH SUWARNO SITI NAZILA DWI WAHYUNING TYAS SITI RODLIYAH SUMADI

NO KARTU

JENIS KELAMIN

0001840283436 0001840284314 0000100645198 0000728964189 0002092094954 0001482206589 0002242068074 0000728898557 0000162715465 0000728621008 0000727443134 0002229674523 0000728688587 0000728648908 0001814643562 0000107870578 0000730868264 0002296244845 0000173661647 0000108858734 0002207691279 000196206835 0002229674523 0002281493362

L P P P P P L P P P P L L P P P P L P L P P P L

BULAN JUNI 2018 TEKANAN DARAH IMT CHOL CHOL CHOL TRIGLIS GDP GDPP GDS HBAIC (Kg/m2) TOTAL LDL HDL ERIDA SISTOL DIASTOL Klg Tambahan 26,6 118 140 90 Klg Tambahan 16,6 300 100 60 I 25,7 205 140 90 I 29,6 143 130 90 19,6 139 5,8 206 136 52 107 I 130 80 I P 19,9 352 130 90 I 21,9 114 120 90 I 24,5 128 110 70 140 90 I 22,2 I P 24,2 140 90 P I I 26,7 160 100 I 19,1 154 160 100 I P I 29,9 118 110 70 P 28,3 115 130 90 I I I 21,3 139 140 90 P 28,7 150 100 P/S/I/Klg. Tmbahan

KET (PENAMBAHAN/ PENGURANGAN PESERTA, PERKAPAN, ALASAN) HADIR HADIR HADIR HADIR HADIR PREMI HADIR HADIR HADIR HADIR TIDAK HADIR HADIR TIDAK HADIR TIDAK HADIR HADIR HADIR TIDAK HADIR TIDAK HADIR HADIR HADIR TIDAK HADIR TIDAK HADIR PENAMBAHAN BULAN JUNI 2018 PENAMBAHAN BULAN JUNI 2018

NO 1

NAMA CLUB

NAMA FKTP

DATI

SAKINAH KLINIK KAB. SEHAT SAKINAH JOMBANG

BIAYA BIAYA BIAYA TANGGAL INSTRUKSI HONOR KONSUMSI PELAKSANAAN SENAM EDUKASI 160,000 150,000 300,000 19 Januari 2019

ALAMAT JL. RAYA BANDUNG 05 BANDUNG DIWEK

JUMLAH PESERTA KET HADIR KOLESTEROL dr. FAHRUR ROZI 16 PROLANIS

MATERI PENYULUHAN

NARASUMBER

PENGANTAR KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN BPJS KESEHATAN KC MOJOKERTO Yth. Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang Mojokerto di Mojokerto Bersama ini kami kirimkan tagihan kalim Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama (FKTP) dr. FAHRUR ROZI, Kabupaten/Kota JOMBANG . dengan perincian sebagai berikut:

No

1

BULAN JENIS PELAYANAN PELAYANAN CEK GDP

GRAND TOTAL

Jan-19

JML KASUS

14 PESERTA

JML TAGIHAN (RP) 140,000

140,000

JML DISETUJUI RP

(Diisi Oleh BPJS Kesehatan)

R KLAIM N KESEHATAN C MOJOKERTO

n tingkat Pertama (FKTP)

TUJUAN TRANSFER NPWP

NAMA PADA REKENING

BANK

NO REK ,

31.541.908.5-602.000

AS'AD FAQIH

BNI

Jombang, 19 Januari 2019 Yang Mengajukan

(dr. FAHRUR ROZI)

0401934730

PENGANTAR KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN BPJS KESEHATAN KC MOJOKERTO Yth. Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang Mojokerto di Mojokerto Bersama ini kami kirimkan tagihan kalim Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama (FKTP) dr. FAHRUR ROZI, Kabupaten/Kota JOMBANG . dengan perincian sebagai berikut:

No

JENIS PELAYANAN

BULAN PELAYANAN

JML KASUS

JML TAGIHAN (RP)

1

PENYULUHAN DAN SENAM PROLANIS

Jan-19

16 PESERTA

610,000

GRAND TOTAL

610,000

JML DISETUJUI RP

(Diisi Oleh BPJS Kesehatan)

M EHATAN JOKERTO

n tingkat Pertama (FKTP)

TUJUAN TRANSFER NPWP

NAMA PADA REKENING

BANK

NO REK

31.541.908.5-602.000

AS'AD FAQIH

BNI

0401934730

Jombang, 19 Januari 2019 Yang Mengajukan

(dr. FAHRUR ROZI)