Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.docx

Kop Instansi

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor : ............................................... (No surat instansi ybs)

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Pimpinan

:

Instansi

:

Jabatan

:

Alamat Instansi

:

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab mutlak terhadap biaya Program Nasional

Pemantapan

Mutu

Eksternal

(PNPME)

Tahun

2017

atas

nama

BLK/RS/Lab/Klinik/Puskesmas (pilih salah satu) .................................., sesuai dengan tarif yang sudah

ditetapkan

oleh

Balai

Besar

Laboratorium

Kesehatan

Jakarta

sebesar

Rp.

..................................

Demikian pernyataan tanggung jawab mutlak tak bersyarat ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........................., .................................2017

Nama Pimpinan (Materai Rp. 6000, TTD + Stempel Basah Instansi)