Surat Pernyataan Cpns 2018.docx

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini : Nama

: SUPRY RONALD FATU

Tepat dan Tanggal Lahir : Kupang, 13 September 1989 Agama Alamat

: Kristen Protestan : Batakte, RT/RW: 006/002, Kelurahan Batakte, Kecamatan Kupang Barat, Kabupaten Kupang.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah); 3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Oelamasi, 14 Januari 2019 Yang membuat pernyataan,

SUPRY RONALD FATU

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: SUPRY RONALD FATU

Tempat dan Tanggal Lahir

: Kupang, 13 September 1989

Pendidikan

: D-III Keperawatan

Jabatan

: Perawat Terampil

Unit Kerja Penempatan

: PUSKESMAS BATAKTE

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia ditempatkan pada Pemerintah Kabupaten Kupang selama paling kurang 15 (lima belas) tahun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan pihak manapun.

Oelamasi, 14 Januari 2019 Yang membuat pernyataan,

SUPRY RONALD FATU

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: SUPRY RONALD FATU

Tempat dan Tanggal Lahir

: Kupang, 13 September 1989

Pendidikan

: D-III Keperawatan

Jabatan

: Perawat Terampil

Unit Kerja Penempatan

: PUSKESMAS BATAKTE

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia ditempatkan pada Unit kerja penempatan yang dipilih/ditempatkan Panitia Seleksi Nasional selama paling kurang 5 (lima) tahun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan pihak manapun.

Oelamasi, 14 Januari 2019 Yang membuat pernyataan,

SUPRY RONALD FATU

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.

KETERANGAN PERORANGAN

1 2

Nomor Induk Kepegawaian (NIK) Nama

3

Kabupaten/Kota Tempat Lahir

4

Tanggal Lahir

5 6 7 8 9

Jenis Kelamin Agama/Aliran Kepercayaan Status Perkawinan E-mail Nomor Telepon/Handphone a. Jalan b. Kelurahan/Desa 10 Alamat c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Provinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (Kg) 11 Keterangan c. Rambut Badan d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri Khas g. Cacat Tubuh 12 Keterangan (Hobby)

Laki-laki Kristen Protestan Kawin [email protected] 082339897833 Air Terjun Oenesu Kelurahan Batakte Kupang Barat Kabupaten Kupang Nusa Tenggara Timur 167 cm 53 Kg Lurus Oval Sawomatang Tahi lalat di wajah Tidak ada Olahraga (Sepak Bola)