Surat Pernyataan Rizkan M. Cpns 2018.docx

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama Tempat/ Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir Jenis Kelamin Alamat

Jabatan yang dilamar

: RIZKAN MUBARAK, S. Kesos : Takengon / 14 Februari 1990 : S-1 Ilmu Kesejahteraan Sosial : Laki-Laki : Jl. Abdul Wahab No. 163, Komplek SDLB Desa Gunung Balohen, Kecamatan Kebayakan, Kabupaten Aceh Tengah – 24519 : Pekerja Sosial Ahli Pertama

Dengan ini menyatakan sebagai berikut : 1. Bahwa saya tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Bahwa saya tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3. Bahwa saya tidak berkedudukan sebagai calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4. Bahwa saya tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 5. Bahwa saya bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara Lain yang ditentukan oleh Pemerintah. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari pernyataan saya ini terbukti tidak benar. Blangkejeren, 15 Januari 2019 YANG MEMBUAT PERNYATAAN

RIZKAN MUBARAK, S. Kesos

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : RIZKAN MUBARAK, S. Kesos Tempat/ Tanggal Lahir : Takengon / 14 Februari 1990 Pendidikan Terakhir Sosial Jenis Kelamin

: S S-1 Ilmu Kesejahteraan : Laki-Laki

Alamat

: Jl. Abdul Wahab No. 163, Komplek SDLB Desa Gunung Balohen, Kecamatan Kebayakan, Kabupaten Aceh Tengah – 24518 Jabatan yang dilamar : Pekerja Sosial Ahli Pertama Dengan ini menyatakan sebagai berikut : 1. Bahwa saya akan mengabdi pada Instansi Pemerintah Kabupaten Gayo Lues dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun selama 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak saya ditetapkan sebagai Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Gayo Lues; 2. Dalam hal saya telah dinyatakan lulus dan ditetapkan sebagai Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Gayo Lues tetap mengajukan pindah, maka saya bersedia untuk mengundurkan diri dari kedudukan saya sebagai Pegawai Negeri Sipil. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Mengetahui, ORANGTUA

Blangkejeren, 03 Oktober 2018 YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Hj. SA’DIAH

RIZKAN MUBARAK, S.Kesos