Surat Permohonan Kredensial Staf Medis (autosaved).docx

RUMAH SAKIT HARAPAN MULIA Jalan Raya Cibarusah No 5 Kebon Kopi, Cibarusah Jaya, Cibarusah, Kab. Bekasi Jawa Barat No tlp. (021) 89952340, Fax (021) 89952460 Email: [email protected] Nomor Perihal Lampiran

: …………./RSHM/VI/2018 : Permohonan Kredensial : 1 Berkas

KepadaYth : Direktur RS HARAPAN MULIA Di Tempat

Dengan hormat, Dengan ini, kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis RumahSakit. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiaannya diucapkan terimakasih.

Bekasi, 4 Juli 2018 Pemohon,

( dr

)

Keterangan : * Coret yang tidak perlu * Berkas yang dilampirkan : fotokopi STR, SIP, Foto copy Ijasah terakhir dan Ijasah Spesialis, CV dan Pas foto 4 X 6 ( 1 Lembar)

RUMAH SAKIT HARAPAN MULIA Jalan Raya Cibarusah No 5 Kebon Kopi, Cibarusah Jaya, Cibarusah, Kab. Bekasi Jawa Barat No tlp. (021) 89952340, Fax (021) 89952460 Email: [email protected]

Nomor Perihal Lampiran

: …………./RSHM/IV/2018 : Permohonan Rekredensial : 1 (Berkas)

KepadaYth : Ketua Komite Medik Di Tempat

Dengan hormat, Sesuai Permohonan dari : Nama : dr

Untuk dapat dilakukan kredensial sehubungan dengan tugasnya sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam Di Rumah Sakit Harapan Mulia dan setelah kami mengevaluasi Permohonan yang bersangkutan,maka dengan ini kami mohon kiranya yang bersangkutan dapat dilakukan kredensial. Demikian, atas perhatian disampaikan terimakasih..

Bekasi, 23 April 2018 Direktur

( dr. H. Arbain )

RUMAH SAKIT HARAPAN MULIA Jalan Raya Cibarusah No 5 Kebon Kopi, Cibarusah Jaya, Cibarusah, Kab. Bekasi Jawa Barat No tlp. (021) 89952340, Fax (021) 89952460 Email: [email protected]

Nomor Perihal Lampiran

: …………./ /RSHM/VI/2018 : Jawab hasil kredensial : 1 (Berkas)

KepadaYth : Direktur RSHM Di Tempat,-

Dengan Hormat, Mengenai Permohonan Direktur No…./…/…./vi/2018,tertanggal 1 JUNI 2018, tentang permohonan Rekredensial dan pemberian kewenangan klinis atas nama dr , telah kami evaluasi kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas - berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan / belum memberikan, rincian kewenangan klinis sebagai mana terlampir.

Untuk dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku

Bekasi 10 Juli, 2018 Ketua Komite Medik

dr. Faisal SpB

RUMAH SAKIT HARAPAN MULIA Jalan Raya Cibarusah No 5 Kebon Kopi, Cibarusah Jaya, Cibarusah, Kab. Bekasi Jawa Barat No tlp. (021) 89952340, Fax (021) 89952460 Email: [email protected]

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HARAPAN MULIA Nomor : ……/SK-Dir/vi/2018 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PADA RUMAH SAKIT HARAPAN MULIA

DIREKTUR RUMAH SAKIT HARAPAN MULIA Menimbang:

a.

Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal serta meningkatkan keselamatan pasien, perlu ditetapkan surat keputusan tentang Penugasan dan Rincian Kewenangan Klinis. b. Bahwa yang namanya tersebut dalam surat keputusan ini dianggap cakp dan memenuhi syarat untuk ditugaskan dilingkungan Rumah Sakit Harapan Mulia berdasarkan rincian kewenangan klinis yang ada.

Mengingat:

a. b. c. d. e. f.

g.

h.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 Tentang Pokok - Pokok Kepegawaian Undang - Udang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran Undang - Udang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Kesehatan Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Permenkes RI Nomor 248/MENKES/PER/III/2008 Tanggal 11 Maret 2008 Tentang Organisasasi Tata Kerja Rumah Sakit Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 722/MENKES/SK/VI/2002 Tanggal 21 Juni 2002 Tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit Keputusan Menteri KEsehatan RI Nomor : 631/MENKES/SK/IV/2005 Tanggal 25 April 2005 Tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis Rumah Sakit Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/ MENKES/PER/IV/2011 Tanggal 11 April 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama

: :

Kedua

:

Ketiga

:

Keempat

:

Menugaskan yang namanya tersebut dibawah ini: Dr. Sebagai dokter spesialis Penyakit dalam berdasarkan Surat Keputusan Tentang Penugasan dan Rincian Kewenangan Klinis pada Rumah Sakit Harapan Mulia Surat Penugasan ini memberikan hak kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan Rumah Sakit Harapan Mulia sesuai rincian Kewenangan Klinis ( terlampir) Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambahkan atas rekomendasi Komite Medik Surat Keputusan Penugasan dan Rincian Kewenangan Klinis pada Rumah Sakit Harapan Mulia berlaku sejak tanggal ditetapkan untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun dan tidak akan melebihi masa berlaku Surat Tanda Registrasi ( STR) dan Surat Ijin Praktek (SIP) dokter yang namaya tercantum dalam keputusan ini

DITETAPKAN : Di Bekasi PADA TANGGAL :12 Juli 2018 Direktur RS Harapan Mulia

dr.H. Arbain

Lampiran Nomor Tanggal :

: Keputusan Direktur RS HARAPAN MULIA : /RSHM/ /VI/2018

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur / tindakan medis di Rumah Sakit Harapan Mulia ini diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada: Nama

: dr

Kualifikasi

: Dokter Umum

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit sebagai berikut :

Demikian RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan prosedur / tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Bekasi, 12 Juli 2018 Direktur

dr. H.Arbain