Surat Permohonan Jemput Cek Fisik Ranmor 2108.docx

SURAT PERMOHONAN JEMPUT CEK FISIK RANMOR

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama

:

2. Alamat

:

3. No. telpon

:

Dengan ini saya bermohon kepada petugas cek fisik ranmor samsat kota palangkaraya untuk kiranya bisa membantu cek fisik kendaraan saya Yng tidak bisa menghadirkan di samsat di karenakan ………………… Dengan identitas ranmor sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

No. Registrasi/ NOPOL Merk Type Jenis Model Tahun Pembuatan Isi Silinder Warna No. rangka

: : : : : : : : :

10. No. mesin

:

11. Bahan bakar

:

Demikian surat permohonan cek fisik ranmor ini kmi buat dengan sebenar-benarnya jika kemudian hari di ketemukaan kekeliuran atau ketidak cocokan dengan data cek fisik aweal/arsip dan kendaraan saya terlibat suatu tindakan pidana atau kriminalitas mak saya selaku

pemilik kendaraan bermotor sanggup mempertanggung jawabkan secara hukum yang berlaku.

Palangkaraya,

Yang membuat

PERMOHONAN CEK FISIK BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Nama Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Agama Alamat No. Pol Pekerjaan

: : : : : : :

Berdasarkan : 1. BPKB ASLI 2. STNK ASLI 3. KTP PEMILIK/PEMOHON ASLI Menyatakan dengan sebenarnya bahwa lendaraan tersebut sudah menjadi hak milik saya pribadi atau ……………………….. Dengan ini sayamelakukan permohonan cek fisik kendaraan bermotor di samsat palangkaraya untuk di pergunakan sebagai syarat ……… Apabila di kemudian hari di temukan kekeliruan atau ketidak cocokan maka cek fisik bantuan ini tidak berlaku dan atau ranmor tersebut terlibat suatu tindak pidana atau kriminalitas maka pemohon sanggup mempertanggung jawabkan secara hukum. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Palangkaraya,

Yang membuat pernyataan