Surat Perjanjian Kontrak Kerja Dengan Pasien.docx

SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA DENGAN PASIEN Nomor :

/Klinik-MS/

/2019

Bahwa Pada hari ini: _______, Tanggal: _________________ Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : ____________________________________________________________ Alamat Kantor : ____________________________________________________________ Jabatan : ____________________________________________________________ Dalam hal ini bertindak atas nama Layanan Jasa Keperawatan Klinik Mitra Sehat Mandala Waluya Kendari yang selanjutnya disebut Pihak Pertama. Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat

: ____________________________________________________________ : ____________________________________________________________ : ____________________________________________________________ : ____________________________________________________________

Selanjutnya disebut Pihak Kedua. Menyatakan secara bersama- sama dan mengikatkan dalam suatu perjanjian dengan ketentuan sebagaimana berikut ini: Pasal 1 Ketentuan Umum 1. Pihak Kedua telah datang dan menghadap kepada pihak pertama untuk melakukan pekerjaan berupa perawatan pendampingan pasien : Nama : ____________________________________________________________ Usia : ___________ tahun, ; Jenis Kelamin : _____________________________ Alamat : ____________________________________________________________ Dx medis : ____________________________________________________________ 2. Pihak Pertama menerima pekerjaan tersebut dalam pasal 1 sebagai Pemberi Jasa Keperawatan dengan menugaskan Tim Pelaksana Keperawatan. Pasal 2 Hak dan Kewajiban 1. Pelaksana Keperawatan: Hak: a. Berhak melakukan tindakan asuhan keperawatan berdasarkan ilmu dan seni keperawatan. b. Berhak mendapatkan Imbalan Jasa atas kerja yang dilaksanakan. c. Berhak memperoleh perlakuan secara professional dari Keluarga, pasien/klien d. Berhak menolak atas tugas, prosedur atau tindakan diluar rincian tugas sebagai Perawat. e. Berhak mendapatkan perlindungan hukum atas tindakan yang diterima dan dirasakan merugikan dan menyimpang dari peraturan yang berlaku. f. Berhak melakukan tindakan kegawat daruratan keperawatan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Kewajiban: a. Mentaati peraturan dan disiplin kerja yang telah ditetapkan oleh pengelola maupun tim manajemen. b. Memberikan pelayanan yang professional dan bermutu sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan.

c. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya berkaitan dengan keadaan pasien/klien, kecuali untuk proses peradilan dan upaya kesembuhan pasien/klien. d. Melaksanakan tugas sesuai dengan rencana pelayanan yang telahdisepakati dan telah ditetapkan oleh manajer pelayanan dan ketua tim. e. Bekerjasama dan saling mendukung dengan pelaksana pelayanan lain dalam tim pelayanan demi keberhasilan pelayanan keperawatan. f. Mematuhi perjanjian kerja yang dibuatantara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua g. Menghargai hak-hak pasien/klien. h. Membuat laporan rutin ke Manajer pelayanan sesuai dengan peraturan yang berlaku. 2. Pasien/Klien atau Keluarga Hak: a. Memperoleh informasi atas hak dan kewajiban pasien/klien. b. Mendapatkan pelayanan secara professional sesuai dengan Standar Asuhan Keperawatan. c. Mendapatkan informasi terlebih dahulu dan ikut berpartisipasi dalam Rencana pelayanan yang akan diberikan dan penetapan Asuhan Keperawatan serta Tindakan Keperawatan yang dapat mempengaruhi kesehatannya. d. Memperoleh perlakukan yang layak dari semua pelaksana pelayanan yang melayani dimana jelas identitasnya (nama dan jabatan dalam tim) e. Memperoleh seluruh catatan Aasuhan Keperawatan atas pelayanan keperawatan yang diterimanya yang pada dasarnya adalah rahasia. f. Berhak menolak prosedur, tindakan keperawatan dan atau tindakan medis setelah mendapatkan informasi yang lengkap tentang akibat dari suatu tindakan tersebut. g. Menerima pelayanan yang layak dan semestinya sesuai dengan norma dan etika yang berlaku serta berdasarkan kepada Kode Etik Perawat h. Berhak menyampaikan pendapattentang perubahan pelayanan tanpa rasa takut ditolak atau menerima perlakuan diskriminasi. i. Memperoleh semuain formasi yang berkaitan dengan perubahan pelayanan, perubahan tariff layanan yang mungkinakan mempengaruhi pihak ketiga dalam hal pembiayaan. j. Mendapatkan perlindungan hokum atas tindakan yang diterima dan dirasakan merugikan dan menyimpang dari Standar Prosedur. Kewajiban: a. Mematuhi perjanjian bersama b. Mentaati rencana pelayanan yang telah disepakati bersama. c. Melaksanakan kewajiban membayar pelayanan yang diterima sesuai dengan tarif yang telah diketahui sebelumnya. d. Bersedia bekerja sama dengan Tim Pelaksana Keperawatan yang memberikan pelayanan kepada pasien/klien dan keluarganya. e. Menghargai hak pengelola, tim manajemen dan tim pelaksana pelayanan sesuai dengan norma yang berlaku. Pasal 3 Jenis Pelayanan Jenis pelayanan dalam program perawatan dan pendampingan pasien/klien adalah Klinik Mitra Sehat dengan mengedepankan standar Asuhan Keperawatan. Pasal 4 Jam Kerja Pendampingan Jam kerja dalam pelaksanaan program pendampingan pasien/klien (privat care) yaitu 30 (tiga puluh) kali sift Pagi (08.00 – 14.00) ; 30 (tiga puluh) kali sift Siang (14.00 – 21.00) dan 30 (tiga puluh) kali Sift Malam (21.00 – 08.00).

Pasal 5 Pembiayaan dan Pembayaran Pembiayaan program Klinik Mitra Sehat oleh keluarga pasien/klien dengan pola bayar dimuka untuk masa kontrak mulai Hari ________ tanggal ______________sampai dengan hari __________, tanggal ______________________________________________________ Pasal 6 Jangka Waktu Pelayanan Jangk awaktu program pelayanan Klinik Mitra Sehatselama 30 (tiga puluh) hari terhitung mulai _______________________________________ Dengan waktu pendampingan Sebagaimana jadwal terlampir. (Kontrak dapat diperpanjang lagi dengan perjanjian baru). Pasal 7 Berakhirnya Perjanjian Berakhirnya perjanijian kerja ini apabila: a. Kedua belah pihak melakukan kesepakatan penghentian program pendampingan pasien/klien (privat care) secara musyawarah. b. Berakhirnya waktu program pendampingan pasien/klien (Privat Care) c. Pasien/klien dinyatakan sembuh secara medis d. Pasien/klien tidak dapat lagi melanjutkan program pendampingan pasien. Pasal 8 Penyelesaian Perselisihan Apabila terjadi perselisihan antara kedua pihak akan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat. Pasal 9 Penutup Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani dalam rangkap dua dengan kekuatan hukum yang sama. Satu dipegang oleh Pihak Pertama dan satunya untuk Pihak Kedua. Kendari, ………………………. Pihak Pertama

Pihak Kedua

_______________________

_______________________