Berita Acara Bhakti Asih.docx

BERITA ACARA PENGEMBALIAN TAGIHAN KLAIM NON KAPITASI KLINIK BHAKTI ASIH PELAYANAN TAHUN 2017

NOMOR: NOMOR: ……………….

Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari….., tanggal …….. bulan……tahun Dua Ribu Sembilan Belas (00-00-2019) di Tangerang, oleh dan antara: 1. Elfanetti, selaku Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (disingkat BPJS Kesehatan) Cabang Tangerang yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Perintis Kemerdekaan II No. 2 Cikokol Tangerang, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direksi BPJS Kesehatan Nomor : 3002/Peg-04/0617 tanggal 9 Juni 2017 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Direksi BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut “PIHAK KESATU”; 2. ……………., selaku Pimpinan Kllinik Bhakti Asih yang berkedudukan dan beralamat di Jl…………dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama Kllinik Bhakti Asih selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Bahwa Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah menyepakati pengembalian pembayaran biaya klaim non kapitasi (ANC) Kllinik Bhakti Asih pelayanan Tahun 2017 kepada pihak BPJS Kesehatan atas dasar : 1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2016 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional Pasal 28 ayat (2) point c yaitu mengatur tentang sanksi administratif perintah pengembalian kerugian akibat Kecurangan JKN kepada pihak yang dirugikan.

Dengan Jumlah kekurangan bayar :

Sebanyak Rp..1.800.000,00 (Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah) Proses pengembalian biaya klaim akan dilakukan melalui pemotongan biaya dari pembayaran klaim selanjutnya. Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang,…….. PIHAK KESATU

PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN

PIMPINAN

CABANG TANGERANG

KLINIK BHAKTI ASIH

Elfanetti

…………………..