Lembar Persetujuan.docx

KLINIK MITRA SEHAT MANDALA WALUYA KENDARI

SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

Pada hari ini ...................... tanggal ........................... bulan ............................. tahun ..................... Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

Tempat/Tanggal Lahir : Alamat

:

No. KTP

:

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN kepada Tim Medis dan TIM Keperawatan “Klinik Mitra Sehat Mandala Waluya Kendari” untuk dilakukan tindakan Medis / Keperawatan, berupa : .......................................................................................................................................................... terhadap ; Istri / Suami / Anak / Bapak / Ibu / Saudara saya : Nama

:

No. RM

:

Tanggal Lahir

:

Jenis Kelamin

:

Alamat

:

Dengan tujuan untuk kepentingan proses Pengobatan, pemberian Asuhan Keperawatan dan Kesembuhan Pasien. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kendari,.…………………… Ketua Tim Keperawatan

Yang Membuat Persetujuan

Saksi-Saksi

1. .......................................... 2. .......................................... .............................................

.............................................