Surat Keterangan Ahli Wari1

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS Kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Cut Novi Kartiana Sari, Umur, 19 tahun, Agama Islam, Pekerjaan Tidak bekerja, Tempat tinggal Gampong Meunasah Mancang, Kecamatan Lhoksukon, Kabupaten Aceh Utara (anak kandung) 2. Nama Cut Ita Suryani, Umur 22 tahun, Agama Islam, Pekerjaan, tidak kerja, Tempat tinggal Gampong Meunasah Mancang, Kecamatan Lhoksukon, Kabupaten Aceh Utara Adalah ahli waris dari almarhum T M NUR MD, menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa almarhum T M NUR MD, tempat tinggal terakhir di Gampong Meunasah Mancang, Kecamatan Lhoksukon, Kabupaten Aceh Utara, pada tanggal 02 November 2009 telah meninggal dunia di Gampong Meunasah Mancang, Kecamatan Lhoksukon, kami adalah ahli waris yang mempunyai hubungan hukum dengan almarhum T M NUR MD. Almarhum T M NUR MD pada saat meninggalnya, meninggalkan ahli warisnya sebagai berikut : 1. Nama Rohani, Umur 39 tahun, Agama Islam, Pekerjaan tangga,

Tempat

tinggal

Gampong

Meunasah

Mancang,

Ibu

rumah

Kecamatan

Lhoksukon, Kabupaten Aceh Utara (isteri kedua) 2. Nama T. Arani, Umur 24 tahun, Agama Islam, Pekerjaan Wiraswasta, Tempat tinggal Gampong Meunasah Mancang, Kecamatan Lhoksukon, Kabupaten Aceh Utara (anak kandung) 3. Nama Cut Ita Suryani, Umur 22 tahun, Agama Islam, Pekerjaan tidak kerja, Tempat tinggal Gampong Meunasah Mancang, Kecamatan Lhoksukon, Kabupaten Aceh Utara (anak kandung) 4. Nama T. Idris, Umur 21 tahun, Agama Islam, Pekerjaan

tidak kerja,

Tempat tinggal Gampong Meunasah Mancang, Kecamatan Lhoksukon, Kabupaten Aceh Utara (anak kandung) 5. Nama Cut Novi Kartiana Sari, Umur 19 tahun, Agama Islam, Pekerjaan tidak kerja, Tempat tinggal Gampong Meunasah Mancang, Kecamatan Lhoksukon, Kabupaten Aceh Utara (anak kandung) 6. Nama Cut Zahratunnisa, Umur 10 tahun, Agama Islam, Pekerjaan tidak kerja, Tempat tinggal Gampong Meunasah Mancang, Kecamatan Lhoksukon, Kabupaten Aceh Utara (anak kandung)

7. Nama T. Muntarizal, Umur 9 tahun, Agama Islam, Pekerjaan tidak kerja, Tempat tinggal Gampong Meunasah Mancang, Kecamatan Lhoksukon, Kabupaten Aceh Utara (anak kandung) Bahwa semasa hidupnya almarhum T M NUR MD, beliau mempunyai tabungan di BANK BPD Aceh Syari’ah Kantor Cabang Pembantu Lhoksukon dengan nomor rekening : 621.02.20.001808-2, atas nama T M NUR MD. Dalam permohonan surat keterangan ahli waris ke Mahkamah Syar’iyah Lhoksukon, kami bertindak untuk diri sendiri, dan bertindak sebagai penerima kuasa dari ahli waris dan ahli waris tersebut di atas sebagai ahli waris dari almarhum T M NUR MD. Lhoksukon, 25 November 2009

1.

Cut Ita Suryani

2.

Cut

Novi

Kartiana

Sari Nomor 09/SAKH/MS-Lsk/2009 Yang bertanda tangan di bawah ini, ketua Mahkamah Syar’iyah Lhoksukon menerangkan bahwa orang yang bernama : Cut Ita Suryani dan Cut Novi Kartiana Sari telah saya kenal atau telah diperkenalkan kepada saya, dan kepadanya telah saya jelaskan isi pernyataan dalam Akta tersebut di atas, dan setelah itu ianya membubuhkan tanda tangannya di hadapan saya. Lhoksukon, 25 November 2009 Mahkamah Syar’iyah Lhoksukon Ketua,

Drs. H. M. ANSHARY MK. SH., MH.

Catatan :

Akta di bawah tangan yang telah disahkan ini khuhus untuk kepentingan keperluan menarik uang sisa tabungan atas nama almarhum T M NUR MD pada BANK BPD Syariah, Cabang Pembantu Lhoksukon.