Surat Ket Terdaftar Sebagai Pemilih Pps Bb 10 (surat Ket Terdaftar Sebagai Pemilih Pps (bb 10))

CONTOH MODEL BB-10

SURAT KETERANGAN TANDA BUKTI TELAH TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH NOMOR : ............................................................

Panitia Pemungutan Suara Desa/Kelurahan*) Kabupaten/Kota*) : Bandung, Provinsi : Jawa Barat

:

Sarijadi,

Kecamatan

:

Sukasari

Menerangkan Bahwa : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nama lengkap Tempat dan tanggal lahir/umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat tempat tinggal

: : : : : :

Indra Jaya Rajagukguk, SH Pamingke 22 Februari 1979 / 29 tahun; Laki-laki/Perempuan*) Kristen Pengacara Sarijadi Flat Q / I No. 4 RT/RW 008/006, Kel. Sarijadi Kota Bandung

Menyatakan bahwa nama tersebut di atas, telah mendaftar dan/atau telah terdaftar sebagai pemilih dalam Daftar Pemilih Sementara/Daftar Pemilih Tetap*) di Desa/Kelurahan*) : Sarijadi, Kecamatan : Sukasari, Kabupaten/Kota*) : Bandung, Provinsi : Jawa Barat dengan Nomor : .... Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf i dan ayat (2) huruf e Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009. Bandung, .........Agustus 2008 Panitia Pemungutan Suara Desa/Kelurahan*) Sarijadi

(............................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.