Form Assassement2

FORM BASIC NEED ASSASSEMENT Gambaran Umum Lokasi Jumlah Pengungsi Asal Pengungsi Kondisi jalan menuju lokasi

: a) Dusun, b) Desa, c) Kecamatan, d) Kabupten : a) laki-laki, b) Perempuan, c) Bayi dan Balita, d) Manula, e) ibu hamil : :

Kondisi Barak dan Shelter Pengungsian : a. Kondisi pos pengungsian secara umum : b. Jumlah shelter (tenda/bangunan) : c. Ukururan dan jumlah orang dalam satu tenda / bangunan : d. Alas tidur : e. Jarak dari Jalan Raya : f. Sistem pengelolaan barak - Koordinator : Tenaga pengelola (asal dan jumlah) Distribusi bantuan ke person pengungsi : - Dapur umum (jika ada) :

g. -

Apakah ada konflik dalam pengelolaannya (lewat cross ceck pada responden) Sanitasi : MCK kalau ada, (jumlah – jarak – kondisi) Jika tidak, dimana dan bagaimana serta jarak dari pos pengungsi Sistem pembuangan limbah (cair dan padat)

Air bersih : Kondisi air yang dikonsumsi : Jumlah sumber air dan jarak sumber air : Tempat, ukuran dan jumlah untuk mengambil Air : Pangan : a. Stok pangan yang ada (jenis dan jumlah) : b. Prediksi kecukupan : c. Makanan Bayi : d. Sumber perolehan pangan : Jika pangan membeli : a) Tempat membeli, b) Jenis barang yang di beli, c) Jarak dari barak pengungsi, d) Ketersediaan uang cash e. Perlengkapan masak yang ada : f. Bahan bakar yang digunakan : h. Pemberi bantuan (jika ada, sebutkan kapan dan berapa jumlah)

:

Sandang / pakaian a. Kecukupan pakaian : laki-laki, perempuan, anak-anak dan balita b. Pakaian dalam : c. Pembalut wanita : d. perlengkapan ibadah (sarung, mukena/rukuh, sajadah) : Alat transportasi : a. Jenis transportasi yang masih beroperasi b. Berapa kali dalam satu hari c. Lokasi yang bisa dijangkau dari lokasi d. Ongkos untuk perjalanan

: : : :

Kesehatan : a. Perlengkapan mandi ; sabun – pasta gigi – sabun cuci - handuk) b. Jenis Penyakit yang banyak diderita selama pengungsian : Jumlah penderita (laki-laki, perempuan, balita, manula) Sudah / belum ada pelayanan kesehatan c. Penyakit khusus yang diderita warga : d. Ketersediaan fasilitas dan tenaga medis, jika ada : - Jumlah pelayanan kesehatan dan tenaga medis Ketersediaan dan jumlah obat-obatan : Jarak dari lokasi pengungsian Kondisi jalan menuju lokasi pelayanan kesehatan Alat transportasi menuju lokasi Kondisi Khsusus Perempuan & Anak: Catatan : yang sangat mendesak untuk dilakukan : misalnya perawatan kesehatan atau evakuasi untuk pengobatan lebih lanjut

1