Pemerintah Kabupaten Sukabumi Badan Layanan Umum Daerah RSUD PALABUHANRATU KABUPATEN SUKABUMI Jl. A. Yani. No. 02 Telp. (0266) 432081, Fax. (0266) 432082
STATUS INTRA ANESTESI
Nama : ……………………………………………………….… Lk/Pr No RM : Ruang/Kls : …………………………….. Tanggal Lahir : Umur : Tanggal Operasi :
Jam mulai Anestesi : 1
Rencana Anestesi
2
Evaluasi Pra Induksi Jam
FRM.6.7.Hal 1/APRIL 2016
Jam mulai Operasi :
Dokter Operator Asisten Operator Scrub Nurse Dokter Anestesi Perawat Anestesi Diagnosa Medis Rencana Anestesi Diagnosa setelah tindakan Sifat Operasi TD HR RR SaO2 Suhu BB Puasa
Cito / Urgent / Elektif mmHg x/menit x/menit °c Kg Makan terakhir jam : Minum terakhir jam :
3
Premedikasi
4
Induksi
5
Tehnik Anestesi
Masalah sebelum induksi
Ada/Tidak, jika ada, sebutkan …
Perubahan rencana anestesi
Ada/Tidak, jika ada sebutkan ….
ASA 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. Oksigenasi ± IV Umum Inhalasi
1 2 3 4 5 E Dilakukan di
Regional Posisi Puncture Level Masuk Obat 6
Komplikasi Akut
Penanganan
Oleh 6. 7. 8. 9. 10. menit Drip / Intermitten Semi Closed / Semi Open / Closed NTT/ETT(Kinking/non Kinking) nomor : LMA nomor : Face Mask : Spinal / Epidural / Blok Median / Paramedian Volume
mg
FRM.6.7.Hal 2/APRIL 2016
MONITORING INTRA ANESTESI 02 : N20 : Air: Volatile : Infus : Tranfusi : Saturasi 02 : Suhu :
CATATAN : INTAKE 1. Cairan (Kristaloid/Koloid) a. Pre Operasi : cc b. Intra Operasi : cc c. Post Operasi : cc 2.
Transfusi a. Pre Operasi : b. Intra Operasi : c. Post Operasi :
Diperiksa Oleh :
Hari/Tanggal/Jam :
cc cc cc
OUTPUT 1. Perdarahan : a. Pre Operasi : b. Intra Operasi: c. Post Operasi :
cc cc cc
2. Urine a. Pre Operasi : b. Intra Operasi: c. Post Operasi :
cc cc cc
3.
cc
Lain-lain
:
Dokter Anestesi,
Perawat Anestesi,
______________________ Nama jelas, Tanda tangan
______________________ Nama jelas, Tanda tangan