Sppd Kampanye Mr2018.xls

LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI

MENTERI KEUANGAN

TIDAK TETAP

REPUBLIK INDONESIA

Kementerian Negara/Lembaga : ………………………………………

Lembar Ke Kode No. Nomor

: : :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) 1 Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Ronny Setiawati

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas

Asep Kuswali, Amd.Kep

3 a. Pangkat dan Golongan

a. Penata

NIP.

19810130 200604 1 004

Gol

III c

b. Jabatan / Instansi

b. Perawat Penyelia / UPT. Puskesmas Sangatta Utara

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

c.

4. Maksud Perjalanan Dinas

Workshop Dalam Rangka Pelayanan Kampanye MR Tingkat Kabupaten/Kota

5 Alat angkutan yang dipergunakan

Darat

6 a. Tempat berangkat

a. UPT. Puskesmas Sangatta Utara

b. Tempat tujuan

b. Hotel Lumbu, Jl. Apt. Pranoto Sangatta

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas

a. 3 (Tiga)

hari

b. Tanggal berangkat

b. 11 April 2018

c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *)

c. 13 April 2018

8 Pengikut : 1. 2. 3. 4. 9 Pembebanan Anggaran

Nama

Tanggal Lahir

Keterangan

-

-

Dipa APBN Satker 05 Tahun 2018

a. Instansi

a. Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur

b. Akun

b. 2058 006 005 052 524111

10 Keterangan lain - lain *) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di

:

Sangatta

Tanggal

:

09 April 2018

Pejabat Pembuat Komitmen

dr.Ronny Setiawati NIP. 19731218 200604 2 013

I.

Berangkat dari : UPT. Puskesmas Sangatta Utara ( Tempat kedudukan ) Ke : Hotel Lumbu, Jl. Apt. Pranoto Sangatta Pada tanggal : 11 April 2018 Yang memerintahkan, Kekk

dr. Priskila Clara Rabok NIP. 19730729 200502 2 003 NIP. 19680311 199003 1 010 II. Tiba di Pada tanggal Kepala

Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala

( ……....…………………………. ) NIP.

( ……....…………………………. ) NIP.

III. Tiba di Pada tanggal

: :

Kepala

Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala

( ……....…………………………. ) NIP.

( ……....……………………….. ) NIP.

IV. Tiba di Pada tanggal

: :

: : :

: :

: : :

Kepala

Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala

( ……....…………………………. ) NIP.

( ……....……………………….. ) NIP.

V. Tiba di : UPT. Puskesmas Sangatta Utara ( Tempat kedudukan ) Pada tanggal : 13 April 2018

: : :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala UPT. Puskesmas Sangatta Utara

dr. Priskila Clara Rabok NIP. 19730729 200502 2 003

dr.Ronny Setiawati NIP. 19680311 199003 2 004

VII. Catatan Lain-Lain VIII. PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.