Spo Juknis Asesmen Awal Gawat Darurat - Copy.doc

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR ASESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS

No Dokumen : SPO/RSUDC/AP/005

No Revisi : 00

Halaman : 1 dari 3 halaman

Ditetapkan, Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ciracas

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PENGERTIAN :

Tanggal Terbit : 03 DES 2018 Dr. Sri Kustantini Hendrastuti NIP : 196106071989102002 Asesmen awal pasien akan menetapkan kebutuhan medis dan kebutuhan keperawatan

pasien

ditetapkan

melalui

asesmen

keperawatan

serta

didokumentasikan, asesmen medis dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien, dan di catat dalam rekam medis,serta disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen

TUJUAN : KEBIJAKAN :

Pengisian asesmen awal medis gawat darurat yang baik dan benar 1. PMK 269/ Menkes/Per/ III/2008. 2. Kebijakan Direktur No. 92 th 2017, tentang kebijakan asesmen medis awal di RSUD Ciracas

PROSEDUR :

Petugas : 1. Dokter yang bertugas di Instalasi Gawat Darurat 2. Perawat yang bertugas di Instalasi Gawat Darurat Prosedur : 1. Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat dilakukan asesmen awal yang meliputi:

1.1. Pengisian identitas pasien meliputi nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir serta jenis kelamin

1.2. Pengisian cara datang pasien ,konfirmasi kedatangan pasien, dengan rujukan atau tidak dengan cara mencoret salah satu kotak dengan keterangan masing masing,menuliskan tanggal dan jam keadatangan pasien ke Instalasi Gawat Darurat,jam registrasi pasien.

1.3. Menuliskan keluhan utama pasien 1.4. Menuliskan pengantar pasien 1.5. Menuliskan respon pasien saat datang, yang terdiri atas: Alert Verbal Pain Unrespon

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR ASESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS

No Dokumen : SPO/RSUDC/AP/005

No Revisi : 00

Halaman : 2 dari 3 halaman

1.6. Mengisi kolom triase untuk menentukan tingkat emergensi pasien yang datang,untuk memilah respon time masing – masing pasien.

1.7. Menuliskan kriteria isolasi 1.8. Menuliskan riwayat alergi pada pasien 1.9. Menuliskan hasil Asesmen nyeri 1.10. Menuliskan status psikologi dengan mencoret salah satu pilihannya

1.11. Asesmen risiko jatuh 1.12. Menuliskan dokumen rujukan 1.13. Menggambarkan status lokalis yang dirasakan pasien, 1.14. Menuliskan identitas dokter dan perawat yang bertugas triase

1.15. Melakukan pengukuran tanda2 vital serta menuliskan penghitungan tanda – tanda vital

1.16. Menuliskan data obyektif 1.17. Menentukan tingkat kesadaran dengan Glasgow Coma Scale 1.18. Menuliskan hasil pemeriksaan fisik, serta menuliskan hasil pemeriksaan fisik, penapisan paliatif, pemeriksaan penunjang yang dilakukan di RSUD Ciracas

1.19. Menuliskan diagnosis kerja yang di dapat berikut diagnosis banding, rencana tindak lanjut(termasuk terapi yang diberikan di Instalasi Gawat Darurat dan terapi pulang

1.20.

Menuliskan tindak lanjut terhadap pasien

1.21. Menuliskan cara pasien keluar dari Instalasi Gawat Darurat serta tanda tangan dokter yang bertugas

2. Asesmen awal gawat darurat yang disi oleh perawat, meliputi : 2.1. Mengisi status kehamilan(jika ada pasien dengan kehamilan). 2.2. Pengkajian fungsi aktifitas sehari – hari 2.3. Inspect back 2.4. Skrining gizi meliputi berat badan, tinggi badan, IMT, serta penentuan status gizi

2.5. Mengisi diagnosa keperawatan 2.6. Asesmen risiko jatuh

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR ASESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS

No Dokumen : SPO/RSUDC/AP/005

No Revisi : 00

Halaman : 3 dari 3 halaman

2.7. Pemberian obat atau infus di igd 2.8. Tindakan yang dilakukan di ugd 2.9. Mengisi Get Full Set Time 2.10. Tindak lanjut pasien di ugd(rawat, pulang, rujuk, meninggal) 2.11. Tanda tangan serah terima pasien (apabila pasien masuk rawat inap)

2.12. Menandatangani akhir dari formulir asesmen awal pasien ugd .

3. Kerangka waktu pengisian asesmen awal gawat darurat dilaksanakan sesegera mungkin sebelum pasien pindah ruangan atau pun pindah rumah sakit.

UNIT TERKAIT :

Instalasi Gawat Darurat Rekam medis