Spo 01 Mendokumentasikan Askep.docx

MENDOKUMENTASIKAN ASUHAN KEPERAWATAN

RSPI Prof. dr. Sulianti Saroso

No. Dokumen: HK.02.04/VII.1.2/ U.00/2016

Tanggal Terbit 16 Mei 2016

No. Revisi: 03

Halaman: 1/2

Ditetapkan Direktur Utama

SPO

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

dr. Rita Rogayah, Sp.P(K), MARS NIP. 196107151989102001 Pencatatan yang dilakukan oleh perawat tentang identitas pasien, masalah keperawatan, diagnosa keperawatan, rencana – rencana tindakan, tindakan yang sudah diberikan dan evaluasi masalah keperawatan. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mendokumentasikan asuhan keperawatan di RSPI Prof. dr. Sulianti Saroso Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof. dr. Sulianti Saroso Nomor: HK.04/VII.3/1851/2016 Tentang Kebijakan Pelayanan Keperawatan. . Persiapan alat : 1. Status pasien lengkap 2. Pulpen 3. Penggaris 1. 2. 3. 4.

Cara kerja : Persiapkan status rekam medis. Lakukan pencatatan dari hasil observasi dan Tanya jawab dengan pasien Buat diagnosa keperawatan dan rencana tindakan yang akan diberikan. Lakukan pencatatan tindakan yang diberikan dan respon pasien terhadap tindakan yang telah diberikan.

1

MENDOKUMENTASIKAN ASUHAN KEPERAWATAN

RSPI Prof. dr. Sulianti Saroso

No.Dokumen: H.K.02.04/VII.1.2/ U.001/2016

PROSEDUR     



UNIT TERKAIT

1. 2. 3. 4. 5. 6.

No. Revisi: 03

Halaman: 2/2

Hal – hal yang harus diperhatikan Dokumentasi harus tulis nama perawat dan tanda tangan / paraf, tanggal dan waktu ( jam ). Tulisan dapat dibaca, jelas, rapi dan lengkap. Bila salah tulisan tidak boleh ditype ex, cukup dicoret dan ditanda tangani. Buat garis penutup setiap selesai pencatatan. Pencatatan dilakukan setiap pergantian dinas, kondisi – kondisi serius dan tindakan penaggulangan kondisi serius, instruksi – instruksi dari dokter. Dokumentasi adalah legal tidak boleh diberikan pada pasien, kecuali ada surat keterangan dari dokter yang merawat. Instalasi Rawat Inap Instalasi Pelayanan Intensif Instalasi Rawat Jalan Instalasi Gawat Darurat Instalasi Bedah Sentral Instalasi Farmasi

2