Sop Pemfis Anak

FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK PADA ANAK PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES AMANAH MAKASSAR NO.

1.

2.

3.

4.

5.

PENGERTIAN/ALAT/ PROSEDUR Pengertian : Pengkajian fisik merupakan proses berkelanjutan yang dimulai selama wawancara, terutama dengan menggunakan inspeksi atau observasi. Selama pemeriksaan yang lebih formal, alatalat untuk perkusi palpasi dan auskultasi ditambahkan untuk memantapkan dan menyaring pengkajian sistem tubuh. Tujuan : Merumuskan diagnosa keperawatan dan mengevaluasi keefektifan intervensi terapeutik. Peralatan : - Format pengkajian fisik - Pakaian anak - Selimut bayi - Handscoon bersih - Timbangan berat badan - Pengukur tinggi badan - Meteran/pita ukur - Termometer (rektal, oral dan aksilla) - Stetoskop - Tensi meter pediatrik - Refleks hammer - Penlight - Snellen card/Allen card - Buku ishihara - Optalmoskop (bila ada) - Garpu tala - Otoskop (bila ada) - Nasal spekulum - Penghisap lender De Lee - Spatel - Lidi kapas - Lap atau tissue - Nierbekken Persiapan klien : - Alat disiapkan dan didekatkan klien - Keluarga dan klien diberitahu tentang prosedur yang akan dilakukan - Jaga suhu dan pencahayaan Prosedur : a. Tinggi dan Panjang Badan Panjang Rekumben pada anak usia 24 – 36 bulan 1) Tempatkan telentang dengan kepala di garis tengah 2) Pegang lutut dan dorong dengan perlahan ke arah meja untuk kaki ektensi penuh 3) Ukur dari verteks (puncak) kelpala sampai tumit kaki

SKOR 1

2

3

4

KET.

6.

b. Berat Badan 1) Timbang bayi dan anak kecil telentang di atas skala tipe platform : lindungi bayi dengan menempatkan tangan di atas tubuh untuk mencegahnya menjatuhkan skala 2) Timbang anak yang lebih besar dengan pakaian dalam (tanpa alas kaki) pada timbangan tegak 3) Periksa apakah skala seimbang sebelum digunakan 4) Tutupi timbangan dengan kertas bersih untuk masingmasing anak c. Lingkar kepala 1) Ukur dengan pita meteran dari puncak alis mata dan pinna telinga ke tonjolan oksipital tengkorak d. Lingkar dada 1) Ukur melingkari dada pada garis puting susu 2) Idealnya, lakukan pengukuran selama inhalasi dan ekspirasi Pengukuran Fisiologis : a. Suhu 1) Pilih tempat pengukuran suhu berdasarkan umur dan kondisi anak 2) Posisikan anak 3) Untuk suhu aksilla, gendong anak dengan tenang pada pangkuan. 4) Pada suhu oral, posisikan anak duduk atau berbaring dengan tenang 5) Untuk suhu rektal, bayi diposisikan tengkurap atau miring. Jika orang tua ada tangan anak merangkul leher orang tuanya dan kaki anak pada pinggang oarang tuanya 6) Selalu mencatat tempat pengukuran suhu karena perbedaan antara tempat tersebut tidak dapat dianggap tetap 7) Selain untuk pengukran suhu, pada amak harus dikaji terhadap : tanda dan gejala dehidrasi, termasuk turgor kulit, membran mukosa, air mata, mata cekung, kering pada lipatan tubuh dan fotonel cekung (pada bayi) b. Nadi 1) Ukur nadi apikal pada anak di bawah 2 tahun 2) Titik intensitas maksimum terletak di bagian lateral sampai ke puting susu pada ruang antar iga ke 4 sampai ke 5 antara garis midklavikular 3) Ukur nadi radialis pada anak usia di atas 2 tahun 4) Hitung nadi selama 1 menit penuh, khususnya bila terjadi ketidakteraturan c. Pernapasan 1) Observasi frekwensi pernapasan selama 1 menit penuh 2) Pada bayi dan anak kecil, observasi gerakan abdomen 3) Pada anak yang lebih besar, observasi gerakan thoraks d. Tekanan Darah 1) Gunakan ukuran manset yang tepat 2) Panjang manset cukup untuk melingkar penuh atau hampir penuh pada tungkai tanpa putaran ulang 3) Gunakan posisi yang sama, misalnya berbaring atau duduk 4) Pompa manset dengan cepat kira-kira 20 mmHg di atas titik dimana nadi radial menghilang 5) Lepaskan tekanan manset dengan kecepatan kira-kira 2-3 mmHg/detik selama auskultasi 6) Catat nilai tekanan sistolik sebagai awal ari bunyi

7.

berdetak yang jernih (bunyi Korotkof pertama) 7) Catat tekanan diastolik pada bunyi Korotkof ke empat dan ke lima Penampilan Fisik : 1. Kulit 1) Pada bayi baru lahir pemeriksaan kulit biasanya disertai pemeriksaan Apgar Score pada menit pertama sampai menit kelima dan menit kesepuluh 2) Obeservasi kulit pada cahaya matahari alami atau sinar buatan yang netral 3) Warna : dikaji pada sklera, konjungtiva, punggung kuku, lidah, mukosa bukal, telapak tangan dan kaki 4) Tekstur : perhatikan kelembaban, kehalusan , kekasaran dan integritas kulit 5) Turgor : genggam kulit pada abdomen antara ibu jari dan telunjuk, tarik dan lepaskan dengan cepat 6) Lekukkan kulit dengan jari 2. Struktur Anatomi 1) Rambut : inspeksi warna, tekstur, kualitas, distribusi, elastisitas dan kebersihan 2) Kuku : inspeksi warna, tekstur, kualitas, distribusi, elastisitas dan kebersihan 3) Dermatoglifik : observasi lipatan fleksi pada telapak tangan 3. Nodus Limfe 1) Palpasi menggunakan bagian distal jari 2) Tekan dengan perlahan tapi tegas dengan gerakan melingkar 3) Perhatikan ukuran, mobilitas, suhu, kekerasan dan adanya perubahan pada pembesaran nodus 4) Submaksilaris : tundukkan kepala sedikit ke atas 5) Servikal : tengadahkan kepala sedikit ke atas 6) Aksilla : rilekskan lengan di samping tetapi sedikit terabduksi 7) Ingunilas : tempatkan anak pada posisi telentang 4. Kepala 1) Perhatikan bentuk dan kesimetrisan 2) Perhatikan kontrol kepala (pada bayi) dan postur kepala 3) Evaluasi rentang gerak 4) Palpasi tengkorak dan adanya fontanel, nodus atau pembengkakan 5) Periksa hygiene kulit kepala, adanya lesi, tanda trauma, kehilangan rambut dan perubahan warna 5. Leher 1) Inspeksi ukuran 2) Trakea : palpasi adanya deviasi, letakkan ibu jari dan jari telunjuk pada setiap sisi dan gerakkan jari ke depan dan ke belakang 3) Tiroid : palpasi, perhatikan ukuran, bentuk, kesimetrisan dan nyeri tekan 4) Arteri karotis : palpasi di kedua sisi 6. Mata 1) Inpeksi penempatan dan kesejajaran 2) Bila abnormalitas dicurigai, ukur jarak kantus bagian dalam (jarak kantus dalam rata-rata 3 cm) 3) Kemiringan palpebra : tarik garis imajinasi malalui 2 titik medial (bagian dalam kantus) 4) Lipatan epikantus : obeservasi adanya kelebihan lipatan dari atap hidung sampai terminasi dalam alis

mata 5) Kelopak mata : obeservasi adanya penempatan, gerakan dan warna 6) Konjungtiva Palpebra : tarik kelopak mata bawah ke arah bawah sementara anak melihat ke atas. Tarik kelopak mata atas dengan memegang bulu mata dan tarik ke bawah dan ke depan, observasi warna 7) Konjungtiva : observasi warna 8) Bulu mata dan alis : observasi distribusi pertumbuhan 9) Sklera : observasi warna 10) Kornea : periksa kepekaan terhadap cahaya terang 11) Pupil : bandingkan ukuran, bentuk dan gerakan Uji reaksi terhadap sinar : sumber sinar terang dan menjauh dari mata Uji akomodasi : biarkan anak memfokuskan pada objek dari jarak jauh dan membawa objek mendekat ke wajah 12) Iris : observasi terhadap bentuk, warna, ukuran dan kejelasan 13) Lensa : inspeksi keadaan lensa mata 7. Telinga 1) Pinna : inspeksi penempatan dan kesejajaran - Ukur tinggi pinna dengan menarik garis imajiner dari orbit luar mata ke oksipital tengkorak 2) Tes Rinne : letakkan batang vibrasi dan garpu tala pada tulang mastoid sampai anak tidak mendengar lagi bunyinya, gerakkan gigi garpu dekat ke lubang telinga 3) Tes Weber : pegang garpu tala pada garis tengah kepala dan dahi 4) Tes Swabach : antara pemeriksa dan klien 8. Hidung 1) Vestibula anterior : tengadahkan kepala ke belakang, dorong ujung telinga ke atas dan sinari lubang dengan sinar kilat, untuk mendeteksi perforasi septum, arahkan cahaya ke salah satu lubang hidung dan observasi lewatnya sinar matahari melalui perforasi 2) Amati ukuran bentuk hidung 3) Miringkan kepala ke belakang dan tarik ujung hidung ke arah atas untuk melihat rongga hidung bagian dalam 4) Untuk anak yang lebih tua tanyakan mengenai indera penciuman 5) Uji indera penciuman denga menyuruh anak menutup mata. Tutusp salah satu lubang hidung beberapa menit dan minta untuk mengidentifikasi bau sesuatu 6) Lakukan palpasi di atas alis mata dan setiap sisi hidung untuk menentukan apakah adanya nyeri tekan 9. Mulut dan Tenggorokan 1) Periksa bibir terhadap warna, kesimetrisan, kelembaban, pembengkakan dan lesi 2) Periksa batas tepi bukal, gusi, lidah dan palatum terhadap kelembaban, keutuhan dan perdarahan 3) Amati adanya bau dan halitosis 4) Periksa lidah terhadap gerakan bentuk. Anak yang lebih tua dapat diminta untuk menyentuhkan ujung lidah ke langit-langit mulut 5) Periksa gigi terhadap jumlah, jenis, keadaan dan oklusi (gigi bertemu) 6) Tonsil dapat diperiksa pada anak yang lebih tua

dengan mengatakan “ahhh” 7) Amati gerakan ovula selama pemeriksaan 8) Amati kualitas suara 10. Dada Inspeksi ukuran, bentuk, kesimetrisan dan gerakan dada - Paru-paru 1) Evaluasi gerakan pernapasan frekwensi, irama, kedalaman, kualitas dan karakter 2) Dengan posisi duduk, tempatkan kedua tangan datar di punggung atau dada dengan ibu jari di garis tengah sepanjang tepi kostal bawah 3) Fremitus vocal : palpasi pada anak saat mengatakan “gg” atau “eee” 4) Perksusi pada kedua sisi dalam dalam urutan dari apeks ke dasar Untuk paru-paru anterior anak duduk atau telentang Untuk paru-paru posterior anak duduk 5) Auskultasi pernapasan dan bunyi suara : intensitas, kualitas, durasi dari inspirasi dan ekspirasi - Jantung a. Inspeksi 1) Amati postur tubuh anak 2) Amati anak terhadap sianosis, bercak dan edema 3) Amati anak terhadap tanda kesukaran bernapas 4) Periksa bantalan kuku anak terhadap clubbing finger, memanjang dan melebar 5) Periksa dada anterior dari sudut b. Palpasi 1) Dengan menggunakan ujung jari tangan, lakukan palpasi pada dada anterior terhadap denyut apikal 2) Ujung jari lebih berguna untuk mendeteksi pulsasi c. Perkusi Perkusi biasanya digunakan untuk memperkirakan ukuran jantung d. Auskultasi 1) Gunakan bel (untuk frekwensi rendah) dan diafragma stetoskop (untuk frekwensi tinggi) 2) Evaluasi bunyi terhadap kualitas, intensitas dan irama 3) Lakukan auskultasi terhadap bunyi tambahan pada bayi atau anak yang berbaring miring ke kiri 11. Abdomen a. Inspeksi 1) Periksa kontur abdomen ketika anak sedang berdiri atau sedang berbaring telentang 2) Periksa warna dan keadaan kulit abdomen, perhatikan adanya jaringan parut dan ekimosis 3) Periksa abdomen terhadap gerakan dengan berdiri dengan mata setinggi abdomen 4) Periksa umbilikus terhadap warna, bau, rapas, inflamasi dan herniasi b. Auskultasi Lakukan auskultasi terhadap bising usus dengan menekankan bel dan diafragma stetoskop dengan rapat di atas abdomen c. Perkusi Dengan menggunakan perkusi secara tidak langsung, lakukan dengan secara sistematik pada semua area abdomen

d. Palpasi 1) Jika anak mengeluh nyeri, lakukan palpasi pada area tersebut belakangan 2) Dengan melakukan palpasi superfisial, kaji abdomen terhadap nyeri tekan, lesi, turgor dan hiperestesia kutaneus (mengangkat lipatan kulit tetapi bukan mencubit 3) Lakukan palpasi dalam, dengan menempatkan satu tangan di atas tangan yang lain atau meopang struktur posterior dengan satu tangan dan begitupun sebaiknya 4) Lakukan palpasi terhadap hernia inguinalis dengan menyelipkan jari yang kecil ke dalam saluran inguinal di dasar skrotum 5) Lakukan palpasi terhadap hernia femoralis dengan nadi femoralis 12. Genitalia - Pria 1) Periksa penis terhadap ukuran, warna dan intensitas kulit 2) Periksa meatus urinarius terhadap bentuk, letak, rabas dan ulserasi 3) Penis : inspeksi ukuran 4) Prepusim : sudah sirkum atau belum 5) Skrotum : inspkesi ukuran, lokasi dan kulit 6) Testis : palpasi setiap kantong skrotum dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk - Wanita 1) Periksa labia mayora dan minora terhadap ukuran, warna, integritas kulit dan massa 2) Labia mayora menutupi labia minora 3) Periksa uretra dan lubang vagina terhadap edema, kemerahan dan rabas 4) Kadang-kadang didapatkan keluarnya cairan putih pada vagina bayi baru lahir 13. Anus Area anus : inpeksi penampilan dan kondisi kulit Refleks anal : munculkan dengan mengerutkan atau meregangkan area anus dengan perlahan 14. Punggung dan Ekstremitas 1) Inspeksi kurvatura dan simetritas tulang belakang 2) Uji adanya skoliosis - Biarkan anak berdiri tegak, observasi dari belakang dan perhatikan ketidaksimetrisan bahu dan panggul - Biarkan anak membungkuk ke depan pada panngul sampai punggung paraelel pada lantai observasi dari samping dan perhatikan ketidakseimbangan atau penonjolan tulang rangka 3) Perhatikan mobilitas tulang belakang 4) Inspeksi setiap sendi ektremitas untuk kesimetrisan ukuran, suhu, warna, nyeri tekan dan mobilitas 5) Kaji adanya perkembangan displosia panggul 6) Kaji bentuk tulang 7) Inspeksi posisi telapak kaki, apakah ada demorfitas kaki pada saat lahir merupakan akibat dari posisi fetal atau perkembangan oleh peregangan keluar kemudian ke dalam, sisi telapak kaki, bila dapat normal dengan sendirinya, kaki mengambil sudut kanan terhadap kaki 8) Inspeksi cara berjalan : minta anak berjalan pada garis lurus. Perkirakan sudut cara berjalan dengan menarik

8.

9.

imajiner melalui bagian tengah kaki 9) Inspeksi perkembangan dan tonus otot 10) Uji kekuatan : - Minta anak mengangkat tangan sambil melawan tekanan dari tangan anda - Minta anak duduk dengan kaki menggantung lanjutkan seperti pada tangan - Telapak tangan : minta anak meremas jari anda sekencang mungkin - Telapak kaki : minta anak memfleksikan plantar (dorong telapak kaki ke arah lantai) sambil menekan telapak kaki 15. Refleks pada bayi dan anak 1) Refleks Glabella : Mengedip 2) Refleks Rooting : Mengikuti dengan mata 3) Refleks Sucking Menghisap 4) Refleks Doll Eye : Mata boneka 5) Refleks Stepping : Berjalan 6) Refleks Palmar Graps : Menggenggam 7) Refleks Tonic Neck: Mengikuti dengan leher 8) Refleks Crawling : Menahan 9) Refleks Moro : Kaget Suara dan Gerakan 10) Refleks Startle : Kaget sentuhan 11) Refleks Swimming : Berenang 12) Refleks Babinzky : Refleks jari kaki

Total Skor

NAMA MAHASISWA

:

NIM

:

NILAI

:

Makassar, Penilai,

Ns. Asmiana Saputri Ilyas, S.Kep., M.Kes NIDN. 0914068801