Sop Kb Implant Dsy.docx

Logo

Nama Organisasi

PEMASANGAN DAN PENCABUTAN ALAT KONTRASEPSI IMPLANT

PROSEDUR

No. Kode Terbitan No. Revisi Tgl. Mulai Berlaku Halaman

: : : : :

1.Tujuan

Sebagai acuan dalam pemasangan alat kontrasepsi Implant

2. Ruang lingkup

Kontrasepsi Implant pada pasien dilakukan Klinik KIA - KB

3. Definisi

Memasukkan hormon progestin kedalam tubuh wanita secara terus menerus, melalui batang silastik berisis hormon tersebut yang ditananm didalam lapisan lemak dibawah kulit.

4. Prosedur

A. Konseling Pra Pemasangan

1. Bimbing / berikan kesempatan pada pasien untuk bertanya tentang keterangan yang telah diberikan dan tentang apa yang akan dilakukan pada dirinya.

2. Peragakan peralatan yang akan digunakan serta jelaskan tentang prosedur yang akan dikerjakan.

3. Jelaskan bahwa pasien akan mengalami sedikit rasa sakit saat penyuntikan zat anestesi lokal, sedangkan prosedur insersinya sendiri maupun pencabutannya tidak akan menimbulkan rasa nyeri.

4. Prinsip-prinsip dan tata cara pemasangan dan pencabutan implan secara Umum adalah sama, baik implan yang menggunakan 6 batang [Norplant], maupun 2 batang [Indoplan]

5. Tentramkan hati pasien setelah insersi maupun pencabutan. B. Persiapan

1. Siapkan alat dan bahan yang akan digunakan. 2. Persilakan pasien mencuci seluruh lengan dengan sabun dan air yang mengalir, serta membilasnya. Pastikan tidak terdapat sisa sabun (sisa

sabun menurunkan efektifitas antiseptik tertentu).

3. Tutup tempat tidur pasien dan penyangga lengan atau meja samping ( bila ada ) dengan kain steril.

4. Persilakan pasien dengan lengan yang lebih jarang digunakan ( misalnya ; lengan kiri ) diletakan pada lengan penyangga atau meja samping. Lengan harus disangga dengan baik dan dapat digerakan lurus atau sedikit bengkok sesuai dengn posisi yang disukai klinisi untuk memudahkan pemasangan atau pencabutan. Untuk Pemasangan :

5. Tentukan tempat pemasangan yang optimal , 8 cm di atas lipatan siku, gunakan pola [template] dan spidol untuk menandai tempat insisi yang akan dibuat dan tempat keenam kapsul akan dipasang ( bila akan menggunakan antiseptik yang mengandung alkohol gunakan spidol dengan tinta permanen ).

6. Siapkan tempat alat-alat dan buka bungkus steril tanpa menyentuh alatalat di dalamnya.

7. Buka dengan hati-hati kemasan steril implan dengan menarik kedua lapisan pembungkusnya dan jatuhkan seluruh kapsul dalam mangkok steril. Bila tidak ada mangkok steril , kapsul dapat diletakan dalam mangkok yang didisinfeksi tingkat tinggi (DTT) atau pada baki tempat alat-alat. Pilihan lain adalah dengan membuka sebagian kemasan dan mengambil kapsul satu demi satu dengan klem steril atau DTT saat melakukan pemasangan. Untuk Pencabutan :

5. Raba keenam/ kedua kapsul untuk menentukan lokasinya. Untuk menentukan temapt insisi, raba [tanpa sarung tangan] ujung kapsul dekat lipatan siku. Bila tidak dapat meraba kapsul, lihat lokasi pemasangan pada rekam medik pasien.

6. Pastikan posisi dari setiap kapsul dengan membuat tanda pada kedua ujung setiap kapsul dengan menggunakan spidol.

7. Siapkan tempat alat-alat dan buka bungkus steril tanpa menyentuh alatalat di dalamnya.

C. Pencegahan Infeksi dan Tindakan Sebelum Pemasangan

1. Cuci tangan dengan sabun dan air, keringkan dengan kain bersih. 2. Pakai sarung tangan steril atau DTT (ganti sarung tangan untuk setiap pasien guna mencegah kontaminasi silang )

3. Atur alat dan bahan-bahan sehingga mudah dicapai serta hitung kapsul untuk memastikan jumlahnya (sebelum pemasangan). Untuk Pemasangan :

4. Usapkan tempat insisi dengan larutan antiseptik. Gunakan klem steril atau DTT untuk memegang kasa berantiseptik. Mulai mengusap dari tempat yang akan dilakukan insisi ke arah luar dengan gerakan melingkar sekitar 8 – 13 cm dan biarkan kering (sekitar 2 menit) sebelum memulai tindakan .

5. Bila ada gunakan kain penutup ( doek ) yang mempunyai lubang untuk menutupi lengan. Dapat juga dengan menutupi lengan di bawah tempat pemasangan dengan menggunakan kain steril.

6. Setelah memastikan (dari anamnesis) tidak alergi terhadap obat anestesi, Isi alat suntik dengan 3 ml obat anestesi (1% tanpa epineprin).

7. Masukan jarum tepat di bawah insisi ( yang terdekat dengan siku) kemudian lakukan aspirasi untuk memastikan jarum tidak masuk ke dalam pembuluh darah. Suntikan sedikit obat anestesi untuk membuat gelembung kecil di bawah kulit. Kemudian tanpa memindahkan jarum, masukan ke bawah kulit (subdermis) sekitar 4 cm. Kemudian tarik jarum pelan-pelan sehingga membentuk jalur sambil menyuntikan obat anestesi sebanyak 1 ml diantara tempat untuk memasang kapsul 1 dan 2, selanjutnya diantara kapsul 3 dan 4 serta 5 dan 6. Untuk Pencabutan : 4. Usap tempat pencabutan dengan kasa berantiseptik. Gunakan klem steril atau DTT untuk memegang kasa tersebut. Mulai mengusap dari tempat yang akan dilakukan insisi ke arah luar dengan gerakan melingkar sekitar 8 – 13 cm dan biarkan kering ( sekitar 2 menit ) sebelum memulai tindakan 5. Bila ada gunakan kain penutup (doek) berlubang untuk meutupi lengan.

Lubang tersebut harus cukup lebar untuk memaparkan lokasi kapsul. Dapat juga dengan menutupi lengan di bawah tempat kapsul terpasang dengan menggunakan kain steril. 6. Setelah memastikan pasien tidak alergi terhadap obat anestesi (dari anamnesis) isi alat suntik dengan 3 ml obat anestesi ( 1% tanpa epinefrin ). Masukkan jarum tepat di bawah kulit pada tempat insisi akan dibuat, kemudian lakukan aspirasi untuk memastikan jarum tidak masuk ke pembuluh darah. Suntikan sedikit obat anestesi untuk membuat gelembung kecil di bawah kulit. Masukkan jarum secara hati-hati di bawah ujung kapsul pertama sampai lebih kurang sepertiga panjang kapsul (1 cm), tarik jarum pelan-pelan sambil menyuntikan obat anestesi (kira-kira 0,5 ml) untuk mengangkat ujung kapsul . Tanpa mencabut jarum, geser ujung jarum dan masukkan ke bawah kapsul berikutnya. Ulangi proses ini sampai seluruh ujung keenam kapsul terangkat. Bila perlu dapat ditambahkan lagi anestesi, selama berlangsungnya proses pencabutan. 7. Sebelum memulai, sentuh tempat insisi dengan ujung jarum

atau

skalpel untuk memastikan obat anestesi telah bekerja. D. Pemasangan Kapsul dan Pencabutan Kapsul 

Pemasangan kapsul

1. Pegang skalpel dengan sudut 450, buat insisi dangkal hanya untuk sekedar menembus kulit.

2. Trokar harus dipegang dengan ujung yang tajam menghadap ke atas. Ada2 tanda pada trokar : tanda (1) dekat pangkal menunjukkan batas trokar dimasukan ke bawah kulit sebelum memasukkan setiap kapsul. Tanda (2) dekat ujung menunjukkan batas trokar yang harus tetap di bawah kulit setelah memasang setiap kapsul.

3. Dengan ujung yang tajam menghadap ke atas dan pendorong di dalamnya masukkan ujung trokar melalui luka insisi dengan sudut kecil. Mulai dari kiri atau kanan pada pola seperti kipas, gerakan trokar ke dapan dan berhenti saat ujung tajam seluruhnya berada di bawah kulit (2-3 mm dari akhir ujung tajam). Jika terdapat tahanan, coba dari sudut lainnya.

4. Untuk meletakkan kapsul tepat di bawah kulit,angkat trokar keatas, sehingga kulit terangkat. Masukkan trokar perlahan-lahan dan hati-hati ke arah tanda (1) dekat pangkal. Masuknya trokar akan lancar bila berada dibidang yang tepat di bawah kulit.

5. Saat trokar masuk sampai tanda (1) cabut pendorong trokar. 6. Masukkan kapsul pertama ke dalam trokar. Gunakan ibu jari dan telunjuk atau pinset atau klem untuk mengambil kapsul dan memasukkan ke dalam trokar. Bila kapsul diambil dengan tangan pastikan sarung tangan tersebut bebas dari bedak atau pertikel lain.

7. Dorong kapsul sampai seluruhnya masuk ke dalam

trokar

dan

masukkan kembali pendorong.

8. Gunakan pendorong untuk mendorong kapsul ke arah ujung trokar sampai terasa ada tahanan.

9. Pegang pendorong dengan erat di tempatnya dengan satu tangan untuk menstabilkan. Tarik tabung trokar dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk ke arah luka insisi sampai tanda (2) muncul di tepi insisi dan pangkalnya menyentuh pegangan pendorong. Menjaga pendorong tetap di tempatnya dan tidak mendorong kapsul ke jaringan

10. Saat pangkal trokar menyentuh pegangan pendorong, tanda (2) harus terlihat di tepi luka insisi dan kapsul saat itu keluar dari trokar tepat berada di bawah kulit . Raba ujung kapsul dengan jari untuk memastikan kapsul sudah keluar seluruhnya dari trokar.

11. Tanpa mengeluarkan seluruh trokar, putar ujung dari trokar ke arah lateral kanan dan kembalikan lagi ke posisi semula untuk memastikan kapsul pertama bebas. Selanjutnya geser trokar sekitar 150,mengikuti pola seperti kipas yang terdapat pada lengan. Untuk melakukan itu,mula-mula fiksasi kapsul pertama dengan jari telunjuk dan masukan kembali trokar pelan-pelan sepanjang sisi jari telunjuk tersebut sampai tanda (1). Bila tanda (1) sudah tercapai, masukkan kapsul berikutnya ke dalam trokar dan lakukan seperti sebelumnya sampai seluruh kapsul terpasang.

12. Pada pemasangan kapsul berikutnya,untuk mengurangi resiko infeksi atau ekspulsi , pastikan bahwa ujung kapsul yang terdekat kurang lebih

5 mm dari tepi luka insisi. Juga pastikan jarak antara ujung setiap kapsul yang terdekat dengan tepi luka insisi tidak lebih dari lebar 1 kapsul.

13. Saat memasang keenam kapsul satu demi satu, jangan mencabut trokar. Dari luka insisi. Hal ini akan mengurangi trauma pada jaringan, menurunkan

kemungkinan

infeksi

dan

mempersingkat

waktu

pemasangan.

14. Sebelum mencabut trokar, raba kapsul untuk memastikan keenam kapsul semuanya telah terpasang.

15. Ujung dari semua kapsul harus tidak ada pada tepi luka insisi ( + 5 mm). Bila sebuah kapsul keluar atau terlalu dekat dengan luka insisi, harus dicabut dengan hati-hati dan dipasang kembali di tempat yang tepat.

16. Setelah keenam kapsul terpasang semuanya dan posisi setiap kapsul sudah diperiksa, keluarkan trokar pelan-pelan.Tekan tempat insisi dengan

jari

menggunakan

kasa

selama

1

menit

untuk

menghentikanperdarahan. Bersihkan tempat pemasangan dengan kasa berantiseptik.  Pencabutan Kapsul

1. Metode Standar :  Tentukan lokasi insisi yang mempunyai jarak sama dari ujung bawah semua kapsul [dekat siku], kira-kira 5 mm dari ujung bawah kapsul . Bila jarak tersebut sama maka insisi dibuat pada tempat insisi pada waktu pemasangan. Sebelum menentukan lokasi, pastikan tidak ada ujung kapsul yang berada di bawah insisi lama

 Pada lokasi yang sudah dipilih, buat insisi melintang yang kecil lebih kurang 4 mm dengan menggunakan skalpel.

 Mulai dengan mencabut kapsul yang mudah diraba dari luar atau yang terdekat temapt insisi.

 Dorong ujung kapsul ke arah insisi dengan jari tangan sampai ujung kapsul tampak pada luka insisi, masukkan klem lengkung (masquito atau crile) dengan lengkungan jepitan mengarah ke atas, kemudian jepit ujung kapsul dengan klem tersebut.

 Masukkan klem lengkung melalui luka insisi dengan lengkungan

jepitan mengarah ke kulit, teruskan sampai berada di bawah ujung kapsul dekat siku. Buka dan tutup jepitan klem untuk memotong secara tumpul jaringan parut yang mengelilingi ujung kapsul. Ulangi sampai ujung keenam kapsul seluruhnya bebas dari jaringan parut yang mengelilinginya (mudah digerakan).

 Dorong ujung kapsul pertama sedekat mungkin pada luka insisi. Sambil menekan (fiksasi) kapsul dengan jari telunjuk dan jari tengah, masukan lagi klem lengkung (lengkungan jepitan mengarah ke kulit), sampai berada di bawah ujung kapsul, jepit kapsul di dekat ujungnya (5 – 10 mm) dan secara hati – hati tarik keluar melalui luka insisi.

 Bersihkan dan buka jaringan ikat yang mengelilingi kapsul dengan cara menggosok-gosok pakai kasa steril untuk memaparkan ujung bawah kapsul. Cara lain, bila jaringan ikat tidak bisa dibuka dengan cara

menggosok-gosok

menggunakan

skalpel

pakai secara

kasa

steril,

hati-hati.

dapat

Untuk

dengan

mencegah

terpotongnya kapsul, gunakan sisi yang tidak tajam dari skalpel waktu membersihkan jaringan ikat yang mengelilingi kapsul.

 Jepit kapsul yang sudah terpapar dengan menggunakan klem kedua. Lepaskan klem pertama dan cabut kapsul secara pelan dan hati-hati dengan klem kedua. Kapsul akan mudah dicabut oleh karena jaringan ikat yang mengelilinginya tidak melekat pada karet silikon. Bila kapsul sulit dicabut, pisahkan secara hati-hati sisa jaringan ikat yang melekat pada kapsul dengan menggunakan kasa skalpel.

 Pilih kapsul berikutnya yang tampak paling mudah dicabut. Gunakan tehnik yang sama untuk mencabut kapsul berikutnya.

 Sebelum mengakhiri tindakan, hitung untuk memastikan keenam kapsul sudah dicabut. Tunjukan keenam kapsul tersebut pada pasien untuk meyakinkan pasien. 2. Metode pencabutan Tehnik “ U “

 Klem

yang

dipakai

merupakan modifikasi

mencabut kapsul pada

tehnik

“U”

klem yang digunakan untuk vasektomi

tanpa pisau dengan diameter

ujung klem diperkecil dari 3,5

menjadi 2,2 mm.

 Tentukan lokasi insisi pada kulit diantara kapsul 3 dan 4 + 5 mm dari ujung kapsul dekat siku.

 Buat insisi kecil ( 4 mm ) memanjang sejajar di antara sumbu panjang kapsul dengan menggunakan skalpel.

 Masukkan ujung klem pemegang implan Norplant secara hati-hati melalui luka insisi.

 Fiksasi kapsul yang letaknya paling dekat luka insisi dengan jari telunjuk sejajar panjang kapsul.

 Masukkan kapsul lebih dalam sampai ujungnya menyentuh kapsul, buka klem dan jepit kapsul dengan sudut yang tepat pada sumbu panjang kapsul + 5 mm di atas ujung bawah kapsul. Setelah kapsul terjepit tarik ke arah insisi dan balikan pegangan klem 1800 ke arah bahu pasien untuk memaparkan ujung bawah kapsul.

 Bersihkan kapsul

dari

jaringan ikat

yang

mengelilinginya

dengan menggosok-gosok menggunakan kasa steril / skalpel untuk memaparkan ujung bawah kapsul sehingga mudah dicabut.

 Gunakan klem lengkung (mosquito atau crile) untuk menjepit kapsul yang sudah terpapar.Lepaskan klem pemegang Norplant dan cabut kapsul dengan pelan-pelan dan hati-hati. Letakan kapsul yang telah dicabut dealam mangkok kecil yang berisi klorin 0,5% untuk dekontaminasi sebelum dibuang.

 Pencabutan kapsul berikutnya adalah yang tampak paling mudah dicabut. Gunakan tehnik yang sama untuk mencabut kapsul berikutnya. 3.

Metode pencabutan tehnik “Pop Out”

 Metode ini tanpa menggunakan klem. Tehnik ini dapat mengurangi rasa sakit maupun pendarahan dan luka insisi lebih kecil. Demikian pula trauma / perdarahan di bawah kulit lebih sedikit dan jaringan parut yang terjadi lebih kecil. Tehnik ini juga akan mengurangi resiko robek pada kapsul selama pencabutan.

 Raba tempat pencabutan secara hati-hati untuk menentukan dan

Menandai kapsul. Cuci tangan dan pakai sarung tangan steril atau DTT. Usap lengan dengan larutan antiseptik dan suntikan obat anestesi lokal seperti yang telah diuraikan sebelumnya.

 Raba ujung-ujung kapsul di daerah dekat siku untuk memilih salah satu kapsul yang lokasinya terletak di tengah-tengah

dan

mempunyai jarak yang sama dengan ujung kapsul lainnya . Dorong ujung bagian atas kapsul (dekat bahu pasien) yang telah dipilih tadi dengan menggunakan jari. Pada saat ujung bagian bawah kapsul (dekat siku) tampak selas di bawah kulit, buat insisi kecil ( 2-3 mm) di ats ujung kapsul dengan menggunakan skalpel

 Lakukan penekanan dengan menggunakan ibu jari dan jari tangan lainnya pada ujung bagian bawah kapsul untuk membuat ujung kapsul tersebut tepat berada di bawah tempat insisi.

 Masukkan ujung tajam skalpel ke dalam luka insisi sampai terasa menyentuh ujung kapsul. Potong jaringan ikat yang mengelilingi ujung kapsul sambil tetap memegang pasul dengan ibu jari dan jari telunjuk.

 Tekan jaringan ikat yang sudah terpotong tadi dengan kedua ibu jari sehingga ujung bawah kapsul terpapar keluar.

 Tekan sedikit ujung atas kapsul (dekat bahu) sehingga kapsul muncul [pop out] pada luka insisi dan dengan mudah dapat dipegang dan dicabut. Setelah kapsul pertama berhasil dicabut, kapsul berikutnya akan muncul dengan menggunakan tehnik yang sama. Kapsul yang sulit dicabut :

 Raba ke dua ujung kapsul dengan jari telunjuk dan jari tengah. Letakkan jari tengah pada ujung kapsul yang dekat bahu dan jari telunjuk pada ujung kapsul yang dekat siku, kemudian dorong kapsul sedekat mungkin ke arah insisi.

 Masukkan klem lengkung ke dalam luka insisi sampai ujung jepitan klem berada di bawah kapsul dengan kedua jari tetap menekan ujung-ujung kapsul untuk memfiksasi

 Jepit kapsul dari bawah dengan klem lengkung.

 Jangan mencoba untuk menarik kapsul keluar oleh karena ujung klem yang sekarang masuk ke dalam luka insisi + 1 – 2 cm. Sambil meneruskan mendorong ujung kapsul ke arah insisi, balikan (flip) pegangan klem 1800 ke arah bahu pasien dan kemudian pegang klem dengan tangan yang berlawanan.

 Bersihkan dan buka jaringan ikat yang mengelilingi kapsul dengan menggosok-gosok pakai kasa steril/ skalpel untuk memaparkan ujung kapsul.

 Setelah jaringan ikat yang mengelilingi kapsul terbuka, gunakan klem kedua untuk menjepit kapsul yagn sudah terpapar. Lepaskan klem pertama dan cabut kapsul dengan klem kedua

 Sisa kapsul lain yang sulit dicabut dapat dicabut dengan menggunakan tehnik yang sama. Bila perlu dapat ditambahkan lagi anestesi lokal untuk mencabut sisa kapsul.

 Kadang-kadang kapsul tidak dapat dicabut semuanya pada kunjungan pertama. Jangan paksakan untuk mencabut 1 atau 2 kapsul sisa yang sulit dicabut. Bila seluruh kapsul tidak bisa dicabut dalam waktu 20 – 30 menit atau pasien tampak gelisah maka hentikan tindakan pencabutan, memulangkan pasien dan meminta datang kembali bila luka insisi telah benar-benar sembuh (4 – 6 minggu). Kapsul yang tidak dapat diraba :

 Untuk menentukan lokasi kapsul yang dipasang terlalu dalam se hingga tidak bisa diraba dengan jari adalah menggunakan sinar X dan ultrasound. Kapsul Yang putus :

 Diperlukan insisi baru di ujung atas kapsul (dekat bahu) pada pencabutan kapsul yang sudah putus sehingga sisa kapsul tersebut dapat dicabut.  Pemasangan Kedua (Lepas – Pasang)

 Kapsul yang baru dapat dipasang melalui insisi dan arah yang sama dengan yang terdahulu. Dapat juga kapsul dipasang dengan arah yang berlawanan. Saat

memasang kapsul , pastikan kapsul tidak terpasang terlalu dekat Periksa adanya perdarahan. Tutup daerah pemasangan dengan pembalut untuk hemastasis dan mengurangi memar (perdarahan subkutan).

 Dengan siku karena akan mengganggu gerakan siku.  Insisi baru hanya dilakukan bila terlalu banyak jaringan ikat yang rusak pada tempat pemasangan pertama atau bila tidak ada tempat yang cukup antara tempat insisi dan lipatan siku.

 Bila pada tempat pencabutan tidak memungkinkan untuk dipasang Lagi atau atas permintaan pasien, maka pemasangan satu set kapsul yang baru dapat dilakukan pada lengan yang lain. E. Tindakan Setelah Pemasangan dan Pencabutan Kapsul.

1. Menutup luka insisi  Temukan tepi kedua insisi dan gunakan band aid atau plester dengan kasa steril untuk menutup luka insisi. Luka insisi tidak perlu dijahit karena dapat menimbulkan jaringan parut.

2. Perawatan Pasien  Buat catatan pada rekam medik tempat pemasangan kapsul dan kejadian tidak umum yang mungkin terjadi selama pemasangan.

 Amati pasien + 15 – 20 menit untuk kemungkinan perdarahan dari luka insisi atau efek lain sebelum memulangkan pasien. Beri petunjuk secara tertulis mengenai perawatan luka insisi setelah pemasangan. F. Pemasangan Implan IMPLANON Inserter yang digunakan telah berisi 1 (satu) buah kapsul di dalamnya dan hanya untuk satu kali pakai. Kemasan inserter tersebut menyerupai alat suntik.

1. Persiapkan tempat pemasangan dengan larutan antiseptik. 2. Tentukan tempat pemasangan yang optimal, 8 cm di atas lipatan siku pada bagian dalam lengan di alur otot biseps dan triseps. Gunakan spidol untuk menandai dengan membuat garis sepanjang 6 – 8 cm

3. Setelah memastikan (dari anamnesis) tidak alergi terhadap obat anestesi,

isi alat suntik dengan 2 ml obat anestesi (1% tanpa epinefrin) dan disuntikan tepat di bawah kulit sepanjang jalur tempat pemasangan. Pemberian anestesi juga dapat dilakukan dengan semprotan.

4. Keluarkan inserter dari kemasannya. Regangkan kullit di tempat pemasangan dan masukkan jarum inserter tepat di bawah kulit sampai masuk seluruh panjang jarum inserter . Untuk meletakkan kapsul tepat di bawah kulit, angkat jarum inserter ke atas, sehingga kulit terangkat.

5. Lepaskan segel inserter

dengan menekan penopang pendorong

inserternya.

6. Putar pendorong inserter 900 atau 1800 dengan mempertahankan pendorong inserter tetap di atas lengan.

7. Dengan tangan yang lain secara perlahan tarik jarum keluar dari lengan sambil tetap mempertahankan penopang inserter di tempatnya.

5. Diagram Alir

6. Referensi

Saifuddin, AB. 2003. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

7. Dokumen Terkait

- Register Buku KB - Kartu KB

8. Distribusi

Tenaga Kesehatan ( Bidan )

9. Rekaman historis perubahan No

Yang dirubah

Isi Perubahan

Tgl.mulai diberlakukan