Skripsi Yang Baru Revisi.docx

Hubungan Penggunaan Asam Valproat terhadap Berat Badan Anak Penderita Epilepsi Idiopatik di Rumah Sakit Umum Dr Pirngadi Medan

SKRIPSI

SUYOSLAN TAMBUNAN 14000013

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HKBP NOMMENSEN MEDAN 2018

LEMBAR PENGESAHAN Judul

:

Hubungan Penggunaan Asam Valproat Terhadap Pertumbuhan Penderita Epilepsi Di Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan

Nama

:

Suyoslan Tambunan

NPM

:

14000013

Dosen Pembimbing I

Dosen Pembimbing II

(dr. Sisca Silvana, M. Ked(Ped), Sp.A)

(dr. Johan C Silaen, M. Ked(Ped), Sp.A)

Dosen Penguji

Ketua Program Studi Sarjana Kedokteran

(dr. Hendra, MKT)

(dr. Joseph Partogi Sibarani, M.ked(PD), Sp. PD)

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas HKBP Nommensen

(Prof.dr. Bistok Saing, Sp.A(K))

1

Anak

2

ABSTRAK

Latar Belakang: Epilepsi adalah kelainan sistem saraf pusat dimana terjadi kelainan kronis pada otak ditandai dengan kejang berulang episode singkat serta gerakan tak sadar yang mungkin melibatkan sebagian tubuh atau seluruh tubuh, dan terkadang disertai kehilangan kesadaran, pengendalian fungsi usus atau kandung kemih. Data yang diperoleh dari World Health Organization (WHO), sekitar 50 juta orang saat ini hidup dengan epilepsi di seluruh dunia. Kejadian epilepsi biasanya memerlukan terapi obat antiepilepsi jangka panjang, salah satunya menggunakan asam valproat. Pemberian asam valproat selama 1 tahun dapat mempengaruhi pertumbuhan pada anak seperti penambahan berat badan Tujuan: Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui apakah ada hubungan penggunaan asam valproat terhadap berat badan anak penderita epilepsi idiopatik. Metode: Penelitian ini adalah penelitian sekat lintang. Pengumpulan data dilakukan melalui rekam medik anak penderita epilepsi idiopatik usia 3-18 tahun di RSUD Dr. Pirngadi Medan. Data dianalisis dengan menggunakan uji chi square. Hasil: Teknik pengambilan sampel adalah total sampling dengan jumlah sampel sebanyak 62 rekam medik. Hasil analisis data didapatkan nilai p=0,001 (p<0,005) yang menunjukkan adanya hubungan yang signifikan antara penggunaan asam valproat terhadapat berat badan anak penderita epilepsi idiopatik. Kesimpulan: Terdapat hubungan yang signifikan antara penggunaan asam valproat terhadap berat badan anak penderita epilepsi idiopatik. Kata kunci : Epilepsi idiopatik, asam valproat, berat badan anak

2

3

ABSTRACT

Background: Epilepsy is neurological disorder in which chronic abnormalities occur in the brain, characterized by recurrent episodes of seizures as well as unconscious movements that may involve part of the body or whole body, and sometimes accompanied by loss of consciousness, control of bowel or bladder function. Data obtained from the World Health Organization (WHO), about 50 million people currently live with epilepsy around the world. Epilepsy usually requires long-term antiepileptic drug therapy, one of which uses valproic acid. Provision of valproic acid for 1 year can affect growth in children such as weight gain. Objective: The aim of this study is to determine the association between valproic acid and weight in idiopathic epilepsy children. Method: This study was a cross sectional study. The data were collected by medical records of children with idiopathic epilepsy aged 3-18 years in RSUD Dr. Pirngadi Medan. The data was analyzed with chi square test. Results: The sampling technique in this study was used total sampling with 62 samples of medical record. The result of data analysis obtained p value = 0,001 (p <0,005) indicating existence of significant association between usage of valproic acid to weight of idiopathic epilepsy children. Conclusions: There was a significant association between the use of valproic acid and the weight of children with idiopathic epilepsy Keywords: Idiopathic epilepsy, valproic acid, children weight

KATA PENGANTAR

3

4

Puji dan Syukur penulis sampaikan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, atas berkat dan kasih setiaNya yang memampukan penulis menyelesaikan skripsi ini. Skripsi ini berjudul “ Hubungan Penggunaan Asam Valproat terhadap Berat Badan Anak Penderita Epilepsi Idiopatik di Rumah sakit Umum Dr Pirngadi Medan”. Adapun skripsi ini bertujuan untuk memenuhi salah satu syarat kelulusan pendidikan sarjana kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas HKBP Nommensen Medan. Dalam proses penyusunan skripsi ini, penulis banyak menerima dukungan dari berbagai pihak. Untuk itu penulis ingin menyampaikan ucapan rasa terimakasih kepada : 1. Prof. dr. Bistok Saing, Sp.A(K), selaku Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas

HKBP Nommensen Medan dan sebagai Dosen pembimbing akademik yang telah membimbing penulis selama ini sejak awal perkuliahan hingga saat penulis menyelesaikan program studi pendidikan kedokteran. 2. dr. Sisca Silvana, M. Ked(Ped), Sp.A , sebagai Dosen Pembimbing-1 yang telah bersedia meluangkan waktu dalam membimbing, mengarahkan, dan memotivasi penulis selama proses penyusunan skripsi ini sehingga dapat diselesaikan dengan baik. 3. dr. Johan C Silaen, M.Ked(Ped), Sp.A , sebagai Dosen Pembimbing-2 yang telah bersedia meluangkan waktu untuk membimbing penulis dalam memberikan arahan dan masukan dalam proses penyusunan skripsi ini sehingga dapat diselesaikan dengan baik. 4. dr. Hendra, MKT, selaku Dosen Penguji yang telah bersedia meluangkan waktu untuk memberikan kritik dan saran kepada penulis sehingga skripsi ini dapat diselesaikan dengan baik. 5. Staf pengajar yang telah memberikan bekal ilmu kepada penulis selama mengikuti program studi pendidikan sarjana kedokteran, para pegawai yang turut membantu

4

5

dalam proses penyusunan skripsi ini serta civitas akademik di Fakultas Kedokteran Universitas HKBP Nommensen 6. Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan yang telah memberikan kesempatan serta fasilitas kepada penulis dalam melakukan penelitian sehingga terselesaikan dengan baik. 7. Teristimewa kepada orang tua penulis yaitu Ayah Wantonius Tambunan S.Pd dan Ibu Diana Pasaribu, S.Pd yang selalu memerikan doa , kasih sayang , motivasi serta dukungan-dukungan moral maupun material. Kakak terhebat Desri Mae Tambunan yeng telah banyak memberikan dukungan, semangat dan doa sehingga karya tulis ilmiah ini dapat selesai 8. Teman-teman PG, Arnaldo Panjaitan, Abed Nego Sebayang, George Abraham Situmorang, Efrison Situmorang, Andri Tambunan, Timotius Gatma Purba, Fransiskus Xaverius Manik, Andrea Hasudungan Marpaung, Frederic Butar-Butar, Nicholas Hutabarat, Marcelino Saragih, dan Malvin Silalahi yang memberikan semangat dalam penulisan karya tulis ilmiah ini. 9. Laura Fransisca Butar-butar yang menjadi partner terbaik yang memberikan doa, semangat, dan motivasi sehinga karya tulis ilmiah ini dapat selesai. 10. Teman stambuk 2014 yang sama-sama berjuang selama bangku perkuliahan, terkhusus untuk Widya Gomgom Simanjuntak, Nia Siahaan, Lamria Maloni Siahaan, Mitra Simanjuntak, Hanna Thasia Claudia Sitanggang, Grand April Daeli, Lucky Damanik, Nancy Sihotang, Putri Sinaga, dan Kartini. 11. Teman Sedoping, Ester Hutapea dan Dionisius Hia yang telah memberikan semangat kepada penulis dan menjadi tempat bertukar pikiran terkait skripsi. 12. Kakak dan adik asuh,bang Tommy 2011, bang Iga 2012, Bang Miduk 2013, Malvin 2015, Sarah 2016, Diah 2017 . 13. Orang-orang yang tidak dapat disebutkan satu persatu oleh penulis yang telah mendukung sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini.

5

6

Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih memiliki kekurangan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca demi kesempurnaan skripsi ini. Akhir kata penulis mengucapkan terimakasih.

Medan, Mei 2018 Penulis

Suyoslan Tambunan

DAFTAR ISI ABSTRAK............................................................................................................................ii ABSTRACT..........................................................................................................................iii KATA PENGANTAR..........................................................................................................iv DAFTAR ISI.......................................................................................................................vii DAFTAR TABEL.................................................................................................................x DAFTAR LAMPIRAN........................................................................................................xi PENDAHULUAN.................................................................................................................1 1.1

Latar Belakang.........................................................................................................1

1.2

Rumusan Masalah....................................................................................................2

1.3

Hipotesa....................................................................................................................2

1.4

Tujuan Penelitian......................................................................................................3

6

7

1.5

Manfaat Penelitian....................................................................................................3

TINJAUAN PUSTAKA........................................................................................................4 2.1

Epilepsi.....................................................................................................................4

2.1.1

Definisi..............................................................................................................4

2.1.2

Epidemiologi.....................................................................................................4

2.1.3

Klasifikasi Epilepsi...........................................................................................5

2.1.4

Penyebab Epilepsi.............................................................................................6

2.1.5

Diagnosis...........................................................................................................7

2.1.6

Diagnosis Banding............................................................................................8

2.1.7

Tatalaksana Epilepsi..........................................................................................9

2.2

Pertumbuhan Pada Anak........................................................................................10

2.2.1

Pengertian Pertumbuhan.................................................................................10

2.2.2

Tahapan Tumbuh Kembang Anak...................................................................10

2.2.3

Ciri-ciri Pertumbuhan pada Anak...................................................................12

2.2.4

Faktor - Faktor Yang Mempengaruhi Tumbuh Kembang Anak......................12

2.2.5

Pertumbuhan Pada Anak.................................................................................16

2.3

Asam Valproat........................................................................................................19

2.3.1

Dosis Asam Valproat.......................................................................................19

2.3.2

Mekanisme Kerja............................................................................................19

2.3.3

Pemakaian klinis.............................................................................................20

2.3.4

Farmakokinetika..............................................................................................20

2.3.5

Interaksi obat...................................................................................................21

2.3.6

Toksisitas.........................................................................................................21

2.4

Hubungan Penggunaan Asam Valproat terhadap Pertumbuhan Anak....................22

2.5

Kerangka Teori.......................................................................................................23

2.6

Kerangka Konsep...................................................................................................23

METODOLOGI.................................................................................................................24

7

8

3.1

Desain Penelitian....................................................................................................24

3.2

Tempat dan Waktu penelitian.................................................................................24

3.2.1

Tempat Penelitian............................................................................................24

3.2.2

Waktu penelitian..............................................................................................24

3.3

Populasi penelitian.................................................................................................24

3.3.1. Populasi Target....................................................................................................24 3.3.2. 3.4

Populasi Terjangkau.....................................................................................24

Sampel dan Cara Pemilihan Sampel......................................................................25

3.4.1

Sampel.............................................................................................................25

3.4.2

Cara Pemilihan Sampel...................................................................................25

3.5

Kriteria Inklusi dan Kriteria Eksklusi....................................................................25

3.5.1

Kriteria Inklusi................................................................................................25

3.5.2

Kriteria Eksklusi.............................................................................................25

3.6

Cara Kerja...............................................................................................................25

3.7

Identifikasi Variabel................................................................................................26

3.8

Definisi Operasional...............................................................................................26

3.9

Analisa Data...........................................................................................................26

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN.................................................................28 4.1

Hasil Penelitian.......................................................................................................28

4.1.1

Tempat Penelitian............................................................................................28

4.1.2

Deskripsi Karakteristik Anak Penderita Epilepsi............................................28

4.1.3.

Hubungan Penggunaan Asam Valproat dengan Berat Badan.........................30

4.2.

Pembahasan............................................................................................................31

4.2.1

Karakteristik Anak Penderita Epilepsi............................................................31

KESIMPULAN DAN SARAN..........................................................................................33 5.1. Kesimpulan................................................................................................................33

8

9

5.2 Saran............................................................................................................................33 DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................35

DAFTAR TABEL Nomor Hal

Judul

3.7

Defenisi Operasional

25

4.1

Deskripsi Penderita Epilepsi Berdasarkan Usia dan Jenis Kelamin

27

4.2

Distribusi Anak Penderita Epilepsi Berdasarkan Status Gizi Sebelum

29

Terapi 4.3

Distibusi Anak Penderita Epilepsi Berdasarkan Status Gizi Setelah 1

29

Tahun Terapi 4.4

Hubungan Penggunaan Asam Valproat dengan Berat Badan

9

30

10

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1

Daftar Riwayat Hidup

Lampiran 2

Formulir Kurva WHO Berdasarkan BB/Usia

Lampiran 3

Formulir Kurva CDC Berdasarkan BB/Usia

Lampiran 4

Output Analisis SPSS

Lampiran 5

Surat Izin Penelitian

Lampiran 6

Master Data

10

11

11

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Epilepsi adalah suatu keadaan dimana terjadinya kelainan kronis pada otak, ditandai dengan kejang berulang episode singkat serta gerakan tak sadar yang mungkin melibatkan sebagian tubuh atau seluruh tubuh, dan terkadang disertai kehilangan kesadaran, pengendalian fungsi usus atau kandung kemih.1 Data yang diperoleh dari World Health Organization (WHO), sekitar 50 juta orang saat ini hidup dengan epilepsi di seluruh dunia.1 Secara global, setiap tahun diperkirakan 2,4 juta orang didiagnosis menderita epilepsi. insiden epilepsi pada negara maju berkisar antara 40-70 kasus per 100.000 orang per tahun. Di negara berkembang, insiden epilepsi berkisar antara 100-190 kasus per 100.000 orang per tahun. Prevalensi dari epilepsi bervariasi antara 510 kasus per 1.000 orang. 2 Di Indonesia kasus epilepsi berjumlah sekitar 700.000-1.400.000 kasus. dengan pertambahan 70.000 kasus baru setiap tahun dan diperkirakan sekitar 40%-50% dari prevalensi tersebut terjadi pada anak-anak.3 Pada kejadian epilepsi biasanya diperlukan terapi obat antiepilepsi jangka panjang.4 Studi terbaru di negara yang berpenghasilan rendah dan menengah menunjukkan bahwa hingga 70% anak-anak dan orang dewasa dengan epilepsi berhasil diobati (yaitu kejang mereka sepenuhnya terkontrol) dengan AED (Anti Epileptic Drugs) dan setelah 2-5 tahun menjalani pengobatan anak berhasil dan bebas dari kejang, obat dapat dihentikan pada sekitar 70% anak-anak dan 60% orang dewasa tanpa kambuh lagi. 1

1

2

Beberapa obat epilepsi adalah karbamazepin, asam valproat, Oxcarbazepine, Topiramate, Lamotrigine.5,6 dan seluruh obat epilepsi memerlukan pemakaian waktu yang panjang.5,7 Tujuan dari pengobatan epilepsi adalah status bebasnya kejang tanpa menimbulkan efek samping seperti mual, muntah, keluhan pencernaan, penambahan berat badan.4,8 Dari beberapa obat anti epilepsi yang ada , asam valproat adalah obat yang paling sering diberikan .9 Namun dari beberapa penelitian sebelumnya ditemukan bahwa obat anti epilepsi golongan Asam valproat dengan penggunaan minimal 6 bulan dapat mempengaruhi pertumbuhan pada anak seperti penambahan berat badan.5,7,9. Seperti penelitian yang dilakukaan oleh Hussein Metwally Abdel Maksoud, Sherif Mahmoud El-Shazly dan Mahmoud Helmy El Saied di rumah sakit Al-Azhar University selama periode dari Juni 2011 hingga Juni 2012 ditemukan adanya peningkatan yang signifikan dari berat badan dan penurunan tinggi badan dengan penggunaan 6 bulan dan 1 tahun. 8 Kemudian penelitian yang dilakukan oleh Hongliang dkk di Cina menyatakan

efek samping asam valproat adalah

peningkatan berat badan yang cukup besar.9 Dari data tersebut maka peneliti berminat untuk melakukan penelitian tentang hubungan penggunaan asam valproat terhadap pertumbuhan anak penderita epilepsi di RSUD Dr Pirngadi Medan .

1.2

Rumusan Masalah Apakah ada hubungan penggunaan asam valproate selama 1 tahun terhadap pertumbuhan anak usia 3 - 18 tahun penderita epilepsi?

1.3

Hipotesa Ha: Terdapat hubungan penggunaan asam valproat terhadap berat badan anak penderita epilepsi idiopatik Ho: Tidak ada hubungan penggunaan asam valproat terhadap berat badan anak penderita epilepsi idiopatik.

3

1.4

Tujuan Penelitian a.

Tujuan Umum  Mengetahui bagaimana pertumbuhan

anak penderita epilepsi yang

menggunakan asam valproat b. Tujuan Khusus  Untuk mengetahui apakah ada hubungan penggunaan asam valproat 

terhadap berat badan anak yang menderita epilepsi Untuk mengetahui usia dan jenis kelamin anak yang paling sering terkena epilepsi

1.5

Manfaat Penelitian a. Untuk Peneliti Hasil penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan tingkat pengetahuan tenaga kesehatan terkhusus untuk dokter bagaimana pengaruh asam valproat pada pertumbuhan anak dan sebagai referensi untuk penelitian selanjutnya b. Untuk Masyarakat Hasil penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan masyarakat terkhususnya orang tua efek dari penggunaan obat asam valproat terhadap berat badan anak penderita epilepsi.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Epilepsi

2.1.1

Definisi Epilepsi adalah kondisi kronis yang ditandai dengan kejadian klinis berulang atau kejang epilepsi, yang terjadi tanpa adanya penyakit metabolik atau toksik atau demam. Epilepsi didefinisikan sebagai dua atau lebih serangan tak beralasan (tidak memiliki penyebab akut dan proksimal yang dapat diidentifikasi). 10 Epilepsi adalah setiap kelompok sindrom yang ditandai oleh gangguan fungsi otak sementara yang bersifat paroksimal yang dapat bermanifestasi berupa gangguan atau penurunan kesadaran episodik, fenomena motorik abnormal, gangguan psikis atau sensorik, atau sistem saraf otonom; gejala-gejalanya disebabkan oleh kelainan aktivitas otak.11 Definisi menurut ILAE (International League Against Epilepsy ) Epilepsi

adalah penyakit otak yang didefinisikan oleh kondisi berikut12 1. Setidaknya dua kejang tidak beralasan (atau refleks) terjadi > 24 jam terpisah 2. Adanya kejang yang tidak beralasan (atau refleks) dan kemungkinan kejang lebih lanjut yang serupa dengan resiko kekambuhan umum (setidaknya 60%) setelah dua serangan tidak beralasan, terjadi selama 10 tahun ke depan. 3. Diagnosis sindrom epilepsi.

2.1.2 Epidemiologi Suatu studi epidemiologi belakangan ini menunjukkan insidensi berdasarkan usia dari individu yang terkena dan distribusi dari etiologi dan tipe kejang sangat mengesankan. Saat ini konsep dari epilepsi ialah kondisi yang mempengaruhi orang

4

5

yang lebih tua maupun orang yang lebih muda sedikitnya di negara-negara barat.13 Pola epilepsi di negara berkembang dieksplorasi secara menyeluruh. Studi ini sering kali sulit karna terbatasnya informasi di berbagai daerah dan informasinya kabur karena terbatasnya informasi dari evaluasi klinis yang umum dilakukan di negaranegara barat.13 Ada banyak perkiraan prevalensi epilepsi yang berbeda. Angka-angka ini bervariasi tergantung pada kapan penelitian dilakukan, siapa yang termasuk, dan sejumlah faktor lainnya. Data yang diperoleh dari WHO. Sekitar 50 juta orang hidup dengan epilepsi di seluruh dunia. Perkiraan proporsi populasi umum dengan epilepsi pada waktu tertentu adalah antara 4 dan 10 per 1000 orang. Dibeberapa penelitian di negara berpenghasilan rendah dan menengah menunjukkan bahwa proporsinya jauh lebih tinggi, antara 7 dan 14 per 1000 orang.14 Di Indonesia belum ada data yang pasti mengenai penderita epilepsi, tetapi diperkirakan ada 1-2 juta penderita epilepsi. Prevalensi epilepsi di Indonesia adalah 5-10 kasus per 1.000 orang dan insiden 50 kasus per 100.000 orang per tahun.2 2.1.3

Klasifikasi Epilepsi Klasifikasi kejang epilepsi menurut menurut ILAE. . 1,16 I.

Kejang parsial.10 A. Kejang parsial sederhana ( kesadaran tidak terganggu ) 1. Dengan gejala motorik 2. Dengan gejala sensorik (termasuk visual,

somatosensori,

pendengaran, penciuman.) 3. Dengan gejala psikis (termasuk Disfasia, dismenik, halusinasi, dan perubahan afektif.) 4. Dengan gejala otonom (Termasuk sensasi epigastrik, pucat.) B. Kejang parsial kompleks (kesadaran terganggu) 1. Onset parsial simpleks diikuti gangguan kesadaran 2. Gangguan kesadaran saat onset 3. Dengan automasisasi

6

C. Kejang parsial menuju kejang generalisata sekunder. Kejang generalisata asal nonfokal (konvulsi / non konvulsi) A. Kejang absans 1. Dengan penurunan kesadaran saja 2. Dengan 1 atau lebih jenis kejang : atonik, tonik, automatisasi,

II.

III. 2.1.4

otonomik. B. Kejang mioklonik C. Kejang Tonik-klonik D. Kejang Tonik E. Kejang Atonik Kejang Tidak Terklasifikasi.

Penyebab Epilepsi

A. Penyebab Idiopatik Epilepsi idiopatik

seringkali

menunjukkan

predisposisi

genetik.

Penyebabnya tidak diketahui meliputi ±50% dari penderita epilepsi anak, biasanya pada usia lebih dari 3 tahun.18

B. Simtomatik I. Kelainan Kongenital Kelainan kongenital dapat terjadi karena kromosom ab-normal, radiasi, obatobat teratogenik, infeksi intrapartum oleh toksoplasma, cytomegalovirus,rubela dan treponema. Biasanya terjadi pada kelompok usia 0-6 bulan.18 II. Infeksi Risiko akibat serangan epilepsi bervariasi sesuai dengan tipe infeksi yang terjadi pada sistem saraf pusat, seperti meningitis, ensefalitis, dan terjadinya abses serta infeksi lainnya. Epilepsi dapat terjadi karena adanya infeksi virus, bakteri, parasit dan abses otak yang frekuensinya sampai 32%. Sering terjadi pada kelompok anak-anak sampai remaja.18 III. Trauma kepala

7

Trauma kepala merupakan penyebab terjadinya epilepsi yang paling banyak. trauma kepala dapat memnyebabkan kerusakan pada otak. Kejang-kejang dapat timbul pada saat terjadi cedera kepala atau baru terjadi 2-3 tahun kemudian.18 IV. Gangguan vaskular Penderita epilepsi oleh karena gangguan vaskular lebih sering di derita oleh lansia. Penyebabnya karena adanya serangan stroke yang mengganggu pembuluh darah di otak atau peredaran darah di otak yang dapat menimbulkan kejang.18 2.1.5

Diagnosis A. Anamnesis Riwayat penyakit paling baik jika didapatkan dari orang yang melihat langsung kejadian kejang. Akan tetapi pasien juga dapat memberikan keterangan tentang aura, kesadaran, dan keadaan post-iktal. Beberapa hal yang perlu diketahui untuk mengklarifikasi jenis kejang: 10  Pertanda atau peringatan sebelum kejang  Pencetus kejang;  Ingatan pasien mengenai kejangnya, respon pasien terhadap lingkungan  

selama kejang; Durasi dan frekuensi kejang; Respon terhadap terapi.

Perhatikan tanda-tanda riwayat kejang lama, seperti luka-luka pada ekstremitas akibat kejang umum yang berulang.19 B. Pemeriksaan Penunjang  EEG ( Elektroensefalografi ) : Adalah alat untuk merekam aktivitas listrik yang dihasilkan oleh otak dengan menggunakan elektroda yang ditempatkan pada posisi standar pada kulit kepala pemeriksaan, dengan EEG dapat menangkap aktivitas yang abnormal. Rekaman pertama kali dapat normal pada 30-40% pada penderita dengan kejang epileptik, sehingga perlu diulang.20

8



Neuroimaging : Neuroimaging atau yang lebih kita kenal sebagai pemeriksaan radiologis bertujuan untuk melihat struktur otak dengan melengkapi data EEG. Dua pemeriksaan yang sering digunakan Computer Tomography Scan (CT Scan) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI). Bila dibandingkan dengan CT Scan maka MRI lebih sensitif dan secara anatomik akan tampak lebih rinci. MRI bermanfaat untuk membandingkan hippocampus kiri dan kanan. 18

2.1.6

Diagnosis Banding

A. Sinkope Sinkope adalah keadaan kehilangan kesadaran sepintas akibat kekurangan aliran darah ke dalam otak dan anoksia. Tiga hal utama yang menyebabkan terjadinya sinkope, ialah refleks pembuluh darah yang abnormal, kegagalan refleks simpatis, dan penyakit jantung.10 B. Breath Holding Spells (BHS) BHS terjadi pada masa neonatus sampai anak berusia 4 tahun. Paling sering terjadi pada anak berusia 6-18 bulan. Biasanya BHS dipicu dengan perasaan terkejut, takut, frustasi atau cedra ringan.22 Sebagian besar penderita menderita sianosis, biasanya dimulai dengan tangisan panjang, diikuti oleh tanda – tanda otonom termasuk sianosis dan keringat dingin, kemudian kehilangan kesadaran. Rekaman EEG sangat mirip dengan apa yang terjadi pada sinkope.22 2.1.7

Tatalaksana Epilepsi Terapi Farmakologi

9

Tujuan penatalaksanaan epilepsi adalah untuk status bebas kejang tanpa menimbulkan efek samping kepada penderita.23

Berikut beberapa obat untuk

epilepsi.  

Lini pertama Karmabazepin, untuk kejang tonik klnonik dan kejang fokal. Tidak efektif untuk kejang absans, dapat memperburuk kejang mioklonik. Dengan dosis



total 600-1200 mg dibagi menjadi 3-4 pemberian sehari. 4 Asam valproat, efektif untuk kejang fokal, kejang tonik klonik, dan kejang



absans. Dosis 400-2000 mg dibagi dengan 1-2 pemberian sehari.4 Fenobarbital dengan dosis 60mg/hari per oral dan dinaikan 30 mg setiap 2-4



minggu hingga tercapai target 90-120 mg/hari 4 Fenitoin dengan dosis 300-600 mg/hari per oral dibagi menjadi 1 atau 2

dosis. 4,19  Lini Kedua  Topiramate efektif untuk kejang tonik klonik generalisata, kejang parsial, kejang generalisata, kejang absans.

dosis inisial 1 – 3 mg/KgBB/hari,

naikkan berlahan dengan interval 1-2 minggu.4,9  Lamotrigin, efektif untuk kejang fokal dan kejang tonik klonik. Dengan dosis 100-200 mg sebagai monoterapi atau dengan asam valproat. 200-400 

mg bila digunakan dengan fenitoin, fenobarbital, atau karmabezapin. 4 Levetirasetam efektif untuk kejang tonik klonik generalisata, kejang parsial, kejang generalisata, kejang absans dosis inisial 10 mg/KgBB/hari dalam 2 dosis.4,9

2.2

Pertumbuhan Pada Anak

2.2.1

Pengertian Pertumbuhan Pertumbuhan (growth) adalah Bertambah jumlah dan besarnya sel di seluruh bagian tubuh yang secara kuantitatif dapat diukur.24

10

2.2.2

Tahapan Tumbuh Kembang Anak A. Masa Prenatal Masa prenatal terdiri dari dua fase, yaitu fase embrio dan fase fetus. 1. Fase Embrio Pada fase ini, pertumbuhan dapat diawali mulai dari konsepsi hingga 8 minggu pertama yang dapat terjadi perubahan yang cepat dari ovum menjadi suatu organisme dan terbentuknya manusia.24 2. Fase fetus Fase ini terjadi sejak usia 9 minggu hingga kelahiran, sedangkan minggu ke-12 sampai ke-40 terjadi peningkatan fungsi organ, yaitu bertambah ukuran panjang dan berat badan terutama pertumbuhanserta penambahan jaringan subkutan dan jaringan otot. 24 B. Masa Postnatal Masa postnatal terdiri dari masa neonatus, masa bayi, masa prasekolah, masa sekolah, dan masa remaja. 1. Masa Neonatus ( 0 – 28 hari ) Setiap petumbuhan dan perkembangan setelah lahir selalu di awali dengan masa neonatus. Masa ini merupakan masa terjadinya kehidupan yang baru dalam ekstrauteri, yaitu adanya proses adaptasi semua sistem organ tubuh.25 2. Masa Bayi Masa bayi dibagi menjadi dua tahap perkembangan. a. Tahap Pertama (antara usia 1-12 bulan) Pertumbuhan dan perkembangan pada masa ini dapat berlangsung secara terus menerus, khususnya dalam peningkatan susunan saraf. 26 b. Tahap Kedua ( 1-2 tahun)

11

Kecepatan pertumbuhan pada masa ini mulai menurun dan terdapat percepatan pada perkembangan motorik.26 3. Masa Prasekolah (3-6 tahun) Perkembangan pada masa ini dapat berlangsung stabil dan masih terjadi peningkatan pertumbuhan serta perkembangan, khususnya pada aktivitas fisik dan kemampuan kognitif.24 4. Masa Sekolah (6-12 tahun ) Pada masa ini perkembangan lebih cepat dalam kemampuan fisik dan kognitif dibandingkan dengan masa prasekolah.24 5. Masa Remaja (12-18 tahun ) Pada tahap perkembangan remaj terjadi perbedaan pada perempuan dan laki-laki. Pada umumnya wanita 2 tahun lebih cepat untuk masuk ke dalam tahap remaja atau pubertas dibandingkan dengan laki-laki dan perkmbangan ini ditunjukkan pada perkembangan pubertas.24 2.2.3

Ciri-ciri Pertumbuhan pada Anak Pada pertumbuhan dan perkembang setiap anak memiliki berbagai ciri khas yang membedakan komponen satu dengan yang lain .24 Ciri dari Pertumbuhan 1. Dalam pertumbuhan akan terjadi perubahan ukuran dalam hal bertambahnya ukuran fisik, seperti berat badan, tinggi badan, lingkar kepala, lingkar lengan, lingkar dada dan lain-lain. 2. Dalam petumbuhan dapat terjadi perubahan proporsi yang dapat terlihat pada proporsi fisik atau organ manusia yang muncul mulai dari masa konsepsi hingga dewasa.

12

3. Pada pertumbuhan dan perkembangan terjadi hilangnya ciri-ciri lama yang ada selama masa pertumbuhan, seperti hilangnya kelenjar timus, lepasnya gigi susu, atau hilangnya refleks tertentu. 4. Dalam pertumbuhan terdapat ciri baru yang secara perlahan mengikuti proses kematangan seperti adanya rambut pada daerah aksila, pubis, atau dada. 2.2.4

Faktor - Faktor Yang Mempengaruhi Tumbuh Kembang Anak Dalam setiap proses pertumbuhan dan perkembangan anak, setiap individu mengalami perbedaan pada kehidupannya. Kejadian tersebut dialami secara cepat maupun secara lambat tergantung dari individu itu sendiri. Proses itu dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu ; faktor herediter, faktor lingkungan, dan faktor hormonal. 27 A. Faktor Herediter Faktor herediter merupakan faktor yang dapat diturunkan sebagai dasar dalam mencapai pertumbuhan dan perkembangan anak. Faktor herediter meliputi bawaan, jenis, kelamin, ras, dan suku bangsa.24 Pertumbuhan dan perkembangan anak pada laki-laki setelah lahir akan cenderung lebih cepat dibandingkan dengan anak perempuan serta akan bertahan sampai usia tertentu. Kemudian baik anak laki-laki maupun perempuan akan mengalami pertumbuhan yang lebih cepat ketika pada saat masa pubertas.25 Ras atau suku bangsa juga memiliki peran dalam memmengaruhi pertumbuhan dan perkembangan, hal ini dapat dilihat pada suku bangsa tertentu yang memiliki kecendrungan lebih besar atau tinggi, seperti orang Eropa cenderung lebih tinggi dibandingkan dengan orang Asia 24 B. Faktor Lingkungan

13

Faktor lingkungan sangat mempengaruhi individu setiap hari, mulai konsepsi sampai akhir hayatnya, dan sangat menentukan tercapai atau tidaknya potensi bawaan . Faktor lingkungan ini dapat meliputi lingkungan prenata (yaitu, lingkungan dalam kandungan) dan lingkungan postnatal (yaitu, lingkungan setelah bayi lahir).25 1. Lingkungan Prenatal Lingkungan prenatal merupakan lingkungan dalam kandungan, mulai dari konsepsi sampai lahir yang meliputi gizi pada waktu ibu hamil, lingkungan mekanis, zat kimia atau toksin, dan hormonal.24 I.

Lingkungan mekanis Lingkungan mekanis adalah segala hal yang mempengaruhi janin atau posisi janin dalam uterus.

II.

Zat kimia atau toksin. Hal ini berkaitan dengan penggunaan obat-obatan, alkohol, atau kebiasaan merokok oleh ibu hamil.

III.

Hormonal Hormon-hormon

ini

mencakup

hormon

somatotropin,

plasenta, tiroid, dan insulin. Peran hormon somatotropin (growth hormon), yaitu disekresi kelenjar hipofisis janin sekitar minggu ke-9 dan produksinya meningkat pada minggu ke-20. Hormon plasenta (human placetal lactogen) berperan dalam nutrisi plasenta. 2. Lingkungan Postnatal Selain faktor lingkungan intrauteri terdapat lingkungan setelah lahir yang juga dapat memmengaruhi tumbuh dan kembang anak.

14

I.

Budaya Lingkungan Dalam hal ini adalah budaya di masyarakat yang memengaruhi pertumbuhan dan perkembangan anak. Budaya lingkungan dapat menentukan

bagaimana

seseorang

atau

masyarakat

mempersepsikan pola hidup sehat, hal ini bisa dilihat dari bagaimana kehidupan dan perilakunya mengikuti budaya adat yang ada sehingga kemungkinan besar dapat manghambat dalam aspek pertembuhan dan perkembangan.

II.

Status sosial ekonomi Status sosial ekonomi juga dapat memengaruhi pertumbuhan dan perkembangan anak. Anak dengan keluarga yang memiliki sosial ekonomi tinggi umumnya pemenuhan kebutuhan gizinya cukup dibandingkan dengan anak dengan anak yang sosial ekonomi rendah. Kondisi itu juga berlaku pada hal pendidikan seseorang.25

III.

Nutrisi Nutrisi adalah salah satu komponen yang sangat penting dalam menunjang keberhasilan proses pertumbuhan dan perkembangan. Nutrisi menjadi kebutuhan untuk tumbuh kembang. Apabila kebutuhan nutrisi seseorang tidak atau kurang terpenuhi maka dapat menghambat pertumbuhan dan perkembangan. 24

IV.

Olahraga atau latihan fisik Olahraga atau latihan fisik dapat memacu perkembangan anak karena dapat meningkatkan sirkulasi darah sehingga suplai oksigen keseluruh tubuh dapat teratur serta dapat meningkatkan stimulasi perkembangan.27

15

3. Faktor Hormonal (endokrin) Faktor hormonal yang berperan dalam tumbuh kembang anak antara lain hormon somatotropin, tiroid, dan glukokortikoid. Hormon somatotropin berperan dalam memengaruhi pertumbuhan tinggi badan dengan menstimulasi metabolisme tubuh. Hormon glukokortikoid mempunyai fungsi menstimulasi pertumbuhan sel interstisial dari testis (untuk memproduksi testosteron) dan ovarium (untuk memproduksi estrogen). Hormon tiroid meningkatkan laju metabolisme basal tubuh secara keseluruhan. Hormon ini adalah regulator terpenting bagi tingkat konsumsi oksigen dan pengeluaran enerfi tubuh pada keaadaan istirahat. Selanjutnya hormone tesebut akan menstimulasi perkembangan seks, baik pada anak laki-laki maupun perempuan.24,26 2.2.5

Pertumbuhan Pada Anak Pertumbuhan pada anak dilihat dari pertumbuhan berat badan, tinggi badan, lingkar kepala. 1. Berat badan Pada masa pertumbuhan berat badan bayi dibagi menjadi dua, yaitu usia 0-6 bulan dan usia 6-12 bulan. Untuk usia 0-6 bulan pertumbuhan berat badan akan mengalami penambahan setiap minggu sekitar 140-200 gr dan berat badannya akan menjadi dua kali berat badan lahir pada akhir bulan ke-6. Sedangkan pada usia 6-12 bulan terjadi penambahan setiap minggu sekitar 25-40 gr dan pada akhir bulan ke-12 akan terjadi penambahan tiga kali lipat berat badan lahir.24 Pada masa bermain, terjadi penambahan berat badan sekitar empat kali lipat dari berat badan lahir pada usia kurang lebih 2,5 tahun serta penambahan berat badan setiap tahunnya adalah 2-3kg.25

16

Pada masa prasekolah dan sekolah akan terjadi penambahan berat badan setiap tahunnya kurang lebih 2-3 kg . Beberapa pedoman untuk mengevaluasi pertumbuhan berat badan normal 24,27, Berat badan 1. Penurunan berat badan pada hari pertama kehidupan: 5-10% berat lahir 2. Kembali ke berat badan lahir pada usia 7-10 hari Dua kali berat badan lahir pada usia 4-5 bulan Tiga kali berat badan lahir pada usia 1 tahun Empat kali berat badan lahir pada usia 2 tahun 3. Berat rerata: 3,5 kg pada saat lahir 10 kg saat usia 1 tahun 20 kg pada usia 5 tahun 30 kg saat usia 10 tahun 4. Penambahan berat badan tiap hari 20-30 gram pada 3-4 bulan pertama 15-20 gram pada sisa tahun pertama 5. Rerata penambahan berat badan tiap tahun : 2-3 kg antara usia 2 tahun dan pubertas 2. Tinggi badan Pada usia 0-6 bulan bayi akan mengalami penambahan tinggi badan sekitar 2,5 cm setiap bulannya. Pada usia 6-12 bulan mengalami penambahan tinggi badan hanya sekitar 1,25 cm setiap bulannya. Pada akhir tahun pertama akan meningkat kira-kira 50% dari tinggi badan waktu lahir.25,27 Pada masa bermain penambahan selama tahun ke-2 kurang lebih 12 cm, sedangkan penambahan untuk tahun ke-3 rata-rata 4-6 cm.25 Pada masa prasekolah, khususnya di akhir usia 4 tahun terjadi penambahan rata-rata dua kali lipat dari tinggi waktu lahir dan mengalami penambahan setiap tahunnya kurang lebih6-8 cm. 19

17

Pada masa sekolah akan mengalami penambahan setiap tahunnya. Setelah usia 6 tahun tinggi badan bertambah rat-rata 5 cm, kemudian pada usia 13 tahun bertambah lagi menjadi rata-rata tiga kali lipat dari tinggi badan waktu lahir . Beberapa pedoman untuk mengevaluasi pertumbuhan tinggi badan normal 24,26

Tinggi badan 1. Rata-rata panjang saat lahir adalah 50 cm, 75 cm pada usia 1 tahun 2. Pada usia 3 tahun, rata-rata tinggi anak adalah 90 cm 3. Pada usia 4 tahun, rata-rata tinggi anak adalah 100 cm (dua kali panjang lahir). 3. Lingkar kepala Pertumbuhan pada lingkar kepala ini terjadi dengan sangat cepat sekitar enam bulan pertama, yaitu dari 35-43 cm. Pada usia-usia selanjutnya pertumbuhan lingkar kepala mengalami perlambatan. Pada usia 1 tahun hanya mengalami pertumbuhan kurang lebih 46,5 cm. Pada usia 2 tahun mengalami pertumbuhan kurang lebih 49 cm, kemudian akan betambahn 1 cm sampai dengan usia tahun ke 3 dan bertambah lagi kurang lebih 5 cm sampai dengan usia remaja. Beberapa pedoman untuk mengevaluasi pertumbuhan lingkar kepala normal 24 Lingkar kepala 1. Rata-rata lingkar kepala adalah 35 cm saat lahir 2. Lingkar kepala meningkat 1 cm/bulan dalam tahun pertama (2cm per bulan selama 3 bulan pertama, kemudian menurun) ; 10 cm selama sisa hidup yang ada.

18

2.3

Asam Valproat

2.3.1

Dosis Asam Valproat Dosis 25 – 30 mg/kg/hari mungkin baik untu sebagian pasien, tetapi yang lain mungkin memerlukan 60 mg/kg/hari atau bahkan lebih. Kadar terapeutik valproat terkadang berkisar dari 50 sampai mcg/ml

2.3.2

Mekanisme Kerja Perjalanan waktu aktivitas asam valproat tampaknya kurang berkolerasi dengan kadar obat induk di darah atau jaringan, suatu pengamatan yang menimbulkan spekulasi mengenai bentuk bentuk yang aktif dan mekanisme kerja asam valproat.4,19 Valproat aktif terhadap pentilentrazol dan elektrosyok maksimal. Seperti fenitoin dan karbamazepin, valproat menghambat lepas muatan repetitif frekuensi-tinggi oleh neuron in vitro pada konsentrasi teraupetik. Efeknya pada kejang parsial mungkin merupakan konsekuensi dari efek pada arus Na +. Blokade eksitasi yang diperantai oleh reseptor N - metil - D - aspartanat

( NMDA )

mungkin juga penting.4,21 Beberapa penelitian memperlihatkan bahwa terjadi peningkatan kadar glutamat dan asma - aminobarbiturat ( GABA ) di otak setelah pemberian valproat, meskipun mekanisme peningkatan ini masih belum jelas. Valproat juga dilaporkan memfasilitasi asam glutamat dekarbosilase, suatu enzim yang berperan dalam sintesis GABA.4 Efek inhibitorik pada pengangkut GABA GAT-1 juga mungkin berperan. Pada konsentrasi sangat tinggi, asam valproat menghambat GABA transminase di otak sehngga penguraian GABA terhambat. Namun, pada dosis valproat yang relatif rendah yang diperlukan untuk menghilangkan kejang pentilenerazol, kadar GABA otak mungkin tidak berubah. Valproat menyebabkan berkurangnya kandungan asparat otak hewan pengerat, tetapi relevansi efek ini dengan efek antikejangnya belum diketahui.4,23

19

Asam valproat adalah inhibitor kuat histon deastilase dan melalui mekanisme ini mengubah transkripsi banyak gen. Efek serupa, tetapi dengan tingkat yang lebih rendah, diperlihatkan oleh sebagian obat anti kejang.4,21 2.3.3

Pemakaian klinis Asam valproat sangat efektif terhadap kejang absence dan lebih sering dipilih dibandingkan etosuksimosid jika pasien jug mengalami serangan tonik klonik generalisata. Asam valproat bersifat sangat unik dalam kemampuan untuk mengontrol jenis-jenis tertentu kejang mioklonik; pada sebagian kasus efeknya sangat dramatik. Obat ini efektif untuk kejang tonik-klonik, khusunya yang mengalami generalisata primer. Beberapa pasien dengan serangan atonik jyga mungkin berespon, dan beberapa bukti menyarankan bahwa obat ini efektif untuk kejan parsial. Pemakainnya pada kasus epilepsi paling tidak sama luasnya seperti obat lain. kadang digunakan sedian intravena untuk mengobati status epileptikus.4,17 Pemakaian lain asam valproat adalah dalam mengatasi gangguan bipolar dan profilaksis4

2.3.4

Farmakokinetika Asam valproat diserap baik setelah pemberian oral, dengan ketersediaan hayati lebih daripada 80%. kadar darah puncak terjadi dalam 2 jam. Makanan dapat menunda penyerapan, dan dapat terjadi penurunan toksisitas jika obat diberikan setelah makan.4 Sekitar 90% asam valproat terikat ke protein plasma, meskipun jumlah yang terikat agak berkurang pada kadar darah lebih dari 150 mcg/ml. Karena asam vaproat sangat terionisasi dan terikat ke protein maka distribusinya pada hakikatnya terbatas di air ekstrasel, dengan volume distribusi sekitar 0,15 L/kg. Pada dosis yang lebih tinggi, terjadi peningkatan fraksi bebas valproat, menyebabkan penurunan kadar obat total dibandingkan dengan yang diharapkan.10 Karena itu, pengukuran

20

kadar obat bebas dan total mungkin bermanfaat secara klinis. Klirens valproat rendah dan bergantung pada dosis; waktu paruhnya bervariasi dari 9 sampai 18 jam. Sekitar 20% obat diekskerikan sebagi konjugat langsung valproat.4 2.3.5

Interaksi obat Valproat menggeser fenitoin dan protein plasma. Selain interaksi pengikatan, valproat juga menghambat metabolisme beberapa obat, termasuk fenobarbital, fenitoin, dan karbamazepin sehingga terjadi peningkatan konsentaris steady state obat-obat ini.4 Inhibisi metabolisme fenobarbital meningkat tajam, menyebabkan stupor atau koma. Valproat dapat secara drastis menurunkan klirens lamotrigin.17

2.3.6

Toksisitas Efek samping valproat terkait dosis tersering adalah mual, muntah, dan keluhan pencernaan lain misalnya nyeri abdomen dan heartburn. Obat perlu dimulai secara bertahap untuk menghindari gejala-gejala ini. Asam valproat jarang sekali membeikan efek samping mengantuk tetapi jika ditambahkan dengan fenobarbital efek ini mungkin sangat mencolok.4

Pada kadar yang sangat tinggi sering

ditemukan tremor halus. Efek samping reversibel lainnya, yang dijumpai pada sejumlah kecil pasien, adalah penambahan berat, peningkatan nafsu makan dan kerontokan rambut.4 Toksisitas idionsinkratik valproat terutama terbatas pada hepatotoksisitas valproat merupakan penyebab kematian lebih dari 50 orang di AS saja. Risiko paling tinggi bagi pasien berusia kurang dari 2 tahun dan mereka yang mendapat banyak obat. Pada pasien yang rentan, kadar aspartat aminotransfarase awal mungkin belum meningkat, meskipun pada akhirnya kadar ini akan abnormal. Sebagian besar kematian terjadi 4 bulan setelah permulaan pengobatan. Beberapa dokter menyarankan pemberian l-karnitin oral atau intervena segera setelah dicurigai terjadi hepatotoksisitas. Pemantauan cermat fungsi hati dianjurkan ketika

21

memulai obat ini; pada sebagian kasus hepatotosisitas bersifat reversibel jika obat dihentikan.4 Respons idiosinkratik lain yang dijumpai dengan asam valproat adalah trombositopenia, meskipun tidak ditemukan laporan mengenai perdarahan abnormal. Perlu dicatat bahwa valproat merupakan anti kejang yang efektif dan populer dan bahwa sangat sedikit pasien yang pernah mengalami efek toksik dari pemakainnya.4 2.4

Hubungan Penggunaan Asam Valproat terhadap Pertumbuhan Anak Dalam sebuah penelitian yang dilakukan di mesir pada tahun 2015, 38% pasien yang diobati dengan VPA memperoleh lebih dari 10% berat tubuh mereka dibandingkan dengan 8% pasien yang diobati dengan lamotrigin. Selanjutnya, kenaikan berat badan yang terkait dengan VPA nampaknya berhubungan dengan peningkatan nafsu makan. Dan melaporkan penurunan massa tulang di tulang belakang lumbalis dan tengah radius distal pada anak-anak tanpa cacat fisik yang diobati dengan VPA untuk 6 atau 18 bulan. Hal ini menunjukkan bahwa VPA dapat mengganggu pertumbuhan tulang 7 Pada kadar yang sangat tinggi sering ditemukan tremor halus. Efek samping reversibel lainnya, yang dijumpai pada sejumlah kecil pasien, adalah penambahan berat, peningkatan nafsu makan dan kerontokan rambut. 4 Penelitian yang dilakukan di Universitas Sun Yat-sen menemukan bahwa peningkatan berat badan yang diinduksi oleh VPA tampaknya terkait dengan banyak gangguan metabolik dan endokrin, yang paling sering adalah resistensi hiperinsulinemia dan resistensi insulin dan hiperleptinemia dan resistensi leptin (LEP). 9

2.5

Kerangka Teori

Epilepsi

22

Penatalaksanaan

Karmabezepine

Asam valproat

Fenorbabital

Pertumbuhan

Berat Badan

2.6

Tinggi Badan

Lingkar Kepala

Kerangka Konsep Asam valproat

Berat Badan

Fenitoin

BAB 3 METODOLOGI

3.1

Desain Penelitian Penelitian ini adalah penelitian analitik dengan desain penelitian sekat lintang

3.2

Tempat dan Waktu penelitian

3.2.1

Tempat Penelitian Penelitian ini dilaksanakan di RSUD Dr Pirngadi Medan

3.2.2

Waktu penelitian Waktu penelitian dilaksanakan pada januari 2018 sampai dengan bulan februari 2018

3.3

Populasi penelitian

3.3.1. Populasi Target Seluruh anak penderita epilepsi di RSUD Pirngadi daerah Medan 2013-2017 3.3.2. Populasi Terjangkau Seluruh anak usia 3-18 tahun penderita epilepsi yang mengkonsumsi asam valproate dan obat selain asam valproat di RSUD Pirngadi daerah Medan tahun 2013 – 2017. 3.4

Sampel dan Cara Pemilihan Sampel

3.4.1

Sampel Sampel pada penelitian ini adalah penderita epilepsi berusia 3-18 tahun yang menggunakan asam valproate selama 1 tahun dan obat selain asam valproat di Rumah Sakit Umum Daerah Dr Pringadi Kota Medan selama periode Januari 2013 sampai dengan Desember 2017.

23

24

3.4.2

Cara Pemilihan Sampel Pemilihan sampel yang dilakukan pada penelitian ini adalah dengan metode total sampling.

3.5

Kriteria Inklusi dan Kriteria Eksklusi

3.5.1

Kriteria Inklusi a. Anak berumur 3 – 18 tahun yang terdiagnosa epilepsi di rumah sakit Dr Pirngadi Medan tahun 2013 – 2017. b. Anak yang memakai obat anti epilepsi golongan asam valproat selama 1 tahun dan obat selain asam valproat

3.5.2

Kriteria Eksklusi Anak berumur 3 – 18 tahun yang terdiagnosa epilepsi di rumah sakit Dr Pirngadi medan tahun 2013 – 2017 yang memakai obat anti epilesi golongan asam valproat bersamaan dengan obat selain asam valproat

3.6

Cara Kerja 1. Pada tahap awal, peneliti akan meminta izin terhadap pihak Rumah Sakit. 2. Selanjutnya peneliti akan melihat data di rekam medis RSUD Dr. Pirngadi medan. 3. Jika data di rekam medis memenuhi kriteria maka akan dimasukkan kedalam sampel. 4. Peneliti akan mengambil data berat badan pertama sebelum melakukan terapi dan berat badan setelah melakukan terapi 1 tahun pasien dari rekam medis 5. Kemudian peneliti akan menentukan status gizi setiap pasien dengan bantuan kurva WHO dan kurva CDC 6. Peneliti akan menganalisa data dan mengelola data.

3.7 Identifikasi Variabel 1. Variabel Independen : Penggunaan Asam Valproat 2. Variabel Dependen : Berat Badan Anak Penderita Epilepsi

25

3.8

Definisi Operasional

Variabel Asam Valproat

Berat Badan

Defenisi

Alat ukur

Cara Ukur

Hasil

Skala

Operasional Obat yang Rekam

Rekam

Ukur Setelah

digunakan untuk Medik

medik

pemakaian

mengatasi

obat

epilepsi.

selama

jumlah besarnya tubuh

Kategorik

1

dan Rekam

Rekam

tahun Bertambah Kategorik

sel Medik

medik

atau tidak

yang

bertambah

secara kuantitatif dapat diukur.

3.9

Analisa Data Data yang terkumpul diolah dan dianalisis dengan menggunakan bantuan SPSS

IBM SPSS Statistics 23. 1. Analisis univariat Analisis ini untuk menjelaskan atau mendeskripsikan masing-masing variabel yang diteliti dalam penelitian ini. 2. Analisis bivariat Untuk analisis bivariat penelitian ini menggunakan uji Chi-square untuk mengetahui adanya hubungan obat anti epilepsi terhadap pertumbuhan anak di RSUD Dr. Pirngadi Medan.

BAB 4 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 4.1

Hasil Penelitian

4.1.1

Tempat Penelitian Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan

yang terletak di Jalan Prof. H.M. Yamin S. No. 47 Medan Sumatera Utara, dimana data penelitian ini diambil dari instalasi rekam medis RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan. RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan memiliki Unit Perawatan Intensif Anak sebagai ruangan bagi anak dengan berbagai kondisi medis yang serius dan membutuhkan perawatan yang khusus. Peneliti mengumpulkan data mulai dari tanggal Februari sampai dengan maret 2018 4.1.2

Deskripsi Karakteristik Anak Penderita Epilepsi Karakteristik anak penderita epilepsi pada penelitian ini mencakup usia, jenis

kelamin, tahun pertama kunjungan ke rumah sakit, dan penggunaan asam valproat disajikan dalam bentuk tabel distribusi frekuensi yang dapat dilihat pada tabel berikut ini Tabel 4.1 Deskripsi Penderita Epilepsi Berdasarkan Usia dan Jenis Kelamin

Variabel Usia 0-5 tahun 6-11 tahun 12-18 tahun

N

%

19 29 14

30,6 46,8 22,6

Jenis Kelamin Laki - laki Perempuan

41 21

66,1 33,9

Total

62

100,0

26

27

Tabel 4.1 menunjukkan bahwa usia anak penderita epilepsi terbanyak adalah kelompok usia 6 – 11 tahun sebanyak 29 orang ( 46,8 % ) dan paling sedikit kelompok usia 12 – 18 tahun yaitu sebanyak 14 orang (22,6%). Tabel 4.1 juga menunjukkan bahwa epilepsi lebih banyak terdapat pada laki – laki yaitu 41 orang ( 66,1 % ) daripada perempuan yaitu 21 orang ( 33,9 % ). Tabel 4.2 Distribusi Anak Penderita Epilepsi Berdasarkan Status Gizi Sebelum Terapi Kategori Malnutrisi Berat Malnutrisi Ringan Normal Overweight Obesitas Total

Tabel

n 17 12 21 7 5 62

% 27,4 19,4 33,9 11,3 8,1 100,0

4.2 menunjukkan bahwa status gizi anak penderita epilepsi sebelum

mendapatkan terapi paling banyak adalah kelompok dengan status gizi normal yaitu sebanyak 21 orang (33,9 %), dan paling sedikit adalah kelompok dengan status gizi obesitas sebanyak 5 orang (8,1 %). Tabel 4.3 Distribusi Anak Penderita Epilepsi Berdasarkan Status Gizi Setelah 1 Tahun Terapi Kategori Malnutrisi Berat Malnutrisi Ringan Normal Overweight Obesitas Total

n 3 15 18 11 15 62

% 4,8 24,2 29,0 17,7 24,2 100,0

28

Tabel 4.3 menunjukkan bahwa status gizi anak penderita epilepsi setelah 1 tahun mendapatkan terapi paling banyak adalah kelompok dengan status gizi normal yaitu sebanyak 18 orang (29,0%) dan paling sedikit adalah kelompok dengan status gizi malnutrisi berat yaitu sebanyak 3 orang (4,8%). 4.1.3. Hubungan Penggunaan Asam Valproat dengan Berat Badan Tabel 4.4 Hubungan Penggunaan Asam Valproat dengan Berat Badan Pertambahan Berat Badan

Penggunaan Asam Valproat

Bertambah n 28 5

Ya Tidak Total

% 68,3 23,8

Tidak Bertambah n 13 16

% 31,7 76,2

Total n 41 21 62

% 100 100

Nilai p

0,001

Dari tabel 4.3 menunjukkan hasil yang didapatkan nilai p<0,05, yang berarti menandakan adanya hubungan yang signifikan antara penggunaan asam valproat terhadapat berat badan anak. 4.2.

Pembahasan

4.2.1

Karakteristik Anak Penderita Epilepsi Berdasarkan tabel 4.1 dapat diketahui bahwa usia yang paling banyak terkena

epilepsi adalah kelompok usia 6-11 tahun sebanyak 46,8 % . Hasil ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh I Gusti Ngurah Made Suwarda di RSUP Sanglah Denpasar Bali yang menyatakan insiden terbanyak terjadi pada kelompok 1–5 tahun sebanyak 42 %.15 Karakteristik usia penderita epilepsi dapat disebabkan oleh perbedaan populasi di setiap fasilitas kesehatan. Hal lain yang dapat menjadi penyebab kecenderungan ini adalah tidak lengkapnya laporan kasus baru dimana masih terdapat masyarakat yang menangani epilepsi dengan cara tradisional atau metode alternatif lainnya.

29

Tabel 4.1 juga menunjukkan bahwa pasien penderita epilepsi lebih banyak ditemukan pada laki-laki (66,1%) daripada perempuan (33,9%). Hasil ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Rosalina Oktaviana di RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie Kota Pontianak pada tahun 2016. Oktaviana menemukan jumlah kejadian epilepsi pada laki-laki sebanyak 54,9% dan pada perempuan sebanyak 45,1%.28 Hasil yang sama juga didapatkan pada penelitian yang dilakukan oleh I Gusti Ngurah Made Suwarda di RSUP Sanglah Denpasar Bali yang mengatakan tingkat kejadian epilepsi lebih banyak pada jenis kelamin laki-laki sebanyak 56,9 % dan pada perempuan sebanyak 43,1%. 15 Tabel 4.3 menunjukkan hasil yang didapatkan nilai p=0,001 dimana nilai p<0,05, yang berarti menandakan adanya hubungan yang signifikan antara penggunaan asam valproat terhadapat berat badan anak. Hasil ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh CK Martin dkk, USA tahun 2009 yang menyatakan bahwa kelompok penggunaan asam valproat mengalami peningkatan berat badan yang signifikan dengan nilai p = 0,03. 29 Hussein Metwally Abdel Maksoud menemukan adanya peningkatan berat badan terhadap penggunaan asam valproat yang siknifikan dengan nilai p=0,001. 7 Mekanisme kenaikan berat badan dengan oleh terapi asam valproat dijelaskan karena asam valproat bekerja dengan meningkatkan nafsu makan dan rasa haus yang abnormal sehingga konsumsi makanan dan minuman kaya energi mengalami peningkatan. 8

. Selain itu, studi oleh Verrotti (2010) mengungkapkan bahwa homeostasis glukosa yang

abnormal diidentifikasi pada 45% pasien. 30 Pada penelitian lainnya yang dilakukan Isojarvi dkk, didapatkan bahwa pada pasien yang ditandai dengan peningkatan berat badan ditemukan peningkatan konsentrasi insulin dan rasio glukosa. Tingkat insulin dan rasio glukosa yang lebih tinggi mungkin terlibat dalam penambahan berat badan dengan cara merangsang nafsu makan. 7

30

BAB 5

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. Kesimpulan Dari hasil analisis dan pembahasan mengenai hubungan penggunaan obat asam valproat terhadap pertumbuhan anak penderita epilepsi di rumah sakit Dr Pirngadi Medan diperoleh kesimpulan bahwa, gambaran usia anak penderita epilepsi lebih banyak terjadi pada kategori usia 6-12 tahun, jenis kelamin penderita epilepsi paling banyak terjadi pada kelompok laki-laki, status gizi anak penderita epilepsi sebelum mendapatkan terapi yang paling banyak adalah kelompok dengan status gizi normal yaitu sebanyak 21 orang (33,9 %), kemudian status gizi anak penderita epilepsi setelah mendapatkan pengobatan selama 1 tahun paling banyak dengan kelompok status gizi normal yaitu sebanyak 18 orang (29,0%) . Pada penelitian ini ditemukan hubungan antara penggunaan asam valproat terhadapat berat badan anak penderita epilepsi dengan nilai p = 0,001. 5.2 Saran Untuk penelitian selanjutnya disarankan: a. Peneliti mengharapkan dapat dilakukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui pengaruh asam valproat terhadap status gizi anak . b. Penelitian ini hanya menilai penggunaan asam valproat dan berat badan tanpa mempertimbangkan faktor-faktor lain. Peneliti mengharapkan dapat dilakukan penelitian lebih lanjut tentang hubungan antara penggunaan asam valproat dan berat badan anak dengan mempertimbangkan faktor lainnya seperti pola makan, aktivitas, dan perubahan berat badan anak.

31

32

c. Peneliti mengharapkan dapat dilakukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui hubungan penggunaan asam valproat dengan indikator pertumbuhan lainnya pada anak seperti tinggi badan dan lingkar kepala.

DAFTAR PUSTAKA

1. Media centre Epilepsy. World Health Organization. 2015.

2. Winifred K, S JMP, Smf B, Fakultas N, Universitas K, Ratulangi S. Gambaran Tingkat Pengetahuan Masyarakat Tentang Epilepsi di Kelurahan Mahena Kecamatan Tahuna Kabupaten Sangihe. 2013;2.

3. Andrianti PT, Gunawan PI, Hoesin F. Profil Epilepsi Anak dan Keberhasilan Pengobatannya di RSUD Dr. Soetomo Tahun 2013. 2016;18(1):34–9.

4. Porter R, Meldrum B.Soeharsono R, Heriyanto P, Iskandar M, Octavius H, editors. Farmakologi Dasar. Ed. 12 . Indonesia: EGC; 2014. hal. 453–80.

5. Lee H, Wang S, Salter DM, Wang C, Chen S, Fan H. The Impact of The Use of Antiepileptic Drugs on the Growth of Children. 2013;

6. Lilihata G, Handryastuti S, Tanto C, Liwang F, Hanifati S, editors. Kapita Selekta Kedokteran.Ed. 4 . Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2014. hal. 98–101.

7. Metwally H, Maksoud A, El-shazly SM, Helmy M, Saied E. Effect of Antiepileptic Drug ( Valproic Acid ) on Children Growth. 2012;10 :71–87.

33

34

8. Metwally H, Maksoud A, El-shazly SM, Helmy M, Saied E. Effect of Antiepileptic Drug ( Valproic Acid ) on Children Growth. Egypt Pediatr Assoc Gaz . 2016;64(2):69–73.

9. Li H, Wang X, Zhou Y, Ni G, Su Q, Chen Z, et al. Association of LEPR and ANKK1 Gene Polymorphisms with Weight Gain in Epilepsy Patients Receiving Valproic Acid. 2015;1–7.

10. Shih T. Sydor A, Lebowiths H, editors. Current Diagnosis & Treatment Neurology.Ed. 2. United States: Mc Grawhill; 2012. hal. 47–63.

11. Hartanto Y, Nermala W, Ardy, editors. Dorland. Ed.28. Indonesia: Elsevier; 2012.hal.393.

12. Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz A, Cross JH, Elger CE, et al. ILAE Official Report a Practical Clinical Definition of Epilepsy. 2014;475–82.

13. Hauser A. Overview : Epidiemology, Pathology, and Genetic. Epilepsy A Comprehensive Text Book. Ed .2. United States: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. hal. 9–11.

14. WHO. World Health Organization : Epilepsy. 2017

15. Suwarba I. Insiden dan Karakteristik Klinis Epilepsi pada Anak. Sari Pediatri. 2011;13(2):123–8.

35

16. Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G, Connolly MB, French J, Guilhoto L, et al. ILAE POSITION PAPER ILAE classification of the epilepsies : Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. 2017;512–21.

17. Bazil C, Pedley T. Epilepsy. Merritt’s Neurology. Ed. 12 . United States: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. hal. 927–47.

18. Safitri A, Astikawati A, editors. Lecture Notes Neurologi. Ed.8. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2007. hal. 79-88.

19. Arifputra A, Sumantri, Octaviana F. Kapita Selekta Kedokteran. Ed.4. Jakarta: Media Aesculapius; hal. 961–3.

20. Gelb D. Clinical Neurology. Ed.4. United States: Oxford; 2011. hal. 149-154 .

21. Brown T, Holmes G. Handbook Of Epilepsy. Ed.4. United States: Wolters Kluwer; 2008. hal. 133 - 143.

22. Harsono. Epilepsi. Ed.2. Yokyakarta: Gadjah Mada University Press; 2007. hal. 65 78.

23. Brown T, Holmes G, editors. Handbook Of Epilepsy. Ed.4.. United States: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. hal. 151-174.

24. Angriana R. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak. Salemba Medika; 2008. hal. 7-22.

36

25. Ikalor A. Pertumbuhan dan Perkembangan. Indonesia; 2013. hal.1–6.

26. Lavine D. S. Ilmu Kesehatan Anak Esensial Nelson. Ed. 6. Singapura: Elsevier; 2011. hal. 11–6.

27. Needlman R. Pertumbuhan dan Perkembangan. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Ed.15. Jakarta: EGC; 2012. hal. 37–85.

28. Otaviana R. Hubungan Antara Dukungan Keluarga Dan Kepatuhan Minum Obat Pada Pasien Epilepsi Di RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadire Kota Pontianak. 2016;4.

29. Martin CK, Han H, Anton SD, Greenway FL, Smith SR. Effect of Valproic Acid on Body Weight, Food Intake, Physical Activity and Hormones: Results of a Randomized Controlled Trial. J Psychopharmacol. 2009;23(7):hal.8.

30. Verrotti A, D’Egidio C, Mohn A, Coppola G, Chiarelli F. Weight Gain Following Treatment with Valproic Acid: Pathogenetic Mechanisms and Clinical Implications. Obes Rev. 2011;12(501):32–43.

37

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

38

I. Identitas Diri Nama Lengkap

: Suyoslan Tambunan

Tempat, Tanggal Lahir

: Sidikalang, 7 Oktober 1996

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Jalan Taud GG garuda No 4

E-mail

: [email protected]

Nomor Telepon/HP

: 082360033061

39

II. Riwayat Pendidikan 1. SD INPRES 034781 (2002 – 2008) 2. SMP Negeri 3 Sidikalang (2008 – 2011) 3. SMA Negeri 1 Sidikalang (2011 – 2014) 4. Fakultas Kedokteran Universitas HKBP Nommensen (2014 – 2018)

40

41

Lampiran 2

42

43

44

Lampiran 3

45

46

47

Lampiran 4 Output SPSS Penelitian

Usia Responden

Cumulative Frequency

Valid

Percent

Valid Percent

Percent

3-6 Tahun

22

35,5

35,5

35,5

7-12 Tahun

31

50,0

50,0

85,5

13-18 Tahun

9

14,5

14,5

100,0

62

100,0

100,0

Total

Jenis Kelamin

Cumulative Frequency

Percent

Valid Percent

Percent

48

Valid

Laki-laki

41

66,1

66,1

66,1

Perempuan

21

33,9

33,9

100,0

Total

62

100,0

100,0

Status gizi Pertama

Cumulative Frequency

Valid

Percent

Valid Percent

Percent

malnutrisi berat

17

27,4

27,4

27,4

malnutrisi ringan

12

19,4

19,4

46,8

normal

21

33,9

33,9

80,6

overweight

7

11,3

11,3

91,9

obesitas

5

8,1

8,1

100,0

62

100,0

100,0

Total

49

Status gizi Kedua

Cumulative Frequency

Valid

Percent

Valid Percent

Percent

malnutrisi berat

3

4,8

4,8

4,8

malnutrisi ringan

15

24,2

24,2

29,0

normal

18

29,0

29,0

58,1

overweight

11

17,7

17,7

75,8

obesitas

15

24,2

24,2

100,0

Total

62

100,0

100,0

Chi-Square Tests

Asymptotic Value

df

Significance (2-

Exact Sig. (2-

Exact Sig. (1-

sided)

sided)

sided)

50

Pearson Chi-Square

Continuity Correctionb

Likelihood Ratio

11,038a

1

,001

9,323

1

,002

11,419

1

,001

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear Association

N of Valid Cases

,001

10,860

1

,001

62

a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 9,82.

b. Computed only for a 2x2 table

,001

51

Lampiran 5

52

`

Lampiran 6

Nama Liza Aprillia Poppy Rizkina Adi Saputra Mulida Chandra Gregorius Fani Tri M. Farhan Maulana Nadira Husna Arta Arwan Yardin Pane Siti Rahayu Daulay Wardah M. Hazahari Ivan Silalahi Ade Amansyah Ade Putra Ferdiansyah

Usia (Tahun) 3

jenis kelamin Pr

Tahun 2015

Berat badan pertama (Kg) 15

Berat badan 1 tahun (Kg) 18

9

Pr

2015

17

21

17

LK

2017

58

58

6 8

Lk Lk

2013 2016

25 42

35 42

9

Pr

2014

25

26

3

Lk

2015

13

14

4 3

Pr Lk

2014 2014

11 12

12 12

3

Lk

2015

9

11

3

Pr

2016

12

18

5

Lk

2016

10

16

10 10

Lk Lk

2016 2016

24 38

25 45

10

Lk

2016

30

36

3 3

Lk Lk

2015 2013

10 12

15 14

Status Gizi Pertama normal malnutrisi berat malnutrisi ringan

Status gizi Setelah 1 tahun obesitas malnutrisi ringan malnutrisi ringan

Status Gizi normal-obesitas malnutrisi berat malnutrisi ringan malnutrisi ringanmalnutrisi ringan

overweight obesitas malnutrisi ringan

obesitas obesitas malnutrisi ringan

normal malnutrisi berat normal malnutrisi berat malnutrisi ringan malnutrisi berat malnutrisi ringan overweight

normal malnutrisi berat normal malnutrisi ringan

normal malnutrisi berat normal

overweight

obesitas normal malnutrisi ringan obesitas

normal normal

Pertambahan bertambah

Menggunakan Asam Valproat ya

bertambah

ya

tidak bertambah

ya

overweight-obesitas obesitas-obesitas malnutrisi ringan malnutrisi ringan

bertambah tidak bertambah

ya ya

tidak bertambah

ya

normal - normal malnutrisi beratmalnutrisi berat normal- normal malnutrisi berat malnutrisi ringan malnutrisi ringan -obesitas malnutrisi berat normal malnutrisi ringanmalnutrisi ringan overweight-obesitas

tidak bertambah

tidak

tidak bertambah tidak bertambah

ya tidak

bertambah

ya

bertambah

tidak

bertambah

ya

tidak bertambah bertambah

tidak ya

normal-overweight malnutrisi berat normal normal - normal

bertambah

ya

bertambah tidak bertambah

ya tidak

54 M. Fadli M. Fadly Ibnu Abbas Lubis Hafis Ibnu Reza Putri Pratiwi Serly Siregar Fahru Rozi M. Aji Ahmad Toufik Siregar Anastasya Simanjuntak Samuel Simamora M. Hadi Fauzi Alhadi Putra Jesicca Rahu Sissyarah M. Ridho Abdillah Agung Nugraha Hia Akmal Khairul Dian Natasya Manik Bimo Agustina

3 15

Lk Lk

2013 2016

10 53

14 53

3 12 9 14 11

Lk Lk Pr Pr Pr

2013 2014 2013 2015 2014

8 42 34 51 39

10 46 35 51 46

10

Lk

2014

27

38

8

Lk

2013

22

25

7

Lk

2013

15

16

4

Pr

2013

12

14

7

Lk

2014

27

35

12 12 8

Lk Lk Pr

2014 2015 2016

27 42 38

8

Pr

2014

9

Lk

11

malnutrisi berat normal malnutrisi berat normal overweight normal normal malnutrisi ringan malnutrisi ringan

normal normal malnutrisi ringan overweight obesitas normal obesitas overweight normal

malnutrisi berat normal normal-normal malnutrisi beratmalnutrisi ringan normal-overweight overweight-obesitas normal-normal normal-obesitas malnutrisi ringanoverweight malnutrisi ringannormal

bertambah tidak bertambah

ya ya

bertambah bertambah bertambah tidak bertambah bertambah

ya ya ya ya ya

bertambah

ya

bertambah

ya

tidak bertambah

tidak

bertambah

ya

malnutrisi berat malnutrisi berat

malnutrisi berat normal

malnutrisi beratmalnutrisi berat malnutrisi beratnormal

obesitas malnutrisi berat overweight obesitas

overweight-obesitas malnutrisi beratmalnutrisi berat normal-overweight obesitas-obesitas

bertambah

ya

27 45 41

overweight malnutrisi berat normal obesitas

tidak bertambah bertambah bertambah

tidak tidak tidak

24

24

normal

normal

normal-normal

tidak bertambah

ya

2014

28

32

normal

overweight

normal-overweight

bertambah

ya

LK

2015

40

50

overweight

obesitas

overweight-obesitas

bertambah

ya

3

Lk

2014

21

21

obesitas

obesitas

obesitas-obesitas

tidak bertambah

tidak

18 13

Pr Lk

2017 2016

55 37

54 37

normal malnutrisi ringan

normal malnutrisi ringan

normal-normal malnutrisi ringanmalnutrisi ringan

tidak bertambah tidak bertambah

ya ya

55 Tambunan Hanif Hasan M. Arif Ardiansyah Jonathan Pakpahan Ledia Siska Aritonang Fauzan Dala Hidayat Nadine Aurelia Ruth Keziana Marpaung Hargi Putra Siregar Checilia Visia Ahmad Siregar M. Al Fatir Ari Sigit Prasetyo Jihan Rerani Ingggit Pramusti Aufariziq Adriansyah Kezia Anstasya Carolyne Chika Alesya Hutagalung Edi Pransisko

4

Lk

2015

17

17 21

normal malnutrisi berat

normal malnutrisi berat

tidak bertambah

tidak

tidak bertambah

ya

overweight

normal-normal malnutrisi beratmalnutrisi berat overweightoverweight

13

Lk

2013

22

13

Lk

2015

52

51

overweight

tidak bertambah

ya

9

LK

2016

30

32

normal

overweight

normal-overweight

bertambah

ya

11

Lk

2016

40

50

obesitas malnutrisi ringan

overweight-obesitas malnutrisi ringanmalnutrisi ringan

bertambah

ya

18

overweight malnutrisi ringan

7

Pr

2016

19

tidak bertambah

tidak

6

Pr

2016

18

24

normal

overweight

normal - overweight

bertambah

ya

10

Lk

2015

35

36

overweight

ya

2015

10

17

normal-overweight malnutrisi beratoverweight

bertambah

Pr

normal malnutrisi berat

3

bertambah

ya

7

Lk

2015

24

21

normal

tidak

Lk

2014

11

15

normal

normal-normal malnutrisi berat normal

tidak bertambah

4

normal malnutrisi berat

bertambah

ya

3

Lk

2014

14

13

2013

14

18

bertambah

ya

8

Pr

2012

20

20

tidak bertambah

tidak

3

Lk

2016

8

11

normal-normal malnutrisi beratmalnutrisi ringan malnutrisi ringanmalnutrisi ringan malnutrisi beratmalnutrisi ringan

tidak

Pr

normal malnutrisi ringan malnutrisi ringan malnutrisi ringan

tidakbertambah

7

normal malnutrisi berat malnutrisi ringan malnutrisi berat

bertambah

tidak

13

Pr

2015

32

32

2015 2016

12 29

15 36

malnutrisi ringanmalnutrisi ringan malnutrisi berat -malnutrisi ringan normal-overweight

tidak

Pr Lk

malnutrisi ringan malnutrisi ringan overweight

tidak bertambah

5 10

malnutrisi ringan malnutrisi berat normal

bertambah bertambah

ya ya

overweight

56 Panjaitan Raja Imbang Mulia Siregar Hamka Sevaldo Pulungan Arif Yafie Natasya Kharisma Putri Rasyandra

3

Lk

2014

9

12

8 13 12

Lk LK Lk

2015 2014 2014

24 56 57

23 55 56

14

Pr

2014

39

38

9

Pr

2016

25

24

malnutrisi berat

normal

malnutrisi beratnormal

normal obesitas obesitas malnutrisi ringan malnutrisi ringan

normal obesitas obesitas malnutrisi ringan malnutrisi ringan

normal-normal obesitas-obesitas obesitas-obesitas malnutrisi ringanmalnutrisi ringan malnutrisi ringanmalnutrisi ringan

bertambah

tidak

tidak bertambah tidak bertambah tidak bertambah

tidak ya tidak

tidak bertambah

ya

tidak bertambah

tidak