FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL NO I. PEJABAT PENILAI
NO
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1
Nama
Donny Novriansyah, S.Kep, MKM
1
Nama
Habib Suryadarma, S.Kep
2
NIP
19861112 201001 1 008
2
NIP
19900222 201101 1 001
3
Pangkat/Gol.Ruang
Penata / III c
3
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
4
Jabatan
Kasubbid Surveilans & Imunisasi
4
Jabatan
Fungsional Umum
5
Unit Kerja
Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong
5
Unit Kerja
Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK
TARGET KUANT/OUTPUT
KUAL/MUTU
WAKTU
1
Mengumpulkan data Laporan imunisasi bayi puskesmas
-
12
Laporan
100
12
Bulan
2
Merekap data laporan imunisasi bayi puskesmas
-
1
dokumen
100
12
Bulan
3
Mengetik data laporan imunisasi bayi puskesmas
-
12
Laporan
100
12
Bulan
4
Mengumpulkan data laporan ibu hamil puskesmas
-
12
Laporan
100
12
Bulan
5
Merekap data laporan imunisasi ibu hamil puskesmas
-
12
dokumen
100
12
Bulan
6
Mengetik data laporan imunisasi ibu hamil puskesmas
-
12
Laporan
100
12
Bulan
7
Mengumpulkan data jumlah kebutuhan vaksin dan logististik imunisasi puskesmas
-
12
Laporan
100
12
Bulan
8
Merekap data jumlah kebutuhan vaksin dan logististik imunisasi puskesmas
-
1
dokumen
100
2
Bulan
9
Mengetik data jumlah kebutuhan vaksin dan logististik imunisasi puskesmas
-
12
Laporan
100
12
Bulan
10
Pengambilan vaksin dan logistik imunisasi ke dinas kesehatan provinsi bengkulu
-
4
Laporan
100
4
Bulan
11
-
12
Laporan
100
12
Bulan
-
1
dokumen
100
3
Bulan
13
Mengumpulkan data Laporan bulan imunisasi anak sekolah sd/madrasah sederajat puskesmas merekap seluruh data hasil Laporan bulan imunisasi anak sekolah sd/madrasah sederajat puskesmas Mengetik data laporan bulan imunisasi anak sekolah sd/madrasah sederajat puskesmas
-
12
Laporan
100
12
Bulan
14
pemantauan grafik suhu lemari es
-
12
Laporan
100
12
Bulan
15
melaksanakan pemantauan wilayah setempat hasil imunisasi puskesmas
-
4
Laporan
100
4
Bulan
12
Muara Ketayu, Pejabat Penilai,
Januari 2018
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Donny Novriansyah, S.Kep, MKM
Habib Suryadarma, S.Kep
19861112 201001 1 008
19900222 201101 1 001
Catatan : * AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
n Lebong
ari 2018
g Dinilai
BIAYA
-
.Kep
01
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL* Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 2017 TARGET NO
I. Kegiatan Tugas Jabatan
1
2
REALISASI
AK
AK Kuant/ Output
Kual/Mutu
Waktu
Biaya
4
5
6
7
8
3
Kuant/ Output
Kual/Mutu
Waktu
Biaya
9
10
11
12
1
Mengumpulkan data Laporan imunisasi bayi puskesmas
-
12
Laporan
100
12
Bulan
-
-
12
Laporan
80
12
Bulan
-
2
Merekap data laporan imunisasi bayi puskesmas
-
1
dokumen
100
12
Bulan
-
-
1
dokumen
80
12
Bulan
-
3
Mengetik data laporan imunisasi bayi puskesmas
-
12
Laporan
100
12
Bulan
-
-
12
Laporan
80
12
Bulan
-
4
Mengumpulkan data laporan ibu hamil puskesmas
-
12
Laporan
100
12
Bulan
-
-
12
Laporan
80
12
Bulan
-
5
Merekap data laporan imunisasi ibu hamil puskesmas
-
1
dokumen
100
12
Bulan
-
-
1
dokumen
80
2
Bulan
-
6
Mengetik data laporan imunisasi ibu hamil puskesmas
-
12
Laporan
100
12
Bulan
-
-
12
Laporan
80
12
Bulan
-
7
Mengumpulkan data jumlah kebutuhan vaksin dan logististik imunisasi puskesmas
-
12
Laporan
100
12
Bulan
-
-
12
Laporan
80
12
Bulan
-
8
Merekap data jumlah kebutuhan vaksin dan logististik imunisasi puskesmas
-
1
dokumen
100
2
Bulan
-
-
1
dokumen
80
2
Bulan
-
9
Mengetik data jumlah kebutuhan vaksin dan logististik imunisasi puskesmas
-
12
Laporan
100
12
Bulan
-
-
12
Laporan
80
12
Bulan
-
10
Pengambilan vaksin dan logistik imunisasi ke dinas kesehatan provinsi bengkulu
-
4
Laporan
100
4
Bulan
-
-
4
Laporan
80
4
Bulan
-
11
Mengumpulkan data Laporan bulan imunisasi anak sekolah sd/madrasah sederajat puskesmas
-
12
Laporan
100
12
Bulan
-
-
12
Laporan
80
12
Bulan
-
12
merekap seluruh data hasil Laporan bulan imunisasi anak sekolah sd/madrasah sederajat puskesmas
-
1
dokumen
100
3
Bulan
-
-
1
dokumen
80
2
Bulan
-
13
Mengetik data laporan bulan imunisasi anak sekolah sd/madrasah sederajat puskesmas
-
2
Laporan
100
2
Bulan
-
-
2
Laporan
80
2
Bulan
-
14
pemantauan grafik suhu lemari es
-
12
Laporan
100
12
Bulan
-
-
12
Laporan
80
12
Bulan
-
15
melaksanakan pemantauan wilayah setempat hasil imunisasi puskesmas
-
4
Laporan
100
4
Bulan
-
-
4
Laporan
80
5
Bulan
-
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1
(tugas tambahan) (tugas tambahan)
2
(kreatifitas) (kreatifitas)
Nilai Capaian SKP
Muara Ketayu, 31 Dese
Pejabat Penila
Donny Novriansyah, S.
19861112 201001 1
PENGHITUNGAN
NILAI CAPAIAN SKP
13
14
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas
waktu
biaya
RW<24
256.00
85.33
1 85.33333333
0
#VALUE!
100
80
76 #VALUE!
76
256.00
85.33
1 85.33333333
0
#VALUE!
100
80
76 #VALUE!
76
256.00
85.33
1 85.33333333
0
#VALUE!
100
80
76 #VALUE!
76
256.00
85.33
1 85.33333333
0
#VALUE!
100
80
76 #VALUE!
76
196.67
65.56
1 65.55555556
83.3333333333
#VALUE!
100
80 16.666666667 #VALUE! 159.33333333
256.00
85.33
1 85.33333333
0
#VALUE!
100
80
76 #VALUE!
76
256.00
85.33
1 85.33333333
0
#VALUE!
100
80
76 #VALUE!
76
256.00
85.33
1 85.33333333
0
#VALUE!
100
80
76 #VALUE!
76
256.00
85.33
1 85.33333333
0
#VALUE!
100
80
76 #VALUE!
76
256.00
85.33
1 85.33333333
0
#VALUE!
100
80
76 #VALUE!
76
256.00
85.33
1 85.33333333
0
#VALUE!
100
80
76 #VALUE!
76
246.67
82.22
1 82.22222222
33.3333333333
#VALUE!
100
80 66.666666667 #VALUE! 109.33333333
256.00
85.33
1 85.33333333
0
#VALUE!
100
80
76 #VALUE!
76
256.00
85.33
1 85.33333333
0
#VALUE!
100
80
76 #VALUE!
76
231.00
77.00
1
-25
#VALUE!
100
80
51 #VALUE!
51
ayu, 31 Desember 2017
77
(1.76*G8-N8)/G8)*100) (1.76*I8-P8)/I8)*100) 196.6666667 83.25 (Baik)
15
ejabat Penilai,
vriansyah, S.Kep, MKM
1112 201001 1 008
RW>24
RB<24 100
#VALUE!
RB>24 #VALUE!
256
0.0000
#VALUE!
256
256
256
100 #VALUE! #VALUE! 100 #VALUE! #VALUE! 100 #VALUE! #VALUE!
256
0.0000
#VALUE!
256
256
256
256
0.0000
#VALUE!
256
256
256
256
0.0000
#VALUE!
256
256
256
16.666666667 #VALUE! #VALUE! 196.6666667 100 #VALUE! #VALUE! 256 100 #VALUE! #VALUE! 256 100 #VALUE! #VALUE! 256
83.33333333
#VALUE! 339.3333333 196.66667 339.3333333
0
#VALUE!
256
256
256
0
#VALUE!
256
256
256
0
#VALUE!
256
256
256
256
0.0000
#VALUE!
256
256
256
256
0.0000
#VALUE!
256
256
256
256
0.0000
#VALUE!
256
256
256
66.666666667 #VALUE! #VALUE! 246.6666667 100 #VALUE! #VALUE! 256 100 #VALUE! #VALUE! 256 125 #VALUE! #VALUE! 231
33.33333333
100 #VALUE! #VALUE! 100 #VALUE! #VALUE! 100 #VALUE! #VALUE!
#VALUE! 289.3333333 246.66667 289.3333333
0
#VALUE!
256
256
256
0
#VALUE!
256
256
256
-25
#VALUE!
231
231
231
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100)) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
4. UNSUR YANG DINILAI a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
b. Perilaku Kerja
Jumlah 83.25
x
60%
1. Orientasi Pelayanan
86
(Baik)
2. Integritas
78
(Baik)
3. Komitmen
78
(Baik)
4. Disiplin
79
(Baik)
5. Kerjasama
79
(Baik)
6. Kepemimpinan 7. Jumlah
49.95
-
Tanggal
400
8. Nilai rata – rata
80.00
9. Nilai Perilaku Kerja
80.00
(Baik) x
40%
32.00 81.95
NILAI PRESTASI KERJA (Baik) 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, ………………….
Tanggal
8.
REKOMENDASI
PENILAIAN PEGAWA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBONG 1.
YANG DINILAI a. N a m a b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2017 PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT d. Jabatan/Pekerjaan
Donny Novriansyah, S.Kep, MKM 19861112 201001 1 008
10
DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2018 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
e. Unit Organisasi 2.
PEJABAT PENILAI a. N a m a b. N I P c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
Habib Suryadarma, S.Kep
d. Jabatan/Pekerjaan
19900222 201101 1 001
e. Unit Organisasi 3.
11. DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2018 ATASAN PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a b. N I P
Sugiharto 19641129 198603 1 004
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT d. Jabatan/Pekerjaan e. Unit Organisasi
PENILAI
PEJABAT ATAN
Tanggal, ………………….
Tanggal, ………………….
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
ruang, TMT
ruang, TMT
JANGKA WAKTU PENILAIAN BULAN : Januari s/d 31 Desember 2017
Habib Suryadarma, S.Kep 19900222 201101 1 001 Penata Muda / III a Fungsional Umum Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong
Donny Novriansyah, S.Kep, MKM 19861112 201001 1 008 Penata / III c Kasubbid Surveilans & Imunisasi
Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong
ENILAI
ruang, TMT
Sugiharto 19641129 198603 1 004 Penata Tk I / III d Kabid P2P Dinas Kesehatan Kabupaten Lebong